Capítulo 6 Tendões Flexores Flashcards
Qual lesão é mais comum flexores ou extensores?
• Lesões dos tendões flexores são menos frequentes do que as dos extensores
• 50 % dos casos de lesão dos flexores têm lesão nervosa concomitante
(CAMPBELL)
Quais os tendões dos flexores superficiais estão mais superficiais no túnel do carpo?
○ Ao nível do terço médio do antebraço, o músculo se divide e envia tendões para o dedo médio e anular ( superficiais ) e para o indicador e dedo mínimo ( profundos )
(Homem aranha)
Qual a inervação dos flexores superficiais e profundos dos dedos?
Superficiais Mediano
Profundos 2/3 NIA - 4/5 Ulnar
Qual a vascularização do FSD e FPD
FSD ulnar e radial
FPD ulnar
Qual dedo possui flexão com FPD independente
○ Divide-se em 4 tendões, sendo o tendão para o dedo indicador independente, permitindo que sua articulação IFD mova-se isoladamente
○ Os tendões para os dedos médio, anular e mínimo estão unidos entre si por conexões tendinosas, ao nível do terço distal do antebraço e do punho, e pelos 3º e 4º músculos lumbricais, ao nível da palma da mão, não sendo possível a flexão independente de suas falanges distais
Quais as estruturas no túnel do carpo e a relação topográfica (quais estruturas são mais superficiais e profundas)
○ Tendões mais superficiais, dentre os FSD, são os do médio e anular, seguidos profundamente pelo FSD do indicador e mínimo e, por último, os FPD, que passam pelo túnel pelo mesmo plano do FLP
• Mediano → estrutura mais superficial no túnel do carpo
Limites das ZONAS DE KLEINERT flexoras:
ZONAS DE KLEINERT
* Zona 1 → distal à inserção do FSD * Zona 2 → aspecto proximal da polia A1 à inserção do FSD * Zona 3 → zona dos lumbricais ( onde se originam dos FPD ) * Zona 4 → túnel do carpo * Zona 5 → junção miotendínea ao limite proximal do antebraço
O que é e onde fica o Quiasma de Camper:
○ Quiasma é a junção, e não separação
* FSD → divide-se à nível da polia A1 * Quiasma de Camper → aspecto distal da falange proximal * Em cada dedo, o FSD entra na polia A1 e se divide em duas partes iguais nessa altura, rodando lateralmente e, após, dorsalmente 180° ao redor do FPD * Essas duas fitas se juntam de novo, profundamente ao FPD, sobre o aspecto distal da FP e sobre a placa volar, no quiasma de camper, para depois se inserirem como duas partes separadas no aspecto volar da falange média
Quais as zonas mais associadas a aderência e lesão nervosa respectivamente:
- Zonas que tem mais aderência → II e IV
* Zonas que tem mais lesão NV → III e IV
Quais as camadas das polias flexoras e suas funções:
○ Apresentam 3 camadas
§ Profunda → secreta ácido hialurônico ( função de facilitar o deslizamento ) § Intermediária → rica em colágeno ( resiste à translação palmar dos tendões ) § Externa/areolar → facilita a nutrição do tendão
Além das camadas das polias ainda temos a bainha tendinosa com o paratendão visceral e parietal(vasc)
Quais as estruturas responsáveis pelo deslizamento do tendão na bainha:
• Bainha tendinosa → 2 camadas ( paratendão visceral e paratendão parietal ). Essas duas camadas compreendem a superfície de deslizamento dos flexores. Sua restauração é crítica para o deslizamento tendinoso após o reparo
○ Difusão pelo líquido sinovial do paratendão § Tem grande importância na nutrição dos tendões flexores na zona 2 de Verdan ○ Zona 2 tem duplo suporte nutricional aos flexores, proveniente da perfusão vascular ( vínculas ) e da difusão sinovial, que ocorre pelo paratendão parietal
Qual a sequencia das polias nos dedos e no polegar:
Dedos: A1-A2-C1-A3-C2-A4-C3-A5 (A1 e A2 juntas depois intercala)
Polegar: A1-Polia Obliqua-A2
Quais as áreas de isquemia dos tendões FSD e FPD nas polias
§ Uma área isquêmica está presente no FSD abaixo da polia A2 na falange proximal
§ Duas zonas de isquemia estão presentes no FPD abaixo da polias A2 e A4
Fases de cicatrização dos tendões:
□ Inflamatória ( 48 a 72 hrs )
□ Fibroblástica ( 5 dias a 4 sem )
□ Remodelagem ( 4 sem a 3,5 meses )
§ Inflamatória precoce § Reparo ativo intermediário § Remodelamento tardio
Qual o principal responsável pela cicatrização do tendão, mecanismos intrínsecos ou extrínsecos? Qual é influenciado pela mobilização precoce?
