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DIU Hépato > Hépatite B > Flashcards

Hépatite B Flashcards

1
Q

Endémie mondiale : pays à fort risque

A
  • Afrique sub-Saharienne

* Chine, Indonésie, Mongolie, pays en -stan, Asie du Sud-Est

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Q

Endémie mondiale : pays à moyen risque

A
  • Brésil, Maghreb, Afrique du Sud
  • Inde, Moyen-Orient
  • Europe de l’Est, Russie, Espagne, Portugal, Italie, Grèce
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3
Q

Endémie mondiale : pays à faible risque

A
  • Australie
  • Amérique du Sud hors Brésil, Amérique centrale
  • USA, Canda, Europe occidentale sauf Espagne, Portugal, Italie, Grèce
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4
Q

Epidémio

A
  • Adulte > enfant, ++ 20-40 ans
  • Beaucoup liée à la transmission par voie sexuelle
  • Risque d’hépatite fulminante +++ (1%)
    MDO
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5
Q

VHB

A
  • Virus à ADN, 8 génotypes (A-H)
  • L’ADN s’intègre au génome cellulaire
  • 4 antigènes viraux
  • Gène S –> marqueur de l’infection, Ag HBs
  • Gène C –> Ag HBe et HBc
  • Cycle de développement intra-hépatocytaire
  • Pas cytopathique : ne détruit pas l’hépatocyte dans lequel il se développe
  • Extrêmement résistant dans le milieu extérieur
  • 2 semaines sur une table après postillon
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6
Q

Transmission

A
  • Produit et excrété dans TOUTES les sécrétions de l’organisme
  • Sang
  • Sperme
  • Salive
  • Sueur
  • …

Donc extrêmement contagieux

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7
Q

Pathogénie

A
  • Non cytopathogène
  • Oncogène
    Réaction immune de l’organisme
  • Conséquences
    • Immuno-tolérance
    • Infection aiguë ou chronique
  • Complications
    • Hépatites fulminantes
    • Cirrhose
    • CHC
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8
Q

Histoire naturelle

A

Histoire naturelle adulte ≠ enfant

Infection en 5 phases

  1. Incubation, entre 45 jours et 5 mois (30-120 jours)
  2. Tolérance immunitaire
  3. Activité immunitaire
  4. Portable chronique, inactivité immunitaire
  5. Guérison ?
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9
Q

Marqueurs sériques :

A
  • Ag HBs : présence de VHB (absence Ag HBs ne signifie pas forcément absence de VHB)
  • Ac anti-HBs : immunité anti-HBs
  • Ag HBe : réplication du VHB (Ag HBe négatif ne signifie pas forcément absence de réplication)
  • Ac anti-HBe : immunité anti-HBe (ne signifie pas absence de réplication du VHB)
  • Ac anti-HBe : contact avec le VHB, un jour
  • ADN VHB : réplication du VHB
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10
Q

4 modes de transmission

A
  • Sexuelle
  • Sanguine
  • Intra-familiale : horizontale : salive, plaies, érosions –> mode de contamination sous-estimé
    • Entourage familial, institutions, collectivités, enfants d’âge préscolaire
    • Conséquences pour l’enfant
    • Hépatite chronique
  • < 6 ans : risque < 10%
  • > 6 ans : proportionnel à l’âge de contamination 70% > 20%
    • Immunotolérance limitée à l’enfance
  • Lésions histologies minimes > 80%
  • Séroconversion spontanée AgHBe > 80%
  • Silencieuse, spontanée, durée < 1 an le plus souvent
  • Séroconversion AgHBs : 6% sur 20 ans
  • Hépatite chronique Ag HBe négatif : 6%
  • Complications < 3% : cirrhose, CHC
  • Péri-natal : verticale
    • Si hépatite aiguë chez la mère
    • T1 : risque faible de transmission à l’enfant
    • T3 et jusqu’à M2 post-partum : risque élevé de transmission à l’enfant
  • Dépistage AgHBs chez la mère à T3 +++
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11
Q

