Smertemanagement Flashcards
Hvornår skal smerte helst håndteres?
Før den opstår - præ-emptivt. Man skal forsøge at stoppe det afferente input så tidligt som muligt eller bremse inflammation for så kommer ikke så stor sympaticus, stressrespons eller så højt smerteniveau senere. Man skal gerne bruge multimodal smertemanagement.
Forklar hvad inflammationssensibilisering er
Inflammationssensibilisering gør at noget der før var smertefuldt bliver mere smertefuldt(hyperalgesi) eller noget som ikke var smertefuldt før bliver opfattet som smertefuldt (allodyni)
Benævn de forskellige niveauer i den nociceptive pathway
Transduktion, transmission, modulation, perception
Benævn hvilke stoffer, man kan bruge til at hæmme transduktionen af smertesignalet
Lokal analgesi
NSAID
Kortikosteroider
Opioider
(Alfa-2-agonister)
Benævn hvilke stoffer, man kan bruge til at hæmme transmission af smertesignalet
Lokal analgesi(langs perifere nerver)
(Opioider)
(Alfa-2-agonister)
Benævn hvilke stoffer, man kan bruge til at hæmme modulationen af smertesignalet
Lokal analgesi
NSAID. NSAID har lidt effekt her, men er hovedsaligt anti-inflammatorisk.
Opioider
Alfa-2-agonister
NMDA-antagonister(ketamin, tiletamin)
Gabapentin
Benævn hvilke stoffer, man kan bruge til at hæmme perceptionen af smertesignalet
Opioider
Alfa-2-agonister
NMDA-antagonister
Injektionsanæstetika
Inhalationsanæstetika
Forklar konceptet for præ-emptiv analgesi
Konceptet er at forhindre smerte og inflammation ved at administrere analgesi før det noxious input. Dette gør vi til en vis grad med alfa-2-agonister, opioider og NSAIDs. Vi kan højst sandsynligt gøre endnu med lokal analgesi.
Præmedicinering har pre-emptiv effekt. Lokalbedøvende vil også være pre-emptiv. Pre-emptiv smertebehandling gør at man kan anvende lavere gas i anæstesi, giver reduktion i post-operative inflammatoriske mediatorer og bedre opvågning.
Forklar hvilke stoffer, der er på de forskellige niveauer af multimodal smerteregime hos hest
Level 1: NSAID. Dette er altid første valg og godt til små og moderate smerter
Level 2: NSAID, opioid, lokal analgetika
Level 3: NSAID, opioid, alfa-2-agonist, NMDA-antagonist (bolus, kontinuerlig), lokal analgetika
Leve 4: NSAID, opioid, alfa-2-agonist, NMDA-antanogist (bolus, kontinuerlig), lokal analgetika, sekundær analgetika
Benævn de 4 anvendte NSAIDS
flunixin, meloxicam, firocoxib, phenylbutazon
Forklar om sikkerhedsprofilen ved forskellige typer af NSAIDS samt hvilken type Meloxicam og Firocoxib er
Der er en bedre sikkerhedsprofil på dem der er mere COX-2 selektive men ikke de rent COX-2 selektive.
Meloixcam: Præference for COX-2
Firocoxbi: COX-2 selektive
Forklar problemet, der er med evidens-baseret valg af NSAID
Dette er meget svært, da de fleste studier kun sammenligner to analgetika eller mangler en golden standard eller kontrolgruppe. Både med hensyn til sikkerhed og effektivitet mangler der studier
Der er studier med forskellige resultater/udfald
Mange udføres med ”kunstig smerte” – forskellige typer af nociceptiv treshold testning
Mange studier på anti-inflammatorisk effektivitet bliver udført in-vitro
Forklar om valg af NSAID til ortopædisk smerte
Det er svært at vælge om phenylbutazon, flunixin, ketoprofen, firocoxib eller meloxicam er bedre. Det virker ikke til at være nogen grund til at kombinere. Øget dosis har generelt ingen effekt. Nedsatte dosisintervaller kan være gavnlige ved moderat til alvorlig smerte
- Flunixin er generelt mere smertestillende end meloxicam.
- Meloxicam virker til at have den bedst beviste fordel overfor led og mht. sikkerhedsprofil. Det er ofte den man bruger til ikke-stærke smerter.
