Conf De La Fac 19 Flashcards
David, âgé de 21 jours, est amené par ses parents aux Urgences pour vomissements.
David est le premier enfant du couple, né au terme d’une grossesse normale avec accouchement eutocique.
A la naissance : Poids = 3250 g ; taille = 50,5 cm ; pas de problème pendant la période néonatale précoce avec élimination du meconium 24h après la naissance, les selles sont très régulières par la suite.
Allaitement maternel, complété par une formule HA (hypoallergénique).
Poids de sortie de la maternité à J3 : 3100g. Poids à la visite du 8ème jour : 3280g.
Devant l’échec de l’allaitement maternel à quelques jours de la sortie de la maternité, il reçoit une formule premier âge normale comme unique alimentation. Rations actuelles proposées: 7 x 90 ml.
Alors qu’il n’avait jamais rejeté auparavant, depuis trois jours, la maman de David constate des rejets voire des vomissements après les biberons. David a, cependant un appétit conservé et dort bien. Il a une selle par jour depuis cinq jours contre une selle après chaque biberon auparavant. Ce jour : 3460g, T° = 37°C. Examen clinique : abdomen discrètement ballonné un peu tympanique mais indolore; le reste de l’examen est sans particularité.
Quel diagnostic évoquez-vous ? sur quels arguments ?
. Sténose hypertrophique du pylore
. sur:
- Terrain : garçon, 1er né, 3ème semaine de vie
- HDM : intervalle libre depuis la naissance (ou de novo), vomissements, non bilieux, post-prandiaux, constipation, stagnation pondérale, appétit conservé
- Eléments négatifs : normalité de l’examen clinique
. Non compliquée de déshydratation
Quel examen demandez-vous pour confirmer le diagnostic de sténose hypertrophique du pylore ? Qu’en attendez-vous ?
. Echographie abdominale
- Augmentation de la taille du sphincter pylorique
- Aspect du pylore en cocarde ou en sandwich
- Absence de passages pyloriques
- Stase gastrique à jeun
- En urgence (peut être retardée), à jeun (si possible)
- Peut être normale, n’élimine pas le Dgc (à renouveler)
Vous vous orientez vers le diagnostic de reflux gastro-oesophagien (RGO) non compliqué chez un nourrisson de 21 jours
Quel(s) examen(s) demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ? Pourquoi ?
. Aucun
- RGO non compliqué
- le diagnostic est clinique
Vous vous occupez de David, 21 jours (3460g), souffrant d’un RGO non compliqué. Avec un lait épaissi à l’amidon de riz (formule AR), un prokinétique et un pansement gastrique, les rejets diminuent transitoirement et la prise de poids redevient correcte.
A l’âge de 6 semaines, David pèse 4010g, les vomissements surtout post-prandiaux sont réapparus de façon assez régulière alors qu’il reçoit toujours la même formule AR. Ils sont associés à une certaine agitation et à un sommeil moins bon. Dans les dernières 24 heures il a eu 3 vomissements alimentaires légèrement striés de sang. Il pleure pendant et après les tétées. Lors de votre consultation, vous considérez son examen clinique comme normal.
. Quel diagnostic évoquez-vous (sans justification) ?
. Quel examen demandez-vous pour confirmer le diagnostic (sans justification) ?
. Cet examen objective les lésions attendues: quel traitement ajoutez-vous à ceux qu’il reçoit déjà ?
. Oesophagite peptique . Fibroscopie oesogastroduodénale - À jeun, (hémostase), AG . IPP Oméprazole (ou esoméprazole) - per os - 1 mg/kg/j NC - 2-3 mois minimum - à distance du pansement gastrique
Quels éléments de l’interrogatoire, de l’examen clinique et quels éventuels examens complémentaires pourraient, selon vous, étayer l’hypothèse d’allergie au protéines de lait de vache ?
. Eléments / arguments en faveur du diagnostic :
- Antécédents parentaux d’atopie
- Dermatite atopique (eczéma), urticaire, oedeme de Quincke (angio-oedeme), (choc)
- Asthme du nrs, (laryngite)
- Diarrhée (sanglante), (RGO/douleurs) mauvaise prise de poids
- Prick tests, patch test (Diallertest), IgE spécifique (RAST) aux PLV positifs, (IgE totale)
Gold standard diagnostique de l’APLV ?
Traitement d’épreuve par régime d’exclusion (dechallenge)
Rédigez votre ordonnance devant une allergie aux protéines de lait de vache chez un nourrisson
. Ordonnance datée, signée, identification du patient et du prescripteur, poids et âge du patient, n°RPPS…
. Hydrolysat poussé de protéines du LV ou du riz (Pepti-Junior, Nutramigen, Alfaré, Galliagène, Pregestimil, Modilac expert riz) exclusif
. 1 cuillérée mesure pour 30 cc d’eau
. >570et<750ml/j
. répartis en 5 à 7 biberons
. À l’exclusion de tout autre apport de PLV (yaourt, petits pots)
. A l’exclusion des autres principaux trophallergènes
. Pour une durée minimum de 15-30 jours
à poursuivre 6 mois et jusqu’à 9-12 mois minimum si efficace
A l’âge de 5 mois et une semaine, sa maman, qui a repris son travail, est appelée par la nourrice car David a fait un malaise. La maman consulte en urgence à 16h pour ce malaise survenu au décours de vomissements initialement alimentaires puis bilieux ayant débuté brutalement 2 heures avant. Il a eu 6 vomissements bilieux. David est apyrétique, ne tousse pas, n’a pas de selles depuis la veille, elles étaient alors normales. Il a très bien pris son dernier repas à midi. David semble fatigué, apathique, il est pâle et hypotonique, son hémodynamique est conservée, il n’a aucune manifestation cutanée, en particulier, pas de purpura. L’abdomen est légèrement distendu, douloureux dans son ensemble, les bruits hydro-aérique sont faibles. Orifices herniaires libres. Testicules en place non douloureux. Pendant l’examen David émet une selle liquide légèrement sanglante. L’ASP montre quelques niveaux hydro-aériques sur l’intestin grêle. En raison d’une situation clinique que vous jugez péjorative, vous arrêtez tout apport oral et décidez de le perfuser.
Vous évoquez 2 diagnostics en priorité : lesquels ? (sans justification)
. Volvulus du grêle (Urgence chirurgicale)
- Probablement sur malrotation (ou mésentère commun incomplet)
. Invagination intestinale aigue
David a maintenant 30 mois. Il pèse 12,5 kg (- 0,5DS) et mesure 90cm (moyenne) Il a marché à 14 mois et a acquis la propreté à 2 ans. Vous le voyez à nouveau, car depuis 3 semaines il vomit assez régulièrement sans rythme ni horaire particuliers. Ces vomissements sont associés à une instabilité à la marche, une imprécision dans la préhension des objets des 2 mains, une certaine irritabilité, puis un torticolis avec une somnolence. Pas de fièvre. Pas de convulsion. Pas de déficit moteur ou sensitif notamment au niveau des paires crâniennes. Pas de syndrome pyramidal. Doute sur des mouvements oculaires anormaux que vous n’arrivez pas à caractériser.
Indiquez, sans argumenter, les diagnostics les plus probables compte-tenu du tableau clinique et de l’âge de l’enfant.
. Tumeur de la fosse postérieure ou sous-tentorielle
- Médulloblastome
- Ependymome
- Astrocytome (pilocytique)
