Conf Endoc

Question 0

Clinique de la maladie de Basedow

Answer 0

. Interrogatoire
- Femme jeune (20-40ans)
- Atcd perso et familaux de M auto-immune (penser PEAI) / Myasthénie ++
- Recherche facteur déclenchant: stress / surcharge iodée / puberté / ménopause
. Examen physique
- Thyrotoxicose typique
- Palpation cervicale = goître basedowien
* Diffus / bilatéral / homogène / indolore / non compressif / mobile
* Souffle systolique à l’auscultation / frémissement à la palpation = thrill
- Ophtalmopathie Basedowienne (3) +++
* Signes palpébraux (syndrome palpébro-rétractile)
. Rétraction palpébrale supérieure / oedème palpébral / rareté du clignement
. Asynergie oculo-palpébrale =
* Exophtalmie
* Troubles oculo-moteurs
→ diplopie variable (verticale ou oblique)

Question 1

Signes cliniques de thyrotoxicose

Answer 1

. Signes cardio-vasculaires (++)
- Tachycardie sinusale / palpitations
- Eréthisme (HTA + BdC claqués + choc de pointe)
. Signes digestifs
- Diarrhée motrice / amaigrissement malgré polyphagie
- Polydipsie (avec polyurie secondaire)
. Signes neuro-psychologiques
- Tremblements d’attitude des extrémités / agitation psychomotrice
- Anxiété / troubles de l’humeur (syndrome maniaque ou dépressif)
- Troubles du sommeil (insomnie) et du comportement alimentaire (enfants)
. Signes cutanés
- Thermophobie / chaleur cutanée / hypersudation / mains moites
- Alopécie / pigmentation / prurit / téléangiectasie
. Signes locomoteurs
- Amyotrophie proximale (signe du tabouret)
- Ostéoporose (femme ménopausée ++)

Question 2

5 examens complémentaires en URGENCE devant une suspicion de maladie de Basedow

Answer 2

. NFS : préthérapeutique / leuconeutropénie
. Iono/urée/créat : recherche hypoK+ / insuffisance rénale fonctionelle
. Bilan hépatique : cytolyse et/ou cholestase modérée
. Bêta-HCG : pré-thérapeutique
. TSH us : diagnostic positif (indosable)

Question 3

4 complications de l’hyperthyroïdie

Answer 3

. Cardiothyréose
- Troubles du rythme : ACFA +++
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance coronarienne
. Troubles neuro-psychiques sévères
- État maniaque aigu
- Épisode mélancolique
- Bouffée délirante aiguë
. Atteinte musculaire majeure
- Impotence des 4 membres
- Ptôsis
- Sd pseudomyasthénique du carrefour pharyngo-laryngé
* dysphonie / dysphagie / fausses routes
. Crise aiguë thyrotoxique
- Rare
- Facteurs déclenchants
* Thyroïdectomie / IRA thérapie sans euthyroïdie
* Stress traumatique / opératoire / médical / accouchement
- Clinique
* ACFA / TdR V / I cardiaque
* fièvre > 40° / sueurs profuses
* vomissements / diarrhée / douleurs abdo
* amaigrissement rapide / déshydratation majeure
* agitation psychomotrice / tblmts intenses / délire
* prostration avec atteinte pseudo-myasthénique majeure
* troubles respiratoires / coma
- Mortalité : 10-20%

Question 4

Traitement étiologique en urgence d’une maladie de Basedow

Answer 4

. Anti-thyroïdiens de synthèse : carbimazole (Néo-mercazole®)
- Dose d’attaque pendant 4-6 semaines puis dose d’entretien
- Durée totale : minimum 18 mois
. Pas de traitement radical d’emblée : peut être proposé après 2-3 mois d’euthyroïdie

