Capítulo 43 Lesões Mutilantes da Mão

Question 1

○ Tecidos mais susceptíveis a lesão por esmagamento ( ordem decrescente )

Answer 1

○ Tecidos mais susceptíveis a lesão por esmagamento ( ordem decrescente )
			1- Vasos
			2- Gordura
			3- Músculo
			4- Pele
			5- Nervo

		Bizu → Vaca Gorda Muge Pelo Nervo

Question 2

Quais os dois mecanismos envolvidos na síndrome de reperfusão

Answer 2

§ 1º mecanismo → reação direta dos radicais superóxidos com a membrana endotelial, que causa peroxidação lipídica, ruptura das proteínas de membrana e aumento da permeabilidade celular, e consequentemente, edema e disfunção citoplasmática

		§ 2º mecanismo → é resultado da propriedade quimiotática dos metabólitos de oxigênio, primariamente aníon superóxido, que causa migração de neutrófilos para a área re perfundida, com a atuação dos neutrófilos causando dano tecidual

		§ Acúmulo rápido de neutrófilos intravascular pode levar a progressivo decréscimo da reperfusão, que pode ser manifestado como fenômeno de não reperfusão, ou mais precisamente, uma re perfusão diminuída 

		§ Polimorfunucleares podem causar lesão endotelial, resultando em perda da integridade vascular, edema, hemorragia e trombose

		§ Outro mecanismo predisposto pelos PMNs envolve a oclusão microvascular e posterior isquemia, resultado da aderência e acumulação dos agregados PMNs no lúmen do vaso

		§ Essa progressiva resposta inflamatória é responsável pela "zona de lesão", fenômeno associado à lesão multilante

Question 3

Qual a ordem de resistência dos tecidos à isquemia:

Answer 3

○ Ordem de resistência a isquemia músculo < tegumento (pele) < osso ( músculo sobrevive até 4 - 6 hrs )

Question 4

Resistência à isquemia VS Suceptibilidade à lesão por esmagamento:

Answer 4

○ Ordem de resistência a isquemia músculo < tegumento (pele) < osso ( músculo sobrevive até 4 - 6 hrs )

Esmagamento:		
			1- Vasos
			2- Gordura
			3- Músculo
			4- Pele
			5- Nervo

		Bizu → Vaca Gorda Muge Pelo Nervo

Question 5

○ Tempo que contraindica o fechamento primário pelo risco de infecção:

Answer 5

○ Tempo > 6 - 12 h contraindica o fechamento primário pelo risco de infecção, assim como lesões em ambientes rurais

Question 6

Contraindicação para qualquer tipo de reconstrução microvascular complexa

Answer 6

○ Tabagismo ou uso de qualquer droga vasoativa, como cocaína, é geralmente uma contraindicação para qualquer tipo de reconstrução microvascular complexa

Question 7

○ Área indicada para avaliar perfusão de extremidade:

Answer 7

○ Área indicada para avaliar perfusão de extremidade → tecido paroniquial dorsal

Question 8

○ Unidade básicas necessárias para função da mão (4)

Answer 8

○ Unidade básicas necessárias para função da mão

		1- Oposição do polegar

		2- Indicador e dedo médio ( unidades fixas ) para manipulação fina e poder de preensão

		3- Anular e dedo mínimo ( unidades móveis ) para função de agarrar

		4- Punho

Question 9

% de função de cada dedo:

Answer 9

§ Polegar representa 40 % da função da mão

		§ Indicador: 20 % da função da mão

		§ Dedo médio: 20 % da função da mão

		§ Anular: 10 % da função da mão

		§ Mínimo: 10 % da função mão

Question 10

Nas amputações dos 3 raios centrais o 5º dedo assume qual % de função da mão

Answer 10

○ No caso das amputações, essas porcentagens de função definidas a cada dedo não se aplicam. Por exemplo, na amputação dos 3 dedos centrais, o dedo mínimo assume efetivamente 50 % da função da mão

Question 11

Qual dedo preferir para reimplante 2º ou 3º?

