Colelitíase Flashcards
Fatores de risco colelitíase: 6Fs
Female
Fertile- gestações prévias
Forty- 40 anos
Fat- obesidade
Fair- caucasianos
Family history
Colecistolitíase sintomática sintomas:
Dor no hipocôndrio direito associado ou não a nauseas e vômitos e tem duração < 6 horas
Quando fazer colecistectomia em paciente com colecistolitíase assintomática?
vesícula em porcelana, pólipos > 1cm ou crescimento > 2mm, polipo COM litiase e anemia hemolítica
Colecistite aguda, sintomas:
dor progressivamente intensa e contínua em HID > 6 horas
Sinais inflamatórios: febre e leucocitose
Náuseas e vômitos
Sinal de murphy, o que é?
Parada álgica da inspiração durante palpação do hipocôndrio direito
Sinais clínicos clássicos de colecistite aguda:
Dor abdominal> 6 horas + febre + sinal de murphy + leucocitose
Exame complementar mais utilizado para colecistite:
USG
vesícula espessada + cálculo
Exame padrão-ouro para colecistite? Quando ele é positivo? Quais adjuvantes usar?:
colecintilografia com DISIDA
Quando a vesicula não enche
Morfina e colecistoquinina
Tratamento colecistite na urgência:
colecistectomia videolaparoscópica em até 72 horas
ATB: cef + metronidazol
Tratamento colecistectomia em pacientes chocados:
colecistostomia percutânea
Quais ATB utilizar na colecistite?
ceftriaxone + metronidazol
Como tratar a coledocolitíase?
CPRE
O que é a síndrome de Mirizzi?
Quando o cálculo na vesícula comprime o colédoco
Estratificação de risco para colédocolitíase:
risco moderado: BT< 4, enzimas hepatobiliares, pancreatite biliar
Estratificação de risco colédocolitíase, alto risco:
BT> 4 + colédoco> 0,6
colangite clínica
Qual a tríade da colangite?
Tríade de Charcot:
Icterícia, febre e dor em HCD
Tratamento caso insucesso da CPRE na colédocolitíase:
exploração videolaparoscópicaa de vias biliares
Caso colédoco > 2 cm = derivação biliodigestiva
Pentade da colangite:
Pentade de Reynolds = Charcot + hipotensão e confusão mental
Num quadro clínico de colangite + ultrassom com cálculos na vesícula biliar, qual a conduta?
CPRE
Classificação da síndrome de mirizzi:
I apenas compressão
II destruição de até 1/3 do colédoco
III destruição de até 2/3
IV destruição total
Colecistostomia percutanea pra quem?
paciente grave sem condições de cirurgia( idoso, acamado, internado em UTI)
Condutas de acordo com a classificação da síndrome de mirizzi
I- colecistectomia
II- coledocorrafia
III: derivação biliodigestiva
IV: derivação biliodigestiva
Conduta na fístula biliodigestia:
Cirurgia = laparoscopia+ ATB
Tríade de Rigler:
dilatação de delgado + corpo estranho em FID + aerobilia
tratamento ileo biliar:
laparocscopia/laparotomia, enterotomia biliar e correção da fístula
Pólipos: quando operar:
maiores de 1cm
Limites do trígono de Calot:
ducto cístico, ducto hepático comum e borda inferior do fígado
Trigono de Callot, limites:
Ducto cístico, ducto hepático comum e borda inferior do figado
Nesse trigono temos a artéria cistica
colecistite alitiase, é a colecistite de quem?
do paciente grave e queimado
Tratamento colecistite alitiasica:
o mesmo da litiasica
coledocolitiase, exame padrao ouro
Colangio RM
derivação biliodigestiva na coledocolitiase, pra quem?
coledoco > 2cm
Complicações CPRE:
PANCREATITE
Sangramento
Perfuração
geralmente observa
Tratamento triade de rigler:
Enterotomia e retirada de calculo + colecistectomia + correção da fistula
Quando operar o polipo?
