Conf De La Fac 5

Question 0

Patient de 71 ans hospitalisé pour un AIC
Deux jours avant : BAV non douloureuse du côté gauche
- installée en quelques secondes / a duré quelques minutes
- puis a disparu rapidement, comme « un rideau qui se lève »
- ne concernait que l’œil gauche

• Diagnostic pour l’épisode visuel ?
• Territoire vasculaire en cause (en termes de tronc artériel cervical)?
• Par l’atteinte de quelle partie des voies visuelles peut-on expliquer cet épisode visuel ?

Answer 0

• Accident Ischémique Transitoire / Cécité Monoculaire Transitoire / Amaurose Fugace
• Territoire vasculaire : Carotidien Gauche
• Voies visuelles : Territoire de l’artère ophtalmique gauche

Question 1

Valeur pronostique d’un AIT?

Answer 1

. Facteur de risque d’infarctus cérébral

. A court terme / dans les heures et jours suivants

Question 2

Monsieur E / 71 ans / droitier
- hospitalisé pour
* une hémiplégie droite
* et des troubles du langage survenus brutalement le jour même
. Clinique :
- nombreuses paraphasies
- troubles de la compréhension
* ne peut exécuter qu’une ou deux consignes simples
- déficit visuel dans l’hémichamp visuel droit de chaque œil
- moindre réaction à la piqure de l’hémicorps droit
- pas de déficit moteur
- vigilance normale
. Quel est le territoire artériel cérébral (artère intracrânienne) en cause ?
. Par l’atteinte de quelle partie des voies visuelles peut-on
expliquer les troubles du champs visuel droit ?

Answer 2

. Territoire artériel : Artère cérébrale moyenne (ou sylvienne) gauche
. Voies visuelles rétrochiasmatiques (= bandelette optique = radiations optiques) gauches

Question 3

Quelles sont les causes neurologiques d’aggravation dans les premiers jours d’un infarctus cérébral ? (4)

Answer 3

. Oedème cérébral
. Transformation hémorragique de l’infarctus
. Extension de l’infarctus
. Crises d’épilepsie

Question 4

Patient consulte pour dyspnée d’effort modérée
. Clinique :
- pas de souffle cardiaque / pas de signe de décompensation gauche ni droite
- ECG : rythme sinusal BBG complet ancien
- Échographie
* VG légèrement dilaté
* fraction d’éjection est à 40%
* franche zone d’hypokinésie antéro-apicale
Quels examens complémentaires demandez vous et dans quel but ? (5)

Answer 4

. BNP
- confirmer l’origine cardiaque de la dyspnée
- évaluer le pronostic
. Coronarographie
- confirmer l’origine ischémique de la dysfonction ventriculaire gauche
- dégager des indications de revascularisation myocardique
. Epreuve d’effort avec mesure de la VO2
- quantifier la dyspnée
- évaluer le pronostic
. Holter rythmique
- rechercher des troubles du rythme ventriculaire
- participant au pronostic et pouvant modifier les indications thérapeutiques
. Evaluation de la viabilité myocardique
- par IRM ou échographie de stress ou tomographie par
émission de positons
- savoir si un territoire akinétique peut ou non bénéficier de la revascularisation de la sténose coronaire en cause

Question 5

3 principaux éléments (en détaillant) en faveur d’un chancre syphilitique à l’examen clinique

Answer 5

. Terrain :
- adulte jeune / conduites sexuelles à risque
- homosexuel / association fqte avec le VIH
- rapports sexuels non protégés récents / partenaires multiples
. Lésion typique : chancre syphilitique
- exulcération ou érosion, plus rarement ulcération muqueuse
- de 5-15 mm de diamètre
- unique, plus rarement multiple
- à fond propre, rosé
- induré +++
- indolore +++
- topographie :
* chez l’homme : sillon balano-préputial +++
* chez la femme : partie externe de la vulve, plus rarement vaginal
* dans les deux sexes : muqueuse buccale ou pharyngée, muqueuse ano-rectale
. Adénopathie satellite : unilatérale, non inflammatoire

Question 6

Quels sont les deux exceptions dans lesquelles il y a une syphilis mais pas de chancre ?

