ECN Blanches Revue Du Prat 1 Flashcards
Définition et classification des placenta prævia
. Placenta Prævia = implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus (T3)
. Classification
- PP recouvrant : recouvre la totalité de l’orifice interne du col
- PP partiellement recouvrant
- PP marginal : atteint l’orifice interne du col sans le recouvrir
- PP latéral : à distance de l’orifice interne du col
3 causes gravidiques de métrorragies du 3ème trimestre de grossesse
. Hématome rétro-placentaire
. Hématome décidual marginal
. Placenta Prævia
Quel est le principal facteur de risque de placenta prævia ?
Utérus cicatriciel
Principes de la corticothérapie de maturation
. Indications: indispensable devant une MAP avant 34SA +++ (PMZ)
. Principe: entre 24 et 34SA, diminution de la morbi-mortalité périnatale par:
- Maturation pulmonaire foetale
stimulation de la synthèse de surfactant
↓ risque d’hémorragie intra-ventriculaire et de la morbidité neuro à long terme
↓risque d’entérocolite ulcéro-nécrosante
↓mortalité et morbidité néonatale
. Modalités
- 2 injections IM à 24h d’intervalle (soit 48H: le temps de la tocolyse)
- Ex: bétaméthasone (Célestène®) +++
Modalités de prévention de l’allo-immunisation anti-D
. Chez toute femme Rh (-) dont les RAI sont (-) et dont le fœtus est Rh (+) ou inconnu
. Situation à risque d’hémorragie maternelle
- T1, T2 et après accouchement
- Injection systématique dans les 72h
- une dose de gammaglobulines anti-D (Rophylac 200 microgramme)
. À 28 SA : injection systématique
- une dose de gammaglobulines anti-D (Rophylac 300 microgramme)
- après avoir vérifié la négativité des RAi
. Remarque : le test de Kleihauer permet d´adapter les doses de gamma-globuline à injecter
-> il permet de compter le nombre d’hématies fœtales passées dans la circulation maternelle
Étiologies de fièvre du post partum
. Complications infectieuses
- Endométrite aiguë +++
- Pyélonéphrite aiguë
- Infection de cicatrice ou périnéale
- Galactophorite ou abcès du sein
. Complications non infectieuses
- Complications thrombo-emboliques (PMZ)
* TVP
* Phlébite pelvienne ou de la veine ovarienne
* Thrombophlébite cérébrale
- Montée laiteuse (J3)
- Engorgement ou lymphangite mammaireBilan devant une fièvre du post partum
. Examen clinique complet - Examen des lochies - Examen des seins - Palpation abdominale - Auscultation cardio-pulmonaire - Palpation des mollets - Examen des cicatrices d'épisiotomie ou de césarienne . Bilan paraclinique - Bactério sur lochies - NFS / CRP \+/- échographie pelvienne : vérifie absence de rétention placentaire \+/- RT / Écho-D veineux des MI / TDM abdomino-pelvien
Facteurs favorisant endométrite du post partum
. Rétention placentaire . Délivrance artificielle . Césarienne . Travail long . Diabète . Immunodépression
Clinique de l’endométrite du post partum
. Fièvre / Frissons / Sueurs
. Douleurs abdominales
. Utérus très douloureux à la mobilisation
. Lochies sales et purulentes
Bilan paraclinique devant suspicion d’endométrite du post partum
. Hémocultures multiples et répétées
. Prélèvement bactériologique des lochies pour examen direct et culture
. ECBU
. Échographie pelvienne : recherche rétention placentaire
Traitement d’une endométrite du post partum
. Bi-antibiothérapie IV probabiliste
- Clindamycine + Gentamycine
. Discuter évacuation d’une rétention placentaire
- Aspiration-curetage
Ou
- Utérotoniques
. Ou expectative d’une évacuation spontanée
Particularité du bilan paraclinique d’une pneumopathie de l’immunodéprimé
. Systématiquement quelle que soit la gravité :
- Hémocultures
- Antigénurie pneumocoque / légionelle
- Fibro bronchique avec LBA pour
Bactério / Viro / Parasito / Anapath
Dans un contexte de pneumopathie hypoxémiante, on retrouve aux gaz du sang
- Acidose métabolique non compensée
- Hypoxémie
- Hypocapnie modérée non adaptée à la profondeur de l’acidose
- Hypobasémie
Quelle conclusion concernant l’état respiratoire du patient?
