Smertemanagement Flashcards
Hvornår skal smerte helst håndteres?
Før den opstår - præ-emptivt. Man skal forsøge at stoppe det afferente input så tidligt som muligt eller bremse inflammation for så kommer ikke så stor sympaticus, stressrespons eller så højt smerteniveau senere. Man skal gerne bruge multimodal smertemanagement.
Forklar hvad inflammationssensibilisering er
Inflammationssensibilisering gør at noget der før var smertefuldt bliver mere smertefuldt(hyperalgesi) eller noget som ikke var smertefuldt før bliver opfattet som smertefuldt (allodyni)
Benævn de forskellige niveauer i den nociceptive pathway
Transduktion, transmission, modulation, perception
Benævn hvilke stoffer, man kan bruge til at hæmme transduktionen af smertesignalet
Lokal analgesi
NSAID
Kortikosteroider
Opioider
(Alfa-2-agonister)
Benævn hvilke stoffer, man kan bruge til at hæmme transmission af smertesignalet
Lokal analgesi(langs perifere nerver)
(Opioider)
(Alfa-2-agonister)
Benævn hvilke stoffer, man kan bruge til at hæmme modulationen af smertesignalet
Lokal analgesi
NSAID. NSAID har lidt effekt her, men er hovedsaligt anti-inflammatorisk.
Opioider
Alfa-2-agonister
NMDA-antagonister(ketamin, tiletamin)
Gabapentin
Benævn hvilke stoffer, man kan bruge til at hæmme perceptionen af smertesignalet
Opioider
Alfa-2-agonister
NMDA-antagonister
Injektionsanæstetika
Inhalationsanæstetika
Forklar konceptet for præ-emptiv analgesi
Konceptet er at forhindre smerte og inflammation ved at administrere analgesi før det noxious input. Dette gør vi til en vis grad med alfa-2-agonister, opioider og NSAIDs. Vi kan højst sandsynligt gøre endnu med lokal analgesi.
Præmedicinering har pre-emptiv effekt. Lokalbedøvende vil også være pre-emptiv. Pre-emptiv smertebehandling gør at man kan anvende lavere gas i anæstesi, giver reduktion i post-operative inflammatoriske mediatorer og bedre opvågning.
Forklar hvilke stoffer, der er på de forskellige niveauer af multimodal smerteregime hos hest
Level 1: NSAID. Dette er altid første valg og godt til små og moderate smerter
Level 2: NSAID, opioid, lokal analgetika
Level 3: NSAID, opioid, alfa-2-agonist, NMDA-antagonist (bolus, kontinuerlig), lokal analgetika
Leve 4: NSAID, opioid, alfa-2-agonist, NMDA-antanogist (bolus, kontinuerlig), lokal analgetika, sekundær analgetika
Benævn de 4 anvendte NSAIDS
flunixin, meloxicam, firocoxib, phenylbutazon
Forklar om sikkerhedsprofilen ved forskellige typer af NSAIDS samt hvilken type Meloxicam og Firocoxib er
Der er en bedre sikkerhedsprofil på dem der er mere COX-2 selektive men ikke de rent COX-2 selektive.
Meloixcam: Præference for COX-2
Firocoxbi: COX-2 selektive
Forklar problemet, der er med evidens-baseret valg af NSAID
Dette er meget svært, da de fleste studier kun sammenligner to analgetika eller mangler en golden standard eller kontrolgruppe. Både med hensyn til sikkerhed og effektivitet mangler der studier
Der er studier med forskellige resultater/udfald
Mange udføres med ”kunstig smerte” – forskellige typer af nociceptiv treshold testning
Mange studier på anti-inflammatorisk effektivitet bliver udført in-vitro
Forklar om valg af NSAID til ortopædisk smerte
Det er svært at vælge om phenylbutazon, flunixin, ketoprofen, firocoxib eller meloxicam er bedre. Det virker ikke til at være nogen grund til at kombinere. Øget dosis har generelt ingen effekt. Nedsatte dosisintervaller kan være gavnlige ved moderat til alvorlig smerte
- Flunixin er generelt mere smertestillende end meloxicam.
