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Green - Cirurgia da Mão > Capítulo 29 Sd. Desfiladeiro Cervicotorácico > Flashcards

Capítulo 29 Sd. Desfiladeiro Cervicotorácico Flashcards

1
Q

Epidemiologia Sd. Desfiladeiro CT

A

• Incidência na população geral: 1 - 2 %

	• Fatores preditores de SDT
		○ Mulheres 4 : 1 Homem
		○ Adultos em idade de trabalho
		○ Ocupações em que o MS fique mantido em > 45° de abdução
		○ Localização geográfica
		○ Estado trabalhista
• Até 25 % dos pacientes com SDT tem história de cirurgia prévia do ombro no mesmo lado
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2
Q

Apresentação clínica SDCT

A
  • Na prática dos autores, dormência na distribuição do nervo ulnar no paciente com sintomas clínicos sugestivos de SDT mas com estudos eletrodiagnósticos negativos representam SDT até prove o contrário
    • SDT pode ter relação com luxação esternoclavicular posterior
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3
Q

Classificações SDCT

A

Classificação de Wilbourn (Vascular/Neurogênica)

Classificação Roos (Nível de compressão)

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4
Q

Classificação de Wilbourn SDCT:

A

Vascular:

1) Arterial
2) Venosa

Neurogênica:

1) Eletricamente Positiva
2) Eletricamente Negativa

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5
Q 
Classificação de Wilbourn SDCT:
Arterial 
- epidemiologia
- fatores associados 
- clinica
A

Incomum ( 1 - 2 % )
Associado à anomalias ósseas ou fibrosas:
® Costela cervical
® 1ª costela anômala
® Pseudoartrose ou consolidação viciosa de clavícula
® Subluxação esternoclavicular
® Fratura de costelas

Clínica: □ Está relacionada com esportes que mantém membro extendido e hiperabduzido

			□ Pode haver ulceras nas pontas dos dedos, fenômeno de Raynaud, dor e claudicação
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6
Q 
Classificação de Wilbourn SDCT:
Venosa
- epidemiologia
- fatores associados 
- clinica
A

Incomum ( 2 - 3 % )
□ Pode ser súbita ou intermitente Síndrome de Paget-Schroetter
® Na súbita dor → edema e cianose dramáticos
® Na intermitente → drenagem de colaterais desenvolvida, o que minimiza sinais como edema e cianose

Menos comum, trombose com membro em descanso em posição inadequada

A maioria dos quadros de SDT venosa agudo são vistos em homens jovens e musculosos, após esforço físico vigoroso. Atletas de arremesso e nadadores apresentam risco

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7
Q 
Classificação de Wilbourn SDCT:
Eletricamente Positiva
- epidemiologia
- fatores associados 
- clinica
A

§ Verdadeira ( eletricamente positiva )
□ Forma rara, afeta 1:1.000.000 dos pacientes com SDT

			□ Pode haver estruturas ósseas ou bandas fibrosas comprimindo plexo. Apresenta em alguns casos uma costela cervical 

			□ Geralmente o acometimento é do tronco inferior ( C8 - T1 )
				® Perda da força de preensão
				® Déficit sensitivo de C8-T1
				® Atrofia da musculatura hipotenar
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8
Q 
Classificação de Wilbourn SDCT:
Eletricamente Negativa
- epidemiologia
- fatores associados 
- clinica
A

□ Forma mais comum, > 95 % dos casos

			□ Frequentemente há exacerbação com atividade específica ou posição

			□ Maioria dos pacientes tem formigamento na mão e dor no braço, mão e especialmente em ombro e pescoço

			□ Queixas clínicas + testes provocativos positivos na ausência de outra explicação

			□ Dormência em distribuição de nervo ulnar, em paciente com clínica de SDT, com ENMG negativa, é SDT até que prove o contrário
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9
Q

SDCT apresentação mais comum Wilbourn

A

Neurogênica eletricamente negativa (95%)

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10
Q

• Classificação de Roos SDCT

A

○ De acordo com o segmento do plexo envolvido
§ Compressão do tronco superior
§ Compressão do tronco inferior
§ Compressão combinada

	○ Compressão do tronco inferior e compressão combinada representam 85-90% de todos os pacientes
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11
Q

• O corredor anatômico da SDCT é dividido em 3 sessões:

A

○ Triângulo interlescalênico
○ Triângulo costoclavicular
○ Espaço subcoracóide ou peitoral menor

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12
Q

Local mais comum de compressão na SDCR e limites

A

Espaço interlescalênico

	○ Passagem do PB entre os músculos escaleno médio e anterior

	○ Limites
		§ Anterior: músculo escaleno anterior
		§ Posterior: músculo escaleno médio
		§ Inferior: 1º costela
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13
Q

Em quais espaços a V. Subclávia pode sofrer compressão:

A

Triângulo costoclavicular
Espaço subcoracóide ou peitoral menor

a veia subclávia não passa pelo espaço interescalênico, ela passa anterior ao músculo escaleno anterior e justa inferior e lateral ao ligamento costocoracóide ou costoclavicular

