Capítulo 30 Lesão de Nervos Periféricos Flashcards

1
Q

○ Prognóstico de recuperação nervosa é ditado por 2 fatores que superam os demais

A

○ Prognóstico de recuperação é ditado por 2 fatores que superam os demais
1- Violência do trauma
2- Intervalo entre lesão e reparo

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2
Q

○ Regeneração do nervo é atrapalhada pela associação com (4)

A
○ Regeneração do nervo é atrapalhada pela associação com 
			1- Fx de osso longo
			2- Lesão arterial
			3- Hematoma 
			4- Fibrose
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3
Q

Velocidade de condução fibras não mielinizadas

A

velocidade de condução é restrita a 1 m/seg

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4
Q

Taxa de regeneração periférica após axoniotomia

A

1 - 4 mm/dia

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5
Q
Função:
	• Endoneuro → 
	• Perineuro →
	• Mesoneuro → 
	• Epineuro →
A
  • Endoneuro → suporte das fibras nervosas
    • Perineuro → barreira de difusão, resiste à tração. Contem as bandas de Fontana. Lesão leva à desmielinização
    • Mesoneuro → deslizamento do nervo
    • Epineuro → 60-85% da secção transversal, mais abundante nas articulações, protege contra compressão
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6
Q

Excursão dos nervos:
□ PB tem excursão de pelo menos mm

			□ Mediano e ulnar no cotovelo movem-se mm e mm com ADM completo

			□ A maior excursão dos nervos periféricos ocorre no punho, proximal ao túnel do carpo

				w Mediano →  mm

				w Ulnar → mm
A

□ PB tem excursão de pelo menos 15 mm

			□ Mediano e ulnar no cotovelo movem-se 7,3 mm e 9,8 mm com ADM completo

			□ A maior excursão dos nervos periféricos ocorre no punho, proximal ao túnel do carpo

				w Mediano → 15,5 mm

				w Ulnar → 14,8 mm
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7
Q

Onde estão as bandas de Fontana e função

A

Perineuro resistir contra tração longitudinal

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8
Q

Fator comum de todas causas de neuropraxia

A

□ Há várias causas de neuropraxia, sendo a anóxia isquêmica um fator comum à todas

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9
Q

Tinel neuropraxia

A

Não ocorre sinal de Tinel ou é muito fraco

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10
Q

® Bloqueio de condução por isquemia transitória
Em um paciente com garrote, o estímulo do nervo causa contração muscular durante aprox. X min / estimulação direta do músculo causa contração muscular por aprox. X h

A

® Bloqueio de condução por isquemia transitória
Em um paciente com garrote, o estímulo do nervo causa contração muscular durante aprox. 30 min / estimulação direta do músculo causa contração muscular por aprox. 2 h

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11
Q

Características de Lesões por projétil Neuropraxia (bloqueio persistente)
◊ Perda motora X sensitiva
◊ Propriocepção X sensibilidade superficial
◊ Função vaso e sudomotora

A

® Lesões por projétil ( bloqueio persistente )
◊ Perda motora MAIOR que perda de sensibilidade
◊ Afeta mais propriocepção que sensibilidade superficial
◊ Função vaso e sudomotora minimamente afetadas

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12
Q

Não pensar em neuropraxia se (5)

A

□ Não considerar/suspeitar se
® Paralisia completa do nervo

				® Paralisia vasomotora/sudomotora na área do nervo

				® Tinel no local da lesão ( Tinel forte na região da lesão indica lesão do axônio! )

				® Dor neuropática

				® Ferimento sobre o curso do nervo
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13
Q

Perda de condução distal ocorre após quanto tempo de lesão do nervo

A

Intervalo entre a lesão e falha de condução neuromuscular varia de 66 - 121 horas ( aproximadamente 3 - 5 dias )
Nas lesões pré ganglionares do PB a resposta motora cessa após 3 dias

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14
Q

Pico na expressão de neurotrofinas e fatores neurotróficos ocorre em quanto tempo após lesão

A

Mudanças na expressão de neurotrofinas e fatores neurotróficos
Alcança um pico de secreção em 7 dias após a lesão