- Meloxicam virker til at have den bedst beviste fordel overfor led og mht. sikkerhedsprofil. Det er ofte den man bruger til ikke-stærke smerter.
- Phenylbutazon har den værste sikkerhedsprofil
Forklar om valg af NSAID til kolik
Valget er mellem meloxicam og flunixin
- Flunixin har en smule bedre analgesi
- Meloicam er muligvis bedre for genopretning af iskæmiske tyndtarme. Den har mulgivis en positiv effekt til genetablering af tarmens normale funktion ved strangulation
Forklar om topikal behandling med NSAID
Topikal applikation af NSAID kan have en god effekt med færre bivirkninger. Der anvendes her ketoprofen og diclofenac.
En del patienter skal behandles langvarigt eksempelvis ved langvarig ledinfektion, ved topikal kan man slippe for GI bivirkninger(systemisk indgivelse af NSAIDs over tid)
Forklar om de opioider, som kan bruges til systemisk administration
Morfin: 0,1-0,2 mg/kg IV - 4-6 timer
Buprenorphin: 10 ug/kg IV - 10-12 timer. Den har lang virkningstid i forhold til de andre, så det er rigtigt godt, men koster en del at give til hest
Butorphanol: 0,02-0,04 mg/kg IV - 3-5 timer. Kombiner med alfa-2-agonsiter
Fentanyl plastre (et 100 ug plaster/150 kg hest).
Forklar om intraartikulær morfin
Det frigives over 24 timer og der er få bivirkninger
Det er analgetisk og anti-inflammatorisk
Det kan detekteres i synovialvæsken i mindst 24 timer
Det er meget anvendeligt hos føl med septisk arthritis
Benævn de mest interessante opioider for hestedyrlægen
Buprenorphin: 0,01 mg/kg IV, varer 10-12 timer
Morfin: 0,05-0,2 mg/kg IV, varer 3-6 timer
Morfin: 0,1-0,2 mg/kg intra-artikulært
Fentanyl
Butorphanol: 0,05-0,1 mg/kg IV/IM, varer 2-4 timer
Metadon: 0,03-0,1 mg/kg IV, varer 2-4 timer
De kan alle kombineres med alfa-2-agonister og/eller acepromazin
Forklar om fentanyl plastre (hvor sættes det? Forberedelse? Koncentration? Hvornår ses effekt og hvor lang tid varer denne?)
Det sættes på indersiden af/medialt på antebrachium. Alternativ på ventrale aspekt af halen. Plastret påsættes og sikres ved adhæsiv bandage.
Man kan klippe hårene, men ikke barbere dem(dette vil ødelægge huden). Man kan tørre skidt af med vand og lad tørre, men man må ikke vaske/spritte da dette vil fjerne fedtlaget, som skal bruges til absorption af fentanyl er fedtopløseligt.
Der anvendes et 100 ug plaster / 150 kg hest
Der er effekt efter 8-16 timer og det anvendes derfor i kombination med andre opioider indtil effekt. Effekten varer 72 timer og plastret udskiftes efter de 72 timer. Hvis det udskiftes til tiden skal der ikke gå tid til at den rigtige koncentration opnås på ny.
Forklar hvorfor man kan dække noget af plasteret til så det ikke ligger op af huden til f.eks. små føl
Kun den del, der rører huden, frigiver smertstillende, så hos små føl kan man dække noget af plasteret på indersiden.
Forklar om intra-operativt brug af lokal analgesi (hvad kan anvendes og hvordan? Hvorfor bruger man dette?)
Det bør overvejes til de fleste kirurgiske procedurer
Man anvender lidokain, mepivakain, bupivakain og kan avendes som systemisk infusion, infiltration, regional blokade, intra-artikulært, epidural(stående procedure)
Det tillader stående kirurgi. Det reducerer det afferente input og vil derved reducere smerteperceptionen i den cerebrale cortex som til gengæld vil reducere behovet for anæstesi (Gas/TIVA). Der fås desuden bedre recovery, reduceret sensibilisering, reduceret endokrint metabolisk stress respons og reduceret post-operativ smerte.
