Conf De La Fac 22

Question 0

Citez sans les décrire les éléments du bilan d’extension paraclinique complet d’un adénocarcinome du rectum ?

Answer 0

. Echoendoscopie rectale
- Infiltration pariétale (T) et statut ganglionnaire (N)
. IRM pelvienne
- Marges circonférentielles de la tumeur et statut ganglionnaire
. TDM thoraco-abdomino-pelvien
- Métastases hépatiques, pulmonaires et péritonéales
. Coloscopie complète
- Polyadénome ou second cancer métachrone

Question 1

Quels sont les quatre éléments sémiologiques du syndrome rectal ?

Answer 1

. Rectorragies
- Emission de sang rouge par l’anus
. Epreintes
- Coliques douloureuses sigmoidiennes
. Tenesmes
- Sensation de corps étranger intra-rectal
. Faux besoins
- Sensation qui pousse le patient à se présenter à la selle pour n’émettre que des gaz ou des émissions glairo- sanglantes

Question 2

Le bilan pré-thérapeutique a permis de classer un adénocarcinome du haut rectum usT3N0M0.
Proposez-vous un traitement néoadjuvant ? Si oui, lequel ?

Answer 2

. Pas d’indication de traitement néo-adjuvant

- Lésion rectale haute (> 10 cm de la marge anale)
- Tumeur du haut rectum non métastatique

Question 3

Principes du traitement chirurgical d’une tumeur du haut rectum

Answer 3

. Voie d’abord laparoscopique
. Résection antérieure, ou exérèse sigmoido-rectale ou proctectomie subtotale
. Avec anastomose colorectale basse
. Iléostomie de protection fermée à 2 mois après entéro-scanner et
opacification antérograde de l’anastomose
. Exérèse de 5 cm de rectum et de mésorectum sous la tumeur
. Lymphadénectomie ou curage ganglionnaire
. Préservation nerveuse

Question 4

Vous prenez en charge un patient pour un adénocarcinome du haut rectum opérable. Quelles informations délivrez-vous au patient avant l’intervention au cours de la consultation ?

Answer 4

. Risques opératoires
- Mortalité, morbidité, risque transfusionnel
. Conséquences fonctionnelles de l’anastomose colorectale basse
. Stomie transitoire ( 2 mois)
. Risques de complications génito-urinaires
. Risque de récidive et nécessité de surveillance
. Possibilité de chimiothérapie adjuvante

Question 5

Quels éléments du compte-rendu anatomo-pathologique sont essentiels pour juger du caractère carcinologique complet de l’intervention chirurgicale ? (Cancer du haut rectum)

Answer 5

. Exérèse complète du mésorectum sans effraction
. Nombre de ganglions examinés > 12
. Etat des marges d’exérèse
- Distale sous tumorale > 2 cm
- Latérales ou circonférentielles > 1 mm
- Mésorectales sous tumorale > 5 cm
. Examen macroscopique de la pièce
. Différenciation tumorale
. Engainements périnerveux
. Emboles vasculaires et lymphatiques
. Statut MSS/MIS et statut KRAS

Question 6

Vous suspectez un syndrome de Lynch.
Le patient s’est renseigné et vous demande des précisions sur les gènes responsables de ce syndrome, les risques de cancer pour ses enfants et les modalités du dépistage. Que lui répondez-vous ? En cas d’anomalie génétique chez votre patient, quel est le risque d’atteinte génétique simultanée des deux enfants ?

