Cholangite sclérosante Flashcards
Physiopath
Fibrose de la paroi des voies biliaires –> Cholestase chronique –> Cirrhose
Lésion des grosses et des petites voies biliaires
Cirrhose spontanément mortelle sans traitement
Lésion des grosses voies biliaires : extra/intra-hépatiques
Visibles en imagerie
- Sténoses
- Irrégularités des parois
- Lacunes
- Dilatations irrégulières
- Perte de ramification
Lésion des petites voies biliaires (interlobulaires)
Visibles en histologie
- Fibrose concentrique en « bulbe d’oignon »
- Paucité histologique des voies biliaires
- Néocanaux biliaires
- Disparition de la voie biliaire
- Cirrhose biliaire avec prolifération ductulaire (signe d’obstacle chronique)
Etiologies
- Primitive = auto-immune = inflammatoire 50%
- Associée à une hyper IgG4
- Histiocytose Langerhansienne 10%
- A début néonatal 10%
- Déficit immunitaire 10%
- Vasculaires 5%
- Cause inconnue 15%
Cholangite sclérosante auto-immune : physiopath
- Résultat d’un processus inflammatoire
- Parfois associée à une hépatite auto-immune de type I : overlap syndrome : sd de chevauchement
- Probable lien avec le microbiote
- Ne répond pas au traitement immunosuppresseur de l’HAI de type I
- +++ associée à une MICI : pré-existante, concomittante, ou apparaissant après
- Rechercher d’autres MAI associées (diabète, thyroïdite…)
Cholangite sclérosante auto-immune : épidémio
- Incidence 0,2/100 000
- Prévalence 1,5/100 000
- G > F
- Age moyen au diagnostic = 13 ans
Cholangite sclérosante auto-immune : clinique
- Souvent asymptomatique
- Mais parfois symptomatique
- Asthénie
- Ictère
- HMG +/- SMG
- Prurit
Cholangite sclérosante auto-immune : biologie
- Anomalies de découverte fortuite
- GGT augmentées dans plus de 95% des cas
- Transaminases augmentées
- PAL moins sensibles
- Bilirubine normale (90%)
- TP < 70% (25%)
- Hypergammaglobulinémie (70%)
- pANCA + (70%)
- Anti-nucléaires + (50%)
- Anti-muscle lisse (25%)
Cholangite sclérosante auto-immune : diagnostic
PBH : Gold standard
• Nécessaire si imagerie non contributive
• Parfois non faisable : stade de dilatation des VB empêchant la PBH
• Risque de fistule/biliopéritoine
• Très informative
• Degré des lésions des voies biliaires
• Cirrhose ?
• Hépatite auto-immune de type I associée ?
Cholangite sclérosante auto-immune : examens complémentaires
PBH : Gold standard
Cholangio-IRM
Echographie
Cholangiographie/cholécystographie percutanée
Cholangite sclérosante auto-immune : cholangio-IRM
- Normale dans 75% des cas au diagnostic
- Devient anormale au stade de fibrose en bulbe d’oignon
- Aspect en chapelet qui signe le diagnostic
Cholangite sclérosante auto-immune : échographie
- Dilatation des voies biliaires
- Sludge
- Epaississement pariétal
Cholangite sclérosante auto-immune : cholangiographie/cholécystographie percutanée
Arbre biliaire très ramifié très pathologique
Cholangite sclérosante auto-immune : évolution
Atteinte initiale des voies biliaires interlobulaires –> Inflammation –> cholangite auto-immune
Puis fibrose –> cholangite sclérosante –> Cholangio-IRM anormale à ce stade
Cholangite sclérosante auto-immune : traitement
AUDC
• Amélioration de la biologie
• Effet incertain sur la survie sans transplantation hépatique
• Peut-être d’autant plus efficace qu’introduit précocement
PREDNISONE + AZATHIOPRINE
• Nécessaire si HAI associée
• A priori pas d’effet sur la cholangite
VANCOMYCINE PO
• Probable amélioration de la colite associée mais peu d’éléments sur la cholangite
• En cours d’étude
+ PEC des complications de la cholestase
TH
Chirurgie et radiologie interventionnelle biliaires à éviter autant que possible
Nombreuses thérapies en cours d’essai : analogues FGF19…
Cholangite sclérosante auto-immune : pronostic
Evolution vers la cirrhose à +/- long terme
• Restent compensées pendant longtemps
- Lithiase intra-hépatique
- Risque de cholangites bactériennes
- Dégénérescence en cholangiocarcinome (dès 14 ans)
- Survie médiane de 12 ans après le diagnostic sans transplantation hépatique
Cholangite sclérosante auto-immune : CAT si maladie hépatique au premier plan
• Hépatite auto-immune probable --> Type I : Ac anti-nucléaire et anti-muscle lisse + • Dépister une atteinte biliaire --> GGT --> Lésions biliaires sur la PBH • Cholangio-IRM pour l’étude des lésions des grosses voies biliaires • Traitement : CTC-IMUREL-AUDC • Pronostic incertain • Hépatique : régression • Cholangite : à surveiller…
Cholangite sclérosante auto-immune : CAT si MICI au premier plan
• Recherche systématique et régulière d’une atteinte biliaire - BHC + échographie abdominale - PBH - Cholangio-IRM/1 à 2 ans • AUDC • Pronostic ??? • Meilleur si traitement précoce ? • Progression des lésions ?
