Capítulo 45 Retalhos Livres Flashcards
Principal desvantagem dos retalhos pediculados à distância
§ MAIS IMPORTANTE: o retalho pediculado não está mais sob suporte do seu pedículo após a divisão, e o retalho fica como um parasita, obtendo nutrição do leito cicatricial subjacente
Contraindicações de retalhos livres
• Duas principais
○ Desbridamento inadequado ( leito ruim para enxerto ) § Retalhos livres não auxiliam na cicatrização de feridas mal desbridadas ○ Má função do membro ( não adianta salvar membro que não terá função ) § Função só pode ser obtida com mão aceitavelmente sensível e articulações móveis controladas por unidades musculotendíneas suficientes
Melhores resultados de retalhos livres em crianças ou idosos?
• Obs → retalhos livres tem taxas de sucesso igual entre crianças e idosos
Mais de 1 debridamento da ferida necessários para retalho livre aumenta em quantas vezes o risco de infecção
· Se ferida grave e ou contaminada
○ Desbridamento e aplicação de curativos úmidos ou VAC
· Second-look em 72 horas ○ Novo desbridamento para limpar ferida e aplicar retalho ○ Se dúvida: desbridamentos posteriores forem necessários, a chance de infecção sob o retalho aumenta em 12x
Indicações de retalho livre de emergência
osso, cartilagem, ligamento, tendão, vasos e nervos expostos
○ Exposição destas importantes estruturas, que são mal vascularizadas, retalho de emergência ou precoce é mandatório para preservar a função ○ Desbridamento radical e retalho livre de emergência são tratamentos aceitos para traumas em MMSS e MMII ○ Retalho livre precoce para cobertura de queimaduras de alta voltagem está se tornando seu tto padrão
5 exemplos de retalhos cutâneos livres
§ Retalho do pedículo dorsal do pé § Groin § Neurossensorial da 1ª comissura do pé § Paraescapular § Escapular
6 exemplos de retalhos puramente fasciais
○ Retalhos puramente fasciais § Radial § Lateral do braço § Escapular § Torácico dorsal § Serrátil § Temporoparietal
7 Exemplos de retalhos fasciocutâneos
○ Exemplos de retalhos fasciocutâneos § Retalho do antebraço da artéria radial § Retalho do antebraço da artéria ulnar § Retalho lateral do braço § Retalho temporoparietal fascial § Plantar medial § Osteocutâneo fibular § ALT
4 Exemplos de retalhos músculo cutâneos
○ Exemplos § Latíssimo do dorso § Serrátil anterior § Reto abdominal § Grácil
Pedículo, nervo, osso do retalho dorsal do pé
A. tibial anterior/pediosa
Nervo fibular superficial
2º MTC
Pedículo do retalho de omento
A. Gastroepiplóica direita
Preparo pré-op do paciente para retalho livre
○ O paciente deve chegar a sala de cirurgia bem perfundido
§ Deve-se manter o paciente aquecido na noite anterior
§ Iniciar administração venosa de fluidos no meio da noite, de modo a garantir um débito urinário ≥ 100 ml/hora no início da cirurgia
§ A sala de cirurgia deve estar em 70°F ( 21,1°C )
§ Alguns cirurgiões utilizam aspirina e heparina de rotina profilática básica
§ Casos de osteomielite → avaliar a viabilidade óssea ( 2 critérios )
§ Casos de osteomielite → avaliar a viabilidade óssea ( 2 critérios )
□ Sinal páprica → consiste no sangramento puntiforme que ocorre quando a cortical óssea é retirada até o nível em que há um sangramento adequado □ Presença de periósteo aderente → normalmente indica osso viável
Tempo para enxertia após derribamento de OMC + retalho
○ Após o desbridamento da OMC, enxerto secundária com osso esponjoso deve ser atrasado até 6 sem após a aplicação do retalho, garantindo uma boa cicatrização do retalho
Opções para evitar compressão do pedículo do retalho
○ Fechamento da ferida sobre o pedículo pode levar a comprometimento da circulação. Alternativas para evitar hiper tensionamento:
1- Língua ou um “pseudopod” no retalho
2- Aplicar um enxerto de pele parcial sobre o pedículo
○ Realiza-se incisões em zig zag com um ângulo de 60° entre suas pernas para expor os pedículos vasculares, que ainda possibilita o fechamento da ferida em vários V-Y de avanço, aumentando a circunferência do membro e evitando o comprometimento de fluxo no pedículo
Causa mais comum de perda de retalhos livres
