Urologi

Question 1

Testis cancer markører (3 stk)

Answer 1

HCG
AFP
LDH

Question 2

Tiltak ved benign prostataproblemer

Answer 2

Avventende
Alfa-blokkere (5-alfa-reduktasehemmere)
Antikolinergika

Prostatektomi: transuretral reseksjon av prostata

Question 3

Indikasjoner (5) og kontraindikasjoner (5) for å måle PSA

Answer 3

Indikasjoner:

• Familieanamnese
• Palpasjonsfunn ved DRE
• Ryggsmerter (metastase?)
• Vannlatingsforstyrrelser i forverrelse
• Velinformerte pasienter

Kontraindikasjoner:

• Uinformert pasient
• Høy alder, redusert forventet levetid
• Infeksjoner
• Etter urinretensjon, kateter
• Unge (prostatitt, STD)

Question 4

En mann på 30 år kommer til legekontoret og forteller at han etter en anstrengende og lang løpetur dagen før observerte blod i urinen like etterpå. I dag var imidlertid urinen helt fin. Ved us er u-stix negativ og BT normalt.

Hva er det riktigst å gjøre?

A: Du henviser pasienten til cystoskopi og CT urinveier

B: Du henviser pasienten til UL urinveier

C: Du forklarer at langvarig hard trening i noen tilfeller kan gi blod i urinen. Du ber han komme tilbake dersom det samme skjer igjen

D: Du henviser pasienten til cystoskopi og MR av urinveier siden har er ung og bør spares for strålebelastningen CT gir

Answer 4

A: Du henviser pasienten til cystoskopi og CT urinveier

Question 5

Hva skal Fl gjøre ved makroskopisk hematuri?

Answer 5

Henvise pasienter til trefaset CT-urinveier og cystoskopi

Question 6

Vanlige plager og “patologi” ved:

• Vesico-uretral reflux (VUR)
• Pyelo-uretral overgangsstenose

Answer 6

VUR:

• Dilatasjon av ureter og nyrebekken
• Gjentatte øvre UVI

Pyelo-uretral overgangsstenose:
- Ensidig hydronefrose + smerter ved stort væskeinntak (pga økt diurese)

Question 7

Medikamentell behandling av BPH:
- Typer, navn, effekt, bivirkninger

Hvem påvirker libido og ereksjon?

Answer 7

ALFABLOKKER (Tamsulosin/OMNIC)
- RELAKSERER GLATT MUSKULATUR I PROSTATA/BLÆREUTLØP
- Effekt = bedrer kraft i urinstrålen, bedre blæretømming
- Påvirker ikke prostatastørrelsen
- Bivirkninger: ortostatisk hypotensjon, svimmel, slapp, fallrisiko
___

ALFAREDUKTASEHEMMER (Finasterid): 5-ARI
- REDUSERER PROSTATASTØRRELSEN
- Når? BPH med forstørret prostata
- Avhengig av prostata > 40 ml bedømt ved UL
- Bivirkninger: REDUSERT LIBIDO, ereksjonssvikt, gynekomasti
___

MUSKARINRESEPTORANTAGONISTER (

• Ved FREMTREDENDE DETRUSOR OVERAKTIVITET
• Når: tilleggsbehandling til annenbehandling
• Bivirkninger: antikolinerge bivirkninger

Question 8

Indikasjoner for u-stix

Answer 8

• Oppfølging
• Smerter
• Feber ukjent årsak
• Nattesvette
• Anemi
• Cancerutredning
• Hypertensjon - proteiner?
• Diabetesutredning
• Infeksjonsmistanke

Question 9

Hvordan mirkoskoperer man urin?
Forstørrelse?
Hva ser man etter? Skille glomerulær og ikke-glomerulær blødning? Sylindre
Hvilken del av urinen skal man bruke?

Answer 9

Hvilken del av urinen?
- MIDT-STRØM
___

Hva gjør man? 
- Sentrifuger først
- Fjern det som har felt ut
- Tilsett ny urin 
- Ikke behov for farging
- Legg en dråpe under mikroskopet
\_\_\_

Forstørrelse
400 x
___

Ser etter:
- Hele erytrocytter
- Leukocytter (lappedelte?)
___

Ikke-glomerulær blødning:
–> Runde/konkave RBC = Ikke-glomerulær blødning (= blør lenger ned)
___

Glomerulær blødning:
–> Merkelig form på RBC = glomerulær blødning
___

RBC-Sylindre =
- Nefrologisk sykdom

Question 10

Viktigste årsak til blærekreft (risikofaktor)

Answer 10

Røyking

Question 11

Makroskopisk og mikroskopisk hematuri

• Definisjon
• Sannsynlighet for malignitet
• Hvem skal henvises for videre utredning

Answer 11

Makroskopisk hematuri: 
Definisjon:
- Synlig med blotte øye
- >100 RBC per synsfelt = makroskopisk
\_\_\_

Malignitetssannsynlighet:
- 20-40 % har malign årsak

___
___

Mikroskopisk hematuri:
Definisjon:
- > 3 RBC pr synsfelt 
- Ustix 2+ på 3 prøver tatt med 1 mnd mellomrom 
\_\_\_

Malignitetssannsynlighet:
- 4 % har malign årsak

Question 12

Din pasient har blitt operert for nyrecancer og kommer til kontroll etter operasjonen. Det ble fjernet en tumor på 2,5 cm.

Hva er 5 års overlevelse for pasienter som opereres for svulster under 4 cm

A: > 50 %
B: >70 %
C: > 80%
D: > 90%

Answer 12

D: > 90%

Question 13

En 50 år gammel kvinne har fått påvist en 4 cm stor tumor i ene nyren. Metastaser er ikke påvist. Hvilket behandlingsalternativ er riktigst?

A: På grunn av tumors størrelse gjøres nefrectomi
B: Det gjøres reseksjon av nyretumor
C: Det gjøres nefrectomi og pasienten får deretter targeted therapy med mTOR inhibitor
D: Det gis neoadjuvant kjemoterapi før reseksjon av tumor

Answer 13

B: Det gjøres reseksjon av nyretumor

Nyretumores < 7 cm og uten metastaser kan fjernes. Ved > 7 cm fjerner man hele nyren.

Metastatisk sykdom:
- Kan behandle primærtumores + metastaser med kirurgi
- Systemisk behandling
___

mTOR/targeted therapy:
- metastatisk sykdom

Question 14

Nyoppstått varicocele på venstre side kan være et symptom på annen sykdom. Hva må utelukkes som årsak? Hvorfor?

A: Tumortrombe i vena renalis
B: Prostatacanser med lymfeknutemetastaser i pelvis
C: Nyrebekkentumor
D: Tromber i vena femoralis

Answer 14

A: Tumortrombe i vena renalis

Vena testicularis munner i vena renalis - obstruksjon i dette området må avklares som mistenkelig nyrecancer.

Question 15

Ved mistanke om nyrestein tar man urinstix. Hvor stor andel av pasienter med nyrestein vil ha mikroskopisk hematuri?

A
10 %

B

70%

C
50%

D
90%

Answer 15

D: 90%

Question 16

Utviklingen av MR-teknologien har ført til et paradigmeskifte i utredningen av forhøyet PSA. Hva er fordelen med bruk av MR?

A: Ved normal MR av prostatakjertelen trengs ingen videre oppfølging

B: MR prostata gir betydelig mindre stråledose enn ved bruk av CT og brukes derfor

C: Man har færre falsk positive funn på MR sammenlignet med ultralyd prostata

D: Ved tumorfunn på MR kan urologen målrette biopsering og derved reduseres overdiagnostisering

Answer 16

D: Ved tumorfunn på MR kan urologen målrette biopsering og derved reduseres overdiagnostisering

Question 17

Makroskopisk hematuri:

• Hvilke undersøkelser henviser du til?
• Når skal du henvise til undersøkelser?
• Hva er unntakene?
• Hvilket pakkeforløp er dette en del av?

Answer 17

Hvilke undersøkelser henviser du til?
- CT urinveier (3-faset)
- Cystoskopi
___

Når skal du henvise til undersøkelser?
- Nesten alle med makroskopisk hematuri
- Cystitt + makroskopisk hematuri ved: > 50 år, risikofaktorer (ex flere UVI-er)
___

Hva er unntakene? (3 stk)
- Kvinner < 50 år med klinisk hematuri, der hematur slutter innen 4 uker etter AB
- Klinisk steinsykdom der stein bekreftes radiologisk. Hematuri opphører etter steinbehandling
- Blødning i sammenheng med katetermanipulering
___

Hvilket pakkeforløp er dette en del av?
- Blærekreft

Question 18

CT urinveier, hvilke tre faser? Hvor er kontrasten i de? Hva ser man etter i de ulike fasene?

Answer 18

Bilde før kontrast
- Steiner i samlerørene?
___

Bilde under kontrast
- Tumores? (lesjon i parenkym?)
___

Bilde etter kontrast
- Tumores i samlesystemet?

Question 19

Forskjell CT urinveier og stein-CT?

Answer 19

CT urinveier har 3 faser, avhengig av hvor kontrasten er (før kontrast: steiner?, under: tumores?, etter: samlesystem-tumores?).

Stein-CT har bare 1 fase, mindre strålebelastning.
- er uten iv-kontrast

Question 20

Hvem med hematuri skal man henvise til en nefrolog? (7 punkter)

Answer 20

• Proteinuri
• RBC-sylindre i urinen
• Dysmorfe RBC
• Uremi
• Hypertensjon
• Ødemer
• Hematuri hos barn

Question 21

Mikroskopisk hematuri:

• Håndtering
• Hvem skal utredes videre?
• Hoveddel av videre utredning

Answer 21

Håndtering:
- Asymptomatisk mikroskopisk hematuri trenger ikke følges opp.
___

Hvem skal utredes videre?
- Mikroskopisk hematuri + SYMTPTOMER
(Flankesmerter, feber, høy SR, anemi, vekttap)

• > 50 år: Mikroskopisk hematuri + RISIKOFAKTORER
  (Tidligere stråling, røyk, kjemoterapi, APC/Lynch, familiehistorie)
  ___

Pasient som ikke røyker, tidligere frisk, jobber på kontor. Har førstegangs UVI, får 3+ på ustix. Hva gjør du videre?
- Ikke nødvendig å kontrollere ustix. Ikke videre utredning
___

Pasient 56 år, som røyker, tidligere frisk, jobber på aluminiumverk. Får 2+ på ustix ifm rutineundersøkelse. Hva gjør du videre?
- Skal utredes videre med CYSTOSKOPI og UL
- Fordi risikofaktorer
___

Hoveddel av videre utredning:
- UL urinveier

Question 22

Hva består hematuri-utredningen av?

