Foie et maladies systémiques Flashcards
Mécanismes de lésions hépatiques dans les maladies systémiques
- Vasculaires
- Immunes
- Toxiques
- Hormonaux
Mécanisme vasculaire
- Variation importantes et aiguës ou modérées ou chroniques du flux sanguin peuvent produire des lésions cellulaires
- Thromboses sur les grands vaisseaux autour du foie –> diminution importante du flux hépatique
• –> HTP très importante - Obstructions intra-hépatiques –> lésions du parenchyme hépatique, évoluant à bas bruit
Mécanisme immun
Lyse cellulaire (hépatocyte/cholangiocyte) par Ac –> infiltration lymphocytaire –> fibrose –> cirrhose
Mécanisme toxique
- Agression par un toxique –> augmentation de la production de cellules de Kupffer, cellules NK, LT –> infiltrat PNN + macrophages –> nécrose hépatocytaire
Mécanismes hormonaux
- Principalement lié à l’obésité et au diabète –> stéatose simple/NASH –> cirrhose –> cancer
- Evolution de la NASH vers la cirrhose par plusieurs étapes
• 1. Accumulation de lipides dans les hépatocytes
• 2. Toxicité intra-cellulaire, ballonisation, nécrose
• 3. Libération des lipides avec inflammation et obstruction des petits vaisseaux
• 4. Nécrose congestive et fibrose.
Conséquences
- Destruction des hépatocytes et/ou des canaux biliaires
- Cirrhose
- HTP
Connectivite : atteinte hépatique
- Primaire
- Secondaire –> liée à une toxicité médicamenteuse
- Présentation clinique
• HMG
• SMG
• Anomalies biologiques
Arthrite rhumatoïde juvénile (ARJ) et sa forme systémique : maladie de Still : critères diagnostiques maladie de Still
> 5 critères dont 2 majeurs et exclusion DD
- Critères majeurs
- T°C > 39°C pendant au moins 7 jours
- Arthralgies ou arthrites depuis > 2 semaines
- Rash évanescent typique
- Neutrophilie
- Critères mineurs
- Odynophagie
- Lymphadénopathie ou SMG
- Dysfonction hépatique
- Négativité des facteurs rhumatoïdes et AAN
Arthrite rhumatoïde juvénile (ARJ) et sa forme systémique : maladie de Still : présentation clinique
Atteinte hépatique fréquente
• HMG
• Diminue avec un traitement efficace
• Une réaugmentation tardive de l’HMG traduit l’apparition secondaire d’une amyloïdose
• SMG plus souvent +++
• Cytolyse hépatique modérée
• Association prouvée entre syndrome d’Alagille et arthrite chronique (article KB 2019)
• Avant l’âge de 16 ans
• Marqueurs d’inflammation
• AAN + chez 2 patients
• Infiltrat leucocytaire dans le liquide synovial
• Arthrite de traitement difficile
• 1 cas de guérison après transplantation hépatique
Arthrite rhumatoïde juvénile (ARJ) et sa forme systémique : maladie de Still : atteinte hépatique secondaire
Toxicité médicamenteuse
• Aspirine
- Augmentation modérée des transaminases + lésions d’hépatite focale
- Augmentation de la fréquence de syndrome de Reye
• Méthotrexate
- Peut produire une fibrose évoluant vers une cirrhose (plutôt chez l’adulte)
LED :
- 50% des patients atteints présentent des anomalies du BHC
• Cytolyse souvent associée à une activité inflammatoire histologique
Pourtant l’atteinte hépatique ne fait pas partie des critères diagnostiques
LED : atteinte hépatique
- Soit hépatite « lupoïde » –> Ac pANCA + (2/3)
- Soit une vraie HAI de type I –> Ac anti-muscle lisse +
- Syndrome de Budd-Chiari associé à un SAPL
LED : PBH
• Infiltrat inflammatoire
• Stéatose
• Hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) : transformation micro-nodulaire diffuse du parenchyme hépatique avec micronodules sans cloisons fibreuses entre les nodules.
• Pathogénie inconnue mais semble être liée à des anomalies du flux sanguin hépatique
• Maladie silencieuse
- Mais parfois progression possible des symptômes et de signes d’HTP
• Nécrose centro-lobulaire
• Thrombose veineuse
LED : atteinte hépatique secondaire (médicaments et lésions impliquées)
- AINS –> cytolyses modérées, non liées à la posologie, réversibles à l’arrêt du traitement
- AZATHIOPRINE –> dilatation sinusoïdale + péliose (cavités vasculaires kystiques de quelques mm à quelques cm, disposés au hasard dans le lobule, sans prédominance topographique) + maladie veino-occlusive apparition d’une HNR (nécessité d’une PBH)
- Fortes doses de CTC –> stéatose hépatique
- Cyclophosphamide –> toxicité hépatique
Dermatomyosite
- Atteinte hépatique très modérée
- HMG chez 5% des adultes atteints
- Attention à la confusion d’une cytolyse hépatique par rhabdomyolyse (doser les CPK !!)