○ Causa mais comum de perda de retalhos livres → seleção de vasos receptores inapropriados
O que fazer nos casos de aterosclerose nos retalhos livres
§ Aterosclerose ( palpável ou pela visualização de estrias na parede do vaso ). Se aterosclerose detectada em uma extremidade de uma única artéria na qual a anastomose end-to-side normalmente seria a escolha, o cirurgião pode escolher realizar 2 anastomoses end-to-end pela ressecção do segmento do vaso e incorporação de uma junção T ao pedículo do retalho
Opções para pedículo curto nos retalhos livres
1- Escolher um retalho diferente
2- Colher um enxerto de veia 3- Criar temporariamente uma fístula AV usando enxerto de veia interposto entre a artéria recipiente e a veia ou criar um shunt recipiente anastomosando um grande comprimento da veia recipiente end-to-end na artéria recipiente. Esse shunt recipiente só deve ser considerado quando □ A veia recipiente é localizada longe da artéria recipiente, continuando distalmente no membro longe da ferida □ A veia recipiente se mantém sem cicatriz e com bom calibre □ É uma boa opção também para quando a artéria recipiente está relativamente profunda e inacessível
Qual a sequencia de anastomose dos retalhos livres e quando retirar o clamp
○ Anastomoses da artéria e veia deve ser realizada antes de retirar os clamps de cada vaso. A anastomose mais difícil é realizada por primeiro
Cuidados pós-op de retalhos:
Restrição ao leito
Limpeza da ferida
Anticoagulantes
• Os cuidados pós-operatórios devem ser direcionados para o conforto tanto do paciente quanto do retalho, sendo realizado por uma equipe treinada
○ Paciente deve se levantar o quanto antes e todas as articulações, que não estão incluídas na imobilização, devem ser mobilizadas
* Não há nenhum estudo clínico bem realizado mostrando a eficácia do uso dos anticoagulantes * A limpeza de rotina do curativo deve ser realizada com peróxido de hidrogênio seguido por uma fina camada de pomada com ATB
Intervalo de monitorização dos retalhos livres
• Deve-se, idealmente, avaliar o retalho a cada hora durante as primeiras 48 hrs para avaliar a viabilidade adequada
Cores do retalho bom, isquemico e congesto
○ Um retalho livre saudável, especialmente o retalho inguinal, é pálido (pale pink)
○ Caso o fluxo arterial esteja inadequado, o retalho vai se tornando mais pálido, assumindo um tingimento azul acinzentado ○ Caso a drenagem venosa esteja comprometida, o retalho vai assumir uma cor vermelha intensa, progredindo para um vermelho arroxeado ou roxo azulado ○ O retalho livre sem perfusão assume primeiro uma palidez cerosa, que é tingida por amarelo ou marrom ○ A margem do retalho que está falhando se torna endurecida e pode apresentar bolhas
Valor da diferença de temperatura sugestivo de isquemia ou congestão do retalho livre
§ Diferença de temperatura de superfície
□ Diferença > 1,8°C entre o retalho e o controle sugere uma oclusão arterial ou venosa
Valor de saturação de O2 sugestivo de congestão
§ Monitorização com um Doppler de superfície
□ Ausência de pulso arterial é sugestivo de oclusão arterial, enquanto que uma saturação de oxigênio < 90 % é sugestivo de oclusão venosa
Avaliação clinica per-op de trombose venosa
○ O pedículo e os vasos recipientes proximal a anastomose devem ser observados quanto a enrolamento, oclusão ou trombose
§ Um ponto de oclusão na veia é óbvio, com o segmento proximal com volume aumentado e o distal colabado
§ Oclusão arterial é menos evidente, podendo ser avaliado pela ausência de pulsação palpável ou através de doppler
§ Após a colocação do clamp, o vaso pode ser aberto em busca fluxo através da anastomose
Taxa de sucesso com uso de sangue-sugas
§ A taxa de sucesso após terapia com sanguessugas é de 60 - 70 %
§ O efeito terapêutico não é devido ao volume do sangue ingerido, mas devido ao sangramento contínuo da mordida após a retirada da sanguessuga ( secretam substâncias que são anticoagulantes naturais )
Trombolíticos para salvar retalhos
§ Há relato de salvamento de retalho com trombose arterial ou venosa com a infusão de estreptoquinase.