Answer 22

1. Anamnese
   - Symptomer
   - Type hematuri
   - Risikofaktorer
   ___
2. Klinisk undersøkelse
   - GU
   - DRE
   - Abdomen, BT osv
   ___
3. Urin
   - Ustix
   - Dyrkning
   - Mikroskopi
   - Cytologi
   ___

4: Radiologisk
- Makroskopisk
- -> 1: CT urinveier
- -> 2: UL

• Mikroskopisk:
  –> UL
  ___

5: Cystoskopi

Question 23

Akutt, stor hematuri

• Hva gjør du prehospitalt?
• CAVE 2 ting
• Behandling (hva slags kateter?)

Answer 23

Hva gjør du prehospitalt?
- Legger inn akutt
___

CAVE 2 ting:
1. CYKLOKAPRON
= Antifibrinolytisk, gjør at blodet koagulerer i blæren, kommer ikke ut

2. SUPRAPUBISK PUNKSJON
   = Dersom blærekreft, vil spre seg via hullet i blæren
   ___

Behandling (hva slags kateter?)

• SKYLLING MED 3-VEIS KATETER/3-VEIS SKYLLING + 0.9% NaCl
• Alternativt: manuell skylling med 50 ml sprøyte

Question 24

6 viktigste årsaker til urinretensjon:

Answer 24

1. OBSTRUKSJON: PROSTATAHYPERPLASO/kreft, blødninger, blærestein, striturer, fimose, tett kateter
2. INFEKSJON, inflammasjon: PROSTATITT, uretritt
3. NEVROGEN tilstand: MS, slag, neoplasme, perkinsons, autonom nevropati, GBS,
4. FARMAKOLOGISK utløst: antikolinergika, antipsykotika, antiparkinsons, antidepressiva, NSAIDs, alkohol, opioider, antihistaminer
5. Psykogent: depresjon
6. Postoperativt (opiat, anestesi)

Question 25

Akutt prostatitt:

• Hva er det
• Patfysiologi: patogen + hvor kommer det fra? Disponerende faktorer
• Differensialdiagnoser
• Klinikk
• Funn ved undersøkelse
• Utredning
• Skal man ta PSA?
• Behandling + varighet
• Komplikasjoner

Answer 25

Hva er det:
- Akutt bakteriell infeksjon i prostata
___

Patfysiologi: patogen, gram farging + hvor kommer det fra? Disponerende faktorer
- Patogen 
= E. coli 
- Gramfaring
= Gram negativ
- Kommer fra
= Oppadstigende infeksjon fra uretra til prostata
\_\_\_

Disponerende faktorer:
- Transuretrale prosedyrer: kateterisering, prostatabiopsi
___

Differensialdiagnoser, 6 stk
- UVI: mindre smerter
- Pyelonefritt. Flankesmerter, feber.
- Epididymitt. Synlig/palpabel hevelse i skrotum.
- Orkitt. Hevlse, smerte, ømhet ved palpasjon en/begge testis.
- Prostatakreft. Palpasjonsfunn.
- Nyrestein. Flankesmerter, hematuri, ingen feber.
___

Klinikk
- AKUTT DEBUT
- VERKENDE SMERTER I UNDERLIVET Perineum, bak symfysen
Kan stråle til genitalia, rygg, mage
- Høy FEBER, frysninger, kvalme, brekninger, slapphet
- REDUSERT ALLMENNTILSTAND
Redusert allmenntilstand kan være eneste funnet.
___

Funn ved undersøkelse
- FORSTØRRET og ØM prostata
___

Utredning
- Lab: CRP (H), PSA?
- Urin: ustix + dyrkning
- Klinisk mistanke: gonokokk fra uretra
\_\_\_

Skal man ta PSA?
- Ved akutt prostatitt vil PSA være høy pga infeksjonen.
- PSA kan brukes til å monitorere tilstanden. Dersom den ikke faller 2-3 mnd etter akutt prostatitt, vurder underliggende malignitet.
___

Behandling + varighet:
- TRIMETOPRIM-SULFA
i 14 dager
___

Komplikasjoner

• PROTATA ABSCESS:
• – Når? Vedvarende symptomer til tross for AB. TA TRANSREKTAL UL og CT
• Kronisk bakteriell prostatitt
• – Bakteriefunn i urin > 3 mnd, intermitterende forløp. AB i 4-6 uker
• Sepsis
• Epididymitt
• Urinretensjon
• Metastatisk infeksjon

Question 26

Pasient med makroskopisk hematuri og urinretensjon i mottak.

• Ting å kartlegge i anamnesen
• Tiltak i mottak
• Utredning

Answer 26

Ting å kartlegge i anamnesen (13 ting)
- Tidligere sykdommer
- Tidligere vannlatingsproblemer
- Tidligere blod i urinen 
- Røyking
- Bestrålt bekken
- Kreft i familien
- Medikamenter
- Antikoagulasjon
- Smerter
- Infeksjonstegn
- Vekttap
- Feber
- Smerter ifm vannlating
\_\_\_

Tiltak i mottak (4 ting)
- Blærescan
- Legg inn kateter
- Abdomenundersøkelse
- DRE
\_\_\_

Utredning:
- Blodprøver (5 stk)
---> Hb, SR, CRP, leukocytter, INR
- IKKE PSA
- CYSTOSKOPI
- CT urinveier
\_\_\_

Type kateter

• 3 veis
• –> Permanent kateter
• Pga blødning - skal skylle

Question 27

Håndtering av akutt urinretensjon.

6 vanligste årsakene til urinretensjon

Answer 27

1. Blærescan + DRE
   ___
2. Avlett blæren med kateter
   ==> I: transuretralt/vanlig
   (PERMANENT KATETER + MÅL RESTURIN)

• < 1 L i blæren:
• -> La kateteret stå i 2-3 dager. Deretter seponere det => MÅL RESTURIN
• -> HVIS TIDLIGERE LUTS => GI ALFABLOKKER
• -> Hvis fortsatt retensjon: legg inn nytt kateter, henvis til utredning.
• > 1 L i blæren:
• -> Henvis til utredning/urolog

==> II: suprapubisk
___

3. Finn årsak
   - Urinanalyser
   - Labprøver (nyreskade?). IKKE TA PSA
   - DRE
   - Abdomenpalpasjon
   - Ustix
   - Smerter?

___
___

6 årsaker til urinretensjon:

• Nevrogent: MS, hjerneslag, autonom dysfunksjon, GBS, cauda equina, cancer
• Obstruksjon: PROSTATAHYPERPLASI
• Infeksjon/inflammasjon: AKUTT PROSTATITT, uretritt (ødem)
• MEDIKAMENTER: Antikolinergika, NSAIDs, alkohol
• Psykogent
• Postoperativt

Question 28

Erektil dysfunksjon:

• Definisjon
• Årsaker
• Patofysiologi (ereksjonsfysiologi)
• Differensialdiagnoser
• Utredning
• Peroral behandling er kontraindisert ved samtidig…
• Behandling

Answer 28

Definisjon:
- Manglende evne til å oppnå og vedlikeholde en reisning av penis for å gjennomføre vaginalt samleie.
- Må utelukke redusert libido/lyst, manglende evne til orgasme og ejakulasjonsforstyrrelser.
___

Årsaker:
- 20 % = psykogent (prestasjonsangst, sorg osv)
- 80 % har organisk/somatisk forklaring
– NEVROGENT: DIABETES mellitus, nevrodegenerative sykdommer
– VASKULÆRT: ARTERIOSKLEROSE (hyperkolesterolemi, diabetes, røyking, hypertensjon)
– HORMONELT: testosteronmangel (hyppigst symptom = redusert libido)
– MEDIKAMENTEL: SSRI, betablokkere, østrogener, LHRH-agonister
___

Patofysiologi (ereksjonsfysiologi)

• Hovedsubstans = NO. Endotel og parasympatisk nervesystem frigir NO.
• Normalt, friskt vev har mye NO. Endotelial dysfunksjon (arteriosklerose) har lite NO. Vanskeligere å få tilstrekkelig vasodilatasjon og økt blodflow til få/opprettholde ereksjon.
• NO –> elaksasjon av glatt muskulatur i corpus cavernosus – kompresjon av små vener, som okkluderer venøs tilbakestrøm.
• Ereksjon = PARASYMPATISK prosess. Forklarer hvorfor stress gir erektil dysfunksjon.
• Fjerne ereksjon: aktivering av adrenerge reseptorer i cavernøse arterier og glatt muskulatur. Økende trykk i penis gir opphør av arteriell tilførsel. Da åpner venøs drenasje fra corpus cavernosus og ereksjonen oppheves.

___

Differensialdiagnoser til erektil dysfunksjon:
- Det er egentlig ingen, men erektil dysfunksjon kan være første presentasjon/symptom på underliggende årsaker som diabetes, arteriosklerose o.l.
- Så lenge man har utelukket redusert libido, manglende evne til orgasme og ejakulasjonsforstyrrelser
___

Utredning:
- Anamnese (kartlegg problemet, omfanget situasjoner, andre sykdommer, medikamenter, særutløsning, MORGENEREKSJON, livskvalitet, risikofaktorer)
- Undersøkelse: gynekomasti, penis, testikkelstørrelse, DRE, BT, høyde/vekt
- LAB: HBA1C på alle. Blodsukker, blodlipider.
- IPSS-Score (LUTS)
___

Peroral behandling er kontraindisert ved samtidig…
- Angina pectoris
___

Behandling:

• Peroral = PDE5-hemmer (Sildenafil/Viagra, Tadalafil/Cialis).
• — Vasodilatator, GIR BT-FALL
• Intrakavernøs = Alprostadil (Caverject)
• — Prostaglandin E1 = relaksasjon glatt muskulatur, redusert venøs drenasje
• — Effekt varer i 30-60 min
• — Injeksjonsbehandling
• — Bivirkninger: langvarig, smertefull ereksjon. Priapisme.
• MEKANISKE TILTAK
• • Vakuumpumpe (m/ring rundt penisrot for å holde på ereksjonen)
• • Penisimplantat

Question 29

Priapisme

• Definisjon
• Tidsvindu før behandlingsstart
• To hovedtyper
• Klinikk som skiller hovedtypene
• Blodgassanalyse som skiller hovedtypene
• Bruk av bildediagnostikk
• Behandling

Answer 29

Definisjon:
- Vedvarende ereksjon uten sammenheng med seksuell stimulering eller lyst.
___

Tidsvindu før behandlingsstart
- Irreversible skader etter 4-6 t.
- Behandling må startes innen 6 t
___

To hovedtyper
Iskemisk type
- Vanligste (95 %)
Venøs stase gir kompartmentsyndrom og iskemi.
- Blodet i cavernosus er hypoksisk, acidotisk, høy CO2.