- Phenylbutazon har den værste sikkerhedsprofil
Forklar om valg af NSAID til kolik
Valget er mellem meloxicam og flunixin
- Flunixin har en smule bedre analgesi
- Meloicam er muligvis bedre for genopretning af iskæmiske tyndtarme. Den har mulgivis en positiv effekt til genetablering af tarmens normale funktion ved strangulation
Forklar om topikal behandling med NSAID
Topikal applikation af NSAID kan have en god effekt med færre bivirkninger. Der anvendes her ketoprofen og diclofenac.
En del patienter skal behandles langvarigt eksempelvis ved langvarig ledinfektion, ved topikal kan man slippe for GI bivirkninger(systemisk indgivelse af NSAIDs over tid)
Forklar om de opioider, som kan bruges til systemisk administration
Morfin: 0,1-0,2 mg/kg IV - 4-6 timer
Buprenorphin: 10 ug/kg IV - 10-12 timer. Den har lang virkningstid i forhold til de andre, så det er rigtigt godt, men koster en del at give til hest
Butorphanol: 0,02-0,04 mg/kg IV - 3-5 timer. Kombiner med alfa-2-agonsiter
Fentanyl plastre (et 100 ug plaster/150 kg hest).
Forklar om intraartikulær morfin
Det frigives over 24 timer og der er få bivirkninger
Det er analgetisk og anti-inflammatorisk
Det kan detekteres i synovialvæsken i mindst 24 timer
Det er meget anvendeligt hos føl med septisk arthritis
Benævn de mest interessante opioider for hestedyrlægen
Buprenorphin: 0,01 mg/kg IV, varer 10-12 timer
Morfin: 0,05-0,2 mg/kg IV, varer 3-6 timer
Morfin: 0,1-0,2 mg/kg intra-artikulært
Fentanyl
Butorphanol: 0,05-0,1 mg/kg IV/IM, varer 2-4 timer
Metadon: 0,03-0,1 mg/kg IV, varer 2-4 timer
De kan alle kombineres med alfa-2-agonister og/eller acepromazin
Forklar om fentanyl plastre (hvor sættes det? Forberedelse? Koncentration? Hvornår ses effekt og hvor lang tid varer denne?)
Det sættes på indersiden af/medialt på antebrachium. Alternativ på ventrale aspekt af halen. Plastret påsættes og sikres ved adhæsiv bandage.
Man kan klippe hårene, men ikke barbere dem(dette vil ødelægge huden). Man kan tørre skidt af med vand og lad tørre, men man må ikke vaske/spritte da dette vil fjerne fedtlaget, som skal bruges til absorption af fentanyl er fedtopløseligt.
Der anvendes et 100 ug plaster / 150 kg hest
Der er effekt efter 8-16 timer og det anvendes derfor i kombination med andre opioider indtil effekt. Effekten varer 72 timer og plastret udskiftes efter de 72 timer. Hvis det udskiftes til tiden skal der ikke gå tid til at den rigtige koncentration opnås på ny.
Forklar hvorfor man kan dække noget af plasteret til så det ikke ligger op af huden til f.eks. små føl
Kun den del, der rører huden, frigiver smertstillende, så hos små føl kan man dække noget af plasteret på indersiden.
Forklar om intra-operativt brug af lokal analgesi (hvad kan anvendes og hvordan? Hvorfor bruger man dette?)
Det bør overvejes til de fleste kirurgiske procedurer
Man anvender lidokain, mepivakain, bupivakain og kan avendes som systemisk infusion, infiltration, regional blokade, intra-artikulært, epidural(stående procedure)
Det tillader stående kirurgi. Det reducerer det afferente input og vil derved reducere smerteperceptionen i den cerebrale cortex som til gengæld vil reducere behovet for anæstesi (Gas/TIVA). Der fås desuden bedre recovery, reduceret sensibilisering, reduceret endokrint metabolisk stress respons og reduceret post-operativ smerte.
Forklar om epidural analgesi (hvad bruges det til? Hvor stor nål? Hvordan gøres det? Hvad er vigtigt at huske?)
Det er den bedste analgesi til alvorlig bagbenssmerte. Det er det bedste valg ved smerte relateret til bagbenet og er relativt let at gøre.
En enkelt injektion med en 21G 50-80 mm nål er tilstrækkelig
Løft halen for at identificere mellemrummet mellem Co1 og Co2, ca. 5 cm over de første halehår. Nålen isættes vinkelret i forhold til huden eller med en caudal vinkel på 45-60 grader.
Aseptik er påkrævet! Hos køer er man ikke så restriktive omkring aseptik, da køer tåler utroligt meget. Heste er sarte væsner og tåler ikke så meget, så aseptik skal til.