Question 5

Information du patient sur maladie de Basedow

Answer 5

. Information claire, loyale et appropriée / annonce du diagnostic
. Maladie auto-immune / auto-Ac stimulant le récepteur de la TSH
. Fréquente : 1% de la population en moyenne
. Deux pics : femme jeune et vers 50-60ans
. Parfois associées à d’autres maladies auto-immunes chez le patient ou dans sa famille
. Traitement médicamenteux long : 18 mois à 2 ans
. Environ 40-60% de récidive dans la première année
. Évolution fqte vers hypothyroïdie auto-immune
. CI temporaire à la grossesse
. Nécessité d’une surveillance à vie

Question 6

Principes de prise en charge de la grossesse chez une femme avec une hypothyroïdie sous L thyroxine + 2 complications à rechercher chez le fœtus-bébé

Answer 6

. Prise en charge multidisciplinaire
. Objectif TSH < 2mUI/mL
. Nécessité d’augmenter les doses de L thyroxine (environ +40%)
Car augmentation de la TeBG donc diminution du taux d’hormone libre et augmentation de la TSH
. Surveillance sur TSH + T4L car interprétation plus difficile pendant la grossesse
. Complications
- Chez le fœtus : goître
-> écho prénatales rapprochées
- Chez le NN : hypothyroïdie néonatale
-> TSH (test de Guthrie)

Question 7

Signes ECG d’hypokaliémie

Answer 7

. Signes diffus :
- Moyen mnémotechnique : « T’aplatis Hugh Grant sous cette tornade »
* Ondes T aplaties
* Onde u
* Sous décalage ST / allongement de l’espace PR / élargissement des QRS
* Troubles du rythme supra-ventriculaire
* ESV, torsade de pointe, TV, FV, arrêt cardiaque

Question 8

Ramipril : quelle classe médicamenteuse ? Quel mode d’action ? ES le plus fqt ?

Answer 8

. IEC
. Mode d’action : diminution de la concentration d’angiotensine II et de la libération d’aldostérone par la surrénale
. Néphroprotecteur
. Effet secondaire le plus fqt : toux sèche

Question 9

Bisoprolol : quelle classe médicamenteuse ? Quel mode d’action ? ES les plus fqt ?

Answer 9

. Bêta-bloquant cardio sélectif
. Mode d’action : blocage préférentiel des récepteurs bêta adrénergique / plus faible action sur récepteurs bêta
. ES : vasoconstriction périphérique / bradycardie / impuissance / hypoTa orthostatique

Question 10

Amlodipine : quelle classe médicamenteuse ? Quel mode d’action ? ES le plus fqt ?

Answer 10

. Inhibiteur calcique
. Mode d’action : fixation sur les canaux calciques voltage dépendants / effet vasodilatateur artériel
. ES : OMI

Question 11

Orientations diagnostiques devant une hypokaliémie

Answer 11

. Diminution des apports
- Sujet âge / anorexie / alcoolisme
- Nutrition parentérale déséquilibrée
. Pertes digestives
- Vomissements / diarrhée
- Aspirations digestives mal compensées
. Pertes rénales
- Médicamenteuses : diurétiques / certains ATB
- Polyurie aiguë :
* diurèse osmotique : hyperglycémie sévère
* sd de levée d’obstacle
- Hyperlinéralocorticisme
* Hyperaldostéronisme secondaire
* Hyperaldostéronisme primaire
- Pseudohyperminéralocorticisme
* Sd de Cushing : effet minéralocorticoïde du cortisol
* Intoxication à la glycyrrhizine (réglisse)

Question 12

Clinique du sd de Cushing

Answer 12

• Hypercatabolisme protidique
  . Amyotrophie proximale / vergetures pourpres
  . Atrophie cutanée / fragilité capillaire (ecchymoses spontanées)
  * Redistribution facio-tronculaire du tissu adipeux
  . Obésité androïde / comblement des creux sus-claviculaires
  . Visage rond / « bosse de bison » sur cou
  * Conséquences métaboliques
  . HTA / ostéoporose +/- fractures / hypogonadisme
  . Troubles psychiatriques (humeur) / immunodépression
  * Remarque: mélanodermie si hypercorticisme central
  . Si étiologie haute seulement: cf POMC = MSH donc mélanine ↑
  . Absente en cas d’hypercorticisme périphérique +++