Ikke-iskemisk type
- Traume eller medfødt
- Blodtilførselen er skadet. 
- Ukontrollert høy arteriell blodgjennomstrømning
\_\_\_

Klinikk som skiller hovedtypene
Iskemisk
- Penis RIGID og PALPASJONSØM

Ikke-iskemisk:
- Penis SEMIRIGID, mindre vond/øm
___

Blodgassanalyse som skiller hovedtypene
- Iskemisk:
Hypoksisk + acidotisk + høy CO2 + mørkebrunt

• Ikke-iskemisk
  Blodet er som annet blod i kroppen
  ___

Bruk av bildediagnostikk
- Ikke-iskemisk
= UL doppler kartlegge karskade
___

Behandling

• Evakuering/Aspirasjon + skylling
• Kirurgi: lage shunt

Question 30

Fimose

• Definisjon
• Fysiologisk fimose
• Patologisk fimose
• Forskjell fra parafimose
• Klinikk
• Funn
• Behandling

Answer 30

Definisjon:
- Forhuden kan ikke trekkes tilbake over glans, kan ikke eksponere glans
- Vanligvis fysiologisk/medfødt, som korrigerer seg selv ila noen år
___

Fysiologisk fimose
- Nonretraktil forhud
- Glans og forhud er vokst sammen
- Kan få BALLONERING av forhuden under vannlatingen - ufarlig.
\_\_\_

Patologisk fimose
- Forsnevring av preputium gir redusert evne til å trekke det tilbake over glans
- ARRDANNELSE, HYPERTROFI
- INFLAMMASJONSPROVOSERT
- Patologisk når det kommer hos voksne
- Kan komme som følge av BALANITIS xerotica obliterans (lichen sclerosus hos menn). ARRDANNELSE
- KAN SKJULE PENISKREFT
\_\_\_

Forskjell fra parafimose
- Parafimose = ikke mulig trekke forhuden over penishodet/ “sette forhuden tilbake” når det er retrahert
___

Klinikk
- Klinisk diagnose. Gir sjeldent plager. 
- Kan gi balanitt/vanskelig med renhold
- Ubehag ved samleie. 
\_\_\_

Funn
- Kan ikke retraheres over glans. 
- Ballonering ved vannlating
- Balanitt
- Kan gi tynn urinstråle
\_\_\_

Behandling:

• Ordnes spontant hos de fleste
• FORELDRE SKAL IKKE TØYE OG DRA I FORHUDEN, DET GIR SÅR OG FISSURER OG ARRDANNELSE
• Vask penis under bading
• Unngå retraksjon
• Voksne:
• – Gruppe 4 steroid-salve 1 x dagen i 4-8 uker
• – Kirurgi

Question 31

Parafimose

• Definisjon
• Barn parafimose
• Voksne parafimose
• Forskjell fra fimose
• Klinikk
• Behandling

Answer 31

Definisjon:
- Tilbaketrukket forhud som ikke lar seg reponere / “ikke lar seg settes på plass igjen”
- Smertefull hevelse i forhuden, distalt for den fimotiske ringen
- Sammensnøring av penisskaftet bak glans => hindrer venøs drenasje, gir økende ødem som videre gjør det enda vanskeligere å reponere forhuden
- Kan gi nekrose og gangren, iskemi
___

Barn parafimose
- Årsak = trang åpning
___

Voksne parafimose
- Balopositt
- Følge av dårlig hygiene
- Kan komme av tilbaketrukket forhud ifm kateterisering
\_\_\_

Forskjell fra fimose
- Fimose = ikke trekke forhuden tilbake for å eksponere penishodet
___

Klinikk
- Smerter
- Forhuden kan ikke settes på plass
- Hevelse i forhuden
- ØDEM
- RØD, HOVEN, SMERTEFULL
\_\_\_

Behandling:

• KOMPRESJON av glans i OVERFLATEANESTESI med gel, slik at huden kan føres tilbake over glans.
• – Kan bruke ispose
• Kirurgi: dorsal spalting/omskjæring

Question 32

Balanitt

• Definisjon
• Hvilken gruppe gutter sees det sjeldent hos?
• Årsaker
• Patofysiologi
• Symptomer
• Funn
• Utredning
• Behandling

Answer 32

Definisjon:
- INFLAMMASJON I GLANS PENIS OG FORHUD
___

Hvilken gruppe gutter sees det sjeldent hos?
- Omskårede
___

Årsaker: (3 grupper)

• INFEKSJON
• • Disponerende: trang forhud, dårlig hygiene, overdreven såpevask
• • Infeksiøse agens: CANDIDA, Gonore
• INFLAMMATORISK
• • Atopisk dermatitt, allergisk kontakteksem, lichen sklerosus o.l.
• PRECANCER
  ___

Patofysiologi:
- Inflammasjon, infeksjon gir ARRDANNELSER, formendringer og lesjoner
___

Symptomer
- SMERTER
- KLØE
- UBEHAG
- BELEGG
- UTFLOD
\_\_\_

Funn
- Rød, hissig glans penis og forhud
- BELEGG // Utflod
- Barn: fimose
- Eldre menn: peniskreft
\_\_\_

Utredning
- Sjeldent behiv
- Kan screene for seksuelt overførbare sykdommer
- DIABETES: blodsukker
- Dyrkning fra sår
\_\_\_

Behandling:

• Skyll under forhuden ifm vannlating (ved å knipe igjen åpningen noen sekunder) 2 x dagen
• Skyll under forhuden med HIBISCRUB // KLORHEXIDIN 2 ganger pr dag i 2-3 dager
• Lichen sclerosus: steroider
• Candidabehandling
• Residiverende plager kan få kirurgi/omskjæring

Question 33

Testis-cancer:

• Hvilken behandling er den svært sensitiv for?
• Hvor mange kureres?
• Hovedtype kreft
• 2 undertyper: prognose + kreftmarkører, kan man strålebehandle?
• Risikofaktorer
• Stadieinndeling
• Metastaseringsmønster
• Klinikk
• Utredning
• Behandling
• Hva skal alle ha som følgebehandling langvarig?
• Hvis du har positiv AFP og HCG; hvilken type testiscancer har du da?

Answer 33

Hvilken behandling er den svært sensitiv for?
- KJEMOsensitiv
___

Hvor mange kureres? Hvorfor?
- > 95 %
- Pga adjuvant cisplatin etter kirurgi
___

Hovedtype kreft
- Germinal celle tumor
___

2 undertyper: prognose + kreftmarkører, kan man strålebehandle?

• To typer:
• • Seminom og non-seminom

1: SEMINOM (50 %)
- Prognose
- -> Aldri dårlig prognose
- Strålebehandling
- -> STRÅLESENSITIV
- Markører
- -> HCG

2: NON-SEMINOM
- Prognose
–> Mer aggressive enn seminom, sekkekategori
- Strålebehandling
–> STRÅLERESISTENS
- Markør
–> HCG, AFP
___

Risikofaktorer (4 stk):
- Kryptokisme
- Tidligere testiscancer, motsatt side
- Dårlig sædkvalitet
- Arv/førstegradsslektning
\_\_\_

Stadieinndeling
1: 
- ingen metastaser
2:
- Lymfeknute under diafragma
3: 
- lymfe over diafragma
4:
- spredt utenfor lymfe 
\_\_\_

Metastaseringsmønster
- RETROPERITONEALE lymfeknuter
=> Langs ductus thoracicus
- Lunger
\_\_\_

Klinikk 
- Diffust forstørret testikkel
- SMERTEFRI hevelse
- TYNGDEFØLELSE
- GYNEKOMASTI
- Ryggsmerter ved retroperitoneal spredning
- Dyspné = lungemetastaser
\_\_\_

Utredning:
1: Undersøkelse testis + LYMFEKNUTER SUPRAKLAVIKULÆRT

2: UL

3: KREFTMARKØRER
- AFP, HCG, LD, kjønnshormoner

Mistanke om kreft:

4: CT THORAX - ABDOMEN, BEKKEN
5: SPERMBANK
___

Behandling

• Preoperativt:
• –> Spermbanking
• KIRURGI
• –> RADIKAL ORCHIEKTOMI (= fjerner epididymis + testis)
• Post-operativt:
  —> ADJUVANT KJEMOTERAPI
  / eller strålebehandling

Non-Seminom > st 2
- Retroperitoneal lymfeknutedisseksjon etter kjemo
___

Hva skal alle ha som følgebehandling langvarig?
- TESTOSTERON SUBSTITUSJON LIVSLANGT
___

Hvis du har positiv AFP og HCG; hvilken type testiscancer har du da?
- NON-seminom

Question 34

Nefrostomikateter det ikke kommer urin på

• 2 årsaker
• Hva gjør du ?

Answer 34

2 årsaker:
1: SLANGEN LIGGER I KNEKK

2: DISLOSERT KATETER
- Dersom slangen du ser utenfor kroppen ikke har knekk/propp
___

Hva gjør du ?
- ØH TIL SYKEHUS FOR RTG, samme dag

Question 35

Hvor for innlegges pasienter med makroskopisk hematuri + urinretensjon?

Answer 35

ØH

Question 36

19 år gammel gutt kommer pga han har blod i sæden når han ejakulerer. Hva gjør du som FL?

