Insuffisance hépato-cellulaire grave Flashcards
Physiopath et conséquences
IHAG = Déficit énergétique et détoxification
Conséquences
- Troubles métaboliques
• Intolérance au jeune
• Acidose lactique
- Sepsis
• Translocation
• Choc septique
• Bactériémie
- Troubles circulatoires : évolution vers un état de choc distributif
• Hypotension artérielle
• IRA
- Troubles neurologiques –> entraînant le décès dans 50% des cas
• EH : couple ammoniaque (cheval de Troie)/glutamine
• Œdème –> HTIC –> engagement –> décès
Risque hémorragique ?
Non
Balance hémostatique globalement équilibrée en cas d’IHAG
• Car troubles de synthèse des facteurs anti et pro-coagulants de manière équivalente
• Que ce soit sur foie sain ou foie de cirrhose décompensée
–> Pas de saignements spontanés
Nécrose hépatocytaire
- Par toxicité directe sur les hépatocytes
- Ou par voies systémiques
- Régénération hépatique possible jusqu’à apparition de nécrose irréversible
- Envisager la TH si dépassement des capacités de régénération
Définition IHA grave
- Absence d’hépatopathie chronique connue
- Début < 2 mois
- TQ > 15 secondes (INR > 1,5) avec ou sans EH
Ou TQ > 20 sec (INR > 2) avec ou sans EH après administration de vitamine K1 (= TP < 40 ?)
Définition IHA chez le nourrisson
- Difficile car souvent due à une maladie métabolique
- Nécrose hépatique
- Compliquée inconstamment d’une EH clinique ou d’un ictère (mais ictère souvent absent, et tableau neurologique pouvant être confondu avec l’état neurologique dû à la maladie sous-jacente)
- Souvent associée à une maladie multi-viscérale
- En l’absence de maladie hépatique reconnue préalablement
Cl° EH clinique
4 stades
• I : conscience normale ou confusion légère, tb du sommeil, attention et rendement scolaire diminué
• II : confusion, agitation, somnolence, désorientation temporo-spatiale
- Parfois tellement agités que IOT nécessaire car ingérables…
• III : stupeur sans réponse aux stimuli auditifs
• IV : coma profond avec (A) ou sans (B) réponse en décérébration à la douleur
• NB : Convulsions possibles en stade III/IV, de mauvais pronostic
Cl° EH EEG
5 stades
• I : Activité polyrythmique 5 Hz, réactivité EEG
• II : Activité lente thêta-delta prédominante (3-4 Hz), réactivité EEG inconstante
• III : Activité lente delta monomorphe (1-3 Hz), pas de réactivité EEG
• IV : Tracé déprimé (< 1 Hz), amplitude décroissante, pas de réactivité EEG
• V : EEG quasi plat, ou plat
Pas de corrélation électro-clinique
Facteurs de mauvais pronostic
- Infection du liquide d’ascite (atteint 25% des patients)
- Hypoglycémies récidivantes (constantes chez 100% des patients décédés)
Etiologie
Virale dans 90% des cas
Facteurs de bon pronostic
Formes hyper-aiguës
Mortalité
Entre 29 et 44%
- 50% : troubles neurologiques
- 50% : défaillance multi-viscérale
30% de survivants présentaient une EH de grade III
Présentations cliniques
- Cirrhose néonatale
- Ictère + intervalle libre : nécrose
- Intervalle libre sans ictère : « Reye-like »
Cirrhose néonatale : clinique et biologie
- +/- début in utero
- Ascite
- HMG
- HTP
- Hypoalbuminémie
- ALAT peu augmentées
- Ictère variable
Cirrhose néonatale : étiologies
- Hémochromatose périnatale
- Fœtopathie congénitale
- Cytopathie mitochondriale
- Déficit en transaldolase
- Galactosémie
Ictère + intervalle libre –> nécrose : clinique et biologie
- ALAT très augmentées
- Régression du volume hépatique
- Ictère
- Hypoglycémie
Ictère + intervalle libre –> nécrose : étiologies
• Hépatite virale et toxique
ACICLOVIR +++
• Post-ischémique/foie de choc
