Capitulo 19 Fratura da cabeça do rádio

Question 1

Fratura mais comum do cotovelo

Answer 1

Cabeça do Rádio

Question 2

Epidemiologia da Fratura da Cabeça do Rádio

Answer 2

○ Maioria das fraturas ocorre entre 20 - 60 anos

	○ Incidência no sexo feminino é o dobro do sexo masculino

Question 3

Tipo mais comum de fratura da cabeça do rádio

Answer 3

○ Fraturas NÃO desviadas
§ Geralmente acontecem de forma isolada
§ Forma mais comum de apresentação
§ Responde bem ao tratamento não cirúrgico

	○ Fraturas desviadas ou cominutas 
		§ Frequentemente associadas à lesões ligamentares ( LCM e LCL ) 
		§ Podem estar associadas a fraturas coronóide, capitelo e proximal da ulna
		§ O manejo ideal das fraturas desviadas ainda não foi estabelecido

	○ Traumas de alta energia
		§ Pode existir luxação do cotovelo e/ou do antebraço
		§ Ruptura da MIO e dos lig da ARUD pode resultar em instabilidade axial do antebraço: LESÃO DE ESSEX-LOPRESTI

Question 4

Zona de segurança da cabeça do Rádio descrita por Caputo

Answer 4

§ Representa o intervalo entre tubérculo de Lister e estilóide do rádio ( descrita por Caputo )

Question 5

Quantos graus e onde fica a zona de segurança da cabeça do rádio

Answer 5

○ ZONA SEGURA
§ Local não articular para colocação de implante

		§ Antebraço em neutro, posicionar a placa 10° anterior a uma linha médio axial

		§ Arco de 110° centrado em um ponto 10° anterior ao ponto médio do lado lateral da cabeça radial com o antebraço em neutro

		§ Representa o intervalo entre tubérculo de Lister e estilóide do rádio ( descrita por Caputo )

Question 6

Origem e inserção do Lig colateral Lateral Radial e Ulnar no cotovelo

Answer 6

§ Lig colateral lateral radial
□ Origem → epicôndilo lateral
□ Inserção → ligamento anular

		§ Lig colateral lateral ulnar 
			□ Origem → epicôndilo lateral
			□ Inserção → crista do supinador, na ulna proximal

Question 7

LCL Ulnar e Radial são restritores de quais movimentos

Answer 7

§ Estes dois ligamentos são importantes restritores do varo e da instabilidade rotatória posterolateral

Question 8

% de força que passa pela radio-capitelar

Answer 8

§ Articulação radiocapitelar pode dar conta de 60 % da transferência de carga através do cotovelo ( maior na pronação )

		§ A excisão da cabeça aumenta a tensão sobre o LCM e concentra a força através da porção lateral da articulação úmero-ulnar ( até 9x )

Question 9

Cabeça do radio é restritora de qual movimento

Answer 9

○ Cabeça do rádio é um estabilizador do valgo, especialmente se houver lesão do LCM

Question 10

Mecanismo de trauma da Essex Lopresti e Instabilidade Rotatoria Postero lateral

Answer 10

○ Mais comuns
§ Carga axial + antebraço em pronação
□ Colisão da cabeça do rádio com capitelo, com trauma mais grave levando fx do coronóide ou ruptura da MIO e da ARUD
□ Exemplo mais extremo da lesão → Essex-Lopresti

		§ Carga rotatória posterolateral 
			□ Luxação posterolateral da cabeça do rádio
			□ Fx por cisalhamento da região anterolateral da cabeça
			□ Frequentemente associado a lesão do LCL

		§ Carga em valgo causando impacção da cabeça ao capitelo
			□ Comumente com ruptura do LCM 
			□ Fx cominuta normalmente causada por falha em compressão devido a carga axial ou valgo
			□ Fx isoladas da cabeça do rádio normalmente ocorre com carga axial aplicada entre 35 - 80° de flexão

