Capítulo 59 Tumores ósseos e de partes moles Flashcards
Quais os graus de diferenciação dos tumores e características
○ G 0 → benigno
○ G 1 → baixo grau ▪ Poucas células ▪ Muito estroma ▪ Pouca necrose ▪ Células maduras ▪ < 5 mitoses por campo do micro
○ G 2 → alto grau ▪ Muitas células ▪ Pouco estroma ▪ Muita necrosa ▪ Células imaturas ▪ > 10 mitoses por campo do micro
Estadiamento dos tumores benignos
○ Estágio I → Latente
▪ Normalmente não requer tratamento
▪ Curam espontaneamente ou não evoluem
○ Estágio II → Ativo ▪ Crescem numa zona limitada e são contidos por barreiras naturais ▪ Margem cirúrgica → intra lesional ou marginal ○ Estágio III → Localmente agressivo ▪ Crescimento rápido ▪ Se expandem além das barreiras naturais ▪ Margem cirúrgica → ampla ou em bloco
Classificação de ENNEKING para tumores
○ Benignos
§ B1 - benigno latente
§ B2 - benigno ativo
§ B3 - benigno agressivo
○ Malignos § I - baixo grau § II - alto grau § III - metástase § A - intra compartimental § B - extra compartimental
Sarcomas com disseminação linfonodal
○ Os sarcomas que mais frequentemente apresentam metástases para linfonodos são 1- Rabidomiossarcoma 2- Sarcoma epitelióide 3- Sarcoma de células claras 4- Angiossarcoma
(“epitélio é claro, rabo é angio”) → linfonodo sentinela faz parte do estadiamento
Como é a RNM das lesões tumorais e exceções
○ A maioria dos tumores de partes moles tem baixo sinal em T1 e um alto sinal em T2.
○ Hematoma, lipoma (ou lipossarcoma), hemangioma ou condições que envolvem hemorragia em uma zona de tumor, sabidamente tem alto sinal em T1. ( sangue = alto sinal T1 )
○ RNM pode mensurar o envolvimento intramedular ósseo, o que facilita plano pré-operatório de transecção e pode identificar skip metástases.
BX incisional, excisional, excisão primária ampla
• Bx incisional
○ Excisão de fragmento representativo da lesão
○ Acesso direto ao tumor
○ Contaminação mínima
○ Evitar afastamentos ou manobras vigorosas que possam contaminar uma área maior
○ Controle hemostático é essencial para evitar hematoma, que poderia espalhar células além da via de biópsia
• Bx excisional ○ Completa remoção da lesão pela zona reativa ○ Reservada à lesões muito pequenas ( < 1 a 2 cm ) ○ Extensa contaminação, podendo prejudicar cirurgia de salvação ( levando à amputação ) ○ Se realizado para lesões grandes pode levar à margens positivas na ressecção definitiva e aumentar o risco subsequente de recorrência local • Excisão primária ampla ○ Excisão do tumor com margem ampla ○ Bordas com tecido normal, não reativo, saudável ○ Sacrifica extensa quantidade de tecido normal ○ Melhor reservado para lesões muito pequenas, com alta suspeição de malignidade e alto risco de contaminação com outros tipos de bx ( ex: túnel do carpo )
Cisto sinovial localização mais comum
○ Punho dorsal ( 60 -70 % )
○ Punho volar ( 18 - 20 % ) ○ MF volar ( cisto retinacular volar ) → 10 % ○ IFD dorsal ( cisto mucoso )
Etiologia do cisto sinovial
○ Controversa
§ Herniações de tecido sinovial das articulações
§ Degeneração mucoide do tecido conectivo ( MAIS ACEITA )
○ Suportam a teoria ( degeneração mucóide ) § Fibrilação de fibras de colágeno § Acúmulo de mucina intercelular e extracelular § Diminuição de fibras de colágeno e estroma celular ○ Não são explicados pela teoria § Autolimitado § Cisto único § Ocorre em adolescentes e adultos jovens § Recorrente após infiltração ou excisão incompleta
Localização dos cistos volares
Rádiocárpico
Escafoide-trapézio
Bainha do FRC
Cisto da polia A1 dedo mais comum e faixa etária
○ 3º mais frequente dos cistos
○ 3º dedo
○ 3ª década
Bossa Metacarpal
Epidemiologia
sexo
idade
lateralidade
• Mais comuns em mulheres, mão direita, entre 3º e 4º décadas
Incidência para bossa metacarpal
○ “Carpal boss view”
§ 30 - 40° de supinação + 20 - 30° de desvio ulnar
Localização do cisto da IFP
- Cisto pequeno ( 3 - 5 mm) e doloroso
- Ocorre no dorso da IFP de cada lado do tendão extensor
- Emergem da capsula articular e usualmente furam as fibras obliquas entre a banda central e a lateral
Epidemiologia cisto de inclusão epidermal
○ Homens
○ 3ª e 4ª décadas de vida ○ Falange distal do dedo médio e polegar ○ Lado esquerdo • Bizu ○ Para lembrar da localização pensar no trabalhador braçal que vai pregar algo parede com martelo e prego
O que é o Sinal de Bufalini e é sugestivo de que?