• Immuno-hématologiques : SAM, lymphohistiocytose
Intervalle libre sans ictère : « Reye-like » : clinique et biologie
- EH
- HMG
- Hypoglycémie
- Hyperammoniémie
- ALAT modérées
- Ictère modérée
Intervalle libre sans ictère : « Reye-like » : étiologies
- Cytopathies mitochondriales
- Déficit du cycle de l’urée
- Acidurie organique
- Déficit en βOAG
- Fructosémie
- Tyrosinémie de type I
Diagnostic de gravité : clinique
- EH
- Atteintes d’autres organes
- IRA
- Choc distributif
- IRpA
- Régression du volume du voie –> fonte hépatique –> signe de nécrose
- Apparition rapide d’une ascite
Diagnostic de gravité : biologie
- Facteur V et/ou TP < 50% (après Vitamine K1)
- Acidose lactique > 3 mmol/L
- Ammoniémie > 100 mmol/L
- Hypoglycémie récidivante
- Bilirubinémie (selon étiologie)
Diagnostic étiologique : avant l’âge de 1 an
- Penser à une maladie métabolique même en cas d’IHAG transitoire
- Cf en cause dans 40-50% des cas
Diagnostic étiologique : à tout âge
Traquer les étiologies traitables
- DRESS syndrome
- Toxiques
- Paracétamol +++
- AINS
- Champignons (syndrome phalloïdien : début des symptômes à H6 de l’ingestion)
- Anti-tuberculeux (INZ, RMP)
- Acide valproïque (Syndrome d’Alpers : Valproate induced ALF [Acute Liver Failure], mutation POLG1 –> mauvais pronostic)
- Sulfamides
- Carbamazépine
- MDMA, ectasy
- Virales
- VHA (+++), VHB, VHE, EBV, CMV, adénovirus, HSV1 et 2, HSV6, PB19
- Rubéole congénitale, syphilis congénitale, entérovirus (coxsackie), leptospirose, arboviroses (dengue)
- Autres
- Maladie de Wilson
- Tyrosinémie de type I
- Cytopathie mitochondriale
- LHF
- HAI
Bilan biologique de diagnostic étiologique
Causes « non métaboliques »
• Sérologies/PCR virales : VHA, VHB, VHE, EBV, CMV, adénovirus, HSV1, HSV6, PB 19, dengue
• Paracétolémie
• Test de Coombs direct et anticorps anti-tissus (FAN, anti-ML, LKM1, LC1)
• Myélogramme (si anomalies hématologiques)
• Puce multiplex (mutations associées aux Acute Liver Failure)
Causes métaboliques
• Maladie de Wilson : LAF, FO, céruléoplasmine, curprurie
• Galactosémie : Spot test
• CAA (Sg + u), CAO u
• Acide delta-aminolévulinique et succinylacétone urinaire
• Acide orotique urinaire
• Lactatémie, points RedOx
• Ammoniémie
• Ferritinémie
• Chromatographie des acides biliaires urinaires
• Isoélectrophorèse des protéines glycosylées
Prise en charge thérapeutique : prévention des complications
Hémorragie digestive
• IPP (P° de l’ulcère de stress)
• Pas de VO si hépatopathie aiguë sans HTP
Sepsis : antibioprophylaxie
• Entérobactéries, S. Aureus, champignons
• Facteurs de risque fongiques : IRA, cholestase sévère, Thiopenthal, dysfonction primaire du greffon
• C3G (CEFOTAXIME) + antifongiques (ECHINOCANDINE ou FLUCONAZOLE)
• Dès l’inscription en SU
Hypoglycémies/hyperglycémies
• Surveillance glycémique /3-4h
Prise en charge thérapeutique : transfert ?
- Transfert dans un centre de référence habilité à la TH
- Pour optimiser le traitement symptomatique
- Préciser rapidement la cause
- Débuter le traitement étiologique
- Dépister les CI à la TH
- Poser à temps l’indication de la TH
- Et surtout pour la réaliser le soir même si besoin !!
• Délai médian début EH et décès = 4 jours
• Délai médian inscription SU et TH = 1,5 jours
Traitement symptomatique
- Apports glucosés 0,5-1 g/kg/h IVC ou entéral (difficile si apports importants nécessaires)
- Apports protidiques < 0,5 g/kg/jour
- Correction hypophosphatémie et hypomagnésémie
- Apports hydriques < 2 mL/kg/h
- IPP
- Calmes, stimulations réduites
- NE PAS FAIRE !!