Question 11

○ Luxações do cotovelo presente % dos pacientes com fx da cabeça do rádio

Answer 11

○ Luxações do cotovelo presente 3 - 10 % dos pacientes com fx da cabeça do rádio

Question 12

LCL lesado em % das fraturas da cabeça do rádio

Answer 12

○ Presente em 33 % das fraturas → o LCL é o mais acometido

Question 13

○ Estudo mostrou que em fx cominutas, há ruptura do LCM em % e da MIO em %

Answer 13

○ Estudo mostrou que em fx cominutas, há ruptura do LCM em 91 % e da MIO em 9 %

Question 14

○ % dos pacientes com fraturas do capitelo tem fx associada da cabeça do rádio, mas somente % das fx da cabeça do rádio tem fratura capitelar ( melhores vistas intra-operatório )

Answer 14

○ 50 % dos pacientes com fraturas do capitelo tem fx associada da cabeça do rádio, mas somente 1 % das fx da cabeça do rádio tem fratura capitelar ( melhores vistas intra-operatório )

Question 15

○ Ruptura do LCM e da cápsula articular em % do Mason I, % do Mason II e % do Mason III

Answer 15

○ Ruptura do LCM e da cápsula articular em 4 % do Mason I, 21 % do Mason II e 85 % do Mason III

Question 16

Incidências de Rx para cabeça de rádio

Answer 16

○ Incidência em AP e Perfil

	○ Sinal do coxim para fraturas pouco desviadas
		§ Coxim anterior → sensível e pouco específico
		§ Coxim posterior → maior especificidade
		§ Coxim do supinador → quando presente, está associado com 50 % das fx da cabeça do rádio

	○ PA bilateral dos punhos ( avaliar variância ulnar ) → para paciente com desconforto no punho e fraturas cominuidas da cabeça radial

	○ Incidência de Greespan → antebraço em neutro com raios inclinados 45° ( melhor definição da fratura )

Question 17

Principal limitação das fraturas da cabeça do rádio

Answer 17

§ Principal problema → rigidez articular

□ Contratura residual leve em flexão de 10 - 15°

Question 18

Contraindicações para excisão da cabeça do rádio

Answer 18

§ Excisão aguda é contraindicada no cenário de ruptura concomitante do LCM e LCL ou MIO ou em luxação associada do cotovelo

			§ Não de deve excisar a cabeça quando há
				□ Lesão dos ligamentos colaterais
				□ Luxação do cotovelo concomitante
				□ Fratura do coronóide
				□ Ruptura da MIO

Question 19

Indicações para RAFI da cabeça do rádio

Answer 19

○ RAFI
§ Indicações bem característica
□ Fx desviadas, não cominutivas que limitam rotação
□ Fx da cabeça do rádio reparável que faz parte de uma fx-lx do cotovelo

		§ Melhores candidatos
			□ Pacientes jovens, com boa qualidade óssea e com ≤ 3 fragmentos
			□ Fixação com 3 parafusos de baixo perfil (tripé) apresenta melhor resultados que com placas, mas é indicado apenas em fx sem cominuição
			□ Fratura com ≥ 3 fragmentos e associadas a instabilidade do cotovelo têm piores resultados

Question 20

Acessos para cabeça do rádio e plano

Answer 20

○ Acesso de KOCHER
§ Entre EUC e ancôneo
§ Usado quando o LCL está roto, permitindo seu reparo
§ Mais popular para cabeça do rádio
§ Acesso que permite abordagem a fragmentos mais posteriores
§ Maior proteção ao NIP
§ Lesão de porção significativa do complexo capsular póstero lateral
§ LCL pode ser incisado ou fazer osteotomia do epicondilite lateral durante o acesso
§ LCL deve ser reparado

	○ ACESSO DE KAPLAN  
		§ Via anterolateral, entre ERCC e ECD

	○ ACESSO THOMPSON
		§ Proximal → entre ERCC e ECD
		§ Distal → entre ERCC e ELP

				THOMPSON PROXIMAL    =    KAPLAN

	○ ACESSO DE BOYD
		§ Entre ULNA e ANCÔNEO
		§ Acesso lateral que levanta subperiostialmente o Ancôneo

