Capítulo 3 Infecções Crônicas Flashcards
Qual a infecção crônica mais comum da mão:
Tenossinovite por tuberculose / micobactéria atípica
○ Infecção crônica da mão mais comum § Tradicionalmente → tuberculose § Atualmente → mycobactéria não tuberculosa ( atípica ) § Obs: tenossinovites infecciosas de ambas as micobactérias são muito mais comuns que as infecções osteoarticulares
O que deve ser suspeitado em um quadro de infecções por Aspergillus ou Nocardia?
Infecções oportunistas ( Aspergillus, Nocardia ) sugerem imunodeficiência, sendo a mais comum a AIDS
O que é “Eight Pack” das infecções Crônicas:
○ Uma cultura eight pack é enviada para o laboratório de microbiologia, sendo divididas em metades
§ Primeiros 3 packs → enviados para esfragaço imediatamente para coloração de Gram ( bactéria ), acid-fast ( micobactéria ), KOH ( fungos ) § Próximos 5 packs → enviados para culturas ( aeróbios, anaeróbios, micobactérias, micobactérias atípicas, fungos )
Cada método abaixo tem como objetivo encontrar qual tipo de agente:
Gram
Acid-fast
KOH
Gram ( bactéria ), acid-fast ( micobactéria ), KOH ( fungos )
Para quais tipos de cultura devemos encaminhar os materiais das infecções crônicas das mãos:
Só lembrar de quais as infecções que você ta procurando
Aeróbio(básico) Anaeróbio(básico) Micobactérias = TBC Micobactérias atípicas = m. Marinum Fungos = Esporotricose
§ Próximos 5 packs → enviados para culturas ( aeróbios, anaeróbios, micobactérias, micobactérias atípicas, fungos )
Qual é a micobactéria NÃO tuberculosa mais comum nas infecções crônicas da mão?
M. marinum é a micobactéria NÃO tuberculosa mais comum
Quais as 8 infecções bacterianas crônicas (não micobactéria) da mão:
1) Actinobacilose = tenossinovite / boca
2) Actinomicose = grãos / boca
3) Micetoma = grãos / solo
4) Botriomicose = grãos / s. Aureus
5) Brucelose = gado / A.S. + Osteomielite
6) Tularemia = gato / PNM
7) Antrax = escara preta / não debrida
8) Sífilis(treponema)
Principal local de infecção e mecanismo de inoculação na ACTINOBACILOSE:
○ Agente
§ Actinobacillus actinomycetemcomitans
□ Bacilo Gram negativo
□ Faz parte da flora oral
□ Presente em 20 % dos jovens e adultos
○ Tenossinovite crônica após soco em boca, afetando tendões extensores no punho e flexores dos dedos ○ É difícil crescer e identificar ○ Tenossinovectomia e gentamicina IV em um caso e tetraciclina em outro resolveram a tenossinovite de recorrência
Principal mecanismo de inoculação e agente na ACTINOMICOSE:
○ Mais frequentemente causada por Actinomyces israelli, natural da flora oral
○ Causada pela flora humana intrínseca, enquanto actinomicetoma é causado por bactéria patogênica exógena do solo ○ Causa mais comum de actinomicose na mão → trauma por soco com punho cerrado ○ 2 % das actinomicoses ocorrem nos MMSS
Achado muito característico da ACTINOMICOSE:
○ Tecido subcutâneo pode ficar endurecido e aderente ao osso subjacente ○ Pode aparecer como massa dura, fístulas múltiplas podem se formar e drenar líquido purulento ○ Dissemina-se progressivamente e ignora planos teciduais § Finalmente, invasão do osso contíguo ocorre ○ Identificação dos “grânulos amarelados sulfúricos” dos organismos da actinomicose de uma fístula que drena é diagnóstica § Estes grânulos formam-se apenas in vivo e são caracteristicamente identificados nos curativos que cobre a fístula ○ Bx necessária para obtenção de material clínico para dx se uma fístula de drenagem não estiver presente
Tratamento da ACTINOMICOSE:
○ Tratamento
§ Penicilina é o tto de escolha
§ Penicilina IV deve ser usada em doses altas e prolongadas, seguida por penicilina ou amoxicilina oral por 6 - 12 meses
§ Tto a curto prazo levará a recorrência da drenagem de pus
