Imagerie du foie et des voies biliaires Flashcards
Intérêt échographie
- Technique avec la meilleure résolution spatiale (< 1 mm)
- Permet de voir des canaux biliaires millimétriques
Echographie de contraste
- Microbules de gaz inerte entourées d’une membrane phospholipidique
• Injection par voie IV ; très petites doses : 1 à 2,5 mL - Quasiment pas d’effets indésirables.
- Pas d’AMM mais autorisé par la FDA.
- Permet de très bien différencier les masses hépatiques
CI échographie de contraste
- Insuffisance cardiaque
* Allergies
Normes élastométrie hépatique
N 7-10 kPA (< 8 kPa)
Normes élastométrie splénique
N 8-12 kPA
Indications scanner
- Après l’échographie
- Bilan des traumatismes, des lésions d’ischémie
- Analyse des vaisseaux
- En bilan pré-TH
TDM mieux que l’IRM pour
Recherche de calculs et d’aérobilie
IRM très performante pour
- La résolution spatiale
- Stéatose focale ou diffuse
- Evaluation de la surcharge en fer
- Cartographie biliaire avec la cholangio-IRM sans injection de produit de contraste
• Séquences spécifiques qui ont un signal sur les liquides stagnants - Evaluation des tumeurs et nodules
- Evaluation de l’élasticité comme l’échographie, par élasto-MR
• (Encore en cours d’évaluation chez l’enfant)
A noter : IRM :
- Possibilité de synchroniser la prise de séquences avec les battements cardiaques
- Mais limite en pédiatrie des mouvements des enfants
- Il existe des produits de contrastes hépato-spécifiques
Kyste à l’IRM
hypoT1 et hyperT2
Etude des voies biliaires : quelle imagerie ?
- Echographie
- IRM et cholangio-IRM
- Scanner : aérobilie et lithiase
Etude de la vascularisation : quelle imagerie ?
- Echographie-doppler
- Scanner
- IRM
Etude du parenchyme hépatique : quelle imagerie ?
- Echographie
- Scanner
- IRM
Analyse biomécanique du foie : quelle imagerie ?
Elastométrie IRM et échographique
Analyse composition chimique du foie : quelle imagerie ?
- Stéatose : échographie et IRM
- Surcharge en fer : IRM
Seul critère pour exclusion du diagnostic d’AVB avec certitude
Dilatation des voies biliaires
Syndrome de polysplénie dans l’AVB concerne quel % de patients
10-20%
Diagnostics à évoquer en cas de dilatation des voies biliaires à l’échographie
- Lithiase de la voie biliaire principale
- Kyste du cholédoque
- Perforation spontanée
- Compression par duplication duodénale, tumeur de la tête du pancréas
- Masse intra-luminale
Signe échographie de l’AVB
Triangular cord sign
- typique mais non pathognomonique
= hyperéchogénicité du hile hépatique
Condition pour une bonne étude de la vésicule biliaire à l’échographie
Etre à jeûn depuis au moins 4h
Calculs biliaires : évolution, CAT si simple et CAT en cas de complication
- Evacuation spontanée dans 80% des cas : calcules pigmentaires retrouvés dans la couche du NN
• Surveillance simple pendant 2 semaines - En cas de complication (sepsis, abcès…)
• Evacuation par radiologie interventionnelle
• Lavage des voies biliaires avec drainage externe
• Chirurgie en cas d’échec
Diagnostic des cholestases néonatales
- Cholangio-IRM très décevante pour le diagnostic des cholestases néonatales
- Futur : explorations invasives.
- Fiabilité insuffisante pour le diagnostic d’AVB
• Petite taille des voies biliaires
• Artéfacts des mouvements
• Formes partielles d’AVB
Kyste du cholédoque : signes échographiques
- Vésicule à paroi épaissie
- Pas de calcul visible
- Jonction bilio-pancréatique anormalement long = kyste du cholédoque : Résection chirurgicale avec anastomose bilio-digestive
- Dilatation variable du cholédoque (normal < 5 mm)
Kyste du cholédoque : objectif de la cholangio-IRM
Montrer le canal bilio-pancréatique anormalement long et les variantes anatomiques des voies biliaires.