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14
Q

• Triângulo costoclavicular

○ Limites

A

• Triângulo costoclavicular

	○ Passagem do plexo braquial entre a clavícula e a 1ª costela

	○ Limites
		§ Anterior → clavícula, músculo subclávio e lig costocoracóide
		§ Póstero medial → 1ª costela
		§ Póstero lateral → borda superior da escápula
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15
Q

Causa de Sd. Paget-Schroetter:

A

○ Uma inserção hipertrofiada do tendão do músculo subclávio pode aplicar compressão especificamente à veia subclávia como na sd de Paget-Schroetter

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16
Q

• Canal cervico torácico (espaço subcoracóide)

Limites:

A

• Canal cervico torácico ( anatomia do Pardini ) – espaço subcoracóide

	○ Passagem do PB pelo coracóide e tendão do músculo peitoral menor

	○ Espaço que se inicia na raiz do pescoço, por onde passam o PB e os grandes vasos da região cervical e do mediastino, estendendo-se à axila, na borda inferior do peitoral menor

	○ Limites
		§ Superior → coracóide
		§ Anterior → peitoral menor
		§ Posterior → 2 - 4ª costelas
17
Q

Anomalias anatômicas associadas à SDCT: % da população

A

Encontradas em 46 % dos casos (estudo com cadáveres)

		▪ “ Intercostalização ” das inserções do escaleno podem ser encontradas em 15 % ( estudo anatômico em cadáveres )
	○ Costela cervical 0,5 - 0,6 % da população
18
Q

Quais anomalias anatômicas estão associadas à SDCT e % (4)
○ 8,5 % →

	○ 10 % → 

	○ 19,5 % → 

	○ 43 % →
A

• Pacientes com Sd. do Desfiladeiro Torácico

	○ 8,5 % → costela cervical

	○ 10 % → escaleno mínimo

	○ 19,5 % → anomalias no tendão do m. subclávio

	○ 43 % → anomalias do desenvolvimento do m. escaleno ou de sua inserção
19
Q

○ Costela cervical % da população

		▪ % dos pacientes com SDT 

		▪ Bilateral em % dos afetados 

		▪ Relação com ?
A

○ Costela cervical 0,5 - 0,6 % da população

		▪ 8,5 % dos pacientes com SDT 

		▪ Bilateral em 50 - 80 % dos afetados 

		▪ Relação com plexo pré-fixado
20
Q 
Mais comuns SDCT:
# Padrão Wilbourn
# Sexo
# Local (espaço) e tronco mais acometido
# Alteração anatômica
# Achado clínico
# Teste mais sensível
A 
# Padrão Eletricamente Negativo
# Feminino 4:1
# Tronco inferior / Espaço Interescalênico 
# Inserção anômala do Escaleno (15%pop geral / 43%SDCT)
# Parestesia (95%)
# Roos
21
Q

• Associação de SDT com compressão de nervo distal foi atribuída a uma forma de double-crush syndrome
○ Associação com STC %
○ Associação com sd túnel cubital %
○ Sd do túnel radial, sd do pronador ou radiculopatia cervical

A

• Associação de SDT com compressão de nervo distal foi atribuída a uma forma de double-crush syndrome
○ Associação com STC ( 21 - 45 % )
○ Associação com sd túnel cubital ( 10 % )
○ Mais raramente: sd do túnel radial, sd do pronador ou radiculopatia cervical

22
Q

SDCT:

  • Queixas noturnas são comuns?
  • Queixas vasculares são comuns em todos os tipos?
A
  • Queixas noturnas são comuns
    • Queixas vasculares vagas são muito comuns no tipo eletricamente negativos, incluindo uma sensação de edema e frieza da mão, com ou sem descoloração
23
Q 
Testes clínicos SDCT (8)
A
W
H
R
E
I
H
C
A

Teste de Adson, Wright, Halstead, Roos, Elvey ( modificado por Sanders ), Injeção escalena, hiperextensão, compressão costoclavicular.

24
Q

Testes Clínicos SDCT que avaliam pulso e diferenças entre eles (4):

A

Todos avaliam o pulso radial com abdução, rotação externa do braço e inspiração profunda:

Adson - olha para o mesmo lado e extende o pescoço
Wright - olha pro outro lado
Halstead- olha pro outro lado e traciona para baixo
Hiperextensão - os dois ao mesmo tempo (+ tb para parestesia)

25
Q

• Teste de Roos como fazer e quando é +?

A

• Teste de Roos
○ Braços abduzidos e RE, abre e fecha as mãos rapidamente por 3 minutos
○ Teste positivo
§ Reprodução dos sintomas ou rápida fadiga da extremidade
○ Pacientes com compressão nervosa posicional tolerará a posição por 1 min ou menos
○ Acredita-se que seja o MAIS SENSÍVEL E REPRODUTÍVEL
○ O grau em que os sintomas ocorrem também indica a gravidade da compressão, similarmente ao teste de Phalen
Alterações no pulso radial também podem ser observadas

26
Q

• Teste Elvey ( modificado por Sanders ) – tensão no MS:

Como fazer?

