43: Mucoviscidose

Question 1

Quelle est la maladie génétique AR létale la plus fréquente dans la population caucasienne ?

Answer 1

La mucoviscidose

Question 2

Généralités mucoviscidose

• fréquence
• transmission
• gêne
• mutation la + fréquente

Answer 2

• Fréquence: 1/4500
• Proportion de sujets hétérozygote porteurs sains = 1/30
• Transmission AR
• Gêne CFTR: bras long du X7
• Mut F508del la plus fréquente

Question 3

Physiopathie de la muscoviscidose

Answer 3

• Mutation d’un gène codant pour une protéine transmembranaire
• Intervenant dans la régulation du transport transépithelial des ions Cl-
• Entraînant une augmentation de la résorption de sel et d’eau
• Réduction du liquide de surface bronchique au niveau pulm

• Exocrinopathie généralisée

• glande séreuse
• glande à sécrétion muqueuse

Question 4

Quand évoquer le diagnostic de mucoviscidose chez l’enfant ?

Answer 4

1. Diagnostic anténatal ciblé
   - suspicion échographiste
   - conseil génétique car histoire familiale
2. Depistage néonatal
3. Diagnostic chez l’enfant du à des manifestations évocatrices

Question 5

Suspicion échographique anténatale de mucoviscidose

Answer 5

1. Si: 
• Calcifications intestinales 
• Hyperéchogénicité intestinale 
• Atrésie du grêle 
• Péritonite méconiale 

2. Que faire ?
   • Arbre généalogique
   • Recherche mut F508del
   • Recherche autres mutations habituelles

• Si 2 parents hétérozygotes:

• risque de 1/4 d’atteinte fœtale
• étude biologie moléculaire proposée

• Si aucun porteur de mutation:
- diagnostic quasiment éliminé

• Si un des parents hétérozygotes:

• biologie moléculaire discutée
• si fœtus non porteur de la mut connue-> indemne
• si fœtus est porteur de cette mutation -> recherche par sequencage complet du génome s’il est atteint d’une autre mutation plus rare pour savoir s’il est homozygote et donc malade

Question 6

Diagnostic antenatal de mucoviscidose si histoire familiale

• conditions
• quel test ?

Answer 6

1. Condition: si risque d’avoir 1 enfant atteint est de 1/4
   • ATCD mucoviscidose chez enfant du couple
   - biopsie de trophoblastique à 12 SA

• Hétérozygotie connue chez l’un des deux parents
- recherche mutation chez l’autre parent

• Couples ayant des apparentes proche avec enfant atteint

Question 7

Dépistage néonatal dans la mucoviscidose

Answer 7

✏️ GÉNÉRALISÉ !!

1. Prélèvement sanguin à J3 pour le test de Guthrie
   • Dosage de la Trypsine immunoréactive (TIR)

Si > Seuil:
2. Analyse gêne CFTR 
• 1 mutation ou 
• 2 mutation
• PAS de mutation -> TIR à 21 jours 

3. CRCM + test de la sueur
   • Anormal -> PEC maladie
   • Normal -> Conseil génétique si 1 mutation

Question 8

Manifestations cliniques de la mucoviscidose

Answer 8

1. Repiratoire
   • Bronchiolite récidivantes
   • Bronchites asthmatiformes
   • Encombrement bronchique persistant

• Bronchopathie chronique

• toux + bronchorhée permanente
• exacerbations récurrentes
• DDB compliquée d’hémoptysie
• Distension thoracique + emphysème + pneumothorax
• IRespiC

2. Infectieux 
• En premier: 
- Haemophilus influenzae 
- Staph doré 
• Puis 
- Pseudomonas aeruginosa
✏️ Primo-colonisation correspond au 1er isolement de P.aeruginosa dans l'arbre bronchique sans signes directs ou indirects 
✏️ Colonisation a P.aeruginosa = tournant évolutif péjoratif
✏️Colonisation chronique si > 6mois

3. Digestif 
• NNé 
- iléus meconial: Sd occlusif, retard d'élimination du méconium 
- ictère cholestatique rétentionnel 
• Nourisson et enfant 
- Insuffisance pancréatique exocrine (stéatorrhée, retard pondéral puis statural, dénutrition)
- Carence vit ADEK + oligo-éléments 
- Steatose hépatique 
- Lithiase biliaire 
- Cirrhose biliaire multifocale (5-15%) 
- RGO 
- Prolapsus rectal 
- Constipation / sub-occlusion 

4. Autres
   - Sinusite maxillaire / Polypose nasale
   - Intolérance au sucre / diabète insulinodépendant
   - Infécondité masculine / hypofertilité féminine
   - Myocardiopathie non obstructive

Question 9

Qu’est-ce qui constitue un tournant évolutif péjoratif dans la mucoviscidose ?

Answer 9

• La colonisation à Pseudomonas aeruginosa

Question 10

Quel est l’examen de confirmation diagnostic de référence pour la mucoviscidose ?

Answer 10

• Test de la sueur

Anormal si:

• Chlorure >60mmol/L
• sur 2 examens positifs

Question 11

Suivi d’un enfant atteint de mucoviscidose

Answer 11

• Dans les CRCM
= Centre de Ressources et de Compétences pour la Mucoviscidose

• Consultation tous les 3 mois
• Évaluation paracliniques annuelle

Question 12

Prise en charge de la mucoviscidose

• respiratoire
• anti-infectieuse
• digestive
• nutritionnelle

Answer 12

1. Respiratoire
   • Kiné respi systématique
   • Aérosol de mucolytiques = rhDNase (Pulmozyme)
   • Améliorer la qualité de l’environnement
   • Poursuite d’une activité physique
   • O2 longue durée si insuffisance respiratoire chronique
   • VNI si hypercapnie >55mmHg
   • Transplantation pulmonaire si IRC sévère
2. Anti-infectieuse
   • ATB adaptée à l’ECBC: 2-3 semaines
   • Vaccination
3. Digestive
   • Pancréatine (Créons) = extrait pancréatiques gastroprotégés = opothérapie pancréatique
   - prise en DÉBUT de repas
   • Acide ursodésoxycholique (Ursolvan) = ttt de l’atteinte hepatobiliaire
4. Nutritionnelle
   • Régime hypercalorique
   • Suplémentation en vit ADEK
   • Suplemzntation en sodium

Question 13

Quels sont les vaccins à effectuer chez un patient atteint de mucoviscidose ? (4)

Answer 13

• Grippe tous les ans
• Pneumocoque
• Hépatite A
• Varicelle (si absence d’antécédent clinique)