Answer 36

Forklarer at blodig ejakulat er normalt, henviser IKKE til videre utredning

Question 37

Kateterbehandling

• To typer engangskateter/teknikker
• Permanent kateter: hva skal du velge hvis du skal ha det inne lenge? Hvor lenge kan ulike typer ligge?
• Vanlig størrelse
• Størrelse ved hematuri + type kateter

Answer 37

To typer engangskateter/teknikker:
- RIK
- SIK
___

Permanent kateter:
Hva skal du velge hvis du skal ha det inne lenge?
- Hvit/silikon, kan ligge i 12 uker

Hvor lenge kan ulike typer ligge?
- Foley (= gul), latex => ligge i 4 uker
- Hvit/silikon, kan ligge i 12 uker
___

Vanlig størrelse
- 12-18 Ch
___

Størrelse ved hematuri + type kateter:

• Bruk 3 VEIS KATETER FOR BLÆRESKYLLING
• Størrelse: 20-24 Ch

Question 38

Pasient med permanent kateter. De ansatte på sykehjemmet syns det var stram lukt av urinen, og tok en urinprøve. Urinstix er positiv og det er bakterier i urinen.
Under samtale med pasienten har ingen feber, normal mental status, eller smerter.

Hva gjør du videre?

Answer 38

Pasienter med urinkateter skal KUN BEHANDLES FOR UVI VED SAMTIDIG SYMPTOMER.

ASYMPTOMATISK BAKTERIEURI VED URINKATETER SKAL ALDRI BEHANDLES

Question 39

Hydrocele

• Hva er det
• Hvor vanlig?
• Skal man vurdere malignitet?
• Klinikk
• Funn ved undersøkelse
• Utredning
• Behandling

Answer 39

Hva er det:
- Opphopning av serøs væske i tunica vaginalis.
___

Hvor vanlig?
- 10 % av nyfødte
___

Skal man vurdere malignitet?
- Vurder underliggende malignitet hvis oppstått hos voksne.
___

Klinikk
- TYNGDEFØLELSE
- Sjeldent ømhet/smerter
- Kan gi økt størrelse scrotum
\_\_\_

Funn ved undersøkelse
- CYSTISK oppfylling i scrotum. 
- GJENNOMLYSBAR
- DEKKER HELE FREMRE FLATE av testis
- Undersøk begge testikler, kan være testiscancer. 
\_\_\_

Utredning:
- UL
- Aldri biopsi/aspirasjon - infeksjonsfare
___

Behandling:
- Behandlingsindikasjon
= symptomer
- Kirurgi

Question 40

Spermatocele

• Hva er det
• Hvor vanlig?
• Skal man vurdere malignitet?
• Klinikk
• Hvorfor kommer pasienten til legen?
• Funn ved undersøkelse
• Utredning
• Behandling

Answer 40

Hva er det:
- Væskeansamling utgått fra epididymis
- Cyste med melkelignende innhold + sperm
___

Hvor vanlig?
- 30 % av friske menn har spermatocele
___

Skal man vurdere malignitet?
- Ikke nødvendigvis, men gjør UL for utelukke
___

Klinikk
- Oftest asymptomatisk
___

Hvorfor kommer pasienten til legen?
- Fordi oppdaget en kul og er bekymret
___

Funn ved undersøkelse
- CYSTISK oppfylling i scrotum. 
- GJENNOMLYSBAR
- UØM ved palpasjon
- FRITT BEVEGELIG
- KULEFORMET resistens på max 1 cm
- Lokalisasjon: OPPÅ EPIDIDYMIS
- Undersøk begge testikler, kan være testiscancer. 
\_\_\_

Utredning:
- UL
___

Behandling:

• Info om benign tilstand
• Kirurgi dersom smerter/ubehag eller tumormistanke

Question 41

Varicocele

• Hva er det
• Hvorfor oppstår dette?
• Hvor vanlig?
• Hvilken side er det vanligst på? Hvorfor?
• Skal man vurdere malignitet?
• Relasjon til fertilitet, hvorfor?
• Klinikk
• Hvordan undersøke?
• Funn ved undersøkelse
• Utredning
• Behandling

Answer 41

Hva er det:
- ÅREKNUTER i scrotum
___

Hvorfor oppstår dette?
- Klaffeinsuffisiens i v. spermatica interna sinistra
___

Hvor vanlig?
- 15-20% av friske menn
- 40 % av infertile menn
___

Hvilken side er det vanligst på? Hvorfor?
- VENSTRE side > 90 % av gangene
- Fordi venstre v. spermatica drenerer vinkelrett inn i NYREVENEN (Venstre), mens høyre v. spermatica drenerer skrått inn i vena cava inferior. (lettere drenasje for høyre enn venstre)
___

Skal man vurdere malignitet?
- Venstresidig varicocele kan skyldes NYRECANCER (tumortrombe i venstre v. spermatica)
- Høyresidig varicocele skal gi mistanke om retroperitoneal prosess.
___

Relasjon til fertilitet, hvorfor?
- Subfertilitet
- Pga: TESTIKULÆR HYPERTERMI
___

Klinikk
- Tyngdefølelse, øm
- Asymptomatisk
___

Hvordan undersøke:
- Undersøker pasienten STÅENDE + LIGGENDE
- Hvis ingen sikre palpasjonsfunn: VALSAVAMANØVER I STÅENDE mens palpasjon
___

Funn ved undersøkelse
- Stående: UTVIDEDE, palpable/synlige SLYNGEDE VENER i øvre scrotum. Hyppigst på venstre side
- Liggende: VARICOCELET REDUSERES. Tømmes i liggende stilling
___

Utredning:
- UL testis
- UL NYRER
___

Behandling:

• Avventende: fertile menn med moderat ubehag
• Konservativt: elevere scrotum, NSAIDs
• Kirurgi: coiling

Question 42

Epididymitt:

• Hva er det
• Patogen/årsak hos unge + eldre
• Hvor vanlig? Aldersgrupper
• Differensialdiagnose
• Klinikk
• Funn ved undersøkelse
• Utredning
• Behandling
• Komplikasjoner

Answer 42

Hva er det:
- Bitestikkelbetennelse
___

Patogen/årsak hos unge + eldre

• Unge
• -> SOI/klamydia (gonoré)
• Eldre (= > 35 år)
  –> UVI
  –> GRAM NEGATIVE STAVER (E. coli)
  ___

Hvor vanlig? Aldersgrupper
- Vanlig tilstand
- 40 % i aldersgruppen 20-30 år
___

Differensialdiagnose
- Testistorsjon
- Testiscancer
___

Klinikk
- SMERTER I SCROTUM
- Utvikles over 1-2 dager
- Feber, frysninger, 
- Påvirket allmenntilstand
- Kan ha samtidig UVI-symptomer (smerter, svie ved vannlating, hyppig vannlating, utflod)
\_\_\_

Funn ved undersøkelse
- ENSIDIG
- SMERTE, HEVELSE, RØD, VARM scrotum
- Svært smertefull palpasjon
- PHRENS tegn: ELEVASJON = SMERTELINDRENDE
\_\_\_

Utredning
- UL for differensialdiagnostikk
- URIN klamydia, gonoré, mycoplasma
- URIN UVI (dyrkning?)
\_\_\_

Behandling
- AB i 10 -14 dager
=> Unge/SOI sannsynlig = DOXYCYKLIN
=> Eldre/SOI usannsynlig = TRIMETOPRIM-SULFA

• Annet:
  – hvile
  – Ro
  – Elevasjon
  – NSAIDS
  ___

Komplikasjoner

• Abscess
• Testis iskemi
• Steril (testisatrofi)
• Obstruksjon

Question 43

Orkitt:

• Hva er det
• Patogen/årsak
• Hvor vanlig?
• Differensialdiagnose
• Klinikk
• Funn ved undersøkelse
• Utredning
• Behandling
• Komplikasjoner

Answer 43

Hva er det:
- Betennelse i testikkel
- Akutt inflammatorisk reaksjon i testis sekundært til infeksjon
- Kommer ca 1 uke etter parotitt
- 2-10 % blir infertile
\_\_\_

Patogen/årsak
- Nesten alltid pga KUSMA/PAROTITT, eller SOI.
___

Hvor vanlig?
- 10 % av de som får kusma etter puberteten
___

Differensialdiagnose:
- Epididymitt, men få differensialdiagnoser pga KUSMA/PAROTITT kommer -FØR ORKITT
___

Klinikk
- 1 uke med KUSMA PAROTITT
(Redusert allmenntilstand, feber, hodepine, anoreksi, parotishevelse)
- ENSIDIG ORKITT
- AKUTT innsettende
- Smerter + hevelse
\_\_\_

Funn ved undersøkelse
- ENSIDIG testikulært ødem
- Ensidig: HEVELSE, RØD, VARM scrotum
- Phrens tegn: elevasjon = smertelindring
\_\_\_

Utredning
- Kusma: ANTISTOFF spytt+serum /PCR
- UL FARGEDOPLER 
- Klamydia, gonoré
\_\_\_

Behandling
- Symptomatisk: hvile, ro, elevasjon, NSAIDs
___

Komplikasjoner:
- 2-10 % blir INFERTILE

Question 44

Testistorsjon:

• Hva er det?
• Hva inneholder funnikkelen?
• Tidsvindu før tiltak
• Hyppigst i hvilken aldersgruppe?
• Disponerende faktorer
• Differensialdiagnoser
• Klinikk
• Funn
• Utredning
• Behandling
• Komplikasjoner

Answer 44

Hva er det?
- Akutt scrotum
- Funikkelen torkvereres
___

Hva inneholder funikkelen? 
- ductus deferens, 
 - a. testicularis, 
- plexus
- nerver
\_\_\_

Tidsvindu før tiltak
- Operasjon innen 4-6 timer ved mistanke om torsjon
___

Hyppigst i hvilken aldersgruppe?
- 12-20 år
___

Disponerende faktorer
- Horisontalt liggende testikler
- Arv
___

Differensialdiagnoser
- Epididymitt (eldre menn)
- Tumorblødninger
___

Klinikk
- Akutte smerter, ensidige
- Smerter i scrotum/nedre del av abdomen
- Kvalme, oppkast
\_\_\_

Funn 
- EKSTREME SMERTER + OPPTRUKKET TESTIKKEL
- Får ikke til å undersøke pga smerter
- BLUE DOT SIGN: blå prikk scrotum
- BORTFALL CREMASTER REFLEKS
\_\_\_

Utredning
- UL fargedopler
___

Behandling
- KIRURGI
=> Detorkverering + fester testis til scrotum
=> PROFYLAKTISK feste kontralaterale testis til scrotum
___

Komplikasjoner

• Infertilitet
• 90 % sannsynlighet for at testis overlever ved kirurgi ila 4-6 t

Question 45

Hematocele

• Hva er det?
• Skademekanisme
• Utredning
• Konservativ behandling?
• Kirurgisk behandling?