Question 13

Paraclinique du sd de Cushing (sans diagnostic positif)

Answer 13

. NFS-P: polyglobulie / hyperleucocytose / thrombocytose
. Iono sg: hypokaliémie / alcalose (si malin ++) / pas d’hyperNa
. Glycémie: intolérance au glucose voire diabète
. Dyslipidémie de tout type

Question 14

Examens complémentaires de première intention pour le diagnostic positif d’hypercorticisme

Answer 14

. Deux parmi les trois suivants
- Cortisol libre urinaire des 24h (test statique) : élevé
-> examen de choix car permet d’apprécier la sécrétions de cortisol sur l’ensemble du nycthémère
- Cortisol à minuit (sang ou salive) (test statique) : élevé
-> mais non faisable en ambulatoire
- Freinage minute à la dexaméthasone (test dynamique)
: pas de freinage du cortisol à 8 h après 1mg de dexaméthasone orale pris la veille à minuit
* Simple, pertinent, faisable en ville
* Nécessité d’une explication claire au patient

Question 15

Traitement d’une acido-cétose diabétique

Answer 15

. Mise en condition
- Hospitalisation en urgence / en REA selon vigilance et hémodynamique
- Oxygénothérapie + pose VVP + sonde urinaire +/- SNG si vomissements
- Monitoring CT (PA-FC-FR) / scope ECG / oxymétrie de pouls
!! Arrêt des Tt (notamment ADO: metformine +++ : PMZ)
. Insulinothérapie
- Insuline d’action rapide en IVSE : bolus de 10 UI/h (ou 0.1UI/kg/h)
* puis 10UI/h tant que acidose / 8UI/h si cétonurie = 2X ; 6UI/h si 2X ; 4UI/h si 1X
* A poursuive 24h après disparition de la cétonurie (même si glycémie normale)
!! Remarque
* Si hypoglycémie: ne pas arrêter l’insuline mais ↑ les apports en G5
→ Le critère de surveillance est la cétonurie à la BU (≠ glycémie)
. Ré-équilibration hydroélectrolytique
- Remplissage/réhydratation +++
* Isotonique initialement: NaCl 0.9% / 1L sur 1h puis 1L/2h puis 1L/3h
* Puis ajout G5/G10: dès que glycémie < 2.5g/L: Pº hypoglycémie de correction
- Supplémentation potassique (PMZ)
* Diffu-K® 3-4g systématique (car l’insuline fait rentrer le K+ : hypokaliémie)
!! Avant insuline si K+ < 4mM / non indiquée ssi signes ECG d’hyperkaliémie
. Traitement étiologique (PMZ)
- Rechercher et traiter le facteur déclenchant (infection et IDM +++)
- A distance: reprendre éducation du patient + ré-équilibration du Tt
. Surveillance
- horaire: BU (cétonurie-pHu) / dextro / diurèse +++ / PA / conscience / neuro +++ -> Complication : œdème cérébral
- 1x/4h: glycémie veineuse / iono (kaliémie) / ECG / GDS / T / FR

Question 16

Ordonnance de sortie typique d’un diabétique de type 1

Answer 16

• Date / identification patient-médecin / signature
  
  • Sur ordonnance à 100% (ALD)
  • Insulinothérapie
    
    • Insuline lente (Lantus®) en SC 1x/24h le soir au coucher ; // glycémie du matin
    • Insuline rapide (Novorapid®) en SC 3x/j avant chaque repas ; // G. pré-prandiale
    • Stylo à insuline + aiguilles jetables / cotons hydrophiles, etc.
  • Autosurveillance
    