Answer 6

. syphilis congénitale

. syphilis transfusionnelle

Question 7

Clinique de la syphilis secondaire

Answer 7

. Lésions dermatologiques :
- 1ère floraison : roséole syphilitique
* peu intense et transitoire, disparaît spontanément en 7-10 jours
* macules rose pâle, 5-15 mm de diamètre, disséminées sur le tronc
* pas de signe fonctionnel
- 2ème floraison : syphilides papuleuses
* polymorphe ms tjs papule
* lésion élémentaire : papule de couleur cuivrée +++
* fine desquamation périlésionnelle (collerette de Biett)
* de quelques unes à plusieurs centaines
* siège : visage, tronc, membre, palmo-plantaires +++ ou génito-périnéales
. Autres symptômes
- Cutanéo-phanériens
Fausse perlèche, lésions d’allure séborrhéique des sillons nasogéniens, papules acnéiformes du menton, dépapillation en aire de la langue (plaques fauchées), dépilation des sourcils, alopécie récente en fourrure mitée
- Signes généraux
* fièvre à 38-38,5, céphalées
* syndrome neuro-méningé
* raucité de la voix, polyadénopathies, hépatosplénomégalie
* poly arthralgies, douleurs osseuses
* AEG
* manifestations ophtalmo (uvéite, papillite, névrite optique) à rechercher systématiquement au cours des syphilis secondaire (même ttt que neuro syphilis)

Question 8

7 situations dans lesquelles il faut toujours évoquer une syphillis

Answer 8

. une ulcération génitale, buccale ou anale
. une éruption fugace maculeuse ou maculo-papuleuse ressemblant à une virose ou une toxidermie
. une éruption papulo-squameuse, surtout si elle touche les paumes et les plantes
. un tableau pseudo-viral
(fièvre, céphalées, polyadénopathies,hépatite)
. une uvéite ou une rétinite
. une méningite ou une méningoradiculite
. Une paralysie des nerfs crâniens

Question 9

Quels sont les 2 examens para-cliniques nécessaires pour le diagnostic de syphillis?

Answer 9

. TPHA et VDRL
. Examen au microscope à fond noir sur le chancre

Question 10

Microscope à fond noir sur chancre syphilitique buccal = ?

Answer 10

. Aucune valeur au niveau buccal +++

-> spirochètes saprophytes

Question 11

Le diagnostic de syphilis est confirmé chez une patiente de 30 ans, quels examens demandez-vous pour compléter le bilan ?

Answer 11

. Bilan IST
- Sérologie VIH1 et 2
- Sérologie VHB avec ag et anti-HBs
- PCR chlamydia vaginal
- PCR gonocoque vaginal
- PCR gonocoque gorge
. Sérologie d’hépatite C si antécédent de toxicomanie
. Test de grossesse (beta-HCG)
. Frottis

Question 12

Traitement étiologique d’un chancre syphilitique

Answer 12

. En l’absence d’allergie à la pénicilline
. En l’absence de contre-indication aux IM
. Extencilline, ou benzathine benzyl pénicilline
. 2,4 millions d’unités en intra-musculaire

Question 13

Suivi après traitement d’une syphilis

Answer 13

• Clinique et VDRL quantitatif à 6, 12 et 24 mois
  * divisé par 4 à 6 mois
  * négatif à 1 an si primaire, à 2 ans si secondaire
  
  • Il faut également demander le TPHA (médico-légal)

Question 14

Traitement d’une syphilis I et II en cas d’allergie à la pénicilline

Answer 14

. Doxycycline 100 mg/12 h PO pendant 14 j

Question 15

Traitement étiologique d’une syphilis chez la femme enceinte en cas d’allergie à la pénicilline

Answer 15

Induction de tolérance

Question 16

Six mois après le traitement d’une syphilis I vous êtes appelé par le généraliste de votre patient qui est inquiet aux vues des résultats de la sérologie syphilitique :
- TPHA à 1/1280 (il était à 1/2560)
- VDRL à 1⁄2 (il était initialement à 1/8).
Le médecin traitant souhaite la retraiter car il trouve que son TPHA est encore très élevé
Que répondez vous au médecin et que décidez-vous ?

Answer 16

. Qu’il ne faut pas la retraiter
. Que seule la décroissance du titre du VDRL compte
. Qu’ici le titre a diminué de 2 dilutions à 6 mois et que c’est ce qui est attendu

Question 17

Prise en charge d’une patiente avec une primo-infection herpétique génitale dont les lésions sont étendues et il existe un œdème majeur qui gêne la patiente pour uriner

Answer 17

. Hospitalisation, car douleurs, oedème, gêne urinaire risque de globe
. Aciclovir iv et 5 mg/kg/8h pendant 10 jours
. Soins locaux
. Antalgiques (lidocaïne)
. Drainage des voies urinaires si RAU

Question 18

Traitement d’une récurrence herpétique génitale pendant la grossesse

Answer 18

. Idem qu’en dehors de la grossesse
. Aciclovir 200mg 5/jour pdt 5 jours
. Pas d’indication à un tt préventif systématique

Question 19

Herpès et césarienne

Answer 19

. lésions au moment du travail : ds tous les cas césarienne
. pas de lésion pdt le travail :
- Primo-infection > 1 mois : voie basse
- Primo-infection < 1 mois non traitée : discuter césarienne
- Récurrence > 7 jours : voie basse
- Récurrence < 7 jours : discuter la césarienne
. dans tous les cas, si la rupture de la poche des eaux date de plus de 6h, la césarienne n’a aucun intérêt +++
. Examens virologiques peuvent aider à la décision