Déficit du cycle de l'urée Flashcards
Epidémio, transmission
- Maladie génétique
- Tous les déficits du cycle de l’urée sont de T°AR
- Sauf le déficit en OTC (ornithine en trans-carbamylase) : T°AD liée à l’X
Conseil génétique très important
Physiopath
Cycle de l’urée = série de réactions enzymatiques hépatiques qui aboutit à l’élimination de l’ammoniaque sous forme d’urée –> AA –> ammoniaque –> urée (éliminée dans les urines)
Déficit du cycle de l’urée –> accumulation d’ammoniaque
Cycle de l’urée = chaine composée de 6 enzymes
Déficit en OTC (ornithine trans-carmamylase) : définition
- Le plus fréquent des déficits de l’urée
- T°AD liée à l’X
• 1/3 : formes néonatales chez le garçon
• 1/3 : formes tardives chez le garçon
• 1/3 : formes tardives chez la fille
- Variabilité phénotypique due à ce modèle de transmission • Asymptomatique • Peu symptomatique • Formes très graves avec coma néonatal • +++ chez le garçon
Déficit en OTC (ornithine trans-carmamylase) : physiopath
Déficit en OTC –> déficit en ornithine –> déficit en citrulline
• Citrulline très basse
• Glutamine élevée +++ très toxique
• Accumulation d’ammoniaque
• Car dans le cycle de l’urée, l’ornithine fabrique de la citrulline avec le carbamyl-phosphate
Déficit en OTC (ornithine trans-carmamylase) : clinique
• Atteinte hépatique - IHC - Hyperammoniémie - Stéatose - Pas d’ictère, pas de cholestase • Syndrome de Reye : symptomatologie aiguë • Atteinte neurologique par hyperammoniémie - Troubles du comportement, agitation - Retard psycho-moteur - Troubles neurologiques récurrents - Inversion du cycle nycthéméral - Troubles psychiatriques chez l’adulte • Dégoût alimentaire
Déficit en OTC (ornithine trans-carmamylase) : biologie
- Hyperammoniémie
- Hyperlactatémie
- Diminution de l’urée +++
- Dosage de l’acide orotique urinaire
- Chromatographie des acides aminés sang et urines
- Cytolyse importante
- Troubles de l’hémostase avec diminution du TP
Déficit en OTC (ornithine trans-carmamylase) : imagerie
- Echographie
• Foie homogène, hyperéchogène (stéatose)
• Recherche d’ascite - Scanner cérébral : l’hyperammoniémie peut entraîner un œdème cérébral
- EEG : polyrythmique lent
Cycle de l’urée
NH3 –> Carbamyl-phosphate –> Citrulline (grâce à l’association avec l’ornithine) –> Arginosuccinate –> Arginine –> urée (qui sort du cycle) + Ornithine –> et à nous citrulline par association ornithine + carmabyl-phosphate
Hyperammoniémie
La doser facilement, et y croire même si peu augmentée
• Normes chez le NN : < 30 µmol/L
• Norme chez l’enfant : < 50 µmol/L
• Normes chez l’adulte : < 80-90 µmol/L
- Dosage influencé par les conditions de prélèvement
- Tube dans un sachet réfrigéré, dans la glace
- Prévenir le laboratoire
- Exiger un résultat dans les 30 minutes
Déficit en OTC (ornithine trans-carmamylase) : DD
Hypothèses virales, toxiques
- Maladies héréditaires du métabolisme (MHM)
• Hyperammoniémies primaires :
- déficits enzymatiques du cycle de l’urée
- défaut de transport intermédiaires du cycle
• Hyperammoniémies secondaires
- Aciduries organiques
- Défaut d’oxydation des acides gras
- Tyrosinémie
- Galactosémie
- Fructosémie
- Hyperlactatémie primitive
- Hyperinsulinisme (GDH ?)
- Cytopathies mitochondriales : déficits de la chaîne respiratoire
- Maladies acquises • Hyperammoniémie transitoire du NN • IHC • Hépatites • Syndrome de Reye • Shunt porto-cave • Intoxication : aspirine, ethylène-glycol • Médicaments - Valproate de sodium - Asparaginase (leucémie) - Infection à bactérie uréase + • Toutes maladies systémiques sévères du NN
Déficit en OTC (ornithine trans-carmamylase) : évolution
- Toxicité aiguë
- Toxicité chronique
- Pas vraiment de facteurs déclenchants de la maladie
• Parfois maladies intercurrentes
Déficit en OTC (ornithine trans-carmamylase) : traitement
- URGENT, sans attendre les résultats mais après les réalisations des prélèvements
- Arrêt des protéines
• Calories apportées sous forme de glucides et lipides - Puis au long court : limitation en protéines
• Selon tolérance
• Evaluée par la clinique, le taux d’ammoniaque et de glutamine - Perfusion continue de glucose
- Epurateurs de l’ammoniaque : PO ou IV
• BENZOATE DE SODIUM (glycine éliminée sous forme d’hippurate)
• PHENYLBUTYRATE (glutamine éliminée sous forme de phénylacetylglutamine) - EER
• En phase aiguë - Transplantation hépatique
• Guérison
Citrullinémie de type II : physiopath
Déficit en citrine
Maladie circonscrite à l’Asie
Citrullinémie de type II : clinique et biologie de la forme néonatale
• Evolue à terme vers la forme adulte
• Cholestase intra-hépatique
• Ictère
• Ascite
• Hyporprotidémie
• IHC +/- sévère
- Régression spontanée en +/- 12 mois
• Hypoglycémie de jeune (par inhibition de la néoglucogénèse)
• Biologie
• Ammoniémie normale ou très légèrement augmentée
• Chromatographie des acides aminés plasmatiques
- PHE, TYR, MET augmentés
- Citrulinémie > 50 µmol/L
- Arginine > 100 µmol/L
• Activité ASS normale dans tous les tissus, y compris le foie
Citrullinémie de type II : clinique et biologie de la forme adulte
11-79 ans
• Troubles neurologiques associées à l’hyperammoniémie
• Signes psychiatriques
• Haute fréquence d’hépatocarcinome
• Habitudes alimentaires particulières
• Préférence pour les aliments riches en protides
• Aversion pour les aliments riches en glucides