• Psychotropes –> si IOT nécessaire, meilleure sédation par PROPOFOL
• PFC : très très faible risque de saignement spontané tant que pas de gestes invasifs
• Médicaments à risque d’IRA : aminosides, AINS, paracétamol…
Traitements spécifiques pour les étiologies accessibles
- Tyrosinémie de type I –> NTBC, régime
- Fructosémie et galactosémie –> régime
- Maladie de Wilson –> D-Pénicillamine, mais souvent trop tard à ce stade…
- Paracétamol –> NAC
- Hépatite auto-immune –> CTC, IMUREL, CICLOSPORINE A
- HSV1 –> ACICLOVIR
- Hémochromatose –> Ig, EST
- Syndrome phalloïdien –> Pénicilline, Silymarine
- Valproate de sodium –> L-CARNITINE
- Adénovirus –> CIDOFOVIR
- HSV6 –> GANCYCLOVIR
Traitement curatif
TH
Intoxication au paracétamol : seuil toxique
Seuil toxique > 125-140 mg/kg (dose unique)
Intoxication au paracétamol : présentation clinique
- Intervalle libre de plusieurs heures
- Vomissements très fréquents
- Douleurs abdominales (hépatalgies)
- Ictère modéré, maximum à J3-J4
- IHAG à J3-J4
- Acidose lactique assez précoce
- Cytolyse hépatique
• ASAT > ALAT
• 12-24h après, maximale à J3 - IRA sur NTA
- Nomogramme de Rumack Matthew : à utiliser en cas de prise unique
Intoxication au paracétamol : traitement
- Réhydratation par cristalloïdes +++
• Cf intolérance alimentaire, vomissements, diarrhées, DEC - Charbon efficace si patient vu avant 2 heures
- NAC : N-acétyl-cystéine (FLUIMICIL)
• Apporte les radicaux SH qui restaurent les stocks de Glutathion
• IV si troubles de conscience ou charbon ou IHAG installée
• PO possible sinon
• Posologies
• Dose de charge 150 mg/kg
• Puis 50 mg/kg/4h
• Puis 100 mg/kg/16h
• Puis entretien à 200 mg/kg/jour jusqu’à J3 ou amélioration
Encéphalopathie hépatique : intérêt du Doppler trans-crânien
- HTIC et ischémie cérébrale : intérêt du doppler trans-crânien
- Augmentation des résistances vasculaires
- Diminution voire disparition de la diastole (image de gauche)
- -> Œdème cérébral
- Augmentation du pic systolique (image de droite)
Encéphalopathie hépatique : physiopath
- Œdème lié à des différences de gradients osmotiques et hydrostatiques
- Perte de l’auto-régulation du débit sanguin cérébral, qui devient corrélé au débit sanguin cardiaque
• Mauvaise tolérance de l’hypotension, de la bradycardie, des modifications du débit cardiaque
Encéphalopathie hépatique : traitement
- Objectif : diminuer l’ammoniémie • DUPHALAC • Restriction protidique • Décontamination digestive • BENZOATE DE SODIUM - Mais inutilisables en réanimation… délais d’action bien trop lents, et n’améliorent pas l’EH en IHAG fulminante - Nécessité de trouver d’autres méthodes o EER surtout
Support hépatiques extra-corporels d’épuration
Résultats très décevants
- Artificiels
- Hémoadsorption sur colonne de charbon
- Plasmaphérèse ou plasmafiltration
- Dialyse à l’albumine (MARS)
- Bioartificiels (bioréacteur)
- Sur hépatocytes porcins cryopréservés
- Sur lignées d’hépatocytes humains immortalisés
- Perfusions croisées avec animaux transgéniques (porc)
TH : indications d’inscription en SU
- Hépatite fulminante
• Toxique au Paracétamol
• Critères d’inscription spécifiques - pH < 7,30
- TQ > 100 secondes (INR > 6,5) ET créatinine > 100 µmol/L chez patients EH III ou IV
- Lactatémie > 3 mmol/L après réhydratation
- Maladie de Wilson fulminante
- Dysfonction primaire du greffon hépatique
- Nécrose aiguë sur AVB
- Certaines maladies métaboliques
Non indication à la TH
- Cytopathie mitochondriale avec atteinte neuromusculaire
- Valproate induced ALF (syndrome d’Alpers, mutation POLG1)
- Niemann Pick type C
- Hépatite à cellules géantes avec AHAI
- Lympho-histiocytose
- Leucémie
Critères d’inscription en SU
Il faut un signe neurologique +++
• EH clinique quel que soit le grade
• Ou EH « électrique » stade ≥ 2
• Facteur V < 20%
Autres signes en faveur d’une inscription en SU
• Fonte du foie (sauf cirrhose ou maladie métabolique)
• Ascite
• Syndrome hépato-rénal
• Acidose lactique
• Hyperammoniémie croissante > 150 µmol/L
• Fibrinopénie < 1 g/L
• Bilirubine totale > 400 µmol/L
• Charge virale VHA indétectable
