T28_Hepatites virais Flashcards
Definição de Hepatite
Inflamação do fígado, pode ser de causa infecciosa ou não infecciosa
Clínica da Hepatite:
Evolução das Hepatites virais
- Tipicamente, as hepatites causadas pelos vírus da hepatite A e E têm um curso clínico agudo, que ocorre e resolve num espaço de tempo inferior a 6 meses.
- Nos casos das hepatites B e D (sendo que a D só tem curso clínico quando associado à B) tipicamente resolve-se antes dos 6 meses, mas em 5% dos casos transformam-se em casos crónicos.
- No caso da hepatite C, uma percentagem muito relevante (cerca de 85%) vê a sua infeção perdurar no tempo.
Transmissão:
- Via entérica
- Via Parentérica
Características gerais do Virus da Hepatite A
- Vírus RNA; família Picornaviridae; género Hepatovírus
- Cápside icosaédrica, sem invólucro
- Genoma de RNA linear, cápside é formada por 4 proteínas estruturais (VP1 a VP4)
- Alta estabilidade – resistente altas temperaturas; ácidos e bases
- 50% população com > 40 anos tem Ac IgG anti hepatite A
Clinica da Hepatite A:
- Período de incubação: 10-50 dias
- 70% crianças e 30% adultos são assintomáticos
- Quadro súbito de febre, astenia, mialgias, artralgias, anorexia, náuseas e vómitos. Pode ocorrer obstipação ou diarreia, dor no hipocôndrio direito, icterícia e prurido que pode durar 1 a 2 semanas.
- Maioria casos evolução benigna, sem complicações, com retorno à normalidade cerca de 2 meses depois
- 20% adultos requerem hospitalização
- 1/1000 casos desenvolve hepatite fulminante -> insuficiência hepatocelular grave (associada a outras patologias de base e idade > 40 anos)
Diagnóstico Hepatite A:
- Clínica semelhante entre as várias hepatites não permite a sua distinção
- Diagnóstico laboratorial – detecção Ac específios classe IgM e IgG em amostra de soro ou plasma:
- Ac anti VHA IgM
- Ac anti VHA IgG
Características Gerais do Virus da Hepatite E:
- Vírus RNA; família Hepeviridae; género Hepevírus (1990)
- Cápside icosaédrica, sem invólucro, tamanho pequeno
- Genoma de RNA simples
- 4 genótipos conhecidos: I e II atingem exclusivamente o Homem, III e IV o Homem e os animais (+++ suínos)
- Alcança o fígado onde se replica -> acumulação na vesícula biliar -> excretado nas fezes em grande quantidade
- Insuficiência hepática fulminante (taxa de mortalidade 20-30%) - pode ser muito grave em grávidas (3º trimestre)
Clinica da Hepatite E
- Período de incubação: 15-60 dias
- Excreção fecal inicia-se uma semanas antes da sintomatologia e até 2-3 semanas depois
- Icterícia da pele e mucosas com sintomas gerais semelhantes a síndrome gripal
- Colúria, acolia, hepato-esplenomegália com rash pruriginoso
- Maioria das infecções são assintomáticas
Diagnóstico Hepatite E
- Diagnóstico laboratorial – detecção Ac específicos classe IgM e IgG em amostra de soro ou plasma;
- Marcadores de Hepatite E:
- Ac anti VHE IgM
- Ac anti VHE IgG
- RNA VHE (carga viral)
Tratamento da Hepatite A e E
- Não existe tratamento específico
- Doença auto-limitada
- São aplicadas medidas gerais de suporte
Profilaxia da Hepatite A e E
- Medidas básicas de higiene (lavagem das mãos e dos alimentos); saneamento básico
-
Vacinação
- Hepatite A - está indicada em indivíduos de grupos de risco (contactos com infectados; viajantes para zonas endémicas por exemplo), confere protecção duradoura. Em Portugal não faz parte do Plano Nacional Vacinação
- Hepatite E - em desenvolvimento vacina recombinante (não aprovada e não comercializada)
Características gerais do virus da Hepatite B:
- Vírus DNA (cadeia dupla) ; família Hepadnaviridae, tamanho 42 nm
- Nucleocápside icosaédrica, com invólucro lipídico
- É um vírus estável - resiste álcool e éter (-20ºC + 20 anos); destruído por autoclavagem a 121ºC (20 min) e inativado por hipoclorito de sódio 0.5% (3 min)
- Cápside icosaédrica (AgHBc)
- Invólucro - dupla camada lipídica: S, M, L
De que forma está organizado o genoma do virus da Hepatite B?