Forklar om epidural analgesi (hvad bruges det til? Hvor stor nål? Hvordan gøres det? Hvad er vigtigt at huske?)
Det er den bedste analgesi til alvorlig bagbenssmerte. Det er det bedste valg ved smerte relateret til bagbenet og er relativt let at gøre.
En enkelt injektion med en 21G 50-80 mm nål er tilstrækkelig
Løft halen for at identificere mellemrummet mellem Co1 og Co2, ca. 5 cm over de første halehår. Nålen isættes vinkelret i forhold til huden eller med en caudal vinkel på 45-60 grader.
Aseptik er påkrævet! Hos køer er man ikke så restriktive omkring aseptik, da køer tåler utroligt meget. Heste er sarte væsner og tåler ikke så meget, så aseptik skal til.
Forklar hvordan man lægger epidural analgesi (inklusiv forberedelse)
Man klipper et stort område som forberedes som kirurgi. Den skal gerne stå i tvangsboks
Man kan muligvis mærke 1.-2. halehvirvel. Det er sværere at mærke mellemrummet hos heste end hos køer.
Der sættes en dråbe sterilt saltvand og på et tidspunkt opnås vakuum hvor dråben suges ind.
Der skal ingen modstand være (afhænger af kanyletykkelse). Luften skal kompromitteres minimalt.
Benævn hvad der bruges til epidural analgesi
Morfin 10 mg/100 kg (ingen konserveringsmidler) + Xylazin 17 mg/100 kg eller detomidin 1 mg/100 kg.
Bland med 0,9% NaCL til et totalvolumen på 15-20 ml. Trykket ændres, så der ses excisation, blodtryksfald etc. Det er derfor vigtigt at injicere ganske langsomt
Tilføj ketamin i 100/500 mg/500 kg hest hvis wind up forventes. Det er til at berolige selve rygmarven
Forklar om brugen af morfin og xylazin i epidural analgsi (varrighed af effekt). Hvad med Lidocain?
Morfin er meget hydrofilt og bliver længe i epiduralrummet. Det har en lang indsættende effekt så der går 4-6 timer før effekt
Xylazin har en hurtig, relativ kortvarig effekt, når det indgives epiduralt
Lidokain ville give motorisk blokade
Forklar om epidural Ropivacain
5 mg/LI, 8 Ml 500/500 kg hest. Man skal måske holde sig lidt lavere hos en ko hvis man ikke vil have den til at lægge sig ned
God, langvarig analgesi(over 2,5 timer), minimal ataksi
Anvendes til korrektion af rectovaginale lacertioner og andre obstretriske/perineural procedurer.
Det bruges hvis man kan nå at lægge det samtidig med at man håndterer en fødsel
Forklar om peri-operativ administration af kortikosteroider (Hvad ses der? Hvornår er det relevant?)
Der ses reduceret smerte, inflammation og EMSR. Det er meget inflammationsdæmpende og smertestillende
Det er relevant i forbindelse med de øvre luftveje, laser, maksimalt invasive procedurer
Forklar om alfa-2-agonister (effekt? Virkninger?)
De har analgetisk effekt ved at binde til alfa-2-receptorer i CNS og PNS
Det er spinal præ-synaptisk reduktion af frigivelsen af neurotransmittere (sub.P, glutamat, NA m.m.) samt post-synaptisk hyperpolarisering. Der er supraspinal aktivering af descenderende inhibatoriske system(locus coeroleus)
De er kortvirkende.
Hvis de skal indgå i fornuftig analgetisk plan skal de indgå i kontinuerlig infusion
Forklar om acepromazins analgetiske effekt. Hvad der spiller en rolle ift. effekten? Hvornår skal man være forsigtig med at give det? Dosis? Virkningstid?
Det har tilsyneladende ingen analgetisk effekt, men det har en stærk synergistisk effekt med andre sedativa.