A

Feito em etapas:
○ Braços elevados para os lados, com os cotovelos retos e cabeça olhando para frente
○ Em seguida, os punhos são estendidos
○ Finalmente, a cabeça é inclinada para o lado oposto ao que está sendo avaliado
○ Cada manobra subsequente elicita o aumento do desconforto e/ou parestesias à medida que aumenta a tensão no plexo
○ Se alivio dos sintomas com a cabeça inclinada para o lado testado, também representa teste positivo

27
Q

Incidência RX para ver costelas cervicais

A
  • Rx da coluna cervical e tórax

* Incidência apical-lordótica do tórax pode facilitar a visualização da costela cervical

28
Q

Quando solicitar TC e RNM na SDCT

A
  • Na SDT eletricamente negativa, TC ou estudos vasculares invasivos não são indicados
    • Na eletricamente positiva, há geralmente uma anomalia estrutural, e TC ou RM podem ser úteis
29
Q

Quando solicitar Arteriografia e Venografia SDCT

A
  • Imagem vascular está indicada apenas para pacientes com evidência física de comprometimento vascular agudo
    • USG alterado
30
Q

USG doppler SDCT sensibilidade e especificidade:

A

• Caso contrário, USG doppler deve ser indicado
○ Sensibilidade → 92 %
○ Especificidade → 95 %
○ Se alterado prosseguir investigação com angioRM ou arteriografia

31
Q

Alteração mais precoce ENMG na SDCT

A

Alterações na ENM da musculatura intrínseca da mão podem ser os achados mais precoces da SDT

• Obs: alterações na velocidade de condução foram vistas apenas nos pacientes com anomalias de longa data e atrofia muscular

Em estudos foi demonstrada que a alteração da amplitude do nervo cutâneo medial do antebraço tem relação com a SDT

32
Q

• Fatores de risco para aumentar a falha do tto conservador

A

• Fatores de risco para aumentar a falha do tto conservador

	1- Obesidade

	2- Má condição cardiovascular

	3- Falha de conseguir seguir um programa multidirecionado à má postura e atividades que exacerbam os sintomas no trabalho e domiciliarmente

	4- Falta de aconselhamento nutricional, dieta e exercícios
33
Q

Estágios de tto conservador SDCT:

A

1- Medicações (anticonvulsivantes, pregabalina, relax. múscul…)
2- Fisioterapia (alongamento e postura)
3- Fortalecimento paraescapular e tronco (EXCETO ESCALENOS)
4- Retorno a atividades / Readaptação

34
Q

• Procedimentos mais usados na SDT neurogênica (5)

A

• Procedimentos mais usados na SDT neurogênica

	1- Excisão ou liberação de anatomia anômala

	2- Ressecção da 1ª costela, se estiver comprimindo o plexo ou causando tração no mesmo

	3- Excisão dos escalenos anterior e médio ( abordagens recentes excisam apenas o escaleno médio )

	4- Neurólise das porções envolvidas do plexo supraclavicular

	5- Liberação do tendão do peitoral menor  e/ou do ligamento coracocostal
35
Q

Indicação tto cx SDCT:

A

○ Tto de urgência ou precoce quando SDT vascular para remoção da anomalia óssea responsável e reconstrução arterial se necessária. Se não houver êmbolo ou ulceração na parede do vaso, arteriólise pode ser suficiente

	○ Na SDT neurogênica indicada quando falha após 3 meses de tto conservador e sem evidencia de compressão nervosa periférica candidata a cirurgia
36
Q

Procedimento de Atasoy → SDCT

A

Procedimento de Atasoy → ressecção transaxilar da primeira costela seguida por escalenectomia transcervical anterior e média

37
Q 
Vias de acesso SDCT 
#mais segura
#mais usada
A

○ Transaxilar

		§ Mais segura → PB e vasos não precisarem ser manipulados

		§ Risco → nervo intercostobraquial

		§ Leva à mais lesões por tração quando comparado ao acesso supraclavicular

	○ Supraclavicular

		§ Manipula PB e vasos

		§ Risco → nervo frênico

		§ É a mais usada apesar dos riscos

	○ Escolha do acesso é questão apenas de preferência do cirurgião
38
Q

Tx sucesso tto cx SDCT

Tx Recidiva e Causa + comum

A

○ Taxa de sucesso de tratamento cirúrgico de aproximadamente 80 % ( sendo melhores na SDT vascular e neurogênica verdadeira )

	○ Acredita-se que um dos motivos de falha do tto cirúrgico é o diagnóstico incorreto

	○ Taxa de recidiva verdadeira → 5 - 25 %
		§ Sintomas tendem à aparecer com 4 - 6 meses de pós-op
		§ Causa mais comum → tecido cicatricial ao redor do plexo ou segmento instável ou remanescente da 1ª costela

	○ Escalenectomia anterior isolada → maiores taxas de recorrência

Green - Cirurgia da Mão (62 decks)

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