ADN cadeia dupla, circular, parcialmente incompleto 3’ , polaridade (+)
Transmissão do Virus Hepatite B
parentérica, sexual, vertical (perinatal: maioria no parto, 90% se mãe AgHBe+ e 90% evolui para cronicidade)
Clinica do Virus Hepatite B:
- Quadro Agudo
- Quadro Crónico
- Quadro fulminante
Diagnóstico laboratorial Hepatite B
- Marcadores serológicos clássicos – ensaios imunoenzimáticos
- Biologia molecular
- Quantificação do DNA HBV (carga viral) - Genotipagem HBV
- Testes de resistência HBV
Marcadores serológicos Hepatite B:
- Ag HBs
- Ag HBe
- Ac anti HBc IgM
- Ac anti HBc
- Ac anti HBe
- Ac anti HBs
Características do Ag HBs?
- Antigénio de superfície ou antigénio de Austrália
- Marcador da actividade da doença e de infecciosidade. Desaparece com a elevação do Ac específico Ac HBs
- Marcador muito precoce, pode ser detectado no período de incubação, fase aguda ou estadio crónico
- Se evolução favorável desaparece 3-6 meses de doença
- Se durante 1º mês não houver descida título -> pensar em cronicidade
- Hepatite crónica B – persistência do Ag HBs para além do 6º mês de doença
- Quantificação do Ag HBs <> relação com resposta imune e carga viral VHB indica replicação; pode ser útil para avaliar resposta ao tratamento com interferon e monitorização da evolução da doença nos imunocompetentes correlaciona-se com gravidade
Carcaterísticas dos Ac HBs
- O Ag HBs provoca o aparecimento de Ac neutralizantes contra os seus epítopos
- É o último marcador a aparecer. Surge quando desaparece o Ag HBs (2º-3º mês de doença)
- A sua presença indica imunidade larga duração à reinfecção (vacinação ou infecção passada)
- único marcador presente nos vacinados.
Vacinados – a resposta imunitária não é tão intensa e os Ac baixam (por vezes desaparecem por completo). Revacinar?
“Curados” – os Ac permanecem detectáveis durante muito tempo
Características dos AC HBc IgM e IgG
- Os Ac HBc produzidos inicialmente são da classe IgM, atingem o seu valor mais elevado aquando da maior expressão clínica e depois diminui progressivamente até ao seu desaparecimento aos 3-6 meses. Marcador de infecção aguda
- Os Ac HBc IgG é detectável com a sintomatologia inicial e persiste durante toda a doença e aquando da cura permanecendo detectáveis por toda a vida. A sua positividade indica contacto com o vírus mas não é um Ac protector.
Carcateristicas dos Ag HBe e Ac HBe
- O Ag HBe tem um excelente correlação com a existência de uma elevada actividade replicadora do vírus. A sua determinação é obrigatória em todas as amostras Ag HBs positivas. Com a evolução diminui e torna-se indetectável antes do desaparecimento do Ag HBs – bom prognóstico
- O Ac Hbe quando surge indica, geralmente, uma diminuição da infecciosidade. A seroconversão precoce para este marcador indica uma boa evolução clínica. Habitualmente existe um pequeno “atraso” entre desaparecimento do Ag Hbe e o aparecimento do Ac Hbe. Nas infecções crónicas esta seroconversão só surge passados anos.
Resumo dos vários marcadores serológicos na:
- Hepatite B aguda com cura
- Hepatite B crónica
Os gráficos seguintes servem de resumo dos vários marcadores serológicos na hepatite B aguda com cura (1) e da hepatite B crónica (2).
Tratamento Hepatite B
- Hepatite B aguda não tem indicação para tratamento na maioria dos casos (autolimitada; ponderar se grave)
- Interferão + antivirais: - protocolos bem estabelecidos (lamivudina e adefovir) - múltiplas estratégias
Profilaxia Hepatite B
- Medidas gerais de higiene; uso preservativo; não partilha de seringas e agulhas
- Vacinação – Plano Nacional Vacinação 3 doses: 0 ; 2 e 6 meses
AcHBs <10 mUI/ml - revacinação se:
- imunodeprimidos
- pós-exposição
- hemodiálise crónica
Características do Virus da Hepatite D
- Vírus D ou vírus delta, vírus defectivo que necessita da presença do VHB para produzir infecção
- O virião tem um invólucro lipoproteico formado pelo AgHBs e uma estrutura proteica interna onde se localiza o genoma viral
- O genoma do vírus é formado por uma cadeia ARN circular simples que forma um complexo com o AgHD
- Infecção mais frequente em crianças e jovens
- Transmissão: muito semelhante à da hepatite B (sexual +++ nas reg endémicas)
Clinica da Hepatite D
- Podem variar de formas agudas benignas, formas crónicas (por vezes assintomáticas) a hepatite fulminante
- A infecção pelo VHD ocorre SEMPRE na presença do VHB, os 2 vírus contribuem para a lesão hepática resultando numa doença mais grave. É frequente a progressão para a cirrose
- Co-infecção ou Super-Infecção
Diagnóstico da Hepatite D
- Marcadores serológicos clássicos
- Ag HDV
- Ac HDV
- Técnicas de amplificação de ácidos nucleicos
Como se correlacionam os Anticorpos na Co-infecção e na Sobre-Infecção?