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15
Q

Degeneração Walleriana achados no coto distal

A

1) Perda de condução (3-5 dias)
2) Aumento de macrofagos, fibroblastos, colágeno e cels de Schwann.
3) Aumento de secreção de fatores neurotróficos (7 dias)

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16
Q

Evidências moleculares e celulares sugerem que o pico de receptividade para regeneração do axônio no segmento distal ocorre entre X semanas após a lesão

A

Evidências moleculares e celulares sugerem que o pico de receptividade para regeneração do axônio no segmento distal ocorre entre 1 e 3 semanas após a lesão

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17
Q

○ Eventos observados no corpo celular do motoneurônio do corno anterior da medula espinhal ( QUESTÃO USP 2013 )

A

▪ AUMENTO DO CORPO CELULAR
▪ DESLOCAMENTO DO NÚCLEO PARA PERIFERIA
▪ NÚCLEO VESICULOSO OU CROMATINA FROUXA
▪ NUCLÉOLO EVIDENTE
▪ CROMATÓLISE
▪ CITOPLASMA ABUNDANTE
▪ PRESENÇA DE CORPÚSCULOS DE NISSL

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18
Q

§ Alongamento em relação à posição de repouso (“VFI“)
□ % → bloqueio do fluxo venoso
□ % → altera função
□ % → isquemia

A

§ Alongamento em relação à posição de repouso (“VFI“)
□ 8 % → bloqueio do fluxo venoso
□ 12 % → altera função
□ 16 % → isquemia

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19
Q

○ Classificação de Seddon e características de cada tipo:

A

○ Classificação de Seddon

		▪ Neuropraxia
			□ Dano à mielina local, geralmente secundária à compressão
			□ Continuidade do axônio é preservada e o nervo não sofre degeneração distal

		▪ Axoniotmese 
			□ Lesão do axônio, degenera distal, mas lâmina basal da célula de Schwann permanece intacta
			□ Há degeneração Walleriana / pode regenerar se causa corrigida 

		▪ Neurotmese
			□ Ruptura fisiológica de todo o nervo
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20
Q

Classificação de Sunderland e características de cada tipo:

A

1-5

1) Neuropraxia
2) Axoniotmese
3) Rompe o Endoneuro
4) Rompe Perineuro
5) Rompe o Epineuro - Neurotmese

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21
Q

Tipo 2 Sunderland

A

2) Axoniotmese
w Endoneuro, perineuro e epineuro estão intactos
w Como o endoneuro está intacto, os axônios regenerativos são direcionados ao longo de seu curso original, podendo esperar recuperação completa

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22
Q

Tipo 3 Sunderland

A

w Perineuro e epineuro intactos
w Recuperação é incompleta neste grau por várias razões
◊ Há lesão mais grave retrógrada aos corpos celulares, que pode destruir os neurônios ou retardar sua recuperação
◊ Sem um endoneuro intacto, ocorre fibrose intrafascicular, que impede a regeneração axonal

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23
Q

Tipo 4 Sunderland

A

w Dano neuronal retrógrado e fibrose intrafascicular estão intensificados, que permite apenas mínima recuperação útil
w Requer tratamento
◊ Excisão do segmento danificado
◊ Reparo cirúrgico ou reconstrução do nervo

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24
Q

Quanto tempo para surgir Tinel

A

Detectável no dia da lesão

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25
Q

Tinel avança mais rápido após reparo ou após axoniotmese?

A

Avança mais rapidamente em casos de axoniotmese ( cerca de 2 mm/dia ) que em relação a reparo de nervo

26
Q

Tinel avança mais rápido nas porções proximais ou distais?

A

Mais rápido no segmento proximal do membro que no distal ( na axila, taxas de progresso de 3 mm/dia )

27
Q

▪ Em lesão por tração do PB
□ Tinel irradia até o cotovelo → ruptura de C

			□ Tinel irradia para face radial do antebraço e polegar → ruptura de C

			□ Tinel irradia para dorso da mão → ruptura de C
A

▪ Em lesão por tração do PB
□ Tinel irradia até o cotovelo → ruptura de C5

			□ Tinel irradia para face radial do antebraço e polegar → ruptura de C6

			□ Tinel irradia para dorso da mão → ruptura de C7
28
Q

Fator mais importante do resultado do reparo nervoso

A

▪ Fator mais importante do resultado → energia do trauma
□ Violência da lesão ao nervo e ao membro
□ Isso representa a extensão da destruição ao tecido nervoso

29
Q

Pior prognostico após reparo, quando lesão nervosa por tração associada à?