Épuisement respiratoire
CAT en cas d’infection grave sous immunosuppresseur?
Diminution du traitement immunosuppresseur
Nouvelle définition du SDRA ? (Berlin 2012)
1 Opacités pulmonaires bilatérales
2 Caractère aiguë de l’atteinte (< 1 semaine)
3 Absence d’argument pour OAP cardiogénique
4 Rapport PaO2 / FiO2 < 300 (avec niveau de PEEP > 5)
Hypothèse diagnostique devant
- Anémie normocytaire régénérative
- Thrombopénie
- Insuffisance rénale aiguë
. Microangiopathie thrombotique (MAT)
- SHU : expression rénale prédominante
- PTT : expression neuro prédominante
Bilan paraclinique devant suspicion de micro-angiopathie thrombotique (MAT)
. Frottis sanguin : recherche de schyzocytes
. Haptoglobine : serait diminuée
. Test de Coombs : serait négatif
- pour éliminer syndrome d’Evans
C’est quoi le syndrome d’Evans ?
. Syndrome qui associe
- une anémie hémolytique auto-immune
- une autre anomalie hématologique :
* soit une neutropénie
* soit le plus souvent, une thrombopénie
. La prévalence est estimée à 1/1 000 000
. Souvent associé au Lupus
2 pathologies à éliminer en premier devant un tableau confuso-délirant dans un contexte d’addiction alcoolique
. Traumatisme crânien : hématome sous-dural
. Hypoglycémie
6 signes cliniques de gravité à rechercher devant un tableau de delirium tremens
. Hyperthermie supérieure à 40° . Déshydratation . Trouble de la déglutition . Crises convulsives . Hypotension artérielle . Tachypnée > 30/min
Définition du delirium tremens
. Délirium tremens (DT) = syndrome confuso-onirique
- URGENCE vitale et médico-légale
- syndrome confusionnel:
- inversion nycthémérale / désorientation / vigilance
- syndrome délirant:
- hallucinations visuelles (zoopsies ++) / thème onirique
- agitation / risque de passage à l’acte
- signes végétatifs:
- [fièvre / sueurs / déshydratation] / [tachycardie / hypertension]
- signes neurologiques:
- tremblements intenses / généralisés +/- convulsions
- 2 grands risques:
- choc vasoplégique (collapsus)
- risque hétéro ou auto-agressif
Quelle est la première mesure thérapeutique à prendre devant un tableau de delirium tremens?
Hospitalisation en urgence
3 mesures thérapeutiques à mettre en place dans le suivi d’un patient avec une addiction alcoolique
. Thérapie cognitivo-comportementale
. Traitement addictolytique
. Réunion d’association d’anciens buveurs : Groupes d’auto-support
Critères diagnostiques du trouble lié à l’usage de l’alcool (DSM5)
. Existence d’au moins 2 des critères suivants, sur une période de 12 mois :
- consommation d’alcool importante ou sur une période plus longue que prévue
- efforts infructueux pour essayer de réduire ou de contrôler sa consommation
- temps important passé à obtenir ou consommer de l’alcool
- envie irrésistible (craving), fort désir ou besoin urgent de consommer de l’alcool
- usage récurrent d’alcool altérant les obligations professionnelles, scolaires ou domestiques
- persistance de l’usage d’alcool malgré des problèmes causés ou exacerbés par les effets de l’alcool
- abandon ou réduction des activités récréationnelles, sociales, occupationnelles à cause de l’usage de l’alcool
- usage récurrent d’alcool dans des situations physiquement dangereuses
- poursuite de l’usage de l’alcool malgré la connaissance de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents causés ou exacerbés par l’alcool
- phénomène de tolérance
- sevrage
. Sévérité du trouble :
- Léger : 2-3 symptômes
- Modéré : 4-5 symptômes
- Sévère > ou = 6 symptômes
Quelle urgence faut-il éliminer devant :
- une douleur lombaire fébrile
- un syndrome inflammatoire biologique marqué
- un ECBU négatif
Pyélonéphrite obstructive
Forme histologique la plus fréquente de cancer du rein?