    • Lecteur de glycémie + bandelettes + lançettes: au réveil / avant-après chaque repas / carnet
    • Bandelettes urinaires: dès que glycémie capillaire > 2 g/L ; +1 inj. si cétonurie
  • En cas d’hypoglycémie
    
    • Glucagon 1mg en injection IM (trousse d’urgence)
    • Toujours avoir 2 sucres sur soi
  • Si femme en âge de procréer ne pas oublier contraception efficace (POP autorisée!)
    QSP 3 mois

Question 17

Pré-requis à la conception chez une patiente diabétique

Answer 17

. Contraception efficace avant la conception
. Équilibre glycémique strict : < 0,95g/L à jeun / < 1,20 g/L en post prandial / HbA1c < 6,5%
. Programmation de la grossesse / PEC multidisciplinaire
. Intensification thérapeutique des injections d’insuline et de l’auto-surveillance glycémique
. Bilan complet des complications micro et macroangiopathiques à faire avant la conception
. Traitement spécifique d’une rétinopathie pré-existante
. Supplémentation en acide folique pendant 3 mois (comme toute les femmes)

Question 18

Principales complications du diabète pendant la grossesse chez la mère et le fœtus/enfant

Answer 18

. Mère
- fausses couches spontanée
- HTA / rétinopathie : apparition ou aggravation
- Aggravation d’une néphropathie préalable
- Accouchement prématuré / complications obstétricales
. Fœtus / Enfant
- Mortalités fœtale et néonatale augmentées
- RCIU
- Malformations congénitales spécifiques : SNC / cœur / rein
- Macrosomie / dystocie des épaules
- Hypoxie tissulaire : polyglobulie / hyperbilirubinémie
- Retard de maturation pulmonaire / MMH
- Hypertrophie cardiaque septale
- Hypoglycémies néonatales / hypocalcémies néonatales

Question 19

Définition d’une polyendocrinopathie auto-immune de type II

PEAI 2

Answer 19

. Insuffisance surrénale (100%)
. Dysthyroïdie (70%)
. Diabète de type 1 (50%)
. Maladie de Biermer
. Vitiligo / connectivites (LED)
-> c'est la plus fréquente des PEAI

Question 20

Définition du syndrome métabolique

Answer 20

. Présence d’au moins 3 critères parmi les 5 critères ci-dessous :

• Critère obligatoire :
  
  • > Obésité androïde : TT ≥ 102cm (H) ou 88cm (F )
• HTA: PA ≥ 130/85mmHg ou traitement anti-HTA
• GAJ > 1,10g/L (6,1mmol/L) ou diabète de type 2
• Hypertriglycéridémie: TG > 1.5g/L
• HDL bas : HDLc ≤ 0.4g/L (H) ou ≤ 0.5g/L (F)

Question 21

7 grands axes de prise en charge d’un mal perforant plantaire compliqué d’une cellulite loco-régionale

Answer 21

1- Hospitalisation en urgence
2- Décharge stricte +++
3- Antibiothérapie efficace sur S. Aureus-Streptocoque
(Amox-acide clavulanique)
4- Prévention des complications de décubitus : anticoagulation préventive
5- Soins locaux quotidiens : retrait hyperkératose / irrigation sérum physiologique / pansement sec / SAT VAT
6- Équilibration stricte de la glycémie : introduction d’une insulinothérapie au moins transitoirement
7- Surveillance efficacité / tolérance

Question 22

Modalités et indications de la chirurgie baryatrique

Answer 22

. Modalités :
- Anneau gastrique ajustable
- Sleeve gastrectomie
- By pass gastrique
. Indications
- IMC > ou = 40
- ou IMC > ou = 35 avec au moins une des comorbidités suivantes
* NASH / SAOS ou autre atteinte respiratoire sévère / DT2 / HTA
- Après un suivi d’au moins un an et observations des MHD adaptées