1cm ou mais
neoplasia de vesicula biliar, tratamento:
T1a(atinge ate lamina propria) tratou
T1b(muscular da mucosa) em diante: hepatectomia + linfadenectomia hilar
Fistulas biliares no pos op, conduta:
drenagem da cavidade
CPRE se alto débito
criterios de tokyo colecistite aguda:
A- sinais de inflamação local: murphy ou defesa em HCD
B- sinais de inflamação sistemica: PCR, febre, leuco
C- imagem: vesicula com calculo e parede espessada, hiperdistendida
A + B = suspeito
A+B+C = confirmado
condutas para colangite de:
baixo risco
medio risco
alto risco:
baixo risco: colecistectomia
medio risco: colangiografia por RM ou intraoperatoria
alto risco: CPRE direto
cancer de vesicula
câncer de vesícula descoberto em resultado patológico após colecistectomia eletiva deve receber estadiamento e serem trados de acordo. Tumores estagio I Tis-t1a n0m0 tem a colecistectomia como tratamento suficiente. Tumores estagio I T1b N0M0, são um tema polêmico, mas as mais novas orientações são de que receba tratamento como estagio II. Tumores estagio II (t2 N0M0), devem receber cirurgia radical com 2cm de margem hepática mais linfadenectomia, normalmente sendo a hepatectomia em cunha suficiente. Tumores estagio III (T3 N0-1 M0 ou T1-3N1M0) Devem receber cirurgia radical com 2cm de margem hepática mais linfadenectomia, normalmente sendo a hepatectomia do seg IVB e V suficiente, mas podem necessitar de hepatectomias maiores. Tumores estagio IV (T4 ou N2 ou M1) são considerados irressecáveis. Alternativa A: ERRADA. Apesar de ser um tema polêmico, colecistectomia é suficiente apenas em casos de tumores T1a. Alguns autores como o Sabiston 20ed (2016) defendem que a colecistectomia isolada pode ser realizada em tumores T1b desde que tenham margem negativa. Em lesões T1b com invasão perineural, vascular ou linfática necessitam de colecistectomia estendida devido o risco de doença nodal. Mas o NCCN e as mais novas diretrizes de CA de vesícula recomendam que todos os tumores T1b sejam tratados como doença em estagio II, devido a trabalhos recentes que mostram aumento da sobrevida quando comparado apenas com colecistectomia.
QT e RT para tumor de via biliar?
num serve
CPRE com perfuração duodenal e paciente sem sintomas ou sinais de gravidade, conduta?
tratamento clínico com antibioticoterapia, jejum e nutrição parenteral para a complicação do procedimento.
critérios de Tokio 2018, graus de colecistite
I: leve
II: moderada( leuco > 18.000, massa palpavel, duração > 72h)
III: grave( disfunção organica, hipotensão, IRA)
Paciente com colecistite aguda: quanto tempo de antibiótico, após operar?
24h
Paciente com colecistite aguda: quais complicações exigem prolongar o tempo de ATB para 4-7 dias?
abscesso, necrose e perfuração da vesícula, enfisema, colecistite gangrenosa, abscesso justacolecístico, empiema de vesícula
Homem, 33a, com diagnóstico de colecistite crônica calculosa e com icterícia obstrutiva, submetido à colecistectomia. Colangiografia intraoperatória: colédoco de 2,8 cm com múltiplas falhas de enchimento em seu interior sugestivas de cálculos (mais de 10 cálculos). A conduta é:
Coledocotomia, retirada dos cálculos e anastomose biliodigestiva, devido dilatação > 2cm de coledoco
Polipos de vesicula em pacientes assintomáticos, menores que 5mm e entre 6-9mm, como deve ser o seguimento por USG?
• Entre 6 e 9 mm: ultrassom a cada 6 meses até um ano; depois, anual;• ≤ 5 mm: ultrassonografia anual.
Colecistite aguda complicada com perfuração vesicular e coleperitônio, conduta?
laparotomia para colecistectomia
Risco de coledocolitiase, preditor muito forte:
USG com coledocolitiase, colangite clinica, bilirrubina > 4
Risco de coledocolitiase, preditor forte:
coledoco dilatado > 6mm, bilirrubina entre 1,8 e 4
Risco de coledocolitiase, preditor moderado:
pancreatite, idade > 55 anos, marcador hepatico que não a bilirrubina alterado
Quando partir pra CPRE direto no risco de coledocolitiase?
1 preditor muito forte ou 2 preditores fortes
Quando tiver apenas 1 fator preditivo alto ou moderado, o que fazer?
Investigar o coledoco com as seguintes opções
• Colangiorressonância, Ultrassom endoscópico, Colangiografia intraoperatória.
Quando tiver apenas 1 fator preditivo alto ou moderado, o que fazer?
Investigar o coledoco com as seguintes opções
• Colangiorressonância, Ultrassom endoscópico, Colangiografia intraoperatória.
Colecistectomia profilatica pra quem?
Microcalculos
calculo > 2,5cm
anemia falciforme
vesicula em porcelana
Paciente que sera submetido a transplante
Paciente que sera submetido à gastrectomia/bypass gastrico
Qual o principal tipo de calculo na colecistolitiase?