Prévention de la transmission à la naissance

A

o Passive : Ig spécifiques anti-HBs < H12 de vie (100 UI = 1 mL ; 30 UI/kg IM)
o Active : Vaccination < H12 de vie
o CONTROLE Ac anti-HBs à M9 de vie
- Si > 10 mUI/mL : OK
- Si < 10 mUI/mL : 2 rappels à 1 mois d’intervalle
o SCHEMA VACCINAL NN
- NN > 2kg et/ou > 32 SA : H12-M1-M6 puis contrôle Ac anti-HBs à M9
- NN < 2 kg et/ou < 32 SA : H12-M1-M2-M6 puis contrôle Ac anti-HBs à M9

o Echec sérovaccination : 2-14% (médiane 6%)
- Causes
• Contamination intra-utérine (manœuvres intra-utérines, contamination sanguine mère-enfant)
• Réponse immune insuffisance
• Mutant VHB
• Réplication virale maternelle > 106 copies/mL
o Possibilité LAMIVUDINE/TENOFOVIR/TELBIVUDINE
o > 26-28 SA
• ALLAITEMENT MATERNEL AUTORISE !

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12
Q

Transmission NN si hépatite chronique chez la mère

A

• Ag HBe + : 90% de risque de transmission –> 90% d’hépatite chronique chez le NRS
• Ag HBe - : 10-40% de risque de transmission –> hépatite chronique ou grave chez le NRS
• Conséquences pour l’enfant
- Infection aiguë : inapparente, ictérique ou fulminante
- Infection chronique +++ : inapparente, persistante, active, cirrhose (2 ans), CHC

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13
Q

Hépatite B aiguë : population concernée

A
  • NRS nés de mère infectée Ag HBe négatif
  • Contage intra-familial
  • Plutôt les adolescents (filles) ou les adultes
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14
Q

Hépatite B aiguë : présentation clinique

A
  • Clinique
    • Asymptomatique 90%
    • Clinique 10%
    • NV, douleurs abdominales, hépatomégalie sensible, fièvre, ictère, SMG
    • Signes de gravité immédiate : troubles de conscience, EH, hgies, hypoglycémies (petits NRS)
- Biologie
• Cytolyse
• Surveillance de l’IHC : TP
• Ag HBs + (mais pas toujours)
• IgM anti-HBc +
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15
Q

Hépatite B aiguë : C°

A
  • Formes cholestatiques ?
  • Formes fulminantes < 1%
  • Formes chroniques 10%
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16
Q

Hépatite B aiguë : PEC

A
  • Pas d’hospitalisation sauf signes de gravité
  • Surveillance clinico-biologique
    • Contrôle à 6 mois : Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc, pour évaluer le passage à la chronicité
  • Pas d’éviction scolaire
  • Pas de régime alimentaire spécifique
  • Pas de traitement médicamenteux
  • Enquête familiale pour trouver le sujet contact et pour vaccination de l’entourage
17
Q

Hépatite B chronique : pathogénie

A
  • +++ Asymptomatique ou peu de signes cliniques
  • Pas de parallélisme entre transaminases et sévérité histologique
  • Risque principal : CHC
18
Q

Hépatite B chronique : évolution en 2 phases successives

A 
REPLICATIVE
• Durée de réplication 
• Verticale : très longue
• Horizontale : souvent limitée à l’adolescence
• Clinique
• Asymptomatique +++
• Rare HSMG
• Biologique
• Transaminases N ou < 2N
• Marqueurs VHB
- Ag HBs +
- Ag HBe +
- ADN VHB > 109 UI/mL
• Histologique
• Aspect de verre dépoli : 85%
NON REPLICATIVE
• Clinique
• Asymptomatique +++
• Rare signes HTP
• Biologique
• Transaminases N
• Marqueurs VHB
- Ag HBs +
- Ag HBe +
- ADN VHB < 2000 UI/mL
• Histologique
• Aspects séquellaires : fibrose, cirrhose
• Rare réactivation ou mutant pré-C
19
Q

Hépatite B chronique : C°

A

Glomérulonéphrite
• Protéinurie et/ou SN
• GEM : dépôts Ag HBe
• Normalisation spontanée de la protéinurie (environ 30 mois) parallèle à la séroconversion Ag HBe/Ac anti-HBe
• < 2% d’IRC
• Traitement ? Interféron ? Analogue nucléosidique ?