Cholangite sclérosante associée à une hyper IgG4 : définition
- Difficile à différencier de la cholangite sclérosante auto-immune
- Hyper IgG4 augmentée inconstante (30%) et peu spécifique
- Très souvent associée à une pancréatite auto-immune
Cholangite sclérosante associée à une hyper IgG4 : atteintes
- Oculaire
- Rénale
- Pulmonaire
- Thyroïdienne
- Digestive
Cholangite sclérosante associée à une hyper IgG4 : physiopath
- Peu claire
- Associations à certains type HLA
- Anomalies de l’immunité innée ?
Cholangite sclérosante associée à une hyper IgG4 : examens complémentaires
Cholangio-IRM - Perte de ramification - Association de sténoses/dilatations PBH : gold standard - Infiltrat lympho-plasmatique sur la paroi des voies biliaires - PBH si atteinte des VBIH - Fibrose en spirale - Immunomarquage : infiltrat de cellules riches en IgG4
Cholangite sclérosante associée à une hyper IgG4 : évolution
Lésions pouvant régresser sous traitement immunosuppresseur
= Critère diagnostique
Cholangite sclérosante associée à une hyper IgG4 : traitement
- PREDNISONE
- CELLCEPT
- IMUREL
- RITUXIMAB : semble le plus efficace
Cholangite sclérosante associée à une hyper IgG4 : suivi
Imagerie
Histiocytose langerhansienne : physiopath
Prolifération des macrophages CD1a +
Histiocytose langerhansienne : atteinte
Atteintes de plusieurs organes, surtout chez l’enfant • Cutanée • Osseuse • Hypophysaire • Pulmonaire • Ou maladie localisée
Histiocytose langerhansienne : épidémio
- Des premiers mois à l’âge adulte, mais maladie plutôt pédiatrique –> âge moyen = 3 ans
- Incidence annuelle : 1/200 000
Histiocytose langerhansienne : évolution
Variable
• Parfois initialement grave, tendant vers la résolution spontanée ou sous traitement
• Parfois séquelles : pulmonaires, hépatique, ORL, SNC, diabète insipide
Histiocytose langerhansienne : atteinte hépatique
Forme systémique (nourrisson) • Eruption cutanée • HSMG, ictère, prurit, cirrhose biliaire • Elévation PAL + GGT • Infiltrat porte • Parfois SAM
Séquelles de l’infiltrat péri-biliaire
• Fibrose de la paroi des voies biliaires
• Cholangite sclérosante
• 1% des enfants
Histiocytose langerhansienne : diagnostic
Mise en évidence des macrophages CD1a + sur la PBH : rarissime
Histiocytose langerhansienne : atteinte extra-hépatique évocatrice
- Diabète insipide
- Otite chronique
- Lacune osseuse en imagerie
- Pneumopathie interstitielle
Histiocytose langerhansienne : examens complémentaires –> aspects radiologiques évocateurs pour le diagnostic
- Echographie abdominale : dilatation variable des voies biliaires
- TDM : calcification de la paroi biliaire
- Cholangio-IRM/Cholangiographie : aspect souvent évocateur
• Sténose de la convergence des voies biliaires et du cholédoque
• Voies biliaires rigides et peu ramifiées
Histiocytose langerhansienne : évolution
- Cirrhose biliaire
- Pas d’efficacité du traitement
Histiocytose langerhansienne : traitement
Transplantation hépatique
• Choisir le bon moment : à faire lorsque la maladie est éteinte
• Car risque de récidive sur le greffon
Histiocytose langerhansienne : C°
- Cholangites bactériennes
- Lithiase intra-hépatique
- HTP
Cholangite sclérosante et déficits immunitaires : déficits immunitaires concernés
Déficits congénitaux +++ (10% de déficits immunitaires congénitaux) • Hyper IgM lié à l’X • Déficit en CD40-L • DICS • Syndrome de Wiskott-Aldrich
Mais aussi : VIH, post-TH, traitement IS…
Cholangite sclérosante et déficits immunitaires :
physiopath
Apoptose des cellules de l’épithélium biliaire induite par Cryptosporidium parvum, ou autre parasite
Cholangite sclérosante et déficits immunitaires : clinique
- Anomalie de la biologie hépatique chez un enfant suivi pour un déficit immunitaire
- HMG +/- SMG
Cholangite sclérosante et déficits immunitaires : E. CPL