Answer 45

Hva er det?
- Blødning i scrotum
___

Skademekanisme
- Stumt traume mot scrotum
- Iatrogent
- Tumorblødning
\_\_\_

Utredning
- UL
___

Konservativ behandling?
- Indisert dersom UL viser intakt tunica albuginea
___

Kirurgisk behandling?
- Alle andre tilfeller skal egentlig vurderes for kirurgisk behandilng

Question 46

Du sitter i mottagelsen på sykehuset og blir oppringt av kommunelegen i Ålen som akkurat har kateterisert og tømt blæren på en kvinne, Anna, født 1925.
Hun har makrohematuri og urinretensjon. Ellers ingen smerter fra blæren.
Hun fikk et hjerneinfarkt i fjor men med lite sequeler.

1. Mest aktuelle differensialdiagnoser?
2. Hva vil du gjøre med denne pasienten når hun kommer til mottagelsen?
3. Blodprøver og supplerende u.s.?

Answer 46

1. Differensialdiagnoser:
   - Cancer - obstruerende?
   - Antikoagulantia - medikamentelt behandlet etter hjerneslag?
   - UVI
   - Medikamentelle bivirkninger
   ___

2: Mottakelsen, hva gjør du?
- 1. BLÆRESKYLLER - legger inn 3-veis kateter
- 2. Cystoskopi
- 3. CT urinveier (3 faset)
___

3: Blodprøver og supplerende us
- Blp: Kreatinin, Hb, Leukocytter, CRP, INR
- U.s.: Ustix, DRE, GU

Question 47

En 46 år gammel mann kommer til kontoret ditt og klager over erektil dysfunksjon.

Ereksjonen uteblir eller er for svak til å gjennomføre samleie med kona.
De har vært gift i 18 år og har 3 barn.

1. Hvilke momenter vil du legge vekt på i anamnesen for å komme til bunns i etiologien?
2. Hvilke blodprøver og supplerende u.s. er aktuelle?
3. Hva ville du sagt til mannen?
4. Har du et medikamentelt triks opp i ermet?

Answer 47

1. Spurt om
   - DIABETES: vannlating, trøtt, slapp, tidligere UVI, allmenntilstand, vekttap
   - RUS / ALKOHL: forbruk
   - MEDIKAMENTER: hva bruker han, bivirkninger? (SSRI, betablokkere)
   - ATEROSKLEROSE: brystsmerter, fysisk aktivitet
   - PSYKOGENT: livssituasjon, jobbsituasjon, livskvalitet, samliv, trivsel, depresjon, psykisk helse,
   - HAR HAN LYST TIL Å HA SEX (bevart libido?)
   - HAR HAN EREKSJON ELLERS?
   –> Morgenereksjon, selvstimulering, sædutløsning
   - RØYK
   - Tidligere VANNLATINGSPROBLEMER?
   ___
2. Blodprøver:
   - HbA1c, TSH, fT4, triglyserider, HDL, LDL, kolesterol, KREATININ, GFR
   - Ved behov: PEth
   Undersøkelser:
   - DRE, Høyde, vekt, testikkelstørrelse/konsistens, gynekomasti
   ___
3. Sagt til mannen:
   - Veldig vanlig at sexualfunksjon og libido går opp og ned gjennom livet. Det betyr ikke at den er varig forsvunnet eller at det er noe galt med han
   ___
4. Medikamentelt triks:
   - Hvis bevart libido ==> Viagra

Question 48

Dag er 62 år. Bortsett fra lett hypertensjon er han frisk.
Han kommer på grunn av problemer med vannlatingen og beskriver dårlig trykk, nocturi x 3 ganger, og ofte følelse av dårlig blæretømming.

1. Hvilke utredninger/undersøkelser/blodprøver er aktuelle på et vanlig legekontor?
2. Bør du ta PSA?
3. Differensialdiagnoser
4. Vil du henvise pasienten til utredning ved urologisk poliklinikk?
5. Hva utløser pakkeforløp prostatakreft?

Answer 48

1. 
Tiltak på vanlig legekontor: 
- Undersøkelse: DRE, ytre genitalia, RESTURIN/blærescanning
- Blodprøver: Hb, Kreatinin, PSA. 
- Kartlegging: IPSS, Miksjonsliste
- Lab: ustix
\_\_\_

2. Bør du måle PSA
   - PSA skal måles her
   - Indikasjoner for måle PSA = Symptomer (LUTS) eller DRE-palpasjonsfunn
   - ALLTID INFORMER PASIENTEN OM AT DET TAS PSA

Hva gjør du videre ved høy PSA?
- Ta kontrollprøve => fortsatt høy => indikasjon for PAKKEFORLØP
___

3. 
Differensialdiagnoser
- BPH
- Prostatakreft
\_\_\_

4. 
Vil du henvise pasienten til utredning ved urologisk poliklinikk? 
- Kommer an på PSA og DRE-funn
- Vedvarende økt PSA => henvises
- IPSS > 19 bør til urolog
\_\_\_

5. Utløser pakkeforløp prostatakreft:
   - DRE palpasjonsfunn/tumor
   - Forhøyet PSA i 2 prøver

Question 49

Hva utløser pakkeforløp prostatakreft?

Answer 49

Enten TUMOR ved DRE og/eller HØY PSA MÅLT 2 GANGER

Question 50

Jarle, 73 år, oppsøker fastlegekontoret tidlig på morgenen med urinretensjon.
Har ikke tømt blæren siden kvelden før. Da feiret de hans kones 75 årsdag med stor fest og god vin.

Han kjenner nå kraftig spreng over blæren men ikke en dråpe kommer ut.

1. Viktigste anamnestiske opplysninger?
2. Mest aktuelle differensialdiagnoser?
3. Hvordan vil du legge opp utredningen?
4. Hvilke blodprøver og/eller hvilke supplerende undersøkelser ?
5. Skal du ta PSA?
6. Vil du henvise pasienten til noe?

Answer 50

1. Viktigste anamnestiske opplysninger?
   - UVI?
   - BPH tidligere?
   - Medikamenter? (Antikolinergika, SSRI)
   - Tidligere urinretensjon?
   - Parkinsons?
   - Diabetes?
   - Smerter?
   - Allmenntilstand, feber, infeksjonstegn
   ___
2. Mest aktuelle differensialdiagnoser?
   - Alkohol
   - BPH
   ___
3. Hvordan vil du legge opp utredningen?
   I: Blærescan/UL

II: KATETER

• Legger inn PERMANENT kateter
• Hvis < 1 L: lar det ligge i noen dager, deretter seponere og ser om det går seg til. Kan gi ALFABLOKKER dersom tidligere BPH. Dersom det ikke går seg til: sett inn kateter + henvis til urolog.
• Hvis > 1 L: henvis til urolog

III: DRE + Abdomenundersøkelser
___

4. Hvilke blodprøver og/eller hvilke supplerende undersøkelser ?
   - Blodprøver: KREATININ, CRP, elektrolytter
   - Undersøkelser: DRE, Abdomenundersøkelse, resturin
   ___
5. Skal du ta PSA?
   - NEI
   - Falsk forhøyet
   - Kan tas i rolig fase
   ___
6. Vil du henvise pasienten til noe?
   - Dersom > 1 L i blæra => Urolog

Question 51

Britt, 61 år, plages med svært hyppig vannlatning og dysuri. Problemene har
økt på siste året. Hun må opp hver natt 3-10 gange, har smerter i
blæreregionen og en brennende følelse helt ut i huden i
underlivsområdet. Hun kan ikke kjenne om blæren virkelig er tømt. På
dagtid har hun mindre plager men føler ubehag/smerter når blæren er
full og må tømme den ofte.

1. Hvilke differensialdiagnoser er mest aktuelle?
2. Hvordan vil du legge opp utredningen av denne pasienten?
3. Hvilke prøver og supplerende undersøkelser kan være aktuelle?

Answer 51

1. Hvilke differensialdiagnoser er mest aktuelle?
   - UVI
2. Hvordan vil du legge opp utredningen av denne pasienten?
   - Bør URINDYRKNING, IKKE BARE USTIX
3. Hvilke prøver og supplerende undersøkelser kan være aktuelle?

Question 52

Henrik, 64 år, har ingen sykdommer fra før. I løpet av dagen
har han fått økende smerter over ve. flanke.

1. Hvilke anamnestiske opplysninger er viktige?
2. Hvilke differensialdiagnoser er mest aktuelle?
3. Hvordan vil du som fastlege legge opp utredningen av denne pasienten?
4. Aktuelle blodprøver og hvilke supplerende u.s.?
5. Behov for utredninger/spesialundersøkelser?
6. Behandling?

Answer 52

1. Hvilke anamnestiske opplysninger er viktige?
   - Tidligere sykdommer
   - Klinikk: FEBER, FRYSNINGER
   - Bevegelsestrang?
   - Smerteutstråling?
   - Kvalme, oppkast?
   ___
2. Hvilke differensialdiagnoser er mest aktuelle?
   - Nyrestein
   - Urosepsis
   ___
3. Hvordan vil du som fastlege legge opp utredningen av denne pasienten?
   - Undersøkelse: bankeøm nyrelosjer?
   ___
4. Aktuelle blodprøver og hvilke supplerende u.s.?
   - Lab: CRP, hvite, differensialtelling, KREATININ
   - Temperatur/Feber
   - Urin: ustix + dyrkning
   - STEIN-CT => hydronefrose?
   ___
5. Behov for utredninger/spesialundersøkelser?
   - Nyresteinsanfall uten infeksjon - legges inn ved veldig mye smerter
   - Nyresteinsanfall med infeksjon/feber = urosepsis = legges inn
   - STEIN-CT
   ___
6. Behandling?
   - Ikke infeksjon: smertelindring: NSAIDs / Morfin
   - Urosepsis: væske + ampicillin + gentamicin

Question 53

Åsmund, 70 år, har lest om økning av prostatakreft og oppsøker fastlegen
for å få tatt en PSA test.

1. Hvilke anamnestiske opplysninger er viktig?
2. Hvilken informasjon vil du gi pasienten?
3. Vil du anbefale PSA måling?