Answer 11

○ Amputação de múltiplos dedos

		§ Preferir dedo médio à indicador para reimplante

		§ Indicador é considerado descartável nesses casos

Question 12

Artrodese ou Amputação:

IFP
MF
PUNHO

Answer 12

○ IFP
§ Pensar em amputar à artrodesar, pois se essa articulação não for completamente funcionante o dedo perde a função, não adianta muito artrodesar

	○ MF
		§ Vale muito mais artrodesar, já que a maioria das atividades não necessitam da função total dessa articulação, sendo a artrodese uma opção inteiramente plausível

	○ Punho
		§ Preferível escolher entre artrodese parcial ou total futuramente, quando função e dor puderem ser melhor avaliados, decidindo assim por uma artroplastia eletiva ou artrodese

		§ Estudo mostram que 5 - 10° de flexão e 30 - 35° de extensão podem ser suficientes para a maioria das atividades diárias

Question 13

Qual a articulação mais importante para função dos dedos 2-5º

Answer 13

○ MF é a articulação mais importante em termos de função para indicador até o mínimo e contribui em 77 % do total do arco de flexão do dedo

	○ Maiorias da atividades, contudo, não requerem o ADM completo da MF e um pequeno ADM de 35° pode ser aceitável se o arco é a chave funcional do alcance e a articulação é estável. Para fins, estável, mas limitado ADM da MF, mesmo artrodese, é muito superior que uma MF instável e dolorosa. Atentar que estamos comparando artrodese e reconstrução da articulação, amputação não está entre as opções

PORÉM QUANDO VAI ARTRODESAR IFP É PIOR DO QUE MF.

Question 14

Qual o fator prognóstico mais importante para lesões mutilantes

Answer 14

○ Cobertura de tecidos durável, estável, flexível, com pelo menos sensibilidade protetora nas áreas de contato funcional, tem sido reconhecida como fator mais importante em determinar resultados após lesões multilantes

Question 15

Qual a discriminação em 2 pontos é considerada insensível

Answer 15

○ Restaurar a sensibilidade protetora ( discriminação entre dois pontos entre 7 - 15 mm ) para a palma da mão é crítico
§ Discriminação entre dois pontos > 15 mm é considerada funcionalmente insensível

Question 16

Qual encurtamento ósseo máximo tolerado nas falanges, metas e antebraço

Answer 16

§ Em geral, 1 - 1,5 cm de encurtamento é tolerado nas falanges e metacarpos, e 4 cm no antebraço, sem perda significativa de função

Question 17

Até quanto da articulação deve estar preservada para tentar salvar a articulação

Answer 17

§ Em geral, se 50 - 75 % da superfície articular permanecer e for capaz de suportar a articulação sem resultar em contato ósseo-ósseo, deve ser tentado salvar a articulação

Question 18

Lesões mutilantes fixador interno VS fixador externo:

Answer 18

§ Quando há cominuição metafisária ou múltiplas fraturas ou luxações do carpo há o risco de encurtamento com o tempo, sendo necessários o uso de fixador externo ou interno temporariamente

		§ Fixador interno é melhor pelo menor risco de infecção e aderências tendinosas, podendo ser deixadas por 3 - 4 meses
			□ Fx metafisárias cominuidas podem ser reduzidas por ligamentotaxia
			□ Placa inserida por acesso proximal mínimo no rádio e distal no 2º ou 3º metacarpos, escorregando por um túnel entre o 2º e 4º compartimento dos extensores
			□ Fixar placa com parafusos bloqueados

Question 19

Pode-se usar o fio K como broca para passar parafusos ( fixa com fio k, depois troca por parafuso )

			□ Fio 1.1 mm é do tamanho da alma de qual parafuso 

			□ Fio 1.5 mm é do tamanho da alma de qual parafuso

Answer 19

Pode-se usar o fio K como broca para passar parafusos ( fixa com fio k, depois troca por parafuso )

			□ Fio 1.1 mm é do tamanho da alma de um parafuso 1.5 mm 

			□ Fio 1.5 mm é do tamanho da alma de um parafuso 2.0 mm

Question 20

Causas mais comuns de falha na revascularização do membro mutilado

Answer 20

§ Causas mais comuns de falha
□ Anastomose tecnicamente errada
□ Erro de julgamento da viabilidade do vaso ( ressecou pouco )

		§ A anticoagulação está contraindicada nas lesões do braço e antebraço
			□ Nas mãos e dedos pode ser considerada

Question 21

Até qual tamanho de GAP deve-se realizar enxertia e reparo primário dos nervos nos membros mutilados

Answer 21

○ Reparo reconstrução nervosa

		§ Se gap da lesão for de 1 - 2 cm, reparo com enxerto deve ser tentado

		§ Se falhas maiores presentes, e for necessário sacrificar um nervo funcionante para enxerto, é preferível realizar secundariamente em outro procedimento para diminuir chances de falha

		§ Reparar epineuro com microscópio com cuidado de alinhar os fascículos

Question 22

Quanto tempo é considerado fechamento atrasado da ferida

Answer 22

§ Sempre que possível o fechamento primário ou atrasado da ferida ( 5 - 7 dias após a lesão ) deve ser realizado

Question 23

Tendões reparo primário, primário retardado.

