Foie et maladies systémiques

Question 1

Mécanismes de lésions hépatiques dans les maladies systémiques

Answer 1

• Vasculaires
• Immunes
• Toxiques
• Hormonaux

Question 2

Mécanisme vasculaire

Answer 2

• Variation importantes et aiguës ou modérées ou chroniques du flux sanguin peuvent produire des lésions cellulaires
• Thromboses sur les grands vaisseaux autour du foie –> diminution importante du flux hépatique
  • –> HTP très importante
• Obstructions intra-hépatiques –> lésions du parenchyme hépatique, évoluant à bas bruit

Question 3

Mécanisme immun

Answer 3

Lyse cellulaire (hépatocyte/cholangiocyte) par Ac –> infiltration lymphocytaire –> fibrose –> cirrhose

Question 4

Mécanisme toxique

Answer 4

• Agression par un toxique –> augmentation de la production de cellules de Kupffer, cellules NK, LT –> infiltrat PNN + macrophages –> nécrose hépatocytaire

Question 5

Mécanismes hormonaux

Answer 5

• Principalement lié à l’obésité et au diabète –> stéatose simple/NASH –> cirrhose –> cancer
• Evolution de la NASH vers la cirrhose par plusieurs étapes
  • 1. Accumulation de lipides dans les hépatocytes
  • 2. Toxicité intra-cellulaire, ballonisation, nécrose
  • 3. Libération des lipides avec inflammation et obstruction des petits vaisseaux
  • 4. Nécrose congestive et fibrose.

Question 6

Conséquences

Answer 6

• Destruction des hépatocytes et/ou des canaux biliaires
• Cirrhose
• HTP

Question 7

Connectivite : atteinte hépatique

Answer 7

• Primaire
• Secondaire –> liée à une toxicité médicamenteuse
• Présentation clinique
  • HMG
  • SMG
  • Anomalies biologiques

Question 8

Arthrite rhumatoïde juvénile (ARJ) et sa forme systémique : maladie de Still : critères diagnostiques maladie de Still

Answer 8

> 5 critères dont 2 majeurs et exclusion DD

• Critères majeurs
• T°C > 39°C pendant au moins 7 jours
• Arthralgies ou arthrites depuis > 2 semaines
• Rash évanescent typique
• Neutrophilie
• Critères mineurs
• Odynophagie
• Lymphadénopathie ou SMG
• Dysfonction hépatique
• Négativité des facteurs rhumatoïdes et AAN

Question 9

Arthrite rhumatoïde juvénile (ARJ) et sa forme systémique : maladie de Still : présentation clinique

Answer 9

Atteinte hépatique fréquente
• HMG
• Diminue avec un traitement efficace
• Une réaugmentation tardive de l’HMG traduit l’apparition secondaire d’une amyloïdose
• SMG plus souvent +++
• Cytolyse hépatique modérée
• Association prouvée entre syndrome d’Alagille et arthrite chronique (article KB 2019)
• Avant l’âge de 16 ans
• Marqueurs d’inflammation
• AAN + chez 2 patients
• Infiltrat leucocytaire dans le liquide synovial
• Arthrite de traitement difficile
• 1 cas de guérison après transplantation hépatique

Question 10

Arthrite rhumatoïde juvénile (ARJ) et sa forme systémique : maladie de Still : atteinte hépatique secondaire

Answer 10

Toxicité médicamenteuse
• Aspirine
- Augmentation modérée des transaminases + lésions d’hépatite focale
- Augmentation de la fréquence de syndrome de Reye

• Méthotrexate
- Peut produire une fibrose évoluant vers une cirrhose (plutôt chez l’adulte)

Question 11

LED :

Answer 11

• 50% des patients atteints présentent des anomalies du BHC
  • Cytolyse souvent associée à une activité inflammatoire histologique