Stress og sympatikus aktviering spiller muligvis en betydelig rolle i alvorlig og/eller langvarig smerte. Den angstvirkende effekt kan hjælpe på den totale smertelindrende effekt
Den beroligende effekt af acepromazin kan være gavnlig for den overordnede analgetiske management
Vær ekstrem forsigtig hvis dyret har hypovolæmi eller dehydrering. Acepromazin sænker den sympatiske tonus. Smerte, stress, sympatisk tonus er en dårlig cirkel
Det gives IM/IV i en dosis af 0,02-005 mg/kg. Den maksimale virkning(onset of peak effect) opnås efter 30 minutter og sedationen varer 4-6 timer
Forklar om ketamin (hvad bruges det til? Dosis?)
Dette kan gives under hospitalsforhold. Det er godt som systemisk smertestillende
Det er godt til heste med meget ondt ved alvorlige/neuropatiske smerter.
Ketamin er en NMDA-antagonist.
Der gives 0,4-0,8 mg/kg/time IV
OBS: på exitation
Forklar om paracetamol (Hvad er det imod? Dosis og virkningstid?)
Et af de mest brugte analgetika humant
Ikke helt kendt virkningsmekanisme(serotonerg og cannabinoid pathways)
Minimal COX effekt
Det kan anvendes til laminitis og andre former for smerter
2025 mg/kg Q12 timer (PO)
Det er billigt og har en god bivirkningsprofil
Det giver længere tids god smertelindring i praksis
Forklar om neuropatisk smerte (hvad er det?) og gapapentin (hvad er det? hvad har den igen effekt på? dosis?)
Neuropatisk smerte er maladaptiv smerte. Der er noget galt i smertesystemet som gør at man får en smerteopfattelse
Gabapentin er et humant anti-epileptikum godkendt til neuropatisk smerte. Det virker primært i de sensibiliserede stadier.
Gabapentin har ingen effekt på hjertefrekvens, rytme eller blodtryk eller udtale CNS effekter.
Den dosis der ofte anvendes er 2,5-4 mg/kg * 3.
Forklar hvad NNT er
Number needed to treated. Dette tal angiver, hvor mange med neuropatiske smerte skal man give før man finder en hvor det virker.
Benævn indikationer for gabapentin samt en kontraindikation
Langvarig, traumatisk ikke-behandlet smerte.
Laminitis
Hovedrysten – som kan være trigeminal neuropati
Det anvendes ved wind up, neuropatisk beskadigelse, nerveinflammation
Kontraindikation: nyresygdom
Forklar om fysiske metoder til smertebehandling (eksempler, inddeling af metoderne)
Dette er metoder såsom fysioterapi, massage, kiropraktik etc. Og disse har en form for effekt. De har været demonstreret i forskellige arter, herunder hos hest
Der er manuelle terapier (fysioterapi, massage, kiropraktisk osv) og terapeutiske modaliteter (akupunktur, kryoterapi, terapeutisk ultralyd osv)
Forklar om manuelle terapier som del af fysiske metoder til smertehåndtering
Fysioterapi, massage, terapeutisk motion og kiropraktik
Sigter efter at genoprette sensorisk og neuromuskulær funktion og mobilitet
Resulterer i analgetiske effekter gennem smerte modulering og ændring af smerteperception
Forklar om terapeutiske modaliteter som del af fysiske metoder til smertehåndtering (eksempler, mekanismer, mål)
akupunktur, kryoterapi (dæmper al sensibilisering), ekstrakorporeal shockwave terapi (reparerer ikke noget, men god smertelindrenede), terapeutisk ultralyd, terapeutisk laser og transkutan elektrisk nervestimulering.
Forskellige mekanismer eks. Frigivelse af lokale aktive neuropeptider, lokal vasokonstriktion, motorisk stimulation, vasodilatation, depolarisering af sensoriske neuroner etc.
Målene er forskellige aspekter af den inflammatoriske proces hvilket resulterer i varierende effektivitet og anvendelighed i forskellige akutte og kroniske smertestadier.
Hvad giver man når systemisk NSAIDS ikke er nok? (dosis, hvilke patienter?)
