Icterícia Neonatal Flashcards
Aspectos Gerais
Um dos distúrbios neonatais mais frequentes, acomete cerca de 60% dos RN a termo;
Bb> 5mg/dL é possível ver clinicamente; predomínio da Bb indireta (BI); acumula-se em pele e mucosas, gerando coloração amarelada; classificadas e avaliadas pelas Zonas de Kramer:
- Zona 1: face; BT 6mg/dL
- Zona 2: tronco e umbigo; BT 9mg/dL
- Zona 3: cotovelos e joelhos; BT 12mg/dL
- Zona 4: punhos e tornozelos; BT 15mg/dL
- Zona 5: Palmas das mãos e plantas dos pés; BT 18mg/dL
Subjetiva e pode ser subestimada em peles muito pigmentadas; comprometimento pela claridade do ambiente;
Zona 2 ou 3: solicitar bilirrubina sérica ou transcutânea.
Etiologia: fisiológica (mecanismo de adaptação do metabolismo da bilirrubina); patológicas;
Icterícia neonatal fisiológica: maior carga de BI (maior volume eritrocitário ou diminuição da meia-vida das hemácias ou doenças hemolíticas- incompatibilidade ABO e RH); redução do clearance hepático e entérico da Bb (menor atividade do hepatócito e maior circulação enterohepática- menor quantidade de flora intestinal e maior quantidade de beta-glucuronidases)
Icterícia neonatal patológica: sobrecarga de hepatócitos (doenças hemolíticas, coleções sanguíneas- cefalohematoma/máscara equimótica, policitemia -PIG/FM DM, aumento da circulação enterohepática- baixa ingesta); deficiência da conjugação hepática (hipotireoidismo congênito- icterícia persistente, síndrome de Gilbert, síndrome de crigler-najjar)
Manifesta-se como icterícia neonatal precoce (primeiras 24h de vida);
Fatores de risco:
Icterícia neonatal precoce; IG<36sem; doenças hemolíticas; cefalohematoma/equimose; perda de peso >7%; asiáticos; irmão anterior com fototerapia; mães diabéticas; BB pré alta >p95
Icterícia fisiológica
Principal causa!!
Período de adaptação do metabolismo!
Decorrente de aumento da BI e sempre tardia!
Termo: tardia (após 24h de vida), pico 3°-4° dia (máximo 12mg/dL), normal em 7 dias;
Pré-termo: tardia, pico 4°-7° dia (máximo 15mg/dL), normal até 30 dias;
Aleitamento materno (começa na primeira semana de vida, decorrente de baixa ingesta, aleitamento inadequado, perda de peso>7%, desidratação com hipermatremia- irritabilidade e hipertermia, decorrente de aumento da circulação enterohepática e sobrecarga de BB hepatócitos, tto com correção da técnica do aleitamento) síndrome da icterícia pelo leite materno (começa na primeira semana de vida, persiste por 2-3sem, picos de 10-30mg/dL, bom ganho ponderal, leite materno nessas crianças atua como modificador ambiental que reduz a atividade da enzima UGT1A1, diminui a conjugação hepática, teste terapêutico com suspensão temporária do aleitamento por 24-48h, melhora da icterícia em 2-3sem)
Se predomínio de BD (BD>1mg/dL se a BT abaixo de 5 ou BD>20% da BT se ela for acima de 5)= icterícia patológica por colestase neonatal (atresia de vias biliares é a principal causa)
Doenças hemolíticas
Principais causas de icterícia neonatal patológica! Icterícia precoce!