Answer 53

1. Hvilke anamnestiske opplysninger er viktig?
   - Tidligere sykdommer
   - Bestråling?
   - Tidligere prostatakreft?
   - Prostatakreft i familien?
   - Arvelige kreftformer i familien?
   - LUTS?
   - Vektnedgang, feber, nattesvette?
   - Ryggsmerter?
   - Hva vet han om PSA
   - Pågående infeksjoner?
   ___
2. Hvilken informasjon vil du gi pasienten?
   - PSA produseres i prostatakjertelen. PSA stiger med alderen.
   - PSA kan ha individuell variasjon - kan variere hos personen.
   - “Alle” tilstander som rammer prostata vil kunne gi økt PSA - ikke bare prostatakreft.
   - Vil være høy etter DRE, akutt prostatitt, kateterisering, kreft, BPH
   - BPH er vanligere enn prostatakreft og vil også gi økt PSA
   - Mest alvorlige former for prostatacancer vil ikke ha økt PSA.
   - Dersom PSA er høy:
   — Mål PSA en gang til, vurdere om den fortsatt er høy
   — DRE: palpere kuler/knuter?
   — Utredning av prostatakreft = MR prostata + DRE + biopsi
   ___
3. Vil du anbefale PSA måling?
   - Dersom pasienten er velinformert om fordeler, ulemper og konsekvenser
   - Dersom pasienten har SYMPTOMER
   - Dersom pasienten har DRE FUNN
   - Dersom arvelig prostatakreft (3 førstegradsslektninger)
   - Ikke anbefale PSA med mindre indikasjon

Question 54

Ulrik, 20 år, oppsøker legevakten en kveld med smerter og hevelse i scrotum på hø side.

1. Differensialdiagnoser?
2. Mest sannsynlig diagnose?
3. Utredning?

Answer 54

1. Differensialdiagnoser?
   - = TESTISTORSJON TIL MOTSATT BEVIST
   - Epididymitt (hyppigere hos eldre menn)
   - Torsjon appendix testis
   - Testiscancer med blødning
   - Inkarserert brokk
   ___
2. Mest sannsynlig diagnose?
   - Testistorsjon
   ___
3. Utredning?
   - UL FARGE DOPPLER
   - Klinisk undersøkelse:
   - – Smertefull, hevelse, rød, varm, OPPTRUKKET TESTIKKEL
   - – Blue-dot sign?
   - – Cremasterrefleks?
   - – Lindring av elevasjon?

Question 55

Prostata-cancer:

• Hvor vanlig?
• Hvorfor ofte lite symptomer?
• All prostata-kreft er sensitiv for….
• Hovedtype kreft (histologisk)
• Metastaseringsmønster
• Risikofaktorer
• Stadieinndeling
• Hva er Gleason?
• Klinikk
• Hva utløser pakkeforløp prostatakreft?
• Utredning
• Hva slags vevsprøver?
• Når er den kurativ?
• Behandling kurativ?
• Strålebehandling skal alltid kombineres med…
• Hvilke bivirkningen har denne behandlingen som strålebehandling kombineres med? Hva skal man være obs på?
• Fordel strålebehandling fremfor kirurgi
• Oppfølging etter kurativ behandling
• Hva defineres som et residiv?
• Behandling residiv?
• Hvor mange blir friske ved residiv?
• Behandling metastatisk sykdom?
• Behandling ved metastatisk sykdom - tid til effekt
• Hva er kastrasjonsresistent prostatakreft?
• Ca prostata + ryggsmerter + nevrologisk utfall =
• Håndtering medullakomprejson

Answer 55

Hvor vanlig?
- Hyppigste kreftform hos menn
___

Hvorfor ofte lite symptomer?
- Cancer oppstår i periferien
___

All prostata-kreft er sensitiv for….
- Testosteronavhengig
___

Hovedtype kreft
- Adenocarsinom
___

Metastaseringsmønster
- Skjelett (rygg)
- Retroperitoneale lymfeknuter
___

Risikofaktorer
- Alder
- Arv: > 3 slektninger
- BRCA 2
- Overvekt
\_\_\_

Stadieinndeling
T1: Tumor ikke påvisbar ved bilde/DRE - kun ved histologi
T2: Tumor i prostata, palpabel ved DRE
T3: Tumor vokst gjennom prostatakapselen
T4: Tumor vokst inn i nabostrukturer 
\_\_\_

Hva er Gleason?
= Prognostisk, baseres på kjertelarkitektur i biopsier
___

Gleason - når dårlig prognose?
- > 7
___

Gleason - når aktiv overvåkning?
- Gleason max 6 (over 6 = behandling)
___

Klinikk 
- Ofte lite symptomer
- LUTS ved uretraaffeksjon
- HEMATURI
- RYGGSMERTER/skjelettsmerter (metastase)
- Vektnedgang
- MEDULLAKOMPRESJON - nevrologiske utfall
\_\_\_

Hva utløser pakkeforløp prostatakreft?
- DRE-funn
- 2 høye PSA-prøver
___

Utredning
FL
- DRE + PSA ===> Henvis til pakkeforløp

Urolog: 
- MR PROSTATA
- DRE
- BIOPSI
\_\_\_

Hva slags vevsprøver? 
- Biopsi
- CORE neeedle
- Transrektalt
\_\_\_

Når er den kurativ? 
= Klinisk LOKALISERT sykdom 
= T1-T2 
= Ikke gjennomvekst gjennom kapselen
\_\_\_

Behandling kurativ?

1: AKTIV OVERVÅKNING
- Hvem
=> PSA < 10, Gleason max 6, levetid > 10 år, kanditat for kurativ behandling ved progresjon.
- Oppfølging
=> PSA 4 x pr år
=> BIOPSI etter 1 og 3 år

2: STRÅLEBEHANDLING
- I 4-7 uker
- Akutte bivirkninger:
=> svie hud, hyppig vannlating, dysuri, løs avføring, smerter/slim.
- Kroniske bivirkninger
=> erektil dysfunksjon, endetarmsplager, hyperaktiv blære
- Alltid kombineres med
=> HORMONBEHANDLING I 6-24 mnd

3: RADIKAL PROSTATEKTOMI
- Når?
=> Lite komorbiditet
=> Unge ( > 10 års levetid)
- Har kateter i 10 dager
- Ulemper
=> Urininkontinens, erektil dysfunksjon

___

Strålebehandling skal alltid kombineres med...
- HORMONBEHANDLING
- Varighet 
=> 6-24 mnd
\_\_\_

Hvilke bivirkningen har denne behandlingen som strålebehandling kombineres med? Hva skal man være obs på?
- HORMONBEHANDLING gir REDUSERT TESTOSTERON
=> VEKTØKNING, overgangsalder, redusert muskelkraft/kondis, impotens, libido
=> Borte etter 2 år
=> SKAL TRENE, unngå vektoppgang
___

Fordel strålebehandling fremfor kirurgi
- Strålebehandling gir IKKE LEKKASJEPROBLEMER som kirurgi
___

Oppfølging etter kurativ behandling (kirurgi eller stråler+hormon):
- FL følger PSA og DRE
___

Hva defineres som et residiv?
- Etter radikal prostatektomi
== 2 PSA-målinger > 0.2 (skal være 0, har ikke prostatavev)

• Etter strålebehandling
  == NADIR PSA + 2 (har prostatavev - skal ha økning)
  ___

Behandling residiv?
= SALVAGE STRÅLEBEHANDLING
+ HORMONBEHANDLING I 6-24 MND
___

Hvor mange blir friske ved residiv?
- 50 % blir friske med salvage RT
___

Behandling metastatisk sykdom?

• Ikke kurativ
• KASTRASJON
• -> Kirurgisk: bilateral orchiektomi
• -> Medisinsk: GnRH antagonist/agonist
• -> Tilleggsbehandling
• ——> Ca + Vit D// DXA ila 1 år / styrketrening / unngå vektoppgang
• Kjemoterapi
  => Øker overlevelsen når gis sammen med kastrasjon
  ___

Behandling ved metastatisk sykdom - tid til effekt
- Kirurgisk kastrasjon = ila timer. Velges ved medullakompresjon
- Hormonell kastrasjon = ila uker
___

Hva er kastrasjonsresistent prostatakreft?
- Økt PSA selv etter bilateral orchiektomi
___

Ca prostata + ryggsmerter + nevrologisk utfall =
- Medullakompresjon
___

Håndtering medullakompresjon

• Ca prostata + ryggsmerter + nevrologisk utfall
• MR -> Dexametason + PPI -> KIRURGISK kastrasjon

Question 56

En 85 år gammel mann kontakter deg som fastlege fordi han må så ofte opp om natten for å tisse og strålen er veldig svak. Han bruker Albyl E og blodtrykksmedisin etter et hjerteinfarkt i 2015. Ved palpasjon av prostata kan du ikke kjenne noen svulster, den er fast og elastisk i konsistensen med en tydelig midtfure. Hva bør du gjøre?

A: Mistenke BPH og be pasienten om å fylle ut IPSS-score og miksjonsliste.

B: Ta to PSA prøver med 2-3 ukers mellomrom og henvise til urolog ved forhøyete verdier.

C: Ta PSA og henvise til urolog for behandling av LUTS.

D: Forhøre meg om risikofaktorer for prostatakreft og ta en PSA.

Answer 56

A: Mistenke BPH og be pasienten om å fylle ut IPSS-score og miksjonsliste

Pasienter > 75 år uten DRE-funn bør ikke screenes med PSA

Question 57

3 hyppigste BPH-symptomer

Answer 57

Nokturi

Urgency

Hyppig vannlating

Question 58

3 risikofaktorer for nyrekreft:

Answer 58

• Røyking
• Fedme
• Hypertensjon

Question 59

En 70 år gammel mann oppsøker deg med en oppfylning i scrotum på hø side. Han har ikke smerter, men oppfylningen er til irritasjon.
Du bruker lommelykt og ser at oppfylningen er en gjennomlysbar væskeoppfylning og stiller diagnosen hydrocele. Diameter er nesten 10 cm. Hva er det beste å gjøre nå?

A: Du informere pasienten om at dette er en ufarlig tilstand og at behandling ikke er nødvendig med mindre det utvikler seg infeksjon.

B: Du henviser pasienten til UL skrotum for å få diagnosen bekreftet.