Pourtant l’atteinte hépatique ne fait pas partie des critères diagnostiques

Question 12

LED : atteinte hépatique

Answer 12

• Soit hépatite « lupoïde » –> Ac pANCA + (2/3)
• Soit une vraie HAI de type I –> Ac anti-muscle lisse +
• Syndrome de Budd-Chiari associé à un SAPL

Question 13

LED : PBH

Answer 13

• Infiltrat inflammatoire
• Stéatose
• Hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) : transformation micro-nodulaire diffuse du parenchyme hépatique avec micronodules sans cloisons fibreuses entre les nodules.
• Pathogénie inconnue mais semble être liée à des anomalies du flux sanguin hépatique
• Maladie silencieuse
- Mais parfois progression possible des symptômes et de signes d’HTP
• Nécrose centro-lobulaire
• Thrombose veineuse

Question 14

LED : atteinte hépatique secondaire (médicaments et lésions impliquées)

Answer 14

• AINS –> cytolyses modérées, non liées à la posologie, réversibles à l’arrêt du traitement
• AZATHIOPRINE –> dilatation sinusoïdale + péliose (cavités vasculaires kystiques de quelques mm à quelques cm, disposés au hasard dans le lobule, sans prédominance topographique) + maladie veino-occlusive  apparition d’une HNR (nécessité d’une PBH)
• Fortes doses de CTC –> stéatose hépatique
• Cyclophosphamide –> toxicité hépatique

Question 15

Dermatomyosite

Answer 15

• Atteinte hépatique très modérée
• HMG chez 5% des adultes atteints
• Attention à la confusion d’une cytolyse hépatique par rhabdomyolyse (doser les CPK !!)
• Chez l’enfant : tableau de cholestase, qui diminue en cas de traitement efficace

Question 16

Maladie de Kawasaki

Answer 16

• Cholécystite +/- associée à une HMG (liée à l’inflammation, l’insuffisance cardiaque, ou les 2)
• Anévrysmes de l’artère hépatique
• Syndrome de Reye chez des patients ayant reçu de l’Aspirine

Question 17

Syndrome myéloprolifératif : atteintes

Answer 17

• Plus élevé chez les patients présentant un syndrome de Budd-Chiari

Risque élevé de thrombose veineuse

• Maladie de Vaquez (polycytémie essentielle)
• Thrombocytémie essentielle
• Myélofibrose

Question 18

Syndrome myéloprolifératif : pathogénèse des thromboses

Answer 18

Mutation JAK2 V617F (thrombophilie)
• Mutation présente dans 90% des polycytémies essentielles, et 50-60% chez les patients atteints de thrombocytémie essentielle ou de myélofibrose

Question 19

Syndrome myéloprolifératif : maladie veino-occlusive

Answer 19

• Liée aux régimes de préparation à la greffe de moelle osseuse (chimiothérapie forte dose et irradiation)
• Lésion initiale au niveau des cellules endothéliales : « syndrome d’occlusion sinusoïdale » –> congestion
• Puis apparition de lésions au niveau de la veine centro-lobulaire
• Manifestations cliniques : ictère, ascite, SMG

Question 20

Fièvre méditerranéenne familiale : transmission

Answer 20

• Maladie génétique : T°AR
• Mutation du gène MEFV, qui code la protéine Pyrine, impliquée dans la régulation de l’inflammation
• Episodes récurrents de fièvre, arthrite, épanchement pleural et éruptions cutanées

Question 21

Fièvre méditerranéenne familiale : physiopath

Answer 21

Réponse inflammatoire exagérée avec libération de cytokines

• IL6, IL1, TNF α

Question 22

Fièvre méditerranéenne familiale : atteinte hépatique

Answer 22

• Cholestase modérée pendant les épisodes aigus (jusqu’à 25% des patients)
• Cytolyse : 1 cas d’évolution sévère vers l’IHC
• Normalisation du bilan hépatique après traitement par COLCHICINE