Principal = Extrínsecos Mobilização = Intrínsecos.
§ Mecanismo extrínseco → ocorre através da atividade de fibroblastos periféricos e parece ser o mecanismo dominante para a formação de cicatriz e adesões § Cicatrização intrínseca → ocorre através da atividade dos fibroblastos do tendão § Experimentos sugerem que a tensão cíclica aplicada nos tendões em cicatrização estimula a resposta de cicatrização intrínseca mais do que a ausência de tensão. Resultados como esses levaram ao desenvolvimento de técnicas de mobilização pós-operatória para diminuir a formação de adesões e melhorar o resultado final
Qual porção do tendão é mais vascularizada volar ou dorsal?
○ As vínculas são dorsais, então nos segmentos supridos diretamente por elas, o suprimento sanguíneo é predominantemente dorsal, devendo-se evitar o aspecto dorsal do tendão durante a cirurgia
○ Parte dorsal do tendão, que fica em contato com a falange, é a mais vascularizada, sendo a parte volar dos flexores nas zonas I e II, relativamente avascular comparada ao rico suprimento sanguíneo da parte dorsal
Quantas vinculas existem para os tendões flexores:
4 vinculas: Longa FSD Curta FSD Longa FPD Curta FPD
Qual a localização das vinculas dos flexores:
Longa FSD
Curta FSD
Longa FPD
Curta FPD
Longa FSD - Base FP
Curta FSD - Placa volar IFP
Longa FPD - Curta FSD
Curta FPD - IFD
○ Víncula longa do superficial § Origem → assoalho da bainha digital, ao nível da base da falange PROXIMAL, passando ao redor do flexor profundo ○ Víncula curta do superficial § Origem → placa volar da IFP ( perto da inserção do FSD ) e fixa-se nas divisões do flexor superficial § Na foto parece ter origem no colo da falange proximal ○ Víncula longa do profundo § É um prolongamento da víncula curta do superficial, ao nível da IFP § Origem → flexor SUPERFICIAL na topografia da IFP ○ Víncula curta do profundo § Origem → parte distal da falange média ( perto da inserção do FPD ) ○ Obs: as vínculas curtas são mais comuns
% de pacientes com lesão de nervo nas lesões de tendões flexores:
• 50 % das lesões do flexores ocorre acompanhadas de lesão de nervo
Como fica a posição dos dedos nas lesões
○ 2 tendões lesados →
○ Só FSD → ○ Só FPD →
○ 2 tendões lesados → atitude em extensão total do dedo
○ Só FSD → fica menos fletido que o normal ○ Só FPD → IFD estendida
Como testar o flexor superficial do dedo mínimo e do indicador:
§ Teste modificado para avaliar FSD do dedo mínimo → permitir a mobilidade do dedo anular
○ Já para o indicador, em que o FPD é independente dos demais o teste não é válido, sendo útil o teste de Lister, em que é solicitado para fazer pinça com polegar e indicador para segurar uma folha, sendo o teste positivo se a pinça for feita com flexão da IFD, em que há menor superfície de contato para pinçar a folha, indicando lesão do FSD
Nos outros é só manter os dedos adjacentes em extensão máxima.
○ Em casos em que apenas o FSD pode ser reparado o que fazer?
