Conf De La Fac 24 Flashcards
Mme R, 82 ans, est amenée aux urgences par les pompiers pour une chute à domicile. Elle a été retrouvée au sol par sa gardienne le matin-même. Il n’y a pas eu de perte de connaissance. L’interrogatoire retrouve la notion de chutes répétées depuis 3 mois.
Antécédents
Dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Hypertension artérielle , syndrome dépressif
Traitement :
ATENOLOL (béta-bloquant) 100mg : 1 par jour
INDAPAMIDE (diurétique thiazidique) 1.5 mg : 1 par jour
AMLODIPINE (antagoniste calcique) 5mg : 1 par jour
BROMAZEPAM (Benzodiazépine) 6 mg : 1 par jour
CITALOPRAM (Inhibiteur de Recapture de la Sérotonine) 20 mg : par jour
Examen clinique
PA : 100/63mmHg. Pouls : 52/min. Saturation O2 : 99%. Apyrétique. L’examen clinique est sans particularité sauf une douleur costale à la palpation. Elle présente une appréhension à la marche avec tendance à la rétropulsion.
Facteurs favorisants de la chute ?
. Age > 80 ans
. Femme
. Hypotension orthostatique
- Traitement anti-HTA
- Traitement psychotrope
. DMLA
. Polymédication (≥4)
. Troubles cognitifs
. Dépression
. Bradycardie (trouble de conduction ?)
Mme R, 82 ans, est amenée aux urgences par les pompiers pour une chute à domicile. Elle a été retrouvée au sol par sa gardienne le matin-même. Il n’y a pas eu de perte de connaissance. L’interrogatoire retrouve la notion de chutes répétées depuis 3 mois.
Antécédents
Dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Hypertension artérielle , syndrome dépressif
Traitement :
ATENOLOL (béta-bloquant) 100mg : 1 par jour
INDAPAMIDE (diurétique thiazidique) 1.5 mg : 1 par jour
AMLODIPINE (antagoniste calcique) 5mg : 1 par jour
BROMAZEPAM (Benzodiazépine) 6 mg : 1 par jour
CITALOPRAM (Inhibiteur de Recapture de la Sérotonine) 20 mg : par jour
Examen clinique
PA : 100/63mmHg. Pouls : 52/min. Saturation O2 : 99%. Apyrétique. L’examen clinique est sans particularité sauf une douleur costale à la palpation. Elle présente une appréhension à la marche avec tendance à la rétropulsion.
Quels examens paracliniques réalisez-vous pour son bilan de chutes ?
. Electrocardiogramme
. Radio thorax
. Grill costal
. Ionogramme sanguin, créatinine, NFS
. Glycémie
. CPK
. Vitamine D
. Albuminémie
. Bilan phospho-calcique
. Holter ECG (car bradycardie)
. Ostéodensitométrie
- Ostéoporose si t-score
Avec quels tests recherchez-vous le risque de récidive de chute chez une personne âgée ?
. Appui monopodal (nl> 5 sec)
. Get up and go test (nl< 20 sec)
- Se lever, marcher sur 3 mètres, 1⁄2 tour, faire le tour de la chaise et se rasseoir
. Walking talking test
- Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle
. Nombres de chutes antérieures (≥2/an)
. Test de Tinetti (risque si < 20/28 pts)
Vous recevez en entretien le fils de Mme R, 82 ans
. Il rapporte que sa mère présente des troubles de mémoire d’évolution progressive depuis 2 ans.
• Elle oublie surtout les événements récents et bute sur certains mots.
• Elle oublie des rendez vous et répète souvent les mêmes choses.
• Récemment, elle a oublié la casserole sur le feu.
• Elle semble oublier parfois ses médicaments et a oublié de payer certaines factures.
• Enfin, il trouve que sa mère a de moins en moins d’activités et qu’elle reste de plus en plus souvent assise dans son fauteuil devant la télévision.
Quelle est la cause la plus vraisemblable des troubles cognitifs? Pourquoi ? Quels autres éléments cliniques recherchez vous pour étayer ce diagnostic ?
. Syndrome démentiel (démence, probable maladie d’Alzheimer)
- Troubles mnésiques (mémoire épisodique)
- D’aggravation progressive
- Retentissant sur les activités de vie quotidienne (médicaments, budget)
- Troubles du langage (aphasie) (manque du mot)
- Trouble du comportement(apathie)
. Rechercher l’atteinte d’autres fonctions cognitives
- Troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des problèmes, avoir une pensée abstraite)
- Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)
- Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance objets, lieux, personnes)
. Evaluer l’autonomie (retentissement dans la vie quotidienne)
- ADL (activités basiques de la vie quotidienne)
- IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne)
. Faire un bilan cognitif
- Tests de dépistage : MMSE
(5 mots, MIS, horloge, Isaac, BREF, GPcog, codex)
- Bilan neuropsychologique
Bilan biologique d’une maladie d’Alzheimer
. TSH
. NFS
. Ionogramme sanguin, créatinine (clairance calculée)
. Calcémie,
. Glycémie,
. Albuminémie
. Vit B12, folates, bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou Lyme : en fonction du contexte clinique
Objectifs de l’IRM cérébrale dans la maladie d’Alzheimer
. éliminer une tumeur, HSD, HPN
. rechercher des lésions vasculaires associées
. visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa localisation
Activités basique de la vie quotidienne (ADL)
. Repas
. Aller aux toilettes
. Continence
. Hygiène corporelle
. habillagE
. Locomotion
Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)
. Téléphone
. Ménage
. Lessive
. Utiliser les moyens de locomotion
. Prise des médicaments
. Gestion administrative et financière
. Courses
. Cuisine
Quelles mesures médicamenteuses et non médicamenteuses mettez-vous en place dans le cadre d’une maladie d’Alzheimer ?