Answer 6

. Gènes du système MMR
- hMLH1
- hMSH2
- hMSH6, hPMS2
. Transmission autosomique dominante
- Risque pour chaque enfant : 1⁄2
- Risque que les deux enfants soient atteints 1⁄2 x 1⁄2 = 1⁄4
. Consultation d’oncogénétique
- Information claire et explicite
- Accord écrit pour le génotypage
. Recherche de la mutation constitutionnelle
- Si mutation identifiée chez le père, recherche ciblée chez les enfants à l’âge de 18 ans
. Coloscopie de dépistage
- A partir de 25 ans et tous les 2 ans pour les enfants porteurs de la mutation du père
- Avant 50 ans en l’absence de mutation découverte chez le père
- Coloscopie de dépistage dans le cadre du risque de la population générale si le père est porteur d’une mutation et en l’absence de mutation chez les enfants

Question 7

Au cours de la surveillance d’un adénocarcinome du haut rectum apparait une image suspecte du segment VIII du foie ayant un signal hyperintense en séquences de diffusion en IRM avec un scanner thoracique normal, sans signe de récidive loco-régionale, et une élévation de l’’ACE à 14 ng/ml (N

Answer 7

. FOLFOX (3 mois, 6 cycles)
- Oxaliplatine / sel de platine / neurotoxicité ou neuropathie périphérique
- 5 fluoro-uracile / antimétabolite ou fluoropyrimidine / toxicité cardiaque
- Acide folinique / pas de toxicité

Question 8

. Une jeune femme de 34 ans consulte pour douleurs abdominales et diarrhée évoluant depuis 2 mois depuis un voyage d’agrément en Egypte.
. Elle a perdu 5 kilos et depuis 2 jours les selles sont devenues glairo-sanglantes.
. Elle a un psoriasis peu invalidant et prend des AINS de façon occasionnelle pour des douleurs menstruelles.
. Son tabagisme est actif et évalué à 10 PA.
Que faites vous préciser à l’interrogatoire ?

Answer 8

. Antécédents personnels: déficit immunitaire (VIH) et familiaux (MICI et Cancer du colon)
. Prise AINS / Antibiotiques
. Recherche de signes de gravité : vomissements / perte de poids

Question 9

. Une jeune femme de 34 ans consulte pour douleurs abdominales et diarrhée évoluant depuis 2 mois depuis un voyage d’agrément en Egypte.
. Elle a perdu 5 kilos et depuis 2 jours les selles sont devenues glairo-sanglantes.
. Elle a un psoriasis peu invalidant et prend des AINS de façon occasionnelle pour des douleurs menstruelles.
. Son tabagisme est actif et évalué à 10 PA.
. Que recherchez-vous à l’examen clinique?

Answer 9

. Recherche de signes de gravité:
- retentissement hémodynamique (pouls, TA)

• Fièvre > 38
• signes de déshydratation (langue sèche, pli cutané)
• BMI
• Signes péritonéaux: défense / contracture / TR

Question 10

. Une jeune femme de 34 ans consulte pour douleurs abdominales et diarrhée évoluant depuis 2 mois depuis un voyage d’agrément en Egypte.
. Elle a perdu 5 kilos et depuis 2 jours les selles sont devenues glairo-sanglantes.
. Elle a un psoriasis peu invalidant et prend des AINS de façon occasionnelle pour des douleurs menstruelles.
. Son tabagisme est actif et évalué à 10 PA.
. Quels examens complémentaires réalisez-vous?

Answer 10

. Sérologie VIH
. NFS-plaquettes
. CRP
. ionogramme sanguin, créatininémie
. BHC, EPP (albuminémie)
. Groupe Rhésus
. Coproculture avec recherche toxine clostridium difficile
. EPS
. TDM abdominopelvien (ou IRM abdominale) si signes de gravité cliniques et/ou biologiques avant les examens endoscopiques
. Examens endoscopiques :
- Iléo-coloscopie avec biopsies coliques étagées
- gastroscopie

Question 11

. Une jeune femme de 34 ans consulte pour douleurs abdominales et diarrhée évoluant depuis 2 mois depuis un voyage d’agrément en Egypte.
. Elle a perdu 5 kilos et depuis 2 jours les selles sont devenues glairo-sanglantes.
. Elle a un psoriasis peu invalidant et prend des AINS de façon occasionnelle pour des douleurs menstruelles.
. Son tabagisme est actif et évalué à 10 PA.
. Le pouls est à 115/min ; la température est de 37.8°C ; l’abdomen est souple
. Les résultats du bilan biologique sont les suivants :
- Hb=6g/dl ; VGM : 74 fl ; plaquettes : 680000/mm3
- Na+ : 131 mmol/l ; K+ : 3.1 mmol/l ; CRP=45 mg/L
- Albuminémie : 24g/L
. Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ?