§ Sem tto definitivo, a infecção pode persistir por décadas e causar deformidades extensas
§ Alérgicos a penicilina → tetraciclina, eritromicina, minociclina e clindamicina são alternativas
§ Se houver recidiva, desbridamento cirúrgico é parte essencial do tto
Tipos de MICETOMA:
○ Doença complexa causada por bactéria ( actinomicetoma ) ou por fungo ( eumicetoma )
○ Caracteriza-se por um granuloma inflamatório destrutivo de evolução lenta, frequentemente indolor, destrutivo na pele e TSC, com abscessos e fístulas que se interconectam e drenam colônias características dos organismos infectantes na forma de grânulos
MICETOMA:
Característica definidora da doença:
Principal local de acometimento:
Tríade de sinais:
○ Grânulos são as características definidoras desta infecção, que são colônias do organismo
○ Maioria ocorre nos pés, somente 2 - 10 % nas mãos
§ É definido pela característica tríade de sinais □ Tumor □ Fístula □ Grãos □ Obs: no aspecto distal do membro
§ O edema é endurecido e múltiplas fístulas drenam pus com grânulos
ACTINOMICETOMA:
Principais agentes:
○ Causas mais comuns de micetomas no EUA
§ Peudallessheria boydii
§ Nocardia
○ N. brasiliensis e A. madurae são as causas mais comuns de micetoma no México e Américas Central e do Sul
Epidemiologia:
- Idade
- Sexo
§ A maioria possui entre 30 - 60 anos de idade
§ Proporção homem 5 : 1 mulher
Diferença entre ACTINOMICOSE e ACTINOMICETOMA:
Actinomicose é causada pela flora humana intrínseca, enquanto actinomicetoma é causado por bactéria patogênica exógena do solo.
Diferenças de tratamento entre:
Eumicetoma e Actinomicetoma
§ Tto inicial do actinomicetoma é CLÍNICO com ATB ( estreptomicina e SMT-TMP )
§ Tto inicial do eumicetoma → desbridamento cirúrgico amplo do tecido necrótico agudo seguido por quimioterapia (Cetoconazol, itraconazol e fluconazol 12 meses) 70% cura.
Fases do MICETOMA:
1) Nódulos: (é a primeira coisa de surge mesmo)
2) Sinusoidal: (são os sinusóides drenando os nódulos) - Fístulas para a pele.
3) Esquelética: (osteomielite)
4) Esquelética com deformidade: (deformidade)
5) Metastática: (Mx linfática para axila e tórax)
Qual o tipo de manifestação mais comum no corpo do Antrax:
Causada pelo Bacillus anthraci, G +
○ Há 3 tipos de manifestações § Cutânea ( 95 % ) § Gastrointestinal § Inalatória
Acometimento de mãos e MMSS representa 1/3 de todos os casos cutâneos
Como é a evolução clinica do Antrax cutâneo após a inoculação:
○ Lesões cutâneas podem aparecer de 2 - 7 dias a mais de 8 meses após contato
○ Começa como mácula vermelha, pequena e indolor e progride para pápula em 48 - 72 horas ○ Pápula → vesícula → ruptura da vesícula → úlcera → ( ainda indolor ) → escara preta de 1 - 5 cm ○ Lesões não são purulentas ou dolorosas sem haver supra infecção ○ Mesmo com ATB, lesões cutâneas progridem até a escara ( porque a necrose e ulceração ocorrem devido à toxina, que não é neutralizada pelo ATB ). Porém o ATB esteriliza a úlcera
Como tratar e prognóstico esperado do Antrax cutâneo:
○ Podem ser usados penicilina, quinolona ou doxiciclina, inicialmente IV e depois VO quando houver melhora clínica ( duração total de 60 dias )
○ Desbridamento da lesão é contraindicado devido ao risco de disseminação da lesão ○ 80 - 90 % curam espontaneamente, o restante pode progredir com edema, septicemia, choque, insuficiência renal e morte ( incomum com o tratamento ) ○ Cerca de 20 % dos casos não tratados de antraz cutâneo tornam-se sistêmicos e resultam em morte ○ ATB não parece mudar o curso de formação de escara e cicatrização, mas diminui a probabilidade de doença sistêmica e morte ○ Quando com ATB adequado, taxa de mortalidade < 1 % e resolução sem complicações em 80 - 90 % dos pacientes ○ Raramente estende-se mais profundamente que a derme, na fáscia muscular. A escara é então excisada e o defeito é enxertado com enxerto de pele total