Misto: colesterol + calcio
Paciente com sintomas de colecistolitiase mas sem calculo no USG, o que fazer?
Diagnostico diferencial preciso
US endoscópico ou DISIDA
Pancreatite sem causa aparente, como investigar?
E se for microcalculo? faz um US endoscopico ai
Visão critica de Strasberg, conceito de colecistectomia segura, o q é?
Limpeza do trigono hepatocistico
Porção distal do plato cistico exposta
Apenas duas estruturas entrando na vesicula
O que é isso?
Colangiografia intraoperatoria normal
Lesões de via biliar intraoperatorio, como manejar?
intraoperatorio: colangiografia intraoperatorio e resolve
Lesão de via biliar, quando usar protese? quando fazer coledocoplastia? quando fazer derivação biliodigestiva?
protese: vazamento pequeno de ducto acessorio
plastia: lesão pequena de ducto principal
biliodigestiva: lesão grave
Colecistite enfisematosa/gangrenosa, qual o principal agente?
clostridium
Colecistite, o que fazer na fistula de alto debito? e na de baixo debito? qual o valor pra considerar cada uma?
Alto debito(>300ml/24h): CPRE e papilotomia
Baixo debito( < 300ml/24h): vai fechar sozinha
O que é a sindrome de bouveret?
É quando a fistula da vesciula biliar impacta o estomago
Quais os criterios para considerar colecistite grave?
(lembrar do SOFA)
Hipotensão com necessidade de DVA
RNC
PO2/FIO2 < 300
CR > 2 ou oliguria
PLAQ < 100.000
INR < 1,5
Lesão de ducto biliar e hepático, conduta e tratamento conforme lesão:
Lesão parcial < 30% da circunferência do ducto biliar: Reparo primário + Kehr
- Lesão parcial > 30% da circunferência do ducto biliar: Coledocojejunostomia em Y de Roux
- Lesão de ductos hepáticos com calibre < 3mm: Somente ligadura
- Lesão de ductos hepáticos com calibre > 3mm: Hepaticojejunostomia em Y de Roux.
quem é a persona do cisto biliar?
Qual a triade clássica de sintomas?
criança asiatica do sexo feminino
dor abdominal, massa palpável em quadrante superior direito do abdome e icterícia flutuante
Qual a classificação de cada tipo de cisto biliar por Todani e seu tratamento?
I: cisto fusiforme no colédoco-mais comum - ressecção do colédoco e via extra hepática e hepatojejunostomia em y de roux
II: cisto diverticular no colédoco- trata igual o I
III: cisto lá no duodeno- ressecção endoscópica transduodenal
IVa: cisto intra e extra hepático-hepatectomia e ressecção da via
IVb: multiplos cistos extrahepáticos-igual o I
V: multiplos cistos intra-hepáticos-doença de caroli-transplante de figado
classificação do cisto por Todani?
IVb
Gestante com colecistite no terceiro trimestre, qq eu faço?
antibioticoterapia. Postergar a colecistectomia para o pós-parto (6 semanas) pelo risco de trabalho de parto prematuro.
Presença de pólipo >/ 20mm na vesicula biliar, qual a via preferencia de cirurgia
aberta
Quando realizar cistostomia percutanea no paciente com Tokyo III?
disfunção neurologica e/ou respiratoria, BT >/ 2
Colecistite Tokyo II, criterios:
Leuco > 18.000, massa palpavel, duração > 72h, gangrenosa/perfurada e os carai
Paciente com ASA >/ 3 e colecistite, o que fazer?
ATB e colecistectomia ELETIVA
Tabelinha monstra de Tokyo
Classificação de lesão iatrogenica da via biliar por Strasberg:
Tipo A: lesão de ramos secundários(mais comum)
Tipo B: ligadura do ducto hepático direito aberrante, no lugar do císcitico
Tipo C: secção do ducto hepático direito aberrante
Tipo D: lesão do ducto biliar comum
Tipo E: lesões circunferenciais do ducto biliar principal
Subdivisão da classificação de Strasberg tipo E: quais eu faço CPRE e quais eu faço derivação biliodigestiva?
E1 e E2: lesões a mais de 2cm e menos de 2cm da confluência dos ductos hepáticos respectiviamente, posso fazer CPRE
E3-E5: derivação biliodigestiva
Visao critica de Strasberg, oq fazer no intraoperatorio se nao for obtida?
Abre a vesicula, tira preda e faz colecistectomia subtotal