CRI (constant rate infusion) lidokain. Det er sikkert og let at anvende under fuld narkose men også på vågne i forbindelse med mange smerter. Der gives en bolus dosis med kontinuerlig dosis (systemisk halveringstid er lav (ca. 20 min))
1,3 mg/kg som bolus dosis og 0,05 mg/kg/min som kontinuerlig IV
Både analgetisk og anti-inflammatorisk
Det kan være brugbart hos mange typer af patietner: Post-operativ kolik, laminitis, andre alvorlige typer af smerte i forbenet.
Forklar hvorfor smertebehandling af kolikheste er vigtigt (5 grunde)
- Det er vigtigt at kunne undersøge hesten under sikre forhold(både for hest og dyrlæge)
- Heste med kraftige koliksmerter kan forvolde stor skade på sig selv
- Smerten kan være selforstærkende
- Øget sympatikus tonus kan i sig selv med til at hæmme tarmmotiliteten. Mere smerte og stress giver en negativ cirkel som bare forværres
- Rektalundersøgelse kræver sedation og smertelindring
Forklar hvorfor smertebehandling af kolikheste kan være til fare for patienten
- Brug af NSAID i store doser(eks. Flunixin) har stor effekt på temperatur og slimhinder og kan derfor være med til at sløre hestens egentlige status. Det kan gøre det sværere at vurdere hvordan den egentlig har det og om det er en kirurgisk eller en medicinsk patient. Man kan give mindre for at tage endotoksæmi men ikke de kraftigste smerter.
- Brug af NSAIDs til heste med hypovolæmi kan forårsage beskadigelse af nyren
- Sedation med alfa-2-agonister og/eller opioider kan virke depressivt på kredsløbet og dermed forværre situationen hos en hest med hypovolæmi
- Sedation med alfa-2-agonister og/eller opioider kan virke depressivt på tarmmotiliteten; Her er det både ja og nej – Smertebehandlingen vil være med til at hæmme sympatikus og dermed hjælpe tarmmotiliteten. Mange smerterr resulterer i høj sympatikus hvilket bremser tarmmotilitet
Hvad skal man gøre inden smertebehandling af kolikheste?
Ved smertebehandling af kolikheste skal man starte med at have TPR samt evaluering af kredsløb og tarmmotilitet inden behandling påbegyndes.
Forklar om smertebehandling af kolikheste (hvad starter man med, hvad fortsættes der med)
Start med spasmo-analgesi: Vetalgin (metamizol) eller Buscopan comp. (hyoscine i kombination med dipyrone). Brug evt. udelukkende buscopan ved rektalundersøgelse. Ved fare for endotoksæmi kan lav dosis ketoprofen eller flunixin anvendes. OBS: Flunixin kan hæmme recovery af iskæmisk beskadiget tarm(jejunum), hvorfor der er indikation for at meloxicam eller firocoxib kan være at foretrække som NSAID
Fortsæt med lavdosis opioid evt. i kombination med lav-dosis alfa-2. Ved sikker diagnose (stortarmsforstoppelse, nyremiltbåndshernie eller gaskolik) kan fuld dosis NSAID være indiceret.
OBS: Dekomprimering af ventrikel og/eller caecum kan i nogle tilfælde være bedste analgesi. Nogle gange er det at fjerne årsagen til smerten det bedste smertestillende middel
Forklar hvorfor smertemanagement hos føl er vigtigt
De har et meget stort energibehov og er afhængige af en god appetit for at sikre en kontinuerlig, tilstrækkelig energiindtag.
Ellers vil føllet tabe vægt og homeostase(energi og heling) vil blive forstyrret. Dette vil resultere i forlænges konvalescens og øget risiko for sekundære infektioner etc.
At sørge for tilstrækkelig analgesi vil hjælp med at sørge for at føllet bliver ved med at komme op og die
Mindre smerte/hypersensitivitet vil også gøre håndtering af føllet lettere
Forklar hvorfor smertemanagement hos føl kan være svært
Fysiologien er anderledes end hos de voksne
- Mere total body water – Større cirkulerende volumen og extracellulær væske. Dette kan påvirke både dosis og doseringsinterval; det kan eks. være samme dosis men kortere interval. Dette afhænger bl.a. af proteinbinding
- Distributionsvolumen og elimination er ændret
- Hepatiske og renale mekanismer for metabolisme og elimination er umodne i løbet af de første 1-2 måneder
Forklar om NSAIDs til føl ift. til heste
NSAIDs har generelt et højere distributionsvolumen og længere elimination hos føl. Det anbefales derfor at give en højere dosis med længere dosisinterval.