BOTRIOMICOSE
Agentes
Características:
○ A condição é produzida por bactérias e verdadeiramente uma bacteriose granular; Staphylococcus aureus, Pseudomonas vesicularis e Moraxella nonliquifasciens foram relatadas como causadoras de botriomicose da mão
○ Infecção bacteriana rara, crônica, granulomatosa e supurativa, da pele e tecidos subjacentes que produz amontoados frouxos de bactéria que assemelham-se a grãos ○ Mais raros ainda na mão ( 3 em mais de 100 ) ○ Achado histológico característico de grânulos em aglomerados é o que origina o nome ( do grego botrys à cacho de uvas; micose porque lembra infecção fúngica )
Tto: ATB ou Debri se bactéria resistente
Como ocorre infecção na Brucelose:
○ Cocobacilos Gram negativos que cronicamente infectam animais
○ Virtualmente todas as infecções humanas derivam de contato direto ou indireto com gado ( Brucellus abortus ), cabras e ovelhas ( Bruecellus melitensis ) ○ Transmissão pode ser por cortes na pele, inalação de aerossol infectado e ingestão de leite não pasteurizado
Locais de acometimento e tratamento da infecção osteoarticular na Brucelose:
○ Afeta o sistema musculoesquelético em ¹/3 dos casos
§ Osteomielite e AS pode ocorrer nos MMSS
§ AS desenvolveu-se na articulação esternoclavicular, ombros, cotovelos e punhos
§ Dactilite pode ocorrer de brucelose osteoarticular
○ O diagnóstico é feito por hemocultura ou cultura de aspiração óssea por agulha fina, crescendo B. melitensis ○ Tratamento § Rifampicina e tetraciclina por 4 - 6 semanas
Diferenças entre:
ACTINOBACILOSE
ACTINOMICOSE
ACTINOMICETOMA
ACTINOBACILOSE = Tenossinovite / Boca
ACTINOMICOSE = Grãos / Boca
ACTINOMICETOMA = Grãos / Solo
Tipos de Sífilis:
1ª úlcera ou paroníquia ulcerativa 2ª dactilite sifilítica com úlceras 3ª gomos Congênita dactilite bilateral metacarpal e falangeana Yaws Crônica recidivante não venérea
Quadro clínico da Sífilis Primária na Mão e quanto tempo demora para aparecer após exposição:
§ Cancro no dedo aparece cerca de 3 sem após a exposição
§ Úlcera é indolente e tem base granulomatosa firme, margens elevadas e descarga serosa § Uma lesão concomitante na genitália pode ou não estar presente § Linfonodos epitrocleares e axilares estão aumentados
Achados no RX na dactlite sifilitica congênita
Formação de osso novo:
1) Esclerose reativa
2) Destruição Óssea
3) Formação periosteal de novo osso.
O que é a doença de Yaws e grupo mais comum de acometimento
• YAWS ( PIAN )
○ Infecção crônica, recidivante, não venérea pelo Treponema pallidum ssp pertenue ○ Contato direto com exsudato contagioso ○ 75 % dos casos são crianças < 15 anos ( pico em 5 - 10 anos ) ○ Endêmico em região tropical
Local mais comum de acometimento Yaws:
○ Lesão primária
§ No local da inoculação após 9 - 90 dias de incubação
§ Nódulo ou papiloma seguido por úlcera, que se cicatrizam espontaneamente semanas ou meses após
○ Lesão secundária § Menor e mais disseminada, com exsudato altamente infectante § Pode ser bilateral e simétrico § Pode invadir osso e cartilagem □ Osteoperiostite, na ordem: FP > FM > FD ○ Lesões terciárias § Ocorrem após 5 a 10 anos de latência § Granulomas envolvendo pele e subcutâneo sobre áreas de osteíte
Local mais comum de acometimento e Tratamento do Pioderma Gangrenoso:
○ Característica
§ Pronta deterioração após excisão cirúrgica ou enxerto ( ou ambos )
§ Rápida resolução com prednisona oral
○ Mais comum nos MMII e tronco e raro nas mãos e MMSS
Principal sintoma do Pioderma Gangrenoso:
§ DOR é o sintoma predominante em 75 % dos pacientes