Características gerais do Virus da Hepatite C?
- Família Flaviviridae, hepacivirus, tamanho 60 nm
- O genoma do vírus é formado por uma cadeia ARN que necessita de tradução em ADN para produzir novos vírus
- Nucleocápside icosaédrica (proteína C) e invólucro (glicoproteínas E1 e E2)
Transmissão da Hepatite C
- essencialmente parentérica (85% contacto com material contaminado com sangue ou líquidos corporais); a sexual é pouco provável
- nas crianças o mecanismo mais importante é a transmissão vertical (á risco nas grávidas com elevada carga viral aquando do parto e co-infecção VIH)
Grupos de Risco da Hepatite C
Evolução epidemiológica da Hepatite C em Portugal
Portugal – 1.5% Gen.1b/coinfecção VIH Toxicodependentes genótipo 3a/4
Clinica da Hepatite C
Pode cursar de forma aguda ou crónica:
- Infecções agudas- habitualmente assintomáticas ou sintomatologia ligeira
- Infecções crónicas – principal causa de cirrose hepática e de transplante
Complicações: cirrose; varizes esofágicas; encefalopatia e carcinoma hepatocelular
Diagnóstico e monitorização da Hepatite C
- Marcadores serológicos clássicos -Pesquisa de Ac anti VHC
- Técnicas de amplificação de ácidos nucleicos - Detecção de RNA viral
Distribuição do RNA e anticorpos ao longo do tempo na hepatite C:
- Infecção autolimitada
- Infecção crónica
- No caso de uma infeção autolimitada há uma correção muito rápida das transaminases, posterior aumento e persistência dos Ac anti- VHC e o RNA a partir de determinado momento deixa de ser detetável.
- No caso de uma infeção cronica, o RNA viral continua a ser detetável e há oscilações da transaminases ao longo do tempo.
No diagnóstico de hepatite C por técnicas cmoleculares, o que significa a detecção de RNA viral?
RNA- VHC – a sua presença implica infecção activa e portanto capacidade infecciosa.
Maioritariamente efetuada por PCR tempo real, resultados quantitativos. Permite:
- Confirmação hepatite C ativa
- Verificar suspeita de infeção aguda sem presença de Ac (imunocomprometidos que não desenvolvem esses anticorpos)
- Diagnóstico da transmissão vertical
- Avaliação pré-terapêutica e monitorização da resposta ao tratamento
Qual a importância da Genotipagem na Hepatite C
- A determinação do genótipo é fundamental na avaliação do doente, para escolha da terapêutica mais adequado e prognóstico.
- Método de referência – sequenciação directa das regiões NS5B, E1 e E2 do genoma (método muito laboroso e pouco utilizado)
- Maioria dos métodos disponíveis (PCR; RFLP e LiPA) identifica os 6 genótipos principais
Algoritmo clinico da DGS para a Hepatite C
Tratamento Hepatite C
- Combinação de interferão e Ribavirina (boa resposta em 50%)
- Regras de suspensão muito estritas reguladas pelos valores da carga viral
- Atualmente, com medicamentos e combinações como: Sovaldi (sofosbuvir) ou Harvoni (sofosbuvir + ledispavir), levaram a uma mudança de paradigma, com curas >95%
Profilaxia Hepatite C
- Não há vacina disponível (grande variabilidade genómica do VHC)
- Medidas gerais de profilaxia
- precauções universais no contacto com sangue e líquidos biológicos
- transmissão vertical não está indicada cesarina /excepção se co-infecção com VIH. Não está contra-indicada a amamentação
Comparação entre os 5 virus da Hepatite quanto a:
- Classificação
- Genoma
- Invólucro
- Transmissão
- Clínica
- Vacina