Anti-mavesår medicin(Omeprazol) bør nok administreres samtidig med NSAIDs hos unge føl på hospitalet
Forklar om meloxicam som NSAID til føl
Dette virker til at være mere sikkert at give til føl end andre NSAIDs fordi:
Lavere halveringstid
Ingen akkumulation
Ingen effekt på vægtøgning
Ingen hæmatologiske forandringer
Ingen biokemiske forandringer
Ingen mavesårs-inducerende effekt
Forbigående diarre
Forklar om systemisk administreret opioider hos føl (hvilke? forklar om plastre? hvad ses?)
Det er de samme som kan anvendes hos større dyr
Man har en bedre effekt af fentanylplastre pga. tyndere hud og der er ingen negative effekter på det kardiovaskulære system. Føl bliver en smule mere sederede efter administration og ingen ufrivillige bevægelser blev observeret.
Føl behandlet med butorphanol brugte mere tid på at die. Interessant nok blev både fentanylplastre og butorphanol rapporteret til at øge kropstemperaturen. Når de kommer op og dier oftere får de både mere energi og væske
Overvej placeringen af fentanylplastret. Klip håret på mediale antebrachium, tør af med vand og lad tørre. Derefter sættes plastret på og sikres med adhæsiv bandage.
Forklar om intraartikulært morfin til føl (hvorfor?)
Intraartikulær morfin er vigtigt når man har ledskyllet føl. Det er vigtigt de kommer op og går.
For føl med smerter i et ben er det let ikke at lægge vægt på hvilket resulterer i bukkehov, når der ikke lægges ordentlig vægt/tryk på benet
Morfin intraartikulært er analgetisk, anti-inflammatorisk, detekterbart i synovialvæsken i mindst 24 timer og meget anvendeligt til føl med septisk arthritis
Forklar om lokal analgesi til føl (hvorfor? hvornår?)
Nogle gange reagerer føl på incision, selv når de er anæsteserede
Lokal analgesi vil reducere anæstetiske krav og give post operativ analgesi
Patches eller creme vil reducere undgåelse og stress ved placering af venekatetre, urinkatetre, atrhocentese og abdominocentese
Det skal anvendes tidligere end der måske er mulighed for, måske endda en time før man har tænkt sig at stikke
Benævn andre måder at give analgesi/gøre patienten mere komfortabel
Grundig sår debridement og lavage såvel som passende antimikrobiel behandling og bandagering
Man immobiliserer et ben med fraktur etc. da der fås minimal smerte hvis der ikke er belastning, som kan fjernes med gips/skinne etc.
Dette kan være del af den smertestillende plan uden at bruge medicin med bivirkninger
Benævn hvilke NSAIDs, der kan anvendes til svin
Ketoprofen
Flunixin
Meloxicam
Salicylsyre
Benævn hvilke NSAIDs man kan bruge til kvæg
Ketoprofen
Flunixin
Meloxicam
Salicylsyre
benævn hvilke opioider og alfa-2-agonister, der kan anvendes til kvæg
Opioid: nej. Der er ingen godkendt til kvæg
Alfa-2-agonister:
Detomidin
Xylazin
De har kort virkningstid
Benævn hvilke lokal analgetika og glukokortikoider, der kan bruges til kvæg
Lokalanalgesi:
Procain
(Lidocain)
Glukocorticoider:
Dexamethason: kan have god smertestillende effekt
Prednisolon
Benævn hvilke opioider, alfa-2-agonister og lokal analgetika, der kan bruges til svin
Opioid: Nej
Alfa-2-agonister: Nej
Lokalanalgesi: Procain
Benævn hvilke glukokortikoider, der kan bruges til svin
Dexamethason
Prednisolon