Local mais comum na mão de acometimento do Pioderma Gangrenoso:
DORSO DE UM ÚNICO DEDO
§ Nos MMSS afeta a superfície dorsal de um ÚNICO dedo, sendo raro o acometimento de múltiplos dígitos, mão, punho e cotovelo
Geralmente entre 3ª e 4ª décadas
Padrão de evolução e características do Pioderma Gangrenoso:
§ Uma úlcera rasa e úmida cercada por margem áspera, serpentina, minando, preta-azulada, que é posteriormente circundada por margem de 5 - 10 mm de eritema apurpurado, coberto por epiderme fina, translúcida e acinzentada
§ Dissemina-se 1 - 2 mm/dia centrifugamente
Como é o diagnóstico do Pioderma Gangrenoso e quais os fatores de risco:
§ Diagnóstico é clínico → alto índice de suspeição e diagnóstico correto e tto
§ Bx é de pouco valor e não há teste laboratorial confirmatório § Se condição acomete o dorso de ambas mãos passa a ser chamada dermatose neutrofílica do dorso das mãos
FATORES DE RISCO:
§ Mais de 50 % tinham colite ulcerativa, Crohn, sd mielodisplásica ou desordem imunológica associada § Prevalência de PG em pacientes com colite ulcerativa é de cerca de 5 % e no Crohn 2 %
Existem testes sorológicos para infecção fúngica?
• Há testes sorológicos para coccidiomicose e histoplamose, mas não são úteis para blastomicose e esporotricose
Infecções cutâneas fúngicas são mais comuns em imunocomprometidos?
○ Não afetam preferencialmente imunocomprometidos
Em quais pacientes ocorre mais comumente a Candidiase cutânea:
§ Infecções crônicas por C. albicans ocorrem em mãos úmidas e comissuras de punhos contraídos em pacientes com espasticidade
○ Não afetam preferencialmente imunocomprometidos
Paroniquea aguda evolui para paroniquea crônica após quanto tempo?
○ Rotineiramente não há história de paroníquia aguda e exploração cirúrgica não identifica pus abaixo da placa ungueal
Não é uma evolução
São patologias diferentes, agentes diferentes
Fatores de risco e epidemiologia da paroníquea crônica:
○ Mais comum em mulheres de meia-idade ( 4 mulheres para cada homem )
○ Imersão frequente em água, principalmente com detergente e soluções alcalinas, é uma condição predisponente ○ Também é mais comum em pacientes com DM e psoríase
Agentes da paroníquea crônica:
○ Cultura de organismos inclui § Gram + § Gram - § Candida ( 70 - 97 % de todos os casos ) § Micobactérias
A paroníquea crônica com placa ungueal verde é sugestiva de que?
§ Em 30 % dos casos, a placa ungueal pode tornar-se verde, o que representa uma colonização secundária por pseudomonas
É mais comum deformidade ungueal na paroníquea aguda ou crônica?
□ Deformidade ungueal e sensibilidade são mais comuns na paroníquia aguda
Qual agente da ESPOROTRICOSE:
○ Conhecida como doença do espinho da rosa
○ Infecção fúngica cutânea e subcutânea ( linfocutânea ) mais comum na américa do norte
Fungo dimórfico → Sporothix schenckii
Epidemiologia da ESPOROTRICOSE:
○ Nos EUA, ocorrem em jardineiros, floristas, fazendeiros, hortoculturistas, funcionários de viveiros
○ Organismo é onipresente em todo o solo e frequentemente inoculado na pele e subcutâneo por um espinho de rosa ○ Também pode ser transmitido por arranhadura do gato § Infecção não oportunista → afeta pessoas saudáveis § Ocorre raramente na infância ( alcoolismo pode ser fator predisponente )
Qual a caracteristica clinica sugestiva de Esporotricose:
Lateralidade
% MMSS
Padrão de disseminação da lesão
§ Infecção linfocutânea ocorre em 80 % dos casos