Question 21

Qual acesso para o rádio protege o NIP e qual protege o LCL

Answer 21

Kocher NIP

Kaplan LCL

Question 22

Qual o tamanho ideal da protese da cabeça do rádio

Answer 22

§ Utilizar implantes 2 mm menor que o maior diâmetro da cabeça natural ou do mesmo tamanho que o menor diâmetro da cabeça excisada e reconstruida

		§ A avaliação do espaço ulno-umeral é outra forma de avaliar o tamanho do implante
			□ Esse espaço deve ser paralelo
			□ Caso o implante esteja grande, observa-se abertura da porção lateral desse espaço

		§ A falta de um espaço entre a prótese e o capitelo não é uma forma segura de avaliar o tamanho correto da prótese, até porque o LCL está frequentemente incompetente nos pacientes submetidos à artroplastia

		§ Idealmente a prótese deve articular com a ulna proximal 2 mm distal ao coronóide

		§ A radiografias geralmente não é um bom parâmetro para avaliar o tamanho do implante

Question 23

○ Principal fator de risco para desenvolvimento de OH em cirurgias do cotovelo:

Answer 23

○ Principal fator de risco para desenvolvimento de OH em cirurgias do cotovelo seria luxação associada a lesão da cabeça do rádio

	○ Prevenção de OH
		§ Indometacina 25 mg 3x ao dia por 3 sem
		§ Radiação quando há contraindicação à indometacina 
			□ 500cGy 1 dia após a cirurgia

Question 24

Principal problema da artroplastia da cabeça do rádio

Answer 24

§ Principal problema → Overstuffing
□ > 1 mm da margem lateral do processo coronóide
□ Está associado a artrose, desgaste de capítulo e sinovite

Question 25

Nervo mais lesado nas fraturas da cabeça do rádio

Answer 25

○ Lesão neurológica
§ Lesão do NIP é incomum, podendo ocorrer durante abordagem da fx

		§ Prevenção → manter antebraço pronado durante procedimento

		§ Fatores de risco 
			□ Dissecção distal a tuberosidade do rádio
			□ Colocação de afastadores anteriormente no colo do rádio

		§ Dissecar e isolar o NIP
			□ Quando dissecção maior requerida 
				® > 2 cm distal a cabeça do rádio com antebraço em supinação 
				® > 4 cm distal a cabeça do rádio com antebraço em pronação

Question 26

NAV da cabeça do rádio sintomas

Answer 26

○ Necrose avascular
§ Relativamente comum, normalmente é assintomática

		§ NAV de toda cabeça pode estar associada a falha do implante

Question 27

Principal causa de rigidez articular pós fratura da cabeça de rádio

Answer 27

○ Rigidez articular
§ Por contratura capsular, OH, impacto por implante, fragmentos osteocondrais retidos

		§ Principal causa → contratura capsular

		§ Mais comum após a presença de lesões associadas

		§ OH excisado tão logo as margens corticais estejam bem definidas

Question 28

Principal limitação de ADM na fratura da cabeça e rádio

Piores resultados para tratamento tardio com qual limitação pós fratura da cabeça do rádio

Answer 28

§ Perda da extensão é mais frequente

		§ Perda da rotação tende a ser tratada menos adequadamente em um quadro tardio do que a perda da flexão-extensão

Question 29

Pseudoartrose ocorre mais comumente em qual tipo de fratura do rádio proximal

Answer 29

○ Pseudoartrose
§ Frequentemente associada à necrose avascular

		§ Mais comum em fraturas desviadas do colo

		§ Maioria assintomática → tratamento conservador

		§ Casos sintomáticos → retirada da cabeça e ou artroplastia

Question 30

Qual a conduta nas lesões de Essex-Lopresti?

Answer 30

§ Essex-Lopresti → instabilidade axial, incomum
□ Se detectada precocemente → RAFI ou artroplastia de substituição
□ A abordagem ideal para lesões de Essex-Lopresti crônicas é desconhecida
® One-bone forearm
® Prótese da cabeça do rádio + reconstrução da MI
® Prótese da cabeça do rádio + encurtamento da ulna
◊ Método preferido pelo autor do Green
◊ Realiza primeiro a artroplastia, sendo o encurtamento da ulna realizado 6 meses após