Conf De La Fac 13

Question 0

Vous voyez en consultation une patiente diabétique de type 2 depuis 20 ans, avec une HbA1c = 9,1%
Quelles complications spécifiques du diabète devez-vous suspecter ? Quels examens sont nécessaires pour cela ?

Answer 0

. Rétinopathie
- examen clinique complet par un ophtalmologue entrainé avec
* évaluation de l’acuité visuelle / du tonus oculaire / du cristallin
* et examen de la rétine après dilatation
. Néphropathie
- évaluation de la protéinurie
- estimation de la fonction rénale
- recherche une hypertension artérielle
. Neuropathie : clinique
- Aucun examen paraclinique n’est nécessaire

Question 1

Quelles sont les indications de l’insuline dans le contexte d’un diabète gestationnel ?
Quels sont dans ces circonstances les objectifs thérapeutiques ?

Answer 1

. Le traitement du diabète gestationnel réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie, la prééclampsie.
. L’objectif glycémique vise
- une glycémie à jeun < 0,95 g/l
- en postprandial (2 h après le repas) < 1,20 g/l
. Le traitement par insuline doit être envisagé lorsque les objectifs ne sont pas obtenus après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques

Question 2

Madame Z est une patiente âgée de 42 ans dont le diabète de type 2 est connu depuis l’âge de 22 ans. A la suite de multiples régimes elle a atteint le poids de 102 kg (IMC 38,9 kg/m2). Elle a un traitement par Metformine et Gliclazide (Diamicron®). L’examen clinique révèle une obésité androïde. La pression artérielle est de 164/94 mmHg, mesurée dans de bonnes conditions. L’examen clinique est normal par ailleurs.
Elle souhaite une contraception. Quels choix sont possibles si les examens de biologie demandés sont normaux ?

Answer 2

. Compte tenu de son âge de l’HTA et de l’ancienneté de son diabète on peut lui proposer :
- Une Pilule microprogestative
- Un dispositif intra-utérin

Question 3

Est-il possible de proposer une chirurgie bariatrique à un patient avec une IMC entre 35 et 40 ?

Answer 3

. La chirurgie bariatrique peut être proposée à des individus dont l’IMC est entre 35 et 40 kg/m2
ET
. Qui ont une complication susceptible d’être améliorée par cette chirurgie, ceci incluant diabète et HTA
. Elle s’adresse à des patients âgés de moins de 60 ans, ayant accepté un suivi post-opératoire prolongé, ayant été suivi par une équipe multidisciplinaire et qui n’ont pas de contre-indication (maladie psychiatrique, TCA, CI à l’anesthésie générale, cancer etc.)

Question 4

Messages clés dans la prise en charge des diabétiques de type 2

Answer 4

. L’objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients et peut donc évoluer au cours du temps
. Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée
. Le traitement médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l’HbA1c est supérieure à 7 %.
. Le diabète est évolutif et le traitement doit être réévalué régulièrement dans toutes ses composantes : mesures hygiéno-diététiques, éducation thérapeutique et traitement médicamenteux.
. La mise en place de mesures hygiéno-diététiques efficaces est un préalable nécessaire au traitement médicamenteux du contrôle glycémique.
. La stratégie médicamenteuse repose sur l’écart par rapport à l’objectif d’HbA1c, l’efficacité attendue des traitements, leur tolérance, leur sécurité et leur coût.
. La metformine est le médicament de première intention en monothérapie
. L’association metformine + sulfamide est la bithérapie à privilégier.
. L’insuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent pas d’atteindre l’objectif glycémique

Question 5

Algorithme du traitement médicamenteux du diabétique de type2

Answer 5

. 1ère intention : Metformine (Sulfamide si intolérance)
- Échec : Bithérapie par Metformine + Sulfamide hypoglycémiant
* Échec avec écart inf à 1% (HbA1c)
-> Metformine + Sulfamide + IAG
OU
-> Metformine + Sulfamide + Sitagliptine
* Échec avec écart sup à 1% (HbA1c)
. Si IMC > 30 ou Prise de poids sous insuline ou Risque important d’hypoglycémie
-> Metformine + Sulfamide + Agoniste GLP1
. Sinon -> Metformine + Sulfamide + Insuline

