Hépatite B Flashcards
Endémie mondiale : pays à fort risque
- Afrique sub-Saharienne
* Chine, Indonésie, Mongolie, pays en -stan, Asie du Sud-Est
Endémie mondiale : pays à moyen risque
- Brésil, Maghreb, Afrique du Sud
- Inde, Moyen-Orient
- Europe de l’Est, Russie, Espagne, Portugal, Italie, Grèce
Endémie mondiale : pays à faible risque
- Australie
- Amérique du Sud hors Brésil, Amérique centrale
- USA, Canda, Europe occidentale sauf Espagne, Portugal, Italie, Grèce
Epidémio
- Adulte > enfant, ++ 20-40 ans
- Beaucoup liée à la transmission par voie sexuelle
- Risque d’hépatite fulminante +++ (1%)
MDO
VHB
- Virus à ADN, 8 génotypes (A-H)
- L’ADN s’intègre au génome cellulaire
- 4 antigènes viraux
- Gène S –> marqueur de l’infection, Ag HBs
- Gène C –> Ag HBe et HBc
- Cycle de développement intra-hépatocytaire
- Pas cytopathique : ne détruit pas l’hépatocyte dans lequel il se développe
- Extrêmement résistant dans le milieu extérieur
- 2 semaines sur une table après postillon
Transmission
- Produit et excrété dans TOUTES les sécrétions de l’organisme
- Sang
- Sperme
- Salive
- Sueur
- …
Donc extrêmement contagieux
Pathogénie
- Non cytopathogène
- Oncogène
Réaction immune de l’organisme - Conséquences
• Immuno-tolérance
• Infection aiguë ou chronique - Complications
• Hépatites fulminantes
• Cirrhose
• CHC
Histoire naturelle
Histoire naturelle adulte ≠ enfant
Infection en 5 phases
- Incubation, entre 45 jours et 5 mois (30-120 jours)
- Tolérance immunitaire
- Activité immunitaire
- Portable chronique, inactivité immunitaire
- Guérison ?
Marqueurs sériques :
- Ag HBs : présence de VHB (absence Ag HBs ne signifie pas forcément absence de VHB)
- Ac anti-HBs : immunité anti-HBs
- Ag HBe : réplication du VHB (Ag HBe négatif ne signifie pas forcément absence de réplication)
- Ac anti-HBe : immunité anti-HBe (ne signifie pas absence de réplication du VHB)
- Ac anti-HBe : contact avec le VHB, un jour
- ADN VHB : réplication du VHB
4 modes de transmission
- Sexuelle
- Sanguine
- Intra-familiale : horizontale : salive, plaies, érosions –> mode de contamination sous-estimé
• Entourage familial, institutions, collectivités, enfants d’âge préscolaire
• Conséquences pour l’enfant
• Hépatite chronique - < 6 ans : risque < 10%
- > 6 ans : proportionnel à l’âge de contamination 70% > 20%
• Immunotolérance limitée à l’enfance - Lésions histologies minimes > 80%
- Séroconversion spontanée AgHBe > 80%
- Silencieuse, spontanée, durée < 1 an le plus souvent
- Séroconversion AgHBs : 6% sur 20 ans
- Hépatite chronique Ag HBe négatif : 6%
- Complications < 3% : cirrhose, CHC
- Péri-natal : verticale
• Si hépatite aiguë chez la mère
• T1 : risque faible de transmission à l’enfant
• T3 et jusqu’à M2 post-partum : risque élevé de transmission à l’enfant - Dépistage AgHBs chez la mère à T3 +++
Prévention de la transmission à la naissance
o Passive : Ig spécifiques anti-HBs < H12 de vie (100 UI = 1 mL ; 30 UI/kg IM)
o Active : Vaccination < H12 de vie
o CONTROLE Ac anti-HBs à M9 de vie
- Si > 10 mUI/mL : OK
- Si < 10 mUI/mL : 2 rappels à 1 mois d’intervalle
o SCHEMA VACCINAL NN
- NN > 2kg et/ou > 32 SA : H12-M1-M6 puis contrôle Ac anti-HBs à M9
- NN < 2 kg et/ou < 32 SA : H12-M1-M2-M6 puis contrôle Ac anti-HBs à M9
o Echec sérovaccination : 2-14% (médiane 6%)
- Causes
• Contamination intra-utérine (manœuvres intra-utérines, contamination sanguine mère-enfant)
• Réponse immune insuffisance
• Mutant VHB
• Réplication virale maternelle > 106 copies/mL
o Possibilité LAMIVUDINE/TENOFOVIR/TELBIVUDINE
o > 26-28 SA
• ALLAITEMENT MATERNEL AUTORISE !
Transmission NN si hépatite chronique chez la mère
• Ag HBe + : 90% de risque de transmission –> 90% d’hépatite chronique chez le NRS
• Ag HBe - : 10-40% de risque de transmission –> hépatite chronique ou grave chez le NRS
• Conséquences pour l’enfant
- Infection aiguë : inapparente, ictérique ou fulminante
- Infection chronique +++ : inapparente, persistante, active, cirrhose (2 ans), CHC
Hépatite B aiguë : population concernée
- NRS nés de mère infectée Ag HBe négatif
- Contage intra-familial
- Plutôt les adolescents (filles) ou les adultes
Hépatite B aiguë : présentation clinique
- Clinique
• Asymptomatique 90%
• Clinique 10%
• NV, douleurs abdominales, hépatomégalie sensible, fièvre, ictère, SMG
• Signes de gravité immédiate : troubles de conscience, EH, hgies, hypoglycémies (petits NRS)
- Biologie • Cytolyse • Surveillance de l’IHC : TP • Ag HBs + (mais pas toujours) • IgM anti-HBc +
Hépatite B aiguë : C°
- Formes cholestatiques ?