Question 23

Maladies auto-inflammatoires avec fièvre récurrente : TRAPS

Answer 23

Tumor necrosis factor Receptor Associated Periodic Syndrome

• Douleurs abdominales
• Urticaire
• Arthralgies
• HSMG, cytolyse
• Peut évoluer en amyloïdose AA

Question 24

Maladies auto-inflammatoires avec fièvre récurrente : Déficit en mévalonate kinase

Answer 24

• Maladie rare, T°AR
• Mutation du gène MVK qui code pour la mévalonate kinase –> biosynthèse cholestérol et isoprénoïdes
• Spectre clinique dépend en partie de l’activité résiduelle de la mévalonate kinase
  • Allant de l’hyper-IgD (HIDS) à l’acidurie mévalonique

Question 25

Hépatites granulomateuses : biologie

Answer 25

Cytolyse

Question 26

Hépatites granulomateuses : PBH

Answer 26

Diagnostic + orientation étiologique

Question 27

Hépatites granulomateuses : étiologies

Answer 27

- Infectieuses
• Tuberculose
• Brucellose
• Fièvre typhoïde
• Maladie des griffes de chat (Rochalimae henselae) : Enfant et jeune adulte, HMG modérée, PBH : granulome nécrotique, Evolution toujours favorable, même sans traitement

• Immunologiques
  • Sarcoïdose : HMG asymptomatique, souvent associée à des modifications modérées du bilan biologique, PBH : granulomes, Evolution possible vers la cirrhose
  • Granulomatose septique chronique
• Médicamenteuses
  • Diphenylhydantoïne
  • Allopurinol
• Néoplasies : maladie de Hodgkin
• Iatrogènes : corps étrangers

Question 28

Ciliopathies : manifestations cliniques

Answer 28

• Polydactylies
• Retard de développement mental
• Anomalies rétiniennes
• Reins polykystiques (mutation gène PKHD1, transmission autosomique récessive)
• Atteinte hépatique
  • Fibrose hépatique congénitale (FHC)
  • Fibrose porte non évolutive
• Si associée à une dysplasie biliaire avec des voies biliaires interlobulaires de grande taille, correspond à la maladie de Caroli
  • Architecture lobulaire conservée

Question 29

Ciliopathies : diagnostic

Answer 29

Radiologique (échographie, IRM) et histologique

Question 30

Ciliopathies : traitement

Answer 30

Symptomatique (HTP, risque d’angiocholites à répétition)

Question 31

Amylose hépatique : physiopath

Answer 31

• Infiltration hépatique fréquente dans les amyloses AL ou AA
• Souvent asymptomatiques (amylose symptomatique par l’atteinte cardiaque, nerveuse, rénale)
• HMG volumineuse contrastant avec des perturbations enzymatiques modestes
  • Débordant de plus de 10 cm dans 30% des cas
• Ascite
• Ictère
• HTP

Question 32

Amylose hépatique : critères évocateurs d’amylose en cas d’HMG isolée

Answer 32

• Protéinurie
• EPP anormale : protéine monoclonale ou hypogammaglobulinémie
• Corps de Howell-Joly
• HMG volumineuse contrastant avec des perturbations enzymatiques modestes
  • Surface lisse, bord inférieur mousse, peu sensible, de consistance élastique
• Troubles de coagulation

Question 33

Amylose hépatique : diagnostic positif

Answer 33

Histologique

• Présence de dépôts amyloïdes dans les tissus
• Dépôts extra-cellulaires de matériel protéique fibrillaire : tissu conjonctif et/ou parois vasculaires
• Homogène, coloré en rouge Congo
• Risque accru de saignement
• En raison de troubles de coagulation, et d’infiltration de la paroi vasculaire
• Risque hémorragique après ponction percutanée estimé entre 3 et 5,5%
• Pas de modification du pronostic par l’atteinte hépatique

Question 34

Amylose hépatique : traitement

Answer 34

Spécifiques décevants

- Médiane de survie de 1 an (sauf si contrôle de la maladie causale en cas d’amylose AA)