§ 80 % dos casos ocorrem nos MMSS § Infecções cutâneas localizadas são menos frequentes § Normalmente UNILATERAL § Infecção caracterizada por nódulos lineares marchando no antebraço e braço, que representam a disseminação através dos canais linfáticos locais. § Nódulos regionais linfáticos aumentam de tamanho, e drenagem sero purulenta pode ocorrer tanto da lesão primária quanto dos nódulos envolvidos § Lesões linfocutâneas são tipicamente indolores e um processo cíclico de cicatrização espontânea, formação de nódulos, ulceração e drenagem pode continuar por anos se não tratados § Itraconazol é a droga de escolha ( 100 - 200 mg/dia por 3 - 6 meses → resolução completa )
DX: Biópsia ou Cultura
○ Dx diferencial do padrão linfático nodular da Esporotricose:
“Multiple, marching, linear nodular Lymphangitis”
○ Dx diferencial do padrão linfático nodular
§ Nocardiose
§ Leishmaniose
§ Micobactérias atípicas ( principalmente M. marinum )
§ Tularemia ( forma ulceroglandular ) → geralmente é acompanhada de sinais sistêmicos
O que é o Cisto Faemicótico:
○ Infecção rara profunda na derme e subcutâneo causada por um fungo pigmentado de preto como Exophiala, Phialophora ou Bantalis
○ Resulta pp/ de implantação traumática por lasca de madeira ou cateter IV em paciente imunocomprometido ○ Tamanho varia de 1 - 5 cm; duração 6 meses a 10 anos ○ No MS desenvolve-se como nódulo único, indolor, firme ou massa cística flutuante que era palpável sob a pele ○ Aspiração ou biópsia demonstra o fungo na cultura ○ Tratamento padrão → remoção cirúrgica
Quais os tipos mais comuns de infecções fúngicas profundas na mão:
§ Aspergilose
§ Blastomicose
§ Candida
§ Coccidiomicose
Qual tipo de lesão em que tipo de paciente deve-se suspeitar de Aspergilose:
▪ Vesícula hemorrágica ou úlcera necrótica em criança em quimio → ficar alerta
▪ Patógeno oportunista, geralmente em imunocomprometidos com DM e crianças com leucemia ▪ Infecta vasos sanguíneos e pode causar necrose avascular da derme e tecidos profundos ( semelhante à mucormicose ) ▪ Aspergillus famigatus é o mais comum ▪ Granulocitopenia ( < 500 PMF ) resultante da quimioterapia predispõe a criança à invasão por Aspergillus
Em quem ocorre a Blastomicose
○ BLASTOMICOSE
▪ Causada por B. dermatitidis ▪ Infecta imunocompetentes que trabalham em contato com o solo ▪ Fungo é inalado → causa infecção clínica ou subclínica pulmonar ▪ Blastomicose cutânea pode ser causada por implantação direta na pele ou disseminação do fungo a partir dos pulmões
Características clinicas da Blastomicose:
▪ Nos MMSS, são geralmente dorsais, podem ser exsudativas, supurativas ou granulomatosas
▪ Nódulos subcutâneos tornam-se abscessos e progridem com drenagem de fístula ▪ Disseminação óssea contígua pode ocorrer □ Osteomielite de falange ( dactilite ) □ Osteomielite de rádio distal ( pode simular sarcoma ) ▪ Pode haver linfangite ou linfadenite ▪ Lesões osteoarticulares desenvolvem-se em 60 % dos pacientes com blastomicose sistêmica
□ Infecção bacteriana mais comum após artroplastia →
□ Infecção fúngica mais comum após artroplastia →
□ Infecção bacteriana mais comum após artroplastia → S.epidermidis
□ Infecção fúngica mais comum após artroplastia → C.albicans
Epidemiologia da COCCIDIODOMICOSE:
▪ C.immitis: fungo altamente infeccioso achado somente em regiões quentes e áridas
▪ Endêmico, NÃO oportunista
% de COCCIDIODOMICOSE que acomete ossos e articulações e locais preferidos nos MMSS:
▪ 20 % dos casos envolvem ossos e articulações, sendo as infecções do punho e cotovelo os sítios preferidos nos MMSS
COCCIDIODOMICOSE tem predileção por qual tipo de tecido e local de acometimento:
▪ Tem predileção por SINÓVIA e 10 % das infecções ocorrem no punho e na mão
Locais de acometimento na Mão na COCCIDIODOMICOSE:
▪ Tenossinovite coccidioidocócica, infecção articular e osteomielite foram relatadas
□ Pode acometer metacarpo e simular um ENCONDROMA
□ Quando não tratada, pode levar à ruptura de tendão extensor e mimetizar AR