Classificação de Mates e Nahai
• Tipo I (1 = 1 pedículo)
○ 1 pedículo vascular • Tipo II ○ 1 pedículo vascular dominante + pedículos secundários menores, incapazes de nutrir todo o retalho • Tipo III (3 letras = TOP) ○ 2 pedículos vasculares dominantes • Tipo IV (4 letras = LIXO) ○ Pedículos vasculares segmentares • Tipo V ○ 1 pedículo dominante + pedículos secundários vasculares segmentares
Exemplos de retalhos Mates Nahai tipo 1
TV GE
§ Gastrocnêmio ( vascularização pela artéria sural ) □ Se gastrocnêmio medial → artéria sural medial □ Se gastrocnêmio lateral → artéria sural lateral □ Artérias surais são ramos da artéria poplítea § Tensor da fáscia lata □ Ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral □ Inervado pelo nervo glúteo médio § Extensor curto dos dedos § Vasto lateral
Exemplos de retalhos Mates Nahai tipo 2
1- Vasto lateral 2- Grácil ▪ Artéria circunflexa femoral medial ( ramo descendente ) ▪ Nervo obturatório 3- Solear ▪ Proximal → artéria fibular ▪ Distal → artéria tibial posterior 4- Trapézio ▪ Artéria cervical transversa 5- Fibular longo 6- Fibular curto 7- Bíceps femoral 8- Semitendinoso 9- Braquiorradial 10- Abdutor do 5º dedo do pé 11- Abdutor do hálux 12- Flexor curto dos dedos 13- Platisma 14- Esternocleidomastoideo 15- Temporal 16- Reto femoral
Exemplos de retalhos Mates Nahai tipo 3
PELO MENOS SERRA O GLUTEO RETO
§ Glúteo máximo
□ Artéria glútea superior □ Artéria glútea inferior
§ Reto abdominal □ Artéria epigástrica superior □ Artéria epigástrica inferior profunda □ Inervação → nervos intercostais □ Pedículo → 5 cm
§ Serrátil anterior □ 6 inter digitações proximais → a. torácica longa □ 3 inter digitações distais → a. toracodorsal § Peitoral menor
Exemplos de retalhos Mates Nahai tipo 4
Perna, obliquo externo, Sartório (S OÉ PERNA)
§ Tibial anterior § Extensor longo do hálux § Extensor longo dos dedos § Flexor longo dos dedos § Flexor longo do hálux § Sartório § Oblíquo externo
Exemplos de retalhos Mates Nahai tipo 5
FOI GP
§ Grande dorsal □ Artéria toracodorsal § Peitoral maior □ Ramo peitoral da artéria toracoacromial □ Inervação → peitoral lateral ( principal ) e medial § Fíbula § Oblíquo interno
Pedículo do trapézio
4- Trapézio
▪ Artéria cervical transversa
