Glycogénoses hépatiques Flashcards
Epidémio
- 1/30 000 naissances
- T°AR
Présentations cliniques
- Glycogénose de type 0 : pas d’HMG
- Autres glycogénoses : HMG avec foie mou
- Certaines glycogénoses sont musculaires, sans atteinte hépatique
- Pas d’insuffisance hépato-cellulaire
- Glycogénose type IV : cirrhose
Glycogénose de type IA et IB : épidémio
- Prévalence inconnue
- Incidence annuelle environ 1/100 000 naissances
- Type A : 90% des patients
Glycogénose de type IA et IB : physiopath
- Déficit en Glucose-6-phosphatase (transformation du glucose-6-phosphate en glucose)
• Mutations impliquées
• G6PC (17q21) - Déficit de la sous-unité catalytique G6P-α : expression restreinte (foie, rein, intestin)
• SLC37A4 (11q23) - Déficit du transporteur du G6P (G6PT) ou G6P translocase –> expression ubiquitaire (type B)
• Accumulation de glycogène et de graisse dans le foie - Maladies faisant parties du spectre des MHM
Glycogénose de type IA et IB : spécificités type IA
- Hypoglycémie de jeûne court, avec hyperlactatémie inversement proportionnelle à l’hypogly
- Hyperlactatémie, Hyperuricémie, hyperTG, hypercholestérolémie
- HMG molle
Glycogénose de type IA et IB : spécificités type IB
- 2-3 cas par an
* Anomalies de la translocase
Glycogénose de type IA et IB : diagnostic
- Diagnostic positif : biologie moléculaire pour analyse génétique
- STOP des PBH (anciennement pour mesure de l’activité de la glucose-6-phosphatase)
Diagnostic pré-natal
• Analyse moléculaire des amniocytes ou du trophoblaste
Glycogénose de type IA et IB : biologie
- Dosage glycémie et de la lactacidémie post-prandiale • Hypoglycémie • Hyperlactacidémie • Autres signes biologiques • Hypercholestérolémie • Hypertriglycéridémie • Augmentation de l’acide urique
Glycogénose de type IA et IB : présentation clinique –> manifestations dès la naissance
- HMG
- Hypoglycémies induites par le jeûne vers l’âge de 3-4 mois (le plus souvent +++)
- Facies poupin, retard de croissance
- Ostéopénie voire ostéoporose
- Néphromégalie
- Epistaxis par dysfonction plaquettaire
Glycogénose de type IA et IB : atteinte neurologique
• Bonne insertion professionnelle, bon développement neurologique et intellectuel
• QI < 65 chez 3% des patients ; 18% QI entre 65 et 85
• Sauf en cas de coma hypoglycémique : 32% ont un QI < 85
• Si aucun épisode de coma : 16% ont un QI < 85
• 89% des enfants de moins de 15 ans ont une scolarité normale
• Mais parfois lésions SNC
• IRM SNC : hypersignaux NGC –> séquelles d’hypoglycémies
- Troubles de mémoire, de concentration
- Troubles de comportement : hyperphagie, hypersexualité
• 6% des patients sont traités par anti-épileptiques pour épisodes non liés aux hypoglycémies
Glycogénose de type IA et IB : atteinte endocrinienne
- Retard pubertaire 56%
• Grossesses à surveiller mais devenues « courantes » - Retard de la maturation osseuse 59%
• Rares complications d’ostéopénie - Retard statural
• Taille adulte médiane à -1,2 DS (-4,5 DS ; + 2 DS)
Glycogénose de type IA et IB : atteinte métabolique
• Tolérance à l’hypoglycémie chronique exceptionnelle
• Complications d’hyperlipidémie (rares)
- Pancréatites
- Lithiases biliaires
- PAS d’augmentation des pathologies vasculaires liées à l’athérome
• Complications d’hyperuricémie
- Crises de goutte, tophi –> ALLOPURINOL (57%)
Glycogénose de type IA et IB : atteinte hémato
- Thrombopathies : risques hémorragiques • Saignements digestifs, urogénitaux • Saignements prolongés après chirurgie • Epistaxis --> Faire un temps de saignement si intervention chirurgicale --> Perfusion glucose et CTC
- Anémie (Hb < 10 g/dL chez 17% des 5-10 ans)
• Origine de l’anémie - Type IA : production excessive de l’hepcidine (+++ si adénome hépatique)
- Type IB : atteinte intestinale ilétile « Crohn-like »
- Neutropénie
• Spécifique du type 1B - PEC en cours d’évaluation
- G-CSF ?