A

Pior prognostico após reparo, quando associada à lesão arterial

30
Q

Sinal patognomônico de interrupção axonal?

A

▪ Paralisia simpática é um sinal patognomônico de interrupção axonal
Pele se torna vermelha e seca

Sinal quase infalível nas primeiras 48 hrs após lesão de nervo profundo com componente cutâneo sensitivo → devido ao envolvimento de fibras pequenas e grandes, a pele está quente e seca na distribuição do nervo afetado

31
Q

Em lesões isquêmicas quais os dois primeiros achados

A

Em lesões isquêmicas, fibras mielinizadas perdem condução antes das fibras não-mielinizadas ( perde primeiro a sensibilidade superficial e vibratória )

32
Q

Sinal mais precoce de denervação muscular ENMG e tempo para surgir.

A

▪ Potenciais de fibrilação
o São os sinais mais precoces de denervação muscular
o Seu aparecimento depende da distância entre o sítio de lesão e o músculo ( pode demorar 10 - 14 dias para aparecer )

33
Q

Sinal de reinervação muscular ENMG

A

Reaparecimento de atividade de potencial da unidade motora ( MUPs ) voluntária indica reinervação do músculo ( a evidência eletromiográfica de reinervação precede a evidência clínica de recuperação )

34
Q

Axoniotmese ENMG => SAP e CMAP aumentado ou diminuido?

A

SAP (sensitive action potential) - aumentado

CMAP (Compound Muscle AP) - diminuido

35
Q

Consistência e diâmetro do neuroma tem correlação com prognóstico de recuperação?

A

▪ Consistência e diâmetro do neuroma são úteis

□ Quanto mais duro e mais largo, mais florido, menor a probabilidade de boa recuperação

36
Q

Causa mais importante de falha de sutura no reparo nervoso:

A

Causa mais importante de falha de sutura → ressecção inadequada do nervo até o tecido saudável

37
Q

Nervos do PB supraclaviculares e do nervo acessório enxerto ou sutura direta?

A

□ Sutura direta dos nervos do PB supraclaviculares e do nervo acessório não é ideal e sempre é preferível enxertos, mesmo se o gap for curto
w Os nervos não podem ser efetivamente mobilizados, e é difícil proteger o reparo com imobilização

38
Q

Transposição anterior de nervos como ulnar ou radial ganham quantos cm?

A

Transposição anterior de nervos como ulnar ou radial ganham no máximo 3 cm

39
Q

Indicações para uso de enxerto de nervo

A

w Todos os reparos tardios do nervo mediano no antebraço

				w Todos os reparos em que 1 cm do nervo foi perdido

				w Lesão por tração do plexo supraclavicular ou n. acessório

				w Feridas “sujas”

				w Lesão de nervo por fx exposta
40
Q
Reparo de nervo:
1) Primário
2) P. Retardado
3) Secundário
Tempo
A

5d
5d-3sem
>3sem

41
Q

Tamanho máximo enxerto cut. medial do braço

A

Tamanho máximo do enxerto → 25 cm

42
Q

Tamanho máximo enxerto n. sural

A

□ Tamanho do enxerto → 35 - 40 cm

			□ NUNCA deve ser usado para reparo de uma lesão baixa do nervo tibial, pois isso levaria à denervação completa da pele do calcanhar
43
Q

Tempo de imobilização sutura nervosa antebraço

A

3 semanas - cotovelo punho e dedos
+ 3 semanas - punho
após 6 semanas libera adm.

44
Q

Enxerto vasc X Convencional de nervo tem diferença e qual a indicação formal

A

Não foi possível demonstrar resultados melhores com os enxertos vascularizados em relação aos tradicionais

gap > 6 cm pode pensar em vasc.