- Chez l’enfant : tableau de cholestase, qui diminue en cas de traitement efficace
Maladie de Kawasaki
- Cholécystite +/- associée à une HMG (liée à l’inflammation, l’insuffisance cardiaque, ou les 2)
- Anévrysmes de l’artère hépatique
- Syndrome de Reye chez des patients ayant reçu de l’Aspirine
Syndrome myéloprolifératif : atteintes
- Plus élevé chez les patients présentant un syndrome de Budd-Chiari
Risque élevé de thrombose veineuse
- Maladie de Vaquez (polycytémie essentielle)
- Thrombocytémie essentielle
- Myélofibrose
Syndrome myéloprolifératif : pathogénèse des thromboses
Mutation JAK2 V617F (thrombophilie)
• Mutation présente dans 90% des polycytémies essentielles, et 50-60% chez les patients atteints de thrombocytémie essentielle ou de myélofibrose
Syndrome myéloprolifératif : maladie veino-occlusive
- Liée aux régimes de préparation à la greffe de moelle osseuse (chimiothérapie forte dose et irradiation)
- Lésion initiale au niveau des cellules endothéliales : « syndrome d’occlusion sinusoïdale » –> congestion
- Puis apparition de lésions au niveau de la veine centro-lobulaire
- Manifestations cliniques : ictère, ascite, SMG
Fièvre méditerranéenne familiale : transmission
- Maladie génétique : T°AR
- Mutation du gène MEFV, qui code la protéine Pyrine, impliquée dans la régulation de l’inflammation
- Episodes récurrents de fièvre, arthrite, épanchement pleural et éruptions cutanées
Fièvre méditerranéenne familiale : physiopath
Réponse inflammatoire exagérée avec libération de cytokines
• IL6, IL1, TNF α
Fièvre méditerranéenne familiale : atteinte hépatique
- Cholestase modérée pendant les épisodes aigus (jusqu’à 25% des patients)
- Cytolyse : 1 cas d’évolution sévère vers l’IHC
- Normalisation du bilan hépatique après traitement par COLCHICINE
Maladies auto-inflammatoires avec fièvre récurrente : TRAPS
Tumor necrosis factor Receptor Associated Periodic Syndrome
- Douleurs abdominales
- Urticaire
- Arthralgies
- HSMG, cytolyse
- Peut évoluer en amyloïdose AA
Maladies auto-inflammatoires avec fièvre récurrente : Déficit en mévalonate kinase
- Maladie rare, T°AR
- Mutation du gène MVK qui code pour la mévalonate kinase –> biosynthèse cholestérol et isoprénoïdes
- Spectre clinique dépend en partie de l’activité résiduelle de la mévalonate kinase
• Allant de l’hyper-IgD (HIDS) à l’acidurie mévalonique
Hépatites granulomateuses : biologie
Cytolyse
Hépatites granulomateuses : PBH
Diagnostic + orientation étiologique
Hépatites granulomateuses : étiologies
- Infectieuses • Tuberculose • Brucellose • Fièvre typhoïde • Maladie des griffes de chat (Rochalimae henselae) : Enfant et jeune adulte, HMG modérée, PBH : granulome nécrotique, Evolution toujours favorable, même sans traitement
- Immunologiques
• Sarcoïdose : HMG asymptomatique, souvent associée à des modifications modérées du bilan biologique, PBH : granulomes, Evolution possible vers la cirrhose
• Granulomatose septique chronique - Médicamenteuses
• Diphenylhydantoïne
• Allopurinol - Néoplasies : maladie de Hodgkin
- Iatrogènes : corps étrangers
Ciliopathies : manifestations cliniques
- Polydactylies
- Retard de développement mental
- Anomalies rétiniennes
- Reins polykystiques (mutation gène PKHD1, transmission autosomique récessive)
- Atteinte hépatique
• Fibrose hépatique congénitale (FHC)
• Fibrose porte non évolutive - Si associée à une dysplasie biliaire avec des voies biliaires interlobulaires de grande taille, correspond à la maladie de Caroli
• Architecture lobulaire conservée
Ciliopathies : diagnostic
Radiologique (échographie, IRM) et histologique
Ciliopathies : traitement
Symptomatique (HTP, risque d’angiocholites à répétition)
Amylose hépatique : physiopath
- Infiltration hépatique fréquente dans les amyloses AL ou AA
- Souvent asymptomatiques (amylose symptomatique par l’atteinte cardiaque, nerveuse, rénale)
- HMG volumineuse contrastant avec des perturbations enzymatiques modestes
• Débordant de plus de 10 cm dans 30% des cas - Ascite
- Ictère
- HTP
Amylose hépatique : critères évocateurs d’amylose en cas d’HMG isolée
- Protéinurie
- EPP anormale : protéine monoclonale ou hypogammaglobulinémie
- Corps de Howell-Joly
- HMG volumineuse contrastant avec des perturbations enzymatiques modestes
• Surface lisse, bord inférieur mousse, peu sensible, de consistance élastique - Troubles de coagulation
Amylose hépatique : diagnostic positif
Histologique
- Présence de dépôts amyloïdes dans les tissus
- Dépôts extra-cellulaires de matériel protéique fibrillaire : tissu conjonctif et/ou parois vasculaires
- Homogène, coloré en rouge Congo
- Risque accru de saignement
- En raison de troubles de coagulation, et d’infiltration de la paroi vasculaire
- Risque hémorragique après ponction percutanée estimé entre 3 et 5,5%
- Pas de modification du pronostic par l’atteinte hépatique
Amylose hépatique : traitement
Spécifiques décevants
- Médiane de survie de 1 an (sauf si contrôle de la maladie causale en cas d’amylose AA)