- Formes fulminantes < 1%
- Formes chroniques 10%
Hépatite B aiguë : PEC
- Pas d’hospitalisation sauf signes de gravité
- Surveillance clinico-biologique
• Contrôle à 6 mois : Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc, pour évaluer le passage à la chronicité - Pas d’éviction scolaire
- Pas de régime alimentaire spécifique
- Pas de traitement médicamenteux
- Enquête familiale pour trouver le sujet contact et pour vaccination de l’entourage
Hépatite B chronique : pathogénie
- +++ Asymptomatique ou peu de signes cliniques
- Pas de parallélisme entre transaminases et sévérité histologique
- Risque principal : CHC
Hépatite B chronique : évolution en 2 phases successives
REPLICATIVE • Durée de réplication • Verticale : très longue • Horizontale : souvent limitée à l’adolescence • Clinique • Asymptomatique +++ • Rare HSMG • Biologique • Transaminases N ou < 2N • Marqueurs VHB - Ag HBs + - Ag HBe + - ADN VHB > 109 UI/mL • Histologique • Aspect de verre dépoli : 85%
NON REPLICATIVE • Clinique • Asymptomatique +++ • Rare signes HTP • Biologique • Transaminases N • Marqueurs VHB - Ag HBs + - Ag HBe + - ADN VHB < 2000 UI/mL • Histologique • Aspects séquellaires : fibrose, cirrhose • Rare réactivation ou mutant pré-C
Hépatite B chronique : C°
Glomérulonéphrite
• Protéinurie et/ou SN
• GEM : dépôts Ag HBe
• Normalisation spontanée de la protéinurie (environ 30 mois) parallèle à la séroconversion Ag HBe/Ac anti-HBe
• < 2% d’IRC
• Traitement ? Interféron ? Analogue nucléosidique ?
Hépatocarcinome • 20-40% sans cirrhose • Dès 3 ans • 70% Ag HBe négatif • Facteurs favorisants : réplication longue et intense, génotype B ?
Cirrhose
Surinfection Delta VHD
• Virus à ARN utilisant le VHB pour sa réplication
• Co-infection ou surinfection
• Incubation : 30-45 jours
• Pas de MDO
• Endémie : Europe de l’est, Afrique, Amérique du Sud
• Transmission parentérale
• Augmente le risque de cirrhose et de CHC
• Formes cliniques
• Hépatite aiguë/fulminantes (10%), chronique
• Marqueurs sériques
• IgM anti-D, IgG anti-D, ARN sanguine (PCR)
• Guérison spontanée (IFN peu efficace)
Hépatite B chronique : traitement
- Décevants, pas vraiment de traitement curatif, pas d’anti-viral vrai
- INTERFERON • 6 MU/m² x 3/S SC, pendant 6 mois • Effets secondaires modérés • Permet de passer de la phase réplicative à la phase non réplicative • N’élimine pas l’ADN VHB du foie • Indications • Glomérulonéphrite sévère • Hépatite sévère sans conversion HBe spontanée
- IFN PEG
• 100 µg/m² x 1/S SC pendant 12M
• Effets secondaires modérés
ANALOGUE NUCLEOSIDIQUE –> inhibition ADN
• Bloque la réplication virale
• Peut négativer l’ADN VHB sérique mais pas hépatique
• Réduction réponse immunitaire –> réduction des lésions
• Indications
• Prévention de la réinfection post-transplantation
• IS/chimiothérapie
• Hépatite sévère persistante et échec IFN
• ENTECAVIR : 0,5 mg x 1/j PO, durée illimitée ? ES = résistance
• TENOFOVIR : 245 mg x 1/j PO, durée illimitée ? ES = résistance, rein et os
AUTRES ANTIVIRAUX (non approuvés EMA)
• LAMIVUDINE 2 mg/kg PO (max 100 mg) pendant 12M
• ADEFOVIR 0,25-0,3 mg/kg PO (max 10 mg) pendant 48 semaines
• TELBIVUDINE
Hépatite B chronique : mesures associées
- Dépistage familial, vaccination
- Vaccin anti-VHA
- Vie normale, régime normal, hygiène normale
- Contre-indication formelle à l’alcool
- Vaccination des partenaires sexuels, des personnes vivant en promiscuité
Hépatite B chronique : surveillance
- Tous les 6 mois
• Biologie : BHC, Ag HBe, ADN VHB si Ag HBe négatif
• Dépistage CHC : αFP + échographie hépatique
Hépatite B chronique : attitude thérapeutique
- Transaminases > 3N
• Réplication +
• Envisager PBH et traitement - Transaminases < 3N
• Réplication +
• Pas de PBH ni de traitement
Transaminases < 2N
• Pas de réplication
• Pas de PBH ni de traitement
Vaccinations
- NRS : M0-M2-M7 ou en association M2-M4-M11
- Enfants : M0-M1-M6
- Adolescents :
Soit schéma classique comme l’enfant : M0-M2-M6
Soit schéma de rattrapage : M0-M6 (GENHEVAC 20 µg ou ENGERIX B20)
Pas de rappel
Conclusion
- Hépatite aiguë rare/hépatite chronique +++
- Asymptomatique
- Gravité histologique rare
- Risque majeur = CHC
- Traitements peu efficaces
- Prévention et vaccination +++
