Conf De La Fac 23 Flashcards
Quels examens demandez-vous pour préparer la prise en charge d’une infection par le VIH confirmée?
. Personnalisation du traitement antirétroviral : profil virologique
- ARN VIH plasmatique (charge virale) pour adapter le choix et la surveillance du traitement initial
- Génotypage du VIH pour rechercher des résistances et adapter le traitement
- Sérologie VHB : si infection active, choisir des antirétroviraux actifs sur les 2 virus (par exemple : tenofovir/FTC)
. Rechercher des signes en faveur d’une infection opportuniste évolutive
- fièvre persistante
- points d’appel spécifiques (rétinite, signe neurologique, cytopénie …)
- si besoin : examens paracliniques (PCR CMV, hémocultures pour mycobactéries, antigène cryptocoque, TDM cérébral …)
. HLA B*57:01 pour une éventuelle prescription d’abacavir (éliminer risque d’hypersensibilité)
. Examens biologiques standard : bilan « pré- thérapeutique » (NFS, rein, foie, glucides, lipides etc.)
. Recherche des co-infections / pathologies associées
- Sérologie VHB
* Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc totaux
* si infection active, bilan de gravité à planifier
* si marqueurs tous négatifs, envisager vaccination
- Sérologie VHC
* si positive : PCR ARN VHC
* si PCR positive, prévoir bilan pré-thérapeutique
- Sérologie CMV
* risque de réactivation si CD4 bas
- Sérologie toxoplasmose
* risque de réactivation si CD4 bas
- Sérologie syphilis
- Examen gynécologique +++
* risque accru de cancer du col utérin (HPV)
Circonstances réflexes où il faut chercher le VIH
. Tuberculose . Lymphome . Zona . Candidose . Purpura thrombopénique . Hyalinose segmentaire et focale . et bien sûr les infections opportunistes inaugurales
Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti- tuberculeux et du traitement anti-rétroviral du VIH.
. D’abord traiter la tuberculose, puis traiter l’infection par le VIH après quelques semaines
- pour éviter un syndrome de restauration immunitaire survenant sous traitement antirétroviral
- traiter le VIH autant plus rapidement que les CD4 sont bas
. BK : quadrithérapie pendant 2 mois, bithérapie pendant 4 mois
. Interactions médicamenteuses : la coprescription d’un anti- protéase « boosté » et de la rifampicine est contre- indiquée !!
Décrivez la surveillance du traitement antirétroviral (VIH)
Bilan biologique et examen clinique à M1, M3, M6
1°) Efficacité
- Diminution de la charge virale
- baisse de 2 log10 de la charge virale à M1
- <200 copies/ml si très élevée à J0)
- Remontée des lymphocytes T CD4
2°) Tolérance
- clinique (allergie, digestif, neuropsy …)
- biologique : rénale, hépatique, métabolique (glycémie, lipides)
Diagnostic de VIH. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez- vous avec elle la mise en place du traitement anti-rétroviral ?
. Annonce de la séropositivité
- En tête à tête, par un senior, ou en tout petit comité , avec un senior
. Insister sur l’efficacité des traitements et l’espérance de vie sous traitement qui se rapproche de celle de la population générale
. Proposer un soutien psychologique et/ou associatif
. Accès aux soins : faire les démarches nécessaires (AS)
. Education thérapeutique de la patiente
1°) Education sur la pathologie
- physiopathologie simple (virus, défenses immunitaires …)
- risques de transmission
. Nécessité de protection des rapports sexuels
. Incitation au dépistage chez le(s) partenaire(s)
2°) Education au traitement
- Nécessité d’un traitement à vie
- Nécessité d’une observance parfaite
. Pour garantir l’efficacité
. Pour prévenir l’apparition de mutations conférant une résistance définitive à certains antirétroviraux
- Expliquer les modalités du traitement
- Privilégier si possible un traitement simple
- Proposer un programme d’éducation thérapeutique
VIH diagnostiqué sur tuberculose : Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?
. Tuberculose : déclaration obligatoire (ARS)
. Tuberculose : signalement au CLAT départemental
. VIH : déclaration obligatoire (ARS)
. Événement classant SIDA (BK) : déclaration obligatoire (ARS)
Un homme de 35 ans consulte pour la découverte d’anomalies biologiques lors d’un bilan de santé demandé pour l’obtention d’un prêt bancaire. Il n’a pas d’antécédent médical ou chirurgical particulier. Il a eu une période de toxicomanie IV de l’âge de 20 à 23 ans. Il fume 1⁄2 paquet de cigarettes par jour depuis 18 ans et a une consommation de cannabis occasionnelle depuis cet âge. Il boit 1⁄2 litre de vin par jour et occasionnellement un apéritif ou une bière. Il n’a pris aucun médicament dans les 3 mois écoulés. L’examen clinique est normal, il pèse 85 kg pour 1,75 m. Le bilan biologique comprenant NFS, plaquettes, coagulation, bilan hépatique, bilan lipidique et glycémie est normal, excepté ASAT = 1,6 x Limite Supérieure de la Normale (LSN), ALAT = 2,2 x LSN et gammaGT = 1,2 x LSN. La ferritinémie est à 480 ng/ml (normale 50 – 300) avec un coefficient de saturation de la transferrine à 35%. L’échographie hépato-biliaire montre un foie brillant homogène, de taille normale et non dysmorphique. Ce patient a été vacciné contre le virus de l’hépatite B à l’adolescence et il a la notion d’anomalies du bilan hépatique sur un bilan antérieur datant d’il y a quelques années.
Quels sont les 3 diagnostics que vous évoquez pour expliquer les anomalies du bilan hépatique chez ce patient ? Justifiez brièvement votre réponse.
1 Hépatite chronique C
2 Alcool
3 NASH / syndrome métabolique / stéatose
. Notion de toxicomanie IV
. Anomalies chroniques du bilan hépatique
. Vaccination contre l’hépatite B
. Consommation d’alcool quotidienne
. Pas de prise médicamenteuse
. Éléments du syndrome métabolique
. Pas d’hémochromatose (hyperferritinémie avec coef. de saturation
Patient avec VHC chronique
Sur quels éléments allez-vous juger de la gravité de la maladie du foie chez ce patient pour orienter votre prise en charge ?
. Evaluation de la fibrose
- Tests non invasifs de fibrose / FibroTest / FibroScan / élastométrie…
- Biopsie du foie
- La PBH sera préférée en cas de facteurs de risque multiples (virus, alcool, syndrome dysmétabolique)
. Asthénie / Fatigue / Manifestations générales
. Manifestations extra-hépatiques / cryoglobulinémie / vascularite…
Patient avec VHC chronique
Citer les buts de la prise en charge
. Contrôle de la consommation d’alcool
. Contrôle du syndrome métabolique = perte de poids (régime, exercice physique…)
. Traitement anti-viral
- Guérison virologique / PCR VHC 6 mois après l’arrêt
- Indication dépend de la fibrose (et de l’activité)
- Dépend des chances de guérison
- Dépend des risques de complications
. Prise en charge à 100% / ALD
Patient avec VHC chronique
. Quelles mesures préconisez-vous vis-à-vis de l’entourage ?
. Dépistage des partenaires sexuels
. Au sein d’un couple stable, utilisation de préservatifs uniquement si saignements génitaux (lésions génitales ou rapports pendant les règles ou rapports à risque)
. Utilisation de préservatifs si partenaires sexuels multiples ou rapports à risque
. Ne pas se faire emprunter sa brosse-à-dents, son rasoir, son coupe ongle…