• Sinal de Bufalini
○ Área relativamente radiotransparente dentro dos tecidos
○ Significa rarefação tecidual via presença do tumor gorduroso
LIPOMA
2º tumor mais comum da mão
TCG DE BAINHA TENDÍNEA
* Tumor BENIGNO * 2º tumor mais comum da mão, depois dos cistos • Alguns termos tem sido usados para descrever essa lesão ○ Sinovite nodular localizada ○ Xantoma fibroso ○ Sinovite vilonodular pigmentada • TCG de bainha de tendão não é um bom termo ○ Não é composto uniformemente por células gigantes ○ Não está necessariamente associado à bainha de tendão
Fator de risco e localização mais comum dos TCGs de bainha
- Tem associação com hipercolesterolemia
- Não são realmente um tumor, mas sim uma lesão reativa, parecida com sinovite vilonodular
- Nem sempre se formam da bainha, podendo ter origem na sinóvia
○ Geralmente volar nos dedos ou na mão ( dorsal não é incomum )
○ IFD
○ 3 dedos radiais
Fatores que aumentam recidiva do TCG de bainha
• Aumentam risco de recorrência ( QUESTÃO SIMAO 2016 )
○ Artrose
○ Localização na IFD
○ Erosão óssea visível no Rx
Incidência de Schwannoma
SCHWANNOMAS ( NEURILEMOMAS )
* Tumor benigno mais comum de nervo ocorrendo nos MMSS * A lesão se origina das células de Schwann e produz uma lesão excêntrica, de crescimento lento, bem circunscrito no nervo periférico * São mais comuns na superfície flexora do antebraço ou mão nas 4ª, 5ª e 6ª décadas • Clínica ○ Massa indolor ○ Pode haver déficit neurológico ( raro )5-15%
Incidência e fatores de risco de Sarcomas de partes moles nos MMSS
- Raros ( apenas 15 % ocorrem nos MMSS )
- Maioria dessas lesões compartilham origem mesenquimal
○ Meio ambiente → exposição à radiação e herbicidas
○ Genética → síndrome de Li-Fraumeni
Qual sarcoma de partes moles tem maior chance de MX linfonodal
○ Sarcoma epitelióide
§ Nódulo ulcerado ( Dx diferencial com infecção )
○ Sempre pesquisar linfonodomegalias § 5 % dos sarcomas ( epitelióide: 42 % )
• Sarcoma de partes moles MAIS comum da mão e antebraço
SARCOMA EPITELIÓIDE
• Sarcoma de partes moles MAIS comum da mão e antebraço
Localização do SARCOMA EPITELIÓIDE
- Nódulo indolor na superfície volar dos dedos ou palma que pode ulcerar
- Extensão local não é evidente ao exame clínico ou Rx
- Tem tendência a se disseminar proximalmente ao longo do curso de tendões, vasos linfáticos e planos fasciais, sem respeitar os limites fasciais
Tratamento SARCOMA EPITELIÓIDE
• Alto risco de envolvimento linfonodal, com vários autores recomendando dissecção linfonodal
• Deve ser tratado agressivamente ○ Excisão ampla ○ Ressecção radical ○ Amputação * Biópsia de linfonodos epitrocleares e axilares DEVE ser feita, mesmo na ausência de doença clinicamente ou radiograficamente detectável, porque excisão dos linfonodos envolvidos tem o potencial de salvar vida * Biópsia de linfonodo sentinela Vs linfadenectomia profilática: controverso qual seria melhor • Excisão marginal mesmo com radioterapia NÃO É OPÇÃO ○ Altas taxas de recidivas e disseminação regional * RT → após excisão de lesões maiores * QT → considerar quando tiver envolvimento linfonodal, metástases ou recidiva
• Subtipos mais comuns na mão de sarcomas de p. moles
• Subtipos mais comuns na mão
○ Sarcoma epitelióide
○ Sarcoma sinovial
○ Histiocitoma fibroso maligno
• Localização mais comum do sinoviosarcoma
• Localização
○ Carpo
○ Raramente é vista nos dedos
Características SARCOMA SINOVIAL ( SINOVIOSSARCOMA )
- Qualquer massa de partes moles não explicada ou não prontamente diagnosticada por exame físico ou de imagem deve ser biopsiada
- Calcificações de partes moles podem ser vistas em 20 - 30 % de pacientes no Rx simples
- Metastisa para linfonodos regionais em até 25 % dos pacientes em que se desenvolve metástase
SARCOMA SINOVIAL ( SINOVIOSSARCOMA )
• Alto grau de malignidade • Epidemiologia ○ Adultos jovens ( 3º e 4º décadas ) ○ Igual entre sexos ou discretamente maior sexo masculino ○ 5 % de todos os sarcomas de partes moles ○ 3º tipo histológico mais comum entre os sarcomas de partes moles
Lipoma X Lipossarcoma
- Clinicamente semelhante ao lipomas, mas doloroso e crescem muito rapidamente
- RM pode ser similar ao do lipoma, porem com heterogenicidade no sinal de gordura