Hépatocarcinome
• 20-40% sans cirrhose
• Dès 3 ans
• 70% Ag HBe négatif
• Facteurs favorisants : réplication longue et intense, génotype B ?

Cirrhose

Surinfection Delta VHD
• Virus à ARN utilisant le VHB pour sa réplication
• Co-infection ou surinfection
• Incubation : 30-45 jours
• Pas de MDO
• Endémie : Europe de l’est, Afrique, Amérique du Sud
• Transmission parentérale
• Augmente le risque de cirrhose et de CHC
• Formes cliniques
• Hépatite aiguë/fulminantes (10%), chronique
• Marqueurs sériques
• IgM anti-D, IgG anti-D, ARN sanguine (PCR)
• Guérison spontanée (IFN peu efficace)

20
Q

Hépatite B chronique : traitement

A
  • Décevants, pas vraiment de traitement curatif, pas d’anti-viral vrai
- INTERFERON
• 6 MU/m² x 3/S SC, pendant 6 mois
• Effets secondaires modérés
• Permet de passer de la phase réplicative à la phase non réplicative
• N’élimine pas l’ADN VHB du foie
• Indications
• Glomérulonéphrite sévère
• Hépatite sévère sans conversion HBe spontanée
  • IFN PEG
    • 100 µg/m² x 1/S SC pendant 12M
    • Effets secondaires modérés

ANALOGUE NUCLEOSIDIQUE –> inhibition ADN
• Bloque la réplication virale
• Peut négativer l’ADN VHB sérique mais pas hépatique
• Réduction réponse immunitaire –> réduction des lésions
• Indications
• Prévention de la réinfection post-transplantation
• IS/chimiothérapie
• Hépatite sévère persistante et échec IFN
• ENTECAVIR : 0,5 mg x 1/j PO, durée illimitée ? ES = résistance
• TENOFOVIR : 245 mg x 1/j PO, durée illimitée ? ES = résistance, rein et os

AUTRES ANTIVIRAUX (non approuvés EMA)
• LAMIVUDINE 2 mg/kg PO (max 100 mg) pendant 12M
• ADEFOVIR 0,25-0,3 mg/kg PO (max 10 mg) pendant 48 semaines
• TELBIVUDINE

21
Q

Hépatite B chronique : mesures associées

A
  • Dépistage familial, vaccination
  • Vaccin anti-VHA
  • Vie normale, régime normal, hygiène normale
  • Contre-indication formelle à l’alcool
  • Vaccination des partenaires sexuels, des personnes vivant en promiscuité
22
Q

Hépatite B chronique : surveillance

A
  • Tous les 6 mois
    • Biologie : BHC, Ag HBe, ADN VHB si Ag HBe négatif
    • Dépistage CHC : αFP + échographie hépatique
23
Q

Hépatite B chronique : attitude thérapeutique

A
  • Transaminases > 3N
    • Réplication +
    • Envisager PBH et traitement
  • Transaminases < 3N
    • Réplication +
    • Pas de PBH ni de traitement

Transaminases < 2N
• Pas de réplication
• Pas de PBH ni de traitement

24
Q

Vaccinations

A
  • NRS : M0-M2-M7 ou en association M2-M4-M11
  • Enfants : M0-M1-M6
  • Adolescents :
    Soit schéma classique comme l’enfant : M0-M2-M6
    Soit schéma de rattrapage : M0-M6 (GENHEVAC 20 µg ou ENGERIX B20)

Pas de rappel

25
Q

Conclusion

A
  • Hépatite aiguë rare/hépatite chronique +++
  • Asymptomatique
  • Gravité histologique rare
  • Risque majeur = CHC
  • Traitements peu efficaces
  • Prévention et vaccination +++

DIU Hépato (43 decks)

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