Kyste du cholédoque : sexe et présentation clinique
F > H • Diagnostic anténatal • Douleurs abdominales récurrente • Poussées de pancréatite • Cholestase
Kyste du cholédoque : évolution
Risque de dégénérescence en cholangiocarcinome, surtout à l’âge adulte
Signes échographiques d’une hépatopathie chronique
Gros remaniements • Nodules • Contours bosselés • Stéatose hépatique • Foie hétérogène, dysmorphique
Cirrhose
• Ralentissement du flux portal
• Peut entraîner une thrombose porte
HTP : signes échographiques
- Mesure du petit épiplon : HTP si > 1,5 x le diamètre aortique
• Valable jusqu’à l’adolescence, sans obésité - SMG
- Ascite
- Modification du diamètre du tronc porte
- Modifications hémodynamiques :
• Ralentissement du flux
• Flux intermittent
• Inversion du flux - Présence de dérivations porto-systémiques, hépatofuges, spléno-rénales
- Veine para-ombilicale reperméabilisée, sortant du foie à partir de la branche porte gauche
- Ductus venosus : normalement fermé dans le premier mois de vie :
• Si persistance : malformation ou HTP (cirrhose néonatale) - Dérivations porto-systémiques
• Porto-cave
• Mésentérico-cave
• Spléno-rénale
HTP : options thérapeutiques
• Bloc pré-hépatique --> reperfusion portale • Par la branche porte gauche au niveau du réccessus de Rex • Conditions - SPIH perméable (Rex) - SPEH de bonne qualité • +++ cavernome porte • Bloc intra et sus-hépatique --> TIPS • Exceptionnel en pédiatrie • Sauvetage ou en attente de greffe • Limite taille matériel • Echoguidage +++ • Bloc sus-hépatique ou pré-hépatique --> angioplastie percutanée
Cavernome porte
- Obstruction porte avec réseau de veines collatérales hépatopètes
- Bifurcation porte anormale, hyperéchogène, avec petites veines tortueuses
- Veine porte non visible, remplacées par des veines tortueuses
- Doppler : flux hépatopète de ces veines de cavernome
- Peu de risque de complications cardio-pulmonaires (1%) ou d’EH
Syndrome de Budd-Chiari
- Absence d’opacification de la VSH gauche qui est dilatée, sténose de l’ostium de la VSH moyenne
- Ascite abondante
Fibrose hépatique congénitale
- Dysplasie biliaire : dilatation kystique périphérique des voies biliaires
- Anomalie rénale à type de polykystose de type « infantile » avec ou sans insuffisance
- Signes d’HTP
Hémangiomes multiples
- Pas de signes pathognomoniques : cocarde, parenchyme homogène…
- Toujours rechercher une hypothyroïdie
- Réhaussement typique, pathognomonique : prise de contraste périphérique en échographie de contraste
CHC
- Rare chez l’enfant, mais rapporté dans les PFIC 2, cytopathies mitochondriales surtout, et tyrosinémie de type I
- Mais peut se voir dans d’autres pathologies (AVB…)
IRM
• Hyposignal T1, hypersignal T2
• Prise de contraste au temps artériel
• Lavage rapide au temps portal
Kyste simple du foie
+++ segment 4, disparition spontanée dans les premiers mois de vie, ne communiquent pas avec le système hépatique
Hamartome mésenchymateux kystique
- Masse hétérogène
* Kystique multiloculaire
HNF multiple
- Nodule hépatique au décours du traitement par chimiothérapie pour neuroblastome, néphroblastome
- Première cause d’HNF chez l’enfant désormais
- Contexte évocateur + prise de contraste artérielle franche : pas de biopsie
- Incidence en augmentation
Tyrosinémie de type I
Multiples nodules hépatiques/CHC
TH : protocoles de surveillance
Per-opératoire : contrôle des anastomoses vasculaires
• Ventre ouvert
• Ventre fermé
Post-opératoire
• Phase précoce : J0 à J5 –> Echographie-Doppler/12h
• J6 à J15 –> Echographie-Doppler/24h
• A partir de J16 : Echographie-Doppler/semaine
C° TH
Sténose de l’artère hépatique • Dépistage échographique • IR < 0,50 • Temps d’accélération systolique > 100 ms : « Tardus parvus » (démodulé) • Accélération au niveau de la sténose
Sténose de l’anastomose bilio-digestive
• Cholangiographie