Tipos:
- Imunes: IMF ABO e RH (Antígenos Kell, Muff)
- Enzimáticas: Def G6PD (Redução de radicais livres na hemácia) ou piruvato quinase;
- Membrana Eritrocitária: esferocitose
- Hemoglobinopatias: alfa-talassemia
Incompatibilidade RH
RN: RH+ (Antígeno D positivo)
Mãe: RH-
Doença na segunda exposição
Mais grave, anemia grave, hepatoespleno, hidropsia fetal e natimorto
Lab: coombs direto + (anticorpo na hemácia) e coombs indireto + (anticorpo no soro), anemia grave, macrocitose
Profilaxia incompatibilidade RH: imunoglobulina anti-D (mãe não sensibilizada -coombs indireto negativo, primeiras 72h de contato com o sangue RH+, sangramento, parto, aborto/exctópica, procedimentos invasivos na gestação, gestação 28-34sem de mãe RH- e pai RH+)
Incompatibilidade ABO: RNA: A ou B Mae: O (anti-A e anti-B IgG) Doença primeira gestação Mais leve, hemólise menos intensa Lab: coombs direto fraco + (ou -) e coombs indireto +, Eluato +, esferóticos
Conduta
Icterícia precoce= colher exames+ iniciar fototerapia imediatamente, independente da zona
Exames: bilirrubinas totais e frações, tipagem sanguínea, coobs direto e indireto e Eluato, Hb/Ht/reticulócitos, esfregaço sanguíneo;
Icterícia tardia: fisiológica, conduta depende da zona de Kramer (zona 1= observações, zona 2 ou mais= coletar exames)
Fototerapia guiada pelo nível de BT
A termo: >11,5= 36h; >13=48h; >14= 60h
IG, Idade pós-natal e peso de nascimento
Alta hospitalar: zona 1 após 48h ou BT35sem e BT<13-15mg/dL
Fototerapia e exsanguineotransfusão
Principais indicações terapêuticas na icterícia neonatal; a escolha depende da dosagem de BT e a idade gestacional e peso em RNPT, idade pós-natal e fatores de risco para lesão neuronal;
IG<36sem, doença hemolítica, Def G6PD, acidose, sepse neonatal, asfixia neonatal ou hiperalbuminemia= maior risco de lesão neuronal
Fototerapia: fotoisomerização da BI (solúveis em bile e urina), proteção ocular, eficácia depende do comprimento da onda de luz (azul), irradiância espectral (intensiva >30), distância entre luz e RN, superfície corpo exposta (fralda e proteção ocular apenas, pelo maior tempo possível); complicações: hipo/hipertermia, desidratação, hipernatremia, sd do bebê bronzeado (ação sobre a bilirrubina direta, pele castanho-acinzentada, urina escura, alteração transitória)- aumento da BD não contraindica fototerapia se ela for necessária; reavaliar a BT a cada 4-8h, suspender qndo BT<8-10mg/dL e reavaliar 12-24h
Exsanguineotransfusão: incompatibilidade RH, regida pelos níveis de BT (>0,5-1 mg/dL/h), fatores de risco para lesão neuronal, enquanto prepara o bebê precisa ficar me fototerapia intensiva; escolha do sangue: se incompatibilidade RH, Hc tipo sanguíneo do RN e plasma RH-;. Se incompatibilidade ABO, Hc tipo O e plasma compatível com RN; complicações: hemodinâmicas (ICC), hipocalcemia e eventos pós-transfusionais (dça do enxerto versus hospedeiro); checar a BT e frações, colocar novamente na fototerapia
Encefalopatia Bilirrubínica
Complicação mais temida da icterícia neonatal!
Ainda acontece devido a alta precoce; reaparecimento do Kernicterus;
FR: neuroroxicidade BB> IG<=36sem, doença hemolítica (imune ABO/RH), Def de G6PD, fatores relacionados a maior permeabilidade da barreira hemato-encefálica> asfixia neonatal, sepse e acidose metabólica; hipoalbuminemia;
QC:
Fase aguda: dias a semanas; reversível;
–Fase 1> primeiros 1-2d, hipotonia (pode ser manifestado apenas pela perda do reflexo de moro), sucção débil, convulsões;
–Fase 2> entre 4-4d, hipertonia dos extensores, opistótono e retroarqueamento, choro estridente, febre;
–Fase 3> após 1sem, hipertonia, melhora discreta;
Fase crônica: após 1 ano; irreversível; opistótono, rigidez muscular, movimentos irregulares, convulsões;
Após 2 anos> redução das manifestações de convulsão e opistótono; movimentos irregulares, rigidez muscular, hipotonia;
Após 3 anos> Tétrade= PC atetoide grave [tbm chamada de PC extrapiramidal; hipotonia+ sinais extrapiramidais+ disartria], neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar pra cima, displasia dentária;
- PC Kernicterus> hipersinal bilateral simétrico em globo pálido X Asfixia perinatal> lesões simétricas na parte posterior do putamen e anterlateral do tálamo;
- BT elevada (RNPT com BT>12mg/dL ou RNT>15mg/dL)> sempre solicitar PEATE!