Glycogénose de type IA et IB : atteinte rénale
• Protéinurie 13% (âge médian de détection 16 ans)
• Microalbuminurie 31%
• HTA
• Néphropathie glomérulaire par augmentation du DFG
- IEC précocement
- Discussion actuelle : IEC en prévention primaire, ou à l’apparition d’une augmentation du DFG ?
• Tumeurs rénales
• Néphrocalcinose
• Lithiases rénales, calcifications rénales
• Hypocitraturie –> favorise la survenue de lithiases rénales
• Compensée par du citrate de potassium
• Acidose
• Kystes rénaux
Glycogénose de type IA et IB : atteinte hépatique
• Adénomes hépatiques (prévalence globale 16%) • Epidémiologie - Age de détection : médiane 15 ans - Incidence croissance avec l’âge : 50% à 25 ans - Adénomes multiples dans 64% des cas - N’ont pas le même profil moléculaire des adénomes : GP130, GNAS, STAT3 avec mutations activatrices --> Pas de mutations HNF1α • Origine inconnue • Clinique : Douleurs très intenses (antalgiques de palier 3) • Imagerie - Echographie - IRM hépatique • Pas de dégénérescence maligne, α-foeto-protéine normale • Prise en charge empirique… - Surveillance simple - Résection chirurgicale ? - Radiofréquence ? - TH ? • Complications - Saignements intra-tumoraux - Compressions locales • Difficultés de suivi +++ • Hépatocarcinome • HNF
Glycogénose de type IA et IB : atteinte bucco-dentaire
- Suivi spécifique (type IB +++)
* Atteinte du parodonte
Glycogénose de type IA et IB : DD
Autres glycogénoses
• ++ glycogénose de type 3 (déficit en enzyme débranchante du glycogène)
• Dans ce cas, la glycémie et la lactacidémie élevées en post-prandial baissent au cours du jeûne
• Tumeurs primitives du foie
• Syndrome de Pepper
Glycogénose de type IA et IB : surveillance clinique, biologique et imagerie
Clinique : poids, taille, PA
Biologique • Cycle glycémique • Lactaturie • Acide urique • CL, TG • αFP • Iono-urée-créat-CA-P • Microalbuminurie, DFG
Imagerie • Echographie abdominale 1/an (foie et rein) • IRM hépatique à partir de 7-8 ans • Echographie pelvienne chez les filles • ETT 1/an à partir de 10 ans
Glycogénose de type IA et IB : suivi
Connaître les situations à risque (GEA +++, infections fébriles)
• Carte d’urgence, protocoles écrits
Préparation aux interventions
• Première place sur le tableau opératoire
• Contrôle de l’hémostase primaire (apports continus Glucose + CTC)
• Perfusion continue
Glycogénose de type IA et IB : place de la TH
- Adénomes multiples
- Suspicion ou diagnostic de dégénérescence
- Equilibre métabolique médiocre (TG –> pancréatite)
- Retard de croissance majeur
- CHC localisé
Glycogénose de type IA et IB : place de la transplantation rénale ?
• Peu de publications
• IRT
• Pas de modification de la régulation glycémique en cas de greffe rénale
- Parfois double transplantation foie-rein
Glycogénose de type IA et IB : contraception
Contraception efficace • CI POP • Adénomes • Hypercholestérolémie, hyperTG • DIU • Classiquement CI chez la nullipare • Problèmes spécifiques liés - Au risque hémorragique (thrombopathie) - Au risque infectieux (neutropénie dans la glycogénose de type IB) • Progestatifs • Faible dose en continu • Ou plus forte dose de J5 à J25
Glycogénose de type IA et IB : grossesse
- A surveiller mais devenues « courantes »
- Eviter les hypoglycémies +++
• Fréquence accrue
• 50% au T1 - Parfois survenue d’adénomes pendant la grossesse
- Hypofertilité possible si équilibre insuffisant
• Rôle éventuel d’ovaires polymicrokystiques - Reprendre la MAIZENA
- Parfois reprise de la NEDC
- Pas de risque de la pathologie pour le NN
- Accouchement
• Perfusion continue de glucose pendant l’accouchement
• +++ césarienne
• Cf troubles de l’hémostase
• Si travail long, survenue d’une acidose lactique - Avec hyperlactatémie qui peut être sévère
- Suivi en maternité de niveau 3 recommandé
Glycogénose de type III : pathogénie
Evolution en parallèle des courbes lactate/glycémie (contraire du type I)
- Atteinte foie et muscle
- 15% ne touche que le foie
- Pas de corrélation établie génotype/phénotype pour l’atteinte hépatique
Glycogénose de type III : diagnostic
