Cholestases néonatales

Question 1

Epidémio

Answer 1

1/2500 naissances

Question 2

Etiologies

Answer 2

VOIES BILIAIRES EXTRA-HEPATIQUES (5%)

• Lithiase biliaire
• Perforation des voies biliaires
• Kyste du cholédoque
• Sténose congénitale de la voie biliaire principale
• Tumeurs

VOIES BILIAIRES INTRA ET EXTRA-HEPATIQUES (47%)

• Atrésie des voies biliaires (45%)
• Cholangite sclérosante (2%)

VOIES BILIAIRES INTRA-HEPATIQUES (15%)

• Syndrome d’Alagille (14%)
• Mucoviscidose (1%)
• Infections

MALADIE DE L’HEPATOCYTE (33%)
- PFIC (10%)
- Déficit en α1AT (10%)
- Cholestase transitoire (10%)
- Infection (E. Coli, virus) (2%)
- Maladies métaboliques (1%)
- Niemann-Pick C
- Cytopathies mitochondriales
- Peroxysomes 
- Cholestases néonatales transitoires
• Angiomes, bile épaisse, insuffisance surrénalienne

Question 3

PEC nutritionnelle

Answer 3

• Calories +++
• Lait riche en TCM + DM
• Objectif 180-200 kcal/kg/jour

Modalités 
- 1ère intention : PO
- 2ème intention : NEDC
- 3ème intention : NP
• Intolérance digestive de la NEDC (finit généralement par survenir)
• Ascite rebelle
• IHC

Question 4

Vitaminothérapie ADEK

Answer 4

Bilirubine totale > 60-80 %mol/L
• Vitamine A IM : 50 000 UI/M
- Carence : troubles de la cicatrisation
• Vitamine D IM : 5 mg = 20 000 UI/3M
- Carence : rachitisme
• Vitamine K1 : en alternance tous les 15 jours : 10 mg IV/IM ou 20 mg PO
• Vitamine E : VEDROP (suspension buvable 50 mg/mL) 0,35 mL/kg/jour PO
- Carence : neuropathie périphérique irréversible
NB : vitamine E la première à baisser
• Bilan de suivi du VEDROP
- TG, CT
- Acides biliaires
- Vitamine E
- TP, FV
- Urée, créatinine
- BHC
\+ protocole d’injections avec XYLOCAINE

Bilirubine totale < 60-80 µmol/L
• UVESTEROL ADEC (RTU) avec surveillance régulière des taux sanguins
- NB : si taux de bilirubinémie un peu haut mais supplémentation PO souhaitée
• UVESTREOL ADEC +/- VEDROP +/- UVEDOSE/3M

Dosages vitamines ADE tous les 6M

Question 5

PEC prurit

Answer 5

AUDC : acide urso-désoxy-cholique
- 600 mg/m² en 2 fois par jour
URSOLVAN 200 mg (cp)
DELURSAN 250 mg (cp)
URSOFALK suspension buvable 50 mg/mL : ATU

RIFAMPICINE : RIFADINE

• 5 à 20 mg/kg/jour en 1 ou 2 prises par jour
• Pas d’adaptation de la posologie au poids ! Adaptation de la posologie au prurit !
• 300 mg ou suspension buvable 100 mg/5 mL

SERTRALINE (50% d’efficacité)

Inhibiteur de l’ASBT (en cours d’essai, efficace dans le syndrome d’Alagille et les PFIC 1 et 2)
- ASBT : transporteur qui réabsorbe les acides biliaires dans le tube digestif
• Inhibition du cycle entéro-hépatique : dérivation biliaire chimique
• Traitement purement symptomatique : en rien curatif sur la cholestase

Dérivation biliaire externe

Question 6

PEC HTP

Answer 6

• FOGD si signes cliniques (SMG) ou échographiques
• Au plus tard à 12 mois
• Traitement endoscopique préventif des varices exposant à un risque hémorragique
• CI AINS + aspirine
• SaO2 couché puis debout par oxymétrie de pouls à chaque consultation
• ETT : recherche d’HTAP 1/an

Question 7

Bilan étiologique cholestase néonatale

Answer 7

INTERROGATOIRE
- ATCD familiaux
- Contexte de naissance
• RCIU
• Anoxie péri-natale
• Prématurité

CLINIQUE

• Dysmorphie
• HSMG, ictère
• Couleur des selles, si décoloration, depuis quand, selles normales antérieures…

BIOLOGIE
- NFS-P-réticulocytes
- Hémostase, facteurs de coagulation
- Iono-urée-créat-Ca-Ph-Mg
- BHC : ASAT/ALAT, GGT, PAL, BT, BC, acides biliaires
- Cholestérol, triglycérides
- EPP
- α1AT
- TIR (Guthrie)/test de la sueur
- Cycles glycémiques sur 24h (recherche d’hypoglycémies)
• En cas d’hypoglycémies
• Cortisol
• ACTH
• CAA, CAO

IMAGERIE
- Examen OPH : LAF, FO (trouble de la pigmentation rétinienne, embryotoxon postérieur)
- Echographie abdominale
• Elimination des DD : lithiase VBP, kyste cholédoque, perforation VB
• Evaluation du foie : dysmorphie, échogénicité, nodule, élastométrie…
• Evaluation HTP : SMG, flux portal…
- ETT (sténose de l’artère pulmonaire dans le cadre d’un syndrome d’Alagille)
- Radiographie des vertèbres –> vertèbres en aile de papillon

Question 8

Cholestase hors période néonatale : démarche diagnostique

Answer 8

• Echographie abdominale
  • Dilatation des voies biliaires
  • Cholangiographie et/ou chirurgie
  • Causes extra-hépatiques
  • Pas de dilatation des voies biliaires –> GGT
  • Normales
• Acides biliaires élevés, prurit
• Déficit primaire de synthèse des acides biliaires
• Acides biliaires normaux, pas de prurit
• PFIC 1, 2, BRIC, atrophie microvillositaire, Sd ARC
  • Elevées
• Syndrome d’Alagille, Dα1AT, mucoviscidose
• PBH
• Prolifération ductulaire ?
• Si oui : cholangiographie des voies biliaires
  • Normale : PFIC 3, cholangite auto-immune
  • Anormale : cholangite sclérosante