C: Du henviser pasienten til operasjon dersom pasienten ønsker behandling

D: Du informere pasienten om at dette er en ufarlig tilstand og tømmer væsken med en sprøyte siden han har plager

Answer 59

C: Du henviser pasienten til operasjon dersom pasienten ønsker behandling

Question 60

Nyrestein

• Hva er det?
• Hva må avklares umiddelbart ved nyrestein?
• Patofysiologi for når det dannes
• Vanligste type nyrestein?
• Andre typer nyrestein?
• Risikofaktorer?
• Enkel nyresteins-anfall
• Kompliasert nyresteinsanfall
• Hvor små steiner antar man at passerer av seg selv?
• Differensialdiagnoser
• Klinikk
• Avklare infeksjonstegn, se etter?
• Anamnese-punkter
• Undersøkelse
• Parakliniske undersøkelser
• Bildediagnostikk
• Medikamentell behandling
• Patofysiologi bak væske-inntak/analgetika og smertenivå
• Ukomplisert, klassisk nyresteinsanfall: hva er det/definisjon, behandling/håndtering
• Komplisert, klassisk nyresteinsanfall: hva er det/definisjon, behandling/håndtering
• Atypisk nyresteinsanfall: hva er det/definisjon, behandling/håndtering
• Hva gjør du dersom CT urinveier uten kontrast viser ureterobstruksjon?
• Invasive tiltak for å sikre urindrenasje
• Aktiv steinbehandling: hvem, hva finnes?
• Profylaktiske tiltak for nye nyresteiner

Answer 60

Hva er det?
- Konkrementer i øvre urinveier (nyrer/ureter) dannes når løste stoffer i urinen overstiger maksimale løselighet.
___

Hva må avklares umiddelbart ved nyrestein?
- Foreligger det infeksjon (feber, frysninger, hypotensjon, takykardi, CRP, leukocytter)?
- Infeksjon = ØH
___

Patofysiologi for når det dannes:
- Steiner dannes når løste stoffer i urin OVERSKRIDER MAKSIMAL LØSELIGHET
= utfellelse av stoffene ved supersaturert urin
- Urin pH og løseligheten til ulike stoffer står sentralt
- Alle steiner forårsakes primært av REDUSERT INNTAK eller ØKT TAP av VÆSKE
___

Vanligste type nyrestein? Syns den på rtg? Undertyper. Eksempel på årsak
- KALSIUMSTEIN utgjør 80 % av nyrestein 
- Er RØNTGENTETT 
- To undertyper: 
-- Kalsiumoxalat + kalsiumfosfat
- Eksempler på årsak
-- Hyperkalasemi: hyperparatyroidisme (5 % av alle residiverende nyresteiner), sarkoidose, frigjøring fra skjelettet)
\_\_\_

Andre typer nyrestein?
- MIAF-steiner (20 %) = Metabolsk, Infeksjon, Anatomisk, Funksjonell
– URINSYRESTEINER (15 % av nyresteiner):
==> IKKE RTG-tette. SYNS PÅ CT/UL
___

Risikofaktorer? (14 stk)
- Familiært/ARV
- Menn > kvinner
- Gravide
- DEHYDRERING // varme strøk
- Fedme
- Kronisk UVI
- ANATOMISK anomalitet (striktur, refluks, hesteskonyre, obstruksjon osv)
- Underliggende metabolsk sykdom
- HYPERKALSEMI (hyperparatyroidea, sarkoidose, immobilisering, celleskade)
- Malabsorpsjon (IBD, bariatrisk kirurgi)
- Medikamenter (Ca/vit D, diuretika, antacider, steroider, kjemoterapi)
- Immobilisering
- URINSYREGIKT
- Kosthold: ALKOHOL, fett, cola, høyt SALTinntak
___

Enkel nyresteins-anfall
- spontan passasje /lett behandle, ensidig stein.
___

Kompliasert nyresteinsanfall
- > 1-2 cm, bilateral, pas < 20 år. Residiv ila 5 år
___

Hvor små steiner antar man at passerer av seg selv?
- 5 mm steiner: 98 % passerer av seg selv
___

Differensialdiagnoser: (10 stk)
- Gallestein
- Akutt abdomen (appendicitt, pyelonefritt, divertikulitt)
- Ektopisk graviditet
- Testistorsjon
- Ileus
- Salpingitt
- Aortaaneurisme
- Basal pneumoni
- Muskel-skjelettsmerter
- Rusmisbrukere/søker smertestillende. 
\_\_\_

Klinikk
- AKUTT
- ENSIDIG
- KOLIKKsmerter
- Lokalisasjon: FLANKE
- BEVEGELSESTRANG
- Utstrålende: FLANKE --> LYSKE/SCROTUM
- KVALME OG OPPKAST
\_\_\_

Avklare infeksjonstegn, se etter? 
- Feber
- Frysninger
- Takykardi
- Hypotensjon
- Diffferensialtelling
- Økt CRP
\_\_\_

Anamnese-punkter
- Avdekk risikofaktorer
- Kosthold, tidligere sykdommer, diabetes, sarkoidose, immobilisering, urinveislidelser, kreft
- VÆSKETILFØRSEL
- Tidligere urinveissykdom - tidligere nyrestein
- Debut, utvikling, symptomkarakteristikk, utstråling, blod i urin
- Allmenntilstand
- VARIGHET
- Tidligere nyrestein
___

Undersøkelse
- BANKEØM NYRELOSJER? 
- Tophi ved urinsyregikt
- Infeksjon/sepsis? HYPOTENSJON, TAKYKARDI, FEBER
\_\_\_

Parakliniske undersøkelser

1: URIN
- U-stix: > 90 % har mikroskopisk hematuri
- DYRKNING ved samtidig feber

2: Blodprøver
- KREATININ, CRP, leukocytter med differensialtelling, Na, K, Ca, Hb, URINSYRE
- BLODKULTURER ved samtidig feber
___

Bildediagnostikk
1: STEIN-CT
- Ingen kontrast, 1 fase. Kan gjøres akutt
- Alle steiner er synlige på CT (også de som ikke er rtg-tette)
- PASIENTER UTEN INFEKSJON BØR OGSÅ FÅ STEIN-CT i forløpet
- Fordeler
=> kan se alle steiner, anatomi, mål HU
- Ulemper
=> Strålebelastning, sier ikke noe om nyrefunksjon

2: UL
- Førstevalg hos gravide + barn (MR = andrevalg)

3: Urinveis-rtg
- ser synlig stein, god på oppfølging. Vanskelig se steiner tydelig

4: UROGRAFI
= Rtg urinveier etter kontrast
- Ser anatomi, steiner - er kontrast og stråling

5: URS = uretroskopi
- utredning + terapi i en. INVASIV, trenger narkose
___

Medikamentell behandling
1: NSAIDs
- Diklofenac 75 mg IM
(alternativ supp)

2: MORFIN
2: Paracetamol

3: KVALMESTILLENDE
(Afipran 5 mg iv)

4: SPASMOLYTIKA:
- Eks: Buscopan
___

Patofysiologi bak væske-inntak/analgetika og smertenivå:

1: Analgetika/NSAIDs og smerte:
- NSAIDs gir REDUSERT GFR hvilket REDUSERER TRYKKET I NYREN og reduserer smerte

2: Væskeinntak og smerte:
- VÆSKERESTRIKSJON UNDER ANFALL
- Gir Redusert skadeomfang og redusert trykk i nyren, mindre urinproduksjon
___

Ukomplisert, klassisk nyresteinsanfall: hva er det/definisjon, behandling/håndtering

1: Definisjon:
- Typiske symptomer,
- ingen infeksjon,
- ingen utfall i blodprøver.
- NORMAL KREATININ.
- Smerten relativt konstant.

2: Håndtering:
- Observere i 2-3 timer (Smerten konstant?)
- Ikke behov for bildeundersøkelser initialt
- REISE HJEM MED SMERTESTILLENDE/NSAIDs
- Under anfallet: VÆSKERESTRIKSJON
- REKONTAKT ved forverring, infeksjonstegn

3: Videre oppfølging
- FL om 3 uker
- TA STEIN-CT
- Forebygge nye anfall
___

Komplisert, klassisk nyresteinsanfall: hva er det/definisjon, behandling/håndtering

1: Definisjon:
- Typiske symptomer,
- Har INFEKSJONSTEGN og/eller ØKT KREATININ

2: Håndtering:
- LEGGES INN
- Skal ha bildeundersøkelse: TA STEIN-CT
- Hyppig kontroll av vitalia

3: Behandling:
a) INVASIV sikre urindrenasje
– NEFROSTEMI (ved sepsis)
– JJ-stent
b) AB
– Sepsis
– = AMPICILLIN + GENTAMICIN
c) Vurderer AKTIV STEINBEHANDLING
___

Atypisk nyresteinsanfall: hva er det/definisjon, behandling/håndtering

1: Hva er det?
- Smertene øker med bevegelse, vage symptomer eller uklar klinikk.