Secundário e tardio

Answer 23

24h
até 10d
até 4 semanas
>4 semanas

Question 24

Funções da Terapia de pressão negativa (6):

Answer 24

§ Terapia de pressão negativa
				1- Permite a remoção do exsudato
				2- Diminuição do edema
				3- Fechamento do espaço profundo
				4- Contração da ferida
				5- Marsupialização das bordas da ferida
				6- Promoção de granulação

Question 25

Contraindicação de Terapia de pressão negativa

Answer 25

□ Não se deve colocar terapia de pressão negativa sobre nervos e tendões expostos

			□ Não deve ser utilizada em lesões bastante contaminadas, infectadas ou com sangramento significativo

Question 26

Tempo para troca da Terapia de pressão negativa

Answer 26

□ A troca de esponja deve ser realizada a cada 3 a 5 dias, sendo mais precoce em lesões infectadas

Question 27

§ Mathes e Nahai → escada reconstrutiva (7):

Answer 27

§ Mathes e Nahai → no planejamento da reconstrução de tecidos é importante se iniciar a cobertura da lesão pelo método mais simples apropriado
				1- Fechamento primário
				2- Contração da ferida ( segunda intenção )
				3- Enxerto de pele
				4- NPT
				5- Retalhos locais
				6- Retalhos distantes
				7- Retalhos livres

Question 28

Tamanho máximo aceitável para fechamento por segunda intenção

Answer 28

§ Fechamento secundário por contração da ferida pode ser utilizado se o defeito remanescente < 1 a 2 cm e se não há nenhuma estrutura vital ou área de mobilidade exposta

Question 29

□ Xenoenxerto

			□ Aloenxerto 

			□ Autoenxerto

Answer 29

□ Xenoenxerto → funciona com curativo biológico e não revasculariza

			□ Aloenxerto → pode revascularizar e pegar, no entanto, será rejeitado após uma semana ou menos

			□ Autoenxerto pode ser de espessura total ou parcial

Question 30

Principais características do enxerto de pele parcial

Answer 30

□ Parcial
					® Mais fino
					® Facilmente revasculariza
					® É mais fácil de "pegar"
					® Mais resistentes à infecção
					® Melhores para feridas marginais
					® Pode ser em rede ou não. Microfissuras caracterizam rede e eles tem menos problemas com seroma, hematoma e infecção, e assim "pegam" melhor

Question 31

Principais características do enxerto de pele total

Answer 31

□ Total
					® Contraem menos
					® Mais duráveis
					® Mais flexíveis
					® Tem melhor sensibilidade
					® São assim preferíveis em áreas de atrito e carga como pontas de dedos, palma, comissuras digitais e áreas sobre articulações

Question 32

Princípio de guindaste de Millard

Answer 32

□ Princípio de guindaste de Millard - os dedos são colocados na gordura abdominal por 2 sem, removendo em seguida de modo a ter tecido revascularizado adequado para enxertia; boa opção para defeito dorsais, mas não em defeitos volares com exposição de tendões e nervo

Question 33

Tempo para realizar procedimentos secundários nos membros mutilados

Answer 33

• Procedimentos secundários

	○ Adiar até maturação de tecidos moles, que geralmente ocorre entre 3 e 6 meses

Exceção: nervos e osso

Question 34

Quando realizar enxertia óssea nos membros mutilados

Answer 34

§ Se enxerto ósseo não for realizado na cirurgia inicial, realizamos antes das feridas cicatrizarem e as crostas caírem para minimizar risco de infecção, geralmente com 4 - 6 semanas

		§ Defeitos > 6 cm → enxerto ósseo vascularizado

Question 35

○ Se for necessário tenólise de flexores e extensores e liberação capsular, é melhor começar com qual lado

Answer 35

○ Se for necessário tenólise de flexores e extensores e liberação capsular, é melhor começar com o lado dorsal primeiro