Echographie • Dilatation fréquente des voies biliaires • Epaississement irrégulier • Matériel dans les voies biliaires : mélange de parasite + bile épaisse Cholangiographie per-cutanée • Dilatation • Irrégularités pariétales • Sténose de la papille
Histologie
• Infiltrat de PNE fréquent
Recherche de Cryptosporidium parvum par PCR dans les selles, dans la bile
Répéter les examens pour augmenter la sensibilité
Cholangite sclérosante et déficits immunitaires : traitement
Adapté au parasite retrouvé • AMINOSIDES +++ • Arythromycine • Paromomycine • Nitazoxanide
- Transplantation hépatique seule : Risque d’infections graves, de rechutes
- Greffe de moelle seule : Succès dans quelques cas quand prise en charge précoce
- Ou TH + greffe de moelle osseuse
Cholangite sclérosante à début néonatal : définition
Cholestase néonatale avec ictère
• Le plus souvent sévère, pouvant simuler une AVB
Cholangite sclérosante à début néonatal : clinique
- Décoloration des selles 30%
- HMG
- Signes associés
• Ichtyose
• Retard mental
• Dysmorphie
• Cardiopathie
• Surdité
• Atteinte rénale : ciliopathies
• Syndrome Kabuki
• Syndrome de NISH
Cholangite sclérosante à début néonatal : syndrome de NISH
= Cholestase néonatale + ichtyose • Familles marocaines (région du Rif) - Mutation du gène de la Claudin 1 : Protéines des jonctions serrées des épithéliums • Hypotrichose du cuir chevelu • Anomalies de l’émail • Vacuoles dans les PNE
Cholangite sclérosante à début néonatal : syndrome de Kabuki
- Dysmorphie
- Retard de croissance
- Anomalies squelettiques
- Anomalies cardiaques
Cholangite sclérosante à début néonatal : bio
GGT augmentées
Cholangite sclérosante à début néonatal : E. CPL
• Echographie abdominale normale
• Histologie
- Paucité des voies biliaires interlobulaires
- Pas de voies biliaires dans l’espace porte
- Fibrose portale et septale
• Cholangiographie : collier de perles ou chapelet
- Voies biliaires pauvres, irrégulières
Cholangite sclérosante à début néonatal : évolution
- Evolution spontanée avec amélioration de l’ictère, recoloration des selles
- Persistance d’un BHC perturbé
- Evolution vers la cirrhose : récidive de l’ictère (âge moyen 6 ans) : transplantation hépatique
Cholangite sclérosante à début néonatal : traitement
- AUDC : à commencer tôt
- ttt symptomatique de la cholestase
- PEC HTP
- TH dès la récidive de l’ictère
Cholangite sclérosante d’origine vasculaire : physiopath
- Sensibilité de l’épithélium biliaire à l’ischémie, à l’hypoxémie
- Cicatrise sous forme de cholangite sclérosante en cas d’agression
Cholangite sclérosante d’origine vasculaire : étiologies
- Foie de choc
- Drépanocytose
- SHU
- Purpura rhumatoïde
- Grands brûlés
- Thrombose de l’artère hépatique (post-TH)
Cholangite sclérosante d’origine vasculaire : évolution
Rapide vers la cirrhose
Indication à la recherche d’une cholangite sclérosante
Cholestase
Anomalie du BHC non expliquée
Cirrhose de cause inconnue
Indication au dépistage d’une cholangite sclérosante
HAI
Déficit immunitaire
Histiocytose langerhansienne
MICI
Pronostic cholangite sclérosante
- Maladie sévère, de mauvais pronostic
- Evolution vers la cirrhose, voire dégénérescence en cholangiocarcinome
- Survie de 50% à 10 ans du diagnostic
- Pronostic
• Moins bon en cas de déficit immunitaire, cholangite néonatale, histiocytose langerhansienne
• Meilleur en cas de cholangite sclérosante auto-immune (85%) - Transplantation hépatique souvent nécessaire avec de bons résultats : 80% à 20 ans
• Récidive post-greffe : 15% dans la cholangite sclérosante auto-immune
• TH contre-indiquée si déficit immunitaire constitutionnel
Diagnostic cholangite sclérosante
Diagnostic histologique, ou par cholangiographie (IRM, endoscopique, percutanée, chirurgie)
