ITU Flashcards
Etiologia
Epidemio: meninas, meninos<6m, bimodal (pré-escolares e adolescentes);
FR: brancos, não circuncidados, constipação, mal-formações urinárias (refluxo vesicoureteral, válvula de uretra posterior, estenose de JUV), anormalidades funcionais (bexiga neurogênica e disfunções miccionais);
Patogenia: ascensão bacteriana, região periuretral, flora intestinal (Gram-);
Etiologia: E. coli (uropatogênica [UPEC], com fímbrias, produção de fatores de evasão da defesa do hospedeiro); P. mirabilis (coloniza prepúcio de lactentes não circuncidados); Klebsiella e Enterococcus;
- Pseudomonas (imunossuprimidos e pós-manipulação cirúrgica de trato genitourinário);
- S. saprophyticus (adolescentes que iniciaram a vida sexual);
- Candida e outro fungos (imunossuprimidos, em uso de ATB prolongadamente);
Disseminação hematogênica: RN, imunodeficientes, sepse, anomalias obstrutivas de trato urinários> etiologias= Streptococcus B, S. aureus, Salmonella;
Adenovírus= meninos, pré-escolares= Cistite hemorrágica; autolimitada, sem muita morbimortalidade;
Quadro Clínico
RN: febre, baixo ganho ponderal e irritabilidade; graves: distensão abdominal, vômitos e icterícia;
Lactentes: febre sem sinais localizatórios; baixo ganho ponderal, choro às micções, alteração da cor/odor da urina;
*FR: meninos (etnia não-negra, T>=39°C, febre >=24h, ausência de outra causa de febre); meninas (etnia branca, T>=39°C, febre>=2d, ausência de outra causa de febre, idade<1a);
ITU febril lactente: sempre considerar como pielonefrite!
Pré-escolares, escolares e adolescentes: quadro clínico típico; diferenciar cistite de pielonefrite;
Cistite= disúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência urinária, dor suprapúbica e febre baixa;
Pielonefrite: queda do estado geral, inapetência, febre alta, calafrios, vômitos, dor lombar; Giordano+;
Suspeita de ITU: sempre colher urina do tipo 1 e urocultura!
Diagnóstico
Sempre solicitar U1 e urocultura!
Lab: leucocitúria+ URC positiva; encontro de bactérias pode ser considerado sugestivo;
Coleta: jato médio se continência; sondagem vesical ou punção supra-púbica se incontinência; *saco coletor é confiável apenas se resultado negativo;
Leucocitúria: >=10leuco/mm3; >=10.000leuco/mL; esterase leucocitária;
Bacteriúria: bacterioscopia positiva na U1, nitrito positivo (não é mto sensível de lactentes) ou urocultura+;
Urocultura positiva: >=50.000 UFC/mL, única bactéria e uropatogênica;
Contaminação: <10.000 UFC/mL, bactéria não uropatogênica;
Punção suprapúbica: >=10.000 UFC/ml ou qualquer contagem de bactéria uropatogênica;
Pielonefrite: leucocitose, desvio à esq, elevação de PCR ou VHS, elevação ureia e creatinina; se acometimento de grande quantidade de parênquima, pode haver distúrbio eletrolítico e alteração de gasometria;
Se sepse de foco urinário: pode haver HMC+;
Tratamento
Iniciar ATB precoce empírico (VO=EV)!
ATB oral: Sulfametoxazol/timetoprim, cefalosporinas 1a geração (cefalexina), Amoxicilina; resistência> amoxicilina-clavulanato ou cefuroxima;
*Nitrofurantoína apenas se cistite; não usar lactentes com ITU febril;
Internação: idade<3m, má aceitação oral, sepse, doenças obstrutivas e mal-formações, insuficiência renal aguda, imunossupressão;
ATB EV: cefalosporinas 3a geração, aminoglicosídeos (genta, amica); RN: considerar associação de Ampicilina p cobrir Estreptococos grupo B e Enterococos;
Descalonar após resultado de urocultura!!
Duração: Cistite= 3-7d; Pielonefrite= 7-14d;
Medidas de suporte: hidratação adequada, micções frequentes, manejo de febre e da dor, tto de constipação se presente;
Má evolução clínica: febre>72h após ATB> investigar com nova urocultura e USG de rins e vias urinárias;
Seguimento
Taxa de recorrência de 30-40%;
Recorrência maior no 1° ano de vida e sexo feminino; todos devem ser investigados desde o primeiro episódio!
Imagem: USG de rins e vias urinárias (<2a com ITU febril [após 1-2sem do término do tto com ATB], evolução desfavorável [fase aguda]; 1° exame de investigação); cintilografia renal DMSA (evolução desfavorável [fase aguda], <2a com ITU febril e refluxo vesico-ureteral [após 4-6m do término do tto], padrão outro para Dx de pielonefrite), uretrocistografia miccional (<2a com ITU febril, alteração USG e/ou cintilografia renal, ITU febril recorrente [sempre realizado após 2-3sem do tto], padrão ouro para Dx de refluxo vesico-ureteral);
Disfunção das eliminações: causa mais comum de recorrência >2a; ITU recorrente; incontinência urinária; constipação; alteração SNC (disrafismo sacral, assimetria de MMII, alterações sensitivas e motoras entre L1-S3; orientar tto da constipação, ingestão hídrica e micções frequentes;
Quimioprofilaxia: baixo custo-efetividade; indicações: RVU>= grau III, cicatriz renal na cintilografia, disfunção miccional até correção cirúrgica; Nitrofurantoína, Sulfametoxazol+Trimetoprim, Cefalexina; 1/4 ou 1/3 da dose habitual, 1x/dia, de uso contínuo;
Refluxo vesicoureteral
Fluxo retrógrado da urina da bexiga até o sistema coletor renal; quanto menor o túnel, maior o risco de refluxo;
Primário (congênito e com antecedente familiar positivo) ou secundário (bexiga neurogênica, litíase vesical, cistite bacteriana grave, procedimentos cirúrgicos);
QC: Ascensão bacteriana (ITU)> nefropatia de refluxo (hipertensão arterial e insuficiência renal)
Padrão ouro: Uretrocistografia miccional (UCM);
Graduação:
I: ureter ainda não dilatado;
II: ureter e sistema coletor superior ainda não dilatados;
III: dilatação do ureter;
IV: ureter e sistema coletor superior dilatado;
V: refluxo massivo e dilatação grande, com dolicoureter;
Sempre avaliar lesão renal com cintilografia renal com DMSA!
Prognóstico: resolução espontânea 90%, principalmente quando graus I e II uni/bilateral ou III unilateral;
Tto: quimioprofilaxia ITU até resolução, micções frequentes, tto constipação; cirurgia se ITU recorrente e lesão renal que não melhora com tto clínico (melhor sucesso quando primário);