○ Em casos em que apenas o FSD pode ser reparado → tenodese do FPD à falange média ou artrodese da IFD podem ser necessárias
○ FATOR ISOLADO que mais aumenta a força de reparo do tendão flexor →
○ FATOR ISOLADO que mais aumenta a força de reparo do tendão flexor → NÚMERO DE SUTURAS DE NÚCLEO QUE PASSAM PELO SÍTIO DE REPARO
○ Força da sutura de núcleo está relacionada à 3 parâmetros:
○ Força da sutura de núcleo está relacionada à 3 parâmetros
§ Material utilizado
§ Calibre da sutura
§ Número de suturas cruzando o sítio de reparo ( mais importante )
Lesão na Zona 1 mecanismo de trauma e dedo mais acometido:
• Mecanismos de lesão
○ Avulsão fechada da falange distal
○ Laceração devido hiperextensão da IFD contra uma força máxima de flexão
mais comum: anular
Efeito Quadriga, o que é? Ocorre mais frequentemente após lesão de qual zona? Dedos mais frequentes?
ZONA 1 / DEDO MÉDIO
Lag de flexão dos dedos adjacentes ao dedo em que foi feito reparo do flexor. Ocorre devido a um encurtamento do tendão e limitação da excursão dos tendões vizinhos.
• Atentar para ponto de reinserção ( footprint ), não reparar distante à ele pelo risco do efeito quadriga, maioria das lesões que resultam em efeito quadriga envolvem zona I ○ Dedos mais acometidos → DEDO MÉDIO → anular → mínimo
Quando optar por tenorrafia ou pull-out na zona 1
§ Lesão aguda ( < 3 semanas )
§ Coto distal < 1 cm → reinserção óssea com sutura pull-out (6 semanas) ou âncora § Coto distal > 1 cm → sutura ( reparo direto ) § Obs: avançar > 1 cm no reparo pode levar ao efeito quadrigia
Classificação de Leddy Packer
1- Palma
2- IFP
3- IFD
4- FRATURA E AVULSIONA (tendão em qlqr lugar)
Qual o tipo mais raro de Leddy Packer:
○ Tipo III
§ Há grande fragmento ósseo junto ao coto do tendão
§ Não passa pelo túnel osteofibroso, ficando preso no limite distal da polia A4
§ Tto → fixação da fratura com fio K ou parafuso
§ Tipo mais raro
§ Reinserção precoce tem bom resultado
Qual o tipo de Leddy Packer mais grave e com pior resultado:
○ Tipo IV
§ Fx com subsequente AVULSÃO do tendão do fragmento ósseo e retração proximal, pode ser encontrado em qualquer nível
§ Nível de retração deve ser investigado com USG ou RM para melhor planejamento operatório
§ Tratamento → 1º reparo da fratura, seguido de reinserção do tendão
§ Geralmente são lesões MAIS GRAVES e associadas à resultados insatisfatórios
O que é considerado reparo de Urgência (tempo) nas lesões da Zona 1 e para quais tipos de Leddy Packer está indicado:
○ Tipo I
§ Retrai até a palma
§ Ambas as vínculas estão rotas
§ Reparo cirúrgico urgente ( 3 SEMANAS )
§ Há grande possibilidade de enxerto após esse período devido à necrose
Obs: todos devem ser reparados o mais precoce possível.
Tipo IV tb pode ser considerado urgente caso o tendão esteja na palma.
Até quanto tempo podemos esperar para reparo das lesões Leddy Packer tipo II:
○ Tipo II
§ Retrai até IFP
§ Víncula CURTA rota, víncula longa INTACTA
§ Em alguns casos, tenorrafia primária pode ser feita em até 6 sem após a lesão
Onde deve ser a saída do Pull-Out no reparo dos tendões flexores:
§ Se a falange for larga o suficiente → ancoragem com mini âncora
§ Se falange não comportar → sutura pull-out
§ Passar agulha e fios da sutura pull-out 3 - 4 mm distal à lúnula e à matriz germinativa para evitar deformidade ungueal ou lesão do eponíquio
§ Sutura pull-out deve ser mantida por 6 semanas
Para quais pacientes está indicado o uso de enxerto de tendão nas lesões da Zona 1 Flexora:
○ Enxerto de tendão em 2 estágios
§ Indicação
□ Lesão crônica ( > 3 meses )
□ IFD flexível