Carcinome à cellules claires (80%)
Facteurs de risque de cancer du rein
. Patient dialysé avec dysplasie multikystique acquise
. Patient transplanté rénal
. Tabac
. Génétiques, antécédents familiaux :
- Phacomatoses : maladie de Von Hippel-Lindau / sclérose tubéreuse de Bourneville
- formes familiales
. Co-morbidités: obésité / HTA
. Toxiques professionels: solvants / amiante / cadmium
. Immunodépression
Clinique du cancer du rein
. Asymptomatique ++ : découverte fortuite à l’imagerie dans 60%
. Interrogatoire
- Terrain: H > F / âge: 60ans / atcd d’hémangioblastome (VHL)
- Rechercher FDR
- Signes fonctionnels
* signes généraux
. AEG / fièvre au long cours (paranéoplasique)
. Troubles digestifs
* signes urologiques (triade)
. Hématurie macroscopique :
- isolée / totale / spontanée / indolore / récidivante
. Lombalgie : type colique néphrétique (caillot)
. Contact lombaire
. Examen physique
- Varicocèle
* gauche: évoque un thrombus de la veine rénale gauche
* droite: évoque un thrombus de la veine cave inférieure
* v. génitale gauche se jette dans v. rénale (≠ à droite: se jette dans la VCI)
* signe de compression de la VCI = OMI
- Syndromes paranéoplasiques ++
* Polyglobulie: par sécrétion d’EPO
* HTA résistante : par sécrétion de rénine
* Syndrome inflammatoire (↑ VS): par sécrétion d’IL-2/6
* Hypercalcémie: par sécrétion de PTH-like
* Syndrome de Stauffer: cholestase anictérique sur hépatomégalie non métastatique
* Anémie
* Fièvre
- Bilan d’extension clinique
* Examen des aires ganglionnaires superficielles / Troisier
* Signes de métastases
. Révélatrices dans 10% des cas :
- poumons > os > foie > cerveau, surrénale
- rein contro-latéral
→ dyspnée / douleurs osseuses / masse hépatique / examen neuro
Donner les 2 causes les plus fréquentes d’hématome spontané rétro-péritonéal
. Rupture d’anévrisme aortique
. Cancer du rein
Bilan paraclinique du cancer du rein
. Pour diagnostic positif
- Echographie-doppler rénale (Se = 80%, mauvaise Sp)
- Uro-scanner +++ (on fait en même temps le TAP)
+/- Biopsie rénale
. Pour bilan d’extension
- Bilan biologique
* Pour syndrome paranéoplasique: NFS / VS-CRP / calcémie / BHC
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++
- Si point d’appel clinique ou M(+) au TDM TAP
* Scintigraphie osseuse et TDM cérébrale
* Angio-IRM si thrombose cave / PET-scan
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Albuminémie
- Bilan rénal: ECBU / bilan phospho-calcique / iono-urée-créatinine (PMZ)
- Bilan préop: ECG-RTx / Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie
+/- Consultation de conseil génétique
Particularités de l’uroscanner dans le cancer du rein
. 4 temps: non injecté / temps artériel (cortical) / parenchymateux / excrétoire
. Permet de différencier bénin / malin grâce à la classification de Bosniak
. CCR = masse isodense avec réhaussement précoce (hypervascularisée)
- si masse hypodense non réhaussée: c’est un kyste et non un cancer (PMZ)
. Etude du rein controlatéral / dimension et situation de la tumeur
Indications à la biopsie rénale dans le cancer du rein
. Non indiquée en cas de cancer évident (isodense / réhaussée / unique)
. Indications d’une biopsie rénale
- suspicion de tumeur secondaire (lymphome, métastase) devant une tumeur rénale multiple ou un cancer extra-rénal
- suspicion de cancer rénal non extirpable
- masse rénale chez un patient à haut risque chirurgical
- masse rénale justifiant un traitement mini-invasif (radiofréquence,cryoablation)
- fonction rénale à préserver (rein unique, insuffisance rénale chronique, lésions bilatérales)
- tumeur du jeune adulte (suspicion de néphroblastome).
- Elle est à discuter en cas de probabilité élevée de tumeur bénigne et tumeur de moins de 3 cm
4 types anapath de tumeurs malignes du rein
. Carcinome à cellules claires : 75%
. Carcinome tubulopapillaire : 20%
. Carcinome à cellules chromophobes : 5%
. Carcinome des tubes collecteurs de Bellini < 1%