Question 6

Clinique + Biologie de l’insuffisance surrénale aiguë

Answer 6

. Clinique
- Hypotension / Collapsus
- Douleurs abdo : abdomen pseudo-chirurgical
- Nausées / Vomissements / Diarrhée
- Hyperthermie avec ou sans infection
- Coma / confusion / agitation
- Crampes musculaires intenses, pseudo-paralysie
- Si périphérique : mélanodermie / dysthyroïdie / vitiligo
. Biologie
- Hyponatrémie / Hyperkaliémie
- Hémoconcentration / Insuffisance rénale fonctionelle
- Hypoglycémie
- NFS : anémie / lymphocytose / hyperéosinophilie
- Acidose métabolique

Question 7

Prise en charge initiale d’une suspicion d’insuffisance surrénale aiguë

Answer 7

. Débuter aux urgences la susbstitution en glucocorticoide et la réhydratation sans tarder et avant toute mobilisation du patient
. Après avoir effectué si possible un prélèvement sanguin pour dosage de cortisolémie et ACTH (confirmation biologique à postériori du diagnostic)
. Pose d’une voie veineuse périphérique
. Apports de glucocorticoïdes: Hémisuccinate d’hydrocortisone injectable : 100 mg en IVD puis perfusion de 50 à 100 mg en IV toutes les 4 heures ( à adapter en fonction de l’évolution)
. Réhydratation et correction hypoglycémie:
- Sérum glucosé à 10 % : 1 l avec Nacl 9g/l en 30 mn
- puis G5% 1 l/2 à 3h avec Nacl 9 g/l à adapter aux éléments de la surveillance clinique et biologique

Question 8

Surveillance des 6 premières heures d’une insuffisance surrénale aiguë

Answer 8

. Surveillance clinique : conscience, pouls, TA, FC, FR, diurèse, glycémie capillaire toutes les 30 mn initialement
. Scope (à défaut ECG à 1 et 3 h) et ionogramme sanguin, créatininémie à 3h et 6h

Question 9

Étiologies d’insuffisance surrénalienne primitive

Answer 9

. Auto-immune :
- Isolée
- Polyendocrinopathie autoimmune de type 1 (enfant, hypoprathyroïdie, candidose)
- Polyendocrinopathie autoimmune de type 2 (Hashimoto, Basedow, Diabète de type 1)
. Infections :
- Tuberculose
- VIH et SIDA
- Histoplasmose Coccidioidomycose Syphillis, trypanosiomase….
. Métastase bilatérale :
- Poumon
- Sein
- Lymphome
- Mélanome
- Estomac, colon, thyroïde
. Amylose
. Nécrose ou hémorragie bilatérale des surrénales
. Iatrogène :
- Surrénalectomie bilatérale
- Anticortisoliques de synthèse
- Kétoconazole à forte dose
- Inducteurs enzymatiques : rifampicine, phénytoïne…..
. Génétiques non auto-immunes

Question 10

Ordonnance de sortie d’un patient hospitalisé pour insuffisance surrénale aiguë

Answer 10

. Nom, prénom du precripteur
. Adresse et numéro FINESS
. Date
. Nom et prénom du patient
. Hydrocortisone 10 : 2 cp le matin, 1 cp à midi
. 9-alpha-fluorohydrocortisone 50 : 1 cp le matin (Flucortac*)
. 2 flacons d’hydrocortisone injectable de 100mg : faire pratiquer une injection de 100 mg en intraveineuse ou intra-musculaire en cas de troubles digestifs avec vomissement
. Si asthénie majeure, stress ou infection intercurrente doubler la dose d’hydrocortisone
. Manger normalement salé
. Pour 6 mois, renouvelable, traitement substitutif à ne pas interrompre
. Signature du médecin
. Seconde ordonnnace identique avec: réaliser avant la prochaine consultation un ionogramme sanguin