- Enquête familiale
- Voire DAN –> ok IMG si DAN
- Enzymologie sur érythrocytes : dosage enzymatique (amylo-1-6-glucosidase)
- Biologie moléculaire (moins souvent : grand gène d’étude plus longue et plus difficile)
• Confirmation enzymologique sur érythrocytes
• Intérêt pour corrélation génotype/phénotype
• Intérêt pour les études de populations (Sépharades, îles Féroé)
• Intérêt pour le DAN, en complément de l’enzymologie
• Indispensable pour éventuel DPI (diagnostic pré-implantatoire) - Grand gène d’étude longue et difficile
Glycogénose de type III : biologie
- Hypoglycémie sans hyperlactatémie au jeûne
- Elévation des enzymes musculaires, des TG, du cholestérol, de l’acide urique
- Pas d’élévation de la lactatémie à l’effort
Glycogénose de type III : clinique
- HMG, consistance normale
- Hypoglycémie symptomatique
• Malaise
• Sueurs
• Voies PC
• Convulsions - Meilleure tolérance des hypoglycémies que dans les glycogénoses de types I
o Tolérance au jeûne : environ 4h
Glycogénose de type III : évolution de l’atteinte hépatique
• Evolution fibrogène dans 15% des cas –> cirrhose (13%)
• HTP
• Adénome, sans dégénérescence
• CHC
• Evolution différente des glycogénoses de type I
• Type III : fibrose –> cirrhose –> CHC
- Parfois transplantation hépatique
Glycogénose de type III : évolution de l’atteinte musculaire
• Défaut glycogénolyse musculaire
• Défaut de fourniture de glucose par le foie
• Fatigabilité à l’effort
• Douleurs musculaires à l’effort prolongé
• Station debout prolongée pénible
• Faiblesse des membres à prédominance distale
• Parfois handicap dans la vie quotidienne
• Parfois problèmes orthopédiques
• Cardiaque
• Cardiomyopathies, HTAP
- ETT régulières
• Risque de défaillance cardiaque pendant les grossesses
• Parfois insuffisance cardiaque
• Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique
• Hypertrophie bi-ventriculaire
• Respiratoire
• Asthme
• Insuffisance respiratoire
• IRM musculaire corps entier
• Biopsie musculaire
• Myopathie vacuolaire, PAS +
Glycogénose de type III : évolution à l’âge adulte
- Souvent sensation de malaise, mal-être, problèmes psychologiques…
- Ce qui entraîne l’hyperphagie : obésité
- Développement intellectuel parfait
- Croissance staturo-pondérale normale
Glycogénose de type III : traitement
- Régime • Pauvre en hydrates de carbone • Riche en protéines pour l’atteinte musculaire • Voire cétogène - Corps cétoniques - Efficaces dans la cardiomyopathie • MAIZENA - NEDC nocturne - βB : Pas toujours : parfois pour la cardiomyopathie
Glycogénose de type III : mesures associées
- Kinésithérapie +++
- Exercice physique régulière
- Orientation professionnelle (éviter d’être bûcheron)
- Contraception efficace
• CI POP
• Adénomes
• Hypercholestérolémie, hyperTG
• DIU
• Classiquement CI chez la nullipare
• Problème spécifique lié au risque hémorragique (thrombopathie)
• Progestatifs
• Faible dose en continu
• Ou plus forte dose de J5 à J25
Glycogénose de type III : grossesse
- Eviter les hypoglycémies +++
• Risque moins important d’hypoglycémies que dans les glycogénoses de type I - Pas d’adénomes pendant la grossesse
- Reprendre la MAIZENA
- Parfois reprise de la NEDC
- Pas de risque de la pathologie pour le NN
- Accouchement
• +++ césarienne
• Cf troubles de l’hémostase
• Si travail long, survenue d’une acidose lactique - Suivi en maternité de niveau 3 recommandé
- Surveillance cardiologique +++
• ETT en début de grossesse, et répétée à intervalle variable selon le résultat de la première
Glycogénose de type IV : pathogénie
- Atteinte de l’enzyme branchante
- Atteinte glycogène foie et muscle
- Maladie très très rare (le Pr Labrune en a vu 5)
Glycogénose de type IV : présentation clinique
- Hétérogénéité clinique +++ : parfois manifestations anté-natales très sévères, et parfois tableaux moins sévères • Anté-natale • Nuque très épaisse • Arthrogripose • Enfance • HMG fibreuse • Evolution cirrhogène
- TH en général avant l’âge de 2 ans
• Parfois cardiomyopathie
• Manifestations de type myopathiques, à début précoce - Non évolutives
- PEC efficace et précoce