Answer 11

. Colites Inflammatoires : MICI
. Colites Infectieuses ou parasitaires
. Causes toxiques médicamenteuses : AINS , AB (Cl Difficile)
. Causes néoplasiques : cancer du colon, lymphome
. Colite ischémique : peu probable (âge , FDR)

Question 12

. Une jeune femme de 34 ans consulte pour douleurs abdominales et diarrhée évoluant depuis 2 mois depuis un voyage d’agrément en Egypte.
. Elle a perdu 5 kilos et depuis 2 jours les selles sont devenues glairo-sanglantes.
. Elle a un psoriasis peu invalidant et prend des AINS de façon occasionnelle pour des douleurs menstruelles.
. Son tabagisme est actif et évalué à 10 PA.
. Le pouls est à 115/min ; la température est de 37.8°C ; l’abdomen est souple
. Les résultats du bilan biologique sont les suivants :
- Hb=6g/dl ; VGM : 74 fl ; plaquettes : 680000/mm3
- Na+ : 131 mmol/l ; K+ : 3.1 mmol/l ; CRP=45 mg/L
- Albuminémie : 24g/L
. Vous suspectez le diagnostic de maladie de Crohn
Quels sont les principes de votre prise en charge ?

Answer 12

. Hospitalisation / perfusion IV / antispasmodiques / HBPM préventive
. TDM abdominopelvien pour rechercher signes de gravité (colectasie-perforation)
. Transfusion de culots globulaires isogroupes, isorhésus, phénotypé (patiente en âge de procréer) ou Fer IV si bonne tolérance de l’anémie
. Coloscopie en l’absence de signe de gravité (colectasie ou perforation) au TDM / Gastroscopie
. Corticothérapie si bilan infectieux négatif et absence de signe en faveur d’une cause néoplasique iléocolique sur les examens endoscopiques
. Surveillance
. Arrêt tabac

Question 13

Critères clinico-biologiques de Truelove et Witts définissant une poussée sévère de MICI

Answer 13

• Plus de 6 émissions par jour
• Sanglantes +++
• glaires
• Selles absentes ou liquides
• Douleurs abdominales intenses
• Altération de l’état général
• Fièvre (>38°C) , déshydratation
• Asthénie, pâleur
• Amaigrissement, tachycardie (>90/min)
• Signes biologiques
• Anémie (Hb30mm1ère heure(CRP>10mg/l)

Question 14

Traitement des poussées de MICI

Answer 14

. Niveau 1
- Aminosalicylés locaux ou oraux 4 g / j
. Niveau 2
- Corticoïdes oraux (prednisone1 mg/kg/j)
. Niveau 3
- nutrition entérale ou parentérale (enfants+++)
- Corticoïdes IV
- Immunosupresseurs

  * Ciclosporine
  * Anti-TNF    - Chirurgie (RCH+++)

Question 15

MICI + Cholangite sclérosante primitive
En quoi cela modifie t-il la surveillance ultérieure de cette patiente au niveau du colon ? et quelles en seront les modalités ?

Answer 15

Risque très élevé de cancer colon

Coloscopie annuelle

Question 16

Traitement d’entretien MICI

Answer 16

. Arrêt tabac +++ (Crohn, mais pas RCH) 
. Aminosalicylés en 1ère intention:
   - Salazopyrine, 5 ASA, 4 ASA 
. Immunosuppresseurs: 
   -azathioprine
   -méthotrexate
   -anti-TNFa