45
Q

• NEUROTIZAÇÃO MUSCULAR DIRETA

	○ Útil em quais lesões? Como é feito (quem doa e como reinsere)?
A

• NEUROTIZAÇÃO MUSCULAR DIRETA

	○ Útil em lesões do nervo axilar e nervo musculocutâneo, nas quais o nervo foi avulsionado diretamente do músculo

Normalmente o nervo cutâneo medial do antebraço é usado, sendo implantado no músculo por pequenas incisões no epimísio. Geralmente 10 portais são confeccionados para implantar os ramos terminais

46
Q

Classificação de retorno de sensibilidade

A

§ S0 → nada
§ S1 → dor cutânea profunda
§ S2 → dor cutânea e sensibilidade tátil superficial
§ S3 → dor cutânea superficial e sensibilidade tátil superficial
§ S3+ → discriminação de 2 pontos
§ S4 → total

47
Q

Qual o nervo periférico mais lesado no MMSS

A

Radial

48
Q

Qual o maior nervo terminal do Plexo Braquial

A

Radial

49
Q

Nervo periférico com melhor tx de recuperação pós reparo

A

Radial

50
Q

MT mais comum lesão alta do N. Radial e lesões associadas:

A

§ Causa mais comum
□ Tração fechada com hiperextensão e hiper abdução do ombro

		§ Lesões associadas
			□ Artéria axilar/braquial ( 30 % ) Fratura ( 70 % )
51
Q

Porção mais comumente lesada do N. Radial

A

Porção intermediária

Após o tríceps antes do NIP

52
Q

Causa mais comum de lesão do N. Radial

A

§ Causa mais comum
□ Fraturas do úmero
□ Taxa de paralisia radial após fratura fechada do úmero → 8 %
□ Se tto cirúrgico de fx do úmero com paralisia do n. radial → explorar o nervo
□ Paralisia do radial após cirurgia significa que o nervo foi cortado até que se prove o contrário

53
Q

Prognóstico das lesões baixas do N. Radial

A

§ Lesão que inclui o NIP e os nervos radiais superficiais
□ NIP tem bom prognóstico
□ Sensitivo radial tem péssimo prognóstico

		§ A exploração é mais difícil quando a lesão é distal ao supinador devido à arcada de Henry

		§ O maior problema nas lesões do nervos superficiais são os neuromas
54
Q

Ordem de melhor pronóstico nervos distais

A

Radial (melhor)>Mediano>Ulnar(pior)

	○ Não houve diferença entre reparo tardio e enxertia em lesões tardias dos nervos ulnar ou mediano

	○ Parece que o nervo ulnar “vai pior”, exceto quando reparo primário ao nível do punho
55
Q

Tempo para sinais de recuperação expontânea do N. Radial:

A

§ Sinais favoráveis de recuperação espontânea são frequentemente vistos com 6 - 8 semanas após o trauma

56
Q

Neurotização distal para lesões altas do N. Ulnar

A

o Transferências distais para o n. ulnar
§ Indicação → lesões altas do n. ulnar ( n. mediano deve ser bom / sem lesões na mão )

			□ NIA terminal ( antes do ramo do PQ )   →   ramo motor do n. ulnar

			□ Ramo cutâneo palmar do mediano   →   sensitivo ulnar
57
Q

Melhor indicação para Neurolac

A

Nervo digital

Único nervo lesado / gap < 2 cm → conduíte

58
Q

Retirar enxerto de nervos sensitivos causa neuroma?

A

Fato inexplicável: na remoção destes troncos nervosos para reparar um nervo maior raramente é seguido por dor grave, enquanto lesão acidental destes mesmos ramos cutâneos é seguido comumente por dor grave

59
Q

○ A alodinia e a hiperalgesia originam-se de fibras aferentes lesadas ou não lesadas?

	○ A dor constante espontânea origina-se de fibras aferentes lesadas ou não lesadas?
A

○ A alodinia e a hiperalgesia originam-se de fibras aferentes NÃO lesadas

	○ A dor constante espontânea origina-se de fibras aferentes lesadas
60
Q

Local de transposição de neuromas por coto de amputação digital e ao nível da palma

A

Neuromas em coto de amputações dos dedos devem ser transpostos para o espaço interdigital e neuromas na palma da mão transpostos para o dorso da mão, entre os metacarpos

61
Q

Local de transposição de neuromas do N. sensitivo radial e Cut. palmar do mediano

A

w Braquiorradial é adequado para o n.superficial radial

				w Pronador quadrado é para o n.cutâneo palmar do mediano