. Traitement préventif
– Traitement antihypertenseur (si HTA)
. Traitement médicamenteux spécifiques
– Anticholinestérasique (si MMS > 10)
– Antagonistes des récepteurs NMDA (MMS < 20)
. Mesures pratiques
– 100% (ALD 15)
– Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget)
– Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie, gestionnaire de cas …),
– APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie)
– Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique,
– Ergothérapie, kinésithérapie,
– Accueil de jour, accueil temporaire
– Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle)
– Institution
. Soutien de la famille (Centre Local d’Information et de Coordination (CLIC), MAIA (Maison pour l’Autonomie et l’intégration des malades Alzheimer) Rechercher Sd dépressif chez l’aidant
. Personne de confiance
Le lendemain, l’infirmière vous appelle car Madame R. est agitée, ne tient pas en place. Elle boutonne et déboutonne sans cesse son pantalon. Ses propos sont incohérents, elle est complètement désorientée dans le temps et l’espace. Les constantes hémodynamiques sont normales, l’ECG est normal. L’abdomen est souple mais sensible dans son ensemble, présence d’une voussure hypogastrique. Le reste de l’examen clinique est inchangé.
Quel est votre diagnostic ? Comment le confirmer ?
. Confusion aigue (sd confusionnel)
. Sur probable rétention urinaire aigue (globe vésical)
. Bladder scan (ou echographie vésicale)
. Si pas echo rapidement : sonde urinaire
. Eliminer une autre cause :
– Iatrogénie
– ECG, biologique (iono sang, créatinine, glycémie)
Madame F., 63 ans, vous consulte pour lombalgie évoluant depuis 5 jours. La douleur a débuté alors qu’elle se rattrapait à un siège pour ne pas tomber lors d’un freinage brutal de l’autobus. Elle a mal tout le temps, même aux changements de positions, et a eu beaucoup de mal à venir à la consultation. Le paracétamol est inefficace.
Elle a pour antécédent une hypertension artérielle équilibrée par un béta-bloquant, une fracture du poignet à 54 ans, et une hypothyroïdie substituée par levothyrox.
A l’examen : taille 162cm, poids 45kg. Il existe une raideur globale du rachis lombaire, douloureux dans l’ensemble. L’examen neurologique des membres inférieurs et l’auscultation cardio pulmonaire sont normaux.
Quels éléments, présents ou à rechercher, vous empêcheraient de parler de lombalgie par pathologie vertébrale commune ?
- Fièvre
- Altération de l’état général
- Antécédent de cancer
- Premier épisode de lombalgie après 60 ans
- Echec des antalgiques
- Immunodépression
- Douleur inflammatoire
Madame F., 63 ans, vous consulte pour lombalgie évoluant depuis 5 jours. La douleur a débuté alors qu’elle se rattrapait à un siège pour ne pas tomber lors d’un freinage brutal de l’autobus. Elle a mal tout le temps, même aux changements de positions, et a eu beaucoup de mal à venir à la consultation. Le paracétamol est inefficace.
Elle a pour antécédent une hypertension artérielle équilibrée par un béta-bloquant, une fracture du poignet à 54 ans, et une hypothyroïdie substituée par levothyrox.
A l’examen : taille 162cm, poids 45kg. Il existe une raideur globale du rachis lombaire, douloureux dans l’ensemble. L’examen neurologique des membres inférieurs et l’auscultation cardio pulmonaire sont normaux.
Faut-il faire des radiographies du rachis ? Dans quelle hypothèse ? Quels éléments de l’observation suggèrent cette hypothèse ?
. Oui
- Fracture vertébrale
- Car :
o Age
o ATCD de fracture après la ménopause
o IMC:17,2kg/m2
La radiographie du rachis montre une fracture de L3. Quels éléments radiographiques recherchez- vous en faveur d’une lésion maligne ?
. Lyse osseuse (corticale, pédicule)
. Atteinte/recul du mur postérieur
. Autre fracture au-dessus de T4
Bilan biologique d’une femme de 63 ans : calcémie 2,30mmol/l, phosphorémie 0,88mmol/l, albuminémie 39g/l, clairance de la créatinine (MDRD) 72ml/min, PTH 6,4 pmol/l (N : 0,48-4,20), 25OH(D2D3) 10ng/ml.
Quel est votre diagnostic ?
. Hyperparathyroïdie secondaire
. A la carence en vitamine D
La fille de la patiente de 63 ans que vous voyez pour une fracture ostéoporotique de L3 vous demande si une densitométrie est indispensable, et si elle serait remboursée.
Elle a pour antécédent une hypertension artérielle équilibrée par un béta-bloquant, une fracture du poignet à 54 ans, et une hypothyroïdie substituée par levothyrox.
Que répondez-vous à ces 2 questions ? (oui/non, et pourquoi)
. Non : pas indispensable car fracture vertébrale (sévère)
. Oui : elle serait remboursée car fracture non traumatique et antécédent de fracture du poignet