2: Håndtering
- CT ABDOMEN MED KONTRAST
- Er mange differensialdiagnoser

3: Behandling?
- Behandlingen individualiseres til hver pasient.
___

Hva gjør du dersom CT urinveier uten kontrast viser ureterobstruksjon?
- Nefrostomi eller JJ-stent
___

Invasive tiltak for å sikre urindrenasje
1: NEFROSTOMI
- Når? 
=> OBSTRUKSJON + FEBER (= SEPSIS)
- Perkutant, ligger i nyrebekken
- Gir kontroll over urinproduksjon

2: JJ-stent
- Hva?
– Krøll i begge ender. LEGGES FRA NYRE TIL BLÆRE.
- SIKRER URINDRENASJE/avgang/passasje
- Når?
=> HOVEDBEHANDLING SMÅ STEINER, STEINENE KAN PASSERE FORBI. Stent åpner ureter
- Problem
=> Kan gi smerter/ubehag i flanken. Infeksjonsrisiko
___

Aktiv steinbehandling: hvem, hva finnes? 
1: Hvem
- SYMPTOMGIVENDE steiner > 7 mm
- Stein høyt i ureter?
=> ESWL
- Stein distalt i ureter?
=> URS
- Stor stein i nyrebekken? 
=> PCNL

2: ESWL
- Steinknusing/sjokkbølgebehandling
- Symptomgivende stein < 2.5 cm, som IKKE ER LOKALISERT I BEKKENET
- Ikke invasivt, gjøres som poliklinisk/daginngrep i sedasjon
- KAN UTLØSE NYRE NYRESTEINSANFALL, gi nyrehematom
- Seponer antikoagulasjon, platehemming

3: URS
= Uretro-reno-skopi
- Diagnostikk og behandling i ett. Går inn via ureter
- Semirigid = stein i nedre ureter.
- Fleksibel = stein i nyrebekkenet (<2 cm). Må ha JJ-stent i tillegg

4: PCNL
= Perkutan nefrolitotripsi
- Når? Store steiner > 1.5-2 cm i nyrebekkenet, eller HARDE STEINER
- Inngrep i narkose - borehullskirurgi
- Må ha urinkateter
- KONTRAINDISERT HOS GRAVIDE og pasienter med blødningstendens
___

Profylaktiske tiltak for nye nyresteiner:
- Høyt væskeinntak (> 2 L/d)
- Kosthold: sunt, variert, moderasjon
- HYPERKALSIURI
=> THIAZID
- URINSYRE-Relatert
=> Allopurinol

Question 61

LUTS

• Fullt navn
• Hva er det?
• To kategorier symptomer, symptomer
• Hyppigste årsaker til LUTS
• Risikofaktorer
• Viktige punkter i utredningen

Answer 61

Fullt navn
- Lower urinary tract symptoms
___

Hva er det?
- Uspesifikt begrep over symptomer fra nedre urinveier, hos menn og kvinner.
___

To kategorier symptomer, symptomer
- Lagring: urge, hyppig vannlating, nokturi
- Tømming: startvansker, dårlig trykk/stråle, etterdrypp, ufullstendig tømming.
___

Hyppigste årsaker til LUTS
- BPH/BPO (benign prostata obstruksjon) hyppigst
- Andre: prostatakreft, ureterstriktur, cystitt, nevrologisk
___

Risikofaktorer
- Økende alder
- Erektil dysfunksjon
- Mann
- Inaktivitet
- Hjerte-karsykdom
- Høyt væskeinntak
- Fedme
- Koffein
\_\_\_

Viktige punkter i utredningen

• Anamnese: kartlegg symptomer, PÅVIRKET HVERDAG
• Kartlegging: IPSS, miksjonsskjema
• Undersøkelse: DRE, RESTURIN
• Urin-ustix
• Blodprøver: PSA + KREATININ

Question 62

BPH
- BPH =
- BPO =
- 2 BPO-mekanismer
- Hyppigste symptomer
- Patofysiologi
- Risikofaktorer, disponerende
- Klinikk
- Hva slags symptomer gir mest plager?
- Anamnese
- Utredning
- IPSS, hva er det?
- IPSS, poengscore for mild/lite plager, moderat, alvorlig
- Hvem skal ta PSA?
- Hvilke pasienter skal til urolog?
- Hva gjør urologen?
- Konservative tiltak/egenbehandling:
- Behandling ved lite plager (IPSS < 8)
- Behandling ved moderate plager (IPSS 9-19)
- Behandling ved alvorlige plager (IPSS > 20)
- Medikamentell behandling av BPH
(Første/andre/tredje valg, salgsnavn, bivirkninger, indisert når, tid til effekt, PSA)
- Indikasjon for kirurgisk behandling?
- Kirurgisk behandling av BPH
- Hvilken komplikasjon sees hos nesten alle som får kirurgi? Hvordan oppdages denne?
- Akutte komplikasjoner til kirurgisk behandling
- Sene komplikasjoner til kirurgisk behandling

Answer 62

BPH
= Benign prostatahyperplasi
- Histologisk; flere celler enn normalt i et område.
- Sier ikke noe om kjertelstørrelsen eller klinikk
___

BPO
= Benign prostata obstruksjon
- Klinisk situasjon der PROSTATA UTGJØR ET AVLØPSHINDER
___

2 BPO-mekanismer
1: ØKT VEV prostata
=> avløpsobstruksjon

2: ØKT TONUS i GLATT MUSKULATUR
=> Utløpstrakt-sperre
___

Hyppigste symptomer (3 stk)
- Nokturi, hyppig vannlating, urgency
___

Patofysiologi
- Økt prostatakjertelvev ser oftest sentralt. Prostata ligger rundt ureter. Økt kjertelvev gir avløpsobstruksjon.
- Økt detrusor-tonus/-aktivitet gir kronisk obstruksjon. Kan medføre strukturelle forandringer i kjertelen, som gir endring i vannlatingsmønsteret.
___

Risikofaktorer, disponerende
- Eldre
- DIABETES
- HJERTE-KARSYKDOM
- Fysisk INAKTIVITET
- FEDME
- Bruker ofte antikoagulasjon
\_\_\_

Klinikk

• SNIKENDE utvikling
• LAGRINGSSYMPTOMER: (6 stk)
• • Urgency
• • Nokturi
• • Hyppig vannlating
• • Små volum
• • Inkontinens
• • Unormal blærefølelse
• TØMMINGSSYMPTOMER (8 stk)
  – Startvansker/hesitasjon
  – Dårlig stråle - svak/tynn stråle
  – Avbrutt vannlating
  – Etterdrypp
  – Bukpresse - behov for presse
  – Følelse av ufullstendig tømming
  – Tidligere akutt urinretensjon
  – Smerter (dysuri)
  ___

Hva slags symptomer gir mest plager?
- Lagringssymptomene
___

Anamnese
- SYMPTOMENE, type plager, varighet, debut, komorbiditet, tidligere operasjoner
- Påvirket hverdag/LIVSKVALITET
- TIDLIGERE urinveisplager, tidligere urinretensjon?
- MEDIKAMENTER: antikolinerge bivirkninger, adrenerge effekter
- Vektnedgang, nattesvette, feber, makroskopisk HEMATURI
- FAMILIEHISTORIE (BRCA2): prostatakreft, tidlig brystkreft, ovarialkreft
___

Utredning
- Kartlegging 
= IPSS + MIKSJONSSKJEMA
- Undersøkelser 
= DRE + RESTURIN + høyde/vekt + BT
- Urin
= Ustix (dyrkning ved indikasjon)
- Blodprøver
= KREATININ, PSA
\_\_\_

IPSS, hva er det? 
- Skjema for kartlegging av symptomer
- Ikke diagnostisk 
- 0 til 35
\_\_\_

IPSS poengscore for mild/lite plager, moderat, alvorlig
- Mild/lite plager: < 8
- Moderat: 9-19
- Alvorlig: > 19
\_\_\_

Hvem skal ta PSA? 
Pakkeforløp = > 2 forhøyede PSA-prøver, 1-2 mnd mellomrom
- Asymptomatisk + FAMILIEANAMNESE 
(>2 førstegradsslektninger < 60 år)
- DRE-funn
- SYMPTOMER (= BPH-symptomer)
(Pasienter > 10 års levetid)
\_\_\_

Hvilke pasienter skal til urolog? 
- Uttalte symptomer (IPSS > 20)
- Kreftmistanke
- Makroskopisk HEMATURI
- Manglende effekt av behandling
- INKONTINENS
- ØKENDE PSA PÅ 5-ARI-BEHANDLING
\_\_\_

Hva gjør urologen? 
- DRE 
- MR prostata ved kreftmistanke
- CT-urografi
- CT urinveier
- UL prostata
- UL øvre urinveier (hydronefrose?)
- Urodynamisk undersøkelse
- Cystoskopi
\_\_\_

Konservative tiltak/egenbehandling: 
- Unngå obstipasjon
- Fysisk aktivitet
- Begrense væskeinntak på kvelden
- Gode toalettrutiner
- BRUK GOD TID PÅ TOALETTET
- Dobbel urinering ved vannlating
\_\_\_

Behandling ved lite plager (IPSS < 8)
1: OBSERVASJON + ÅRLIG KONTROLL
2: Konservative tiltak
___

Behandling ved moderate plager (IPSS 9-19)
1. MEDIKAMENTELL BEHANDLING
Operasjon dersom mangler effekt
___

Behandling ved alvorlige plager (IPSS > 20)
- Henvis til urolog
- START MEDIKAMENTELL BEHANDLING I MELLOMTIDEN
___

Medikamentell behandling av BPH
(Første/andre/tredje valg, salgsnavn, bivirkninger, indisert når, tid til effekt, PSA)

1: ALFABLOKKER
- Salgsnavn
= Omnic (Tamsulosin)
- Relakserer glatt muskulatur i blærehals/prostata
- PÅVIRKER IKKE prostatastørrelsen - gir ikke påvirkning av PSA
- Effekt etter: 3-6 uker
- Kontraindikasjon:
=> GLAUKOM
- Bivirkninger
=> ORTOSTATISK HYPOTENSJON, svimmel, hodepine, EREKTIL DYSFUNKSJON, retrograd ejakulasjon

2: 5-ARI/5-ALFA-REDUKTASEHEMMER
- Salgsnavn
= Proscar
- REDUSERER PROSTATASTØRRELSEN
Hemmer testosterondannelsen
- GIR REDUKSJON AV PSA
- Pasienter skal FØLGES MED PSA
- Hvis ikke PSA faller under behandling/PSA stiger skal pasientene henvises til pakkeforløp for prostatakreft
- Effekt = treg
=> etter 6-12 mnd
- Bivirkninger:
=> REDUSERT LIBIDO, EREKTIL DYSFUNKSJON, gynekomasti, diabetesrisiko

3. KOMBO-preparater
= 5-ARI + Alfablokker
- Salgsnavn
=> Duodart
- Brukes når? 
=> Når et av preparatene ikke har effekt alene
\_\_\_

Indikasjon for kirurgisk behandling?
- Uttalte plager som ikke bedres av konservative tiltak
___

Kirurgisk behandling av BPH
= TUR-P
= transuretral reseksjon av prostata
- Fjerner ikke alt vev - kan vokse
\_\_\_

Hvilken komplikasjon sees hos nesten alle som får kirurgi? Hvordan oppdages denne?
- RETROGRAD EJAKULASJON
= Tørr orgasme
___

Akutte komplikasjoner til kirurgisk behandling
– Blødninger
– UVI
___

Sene komplikasjoner til kirurgisk behandling

• • RETROGRAD EJAKULASJON (alle)
• • Erektil dysfunksjon/IMPOTENS
• Uretrastriktur
• Inkontinens
• UVI

Question 63

Urininkontinens hos menn

• Tre typer?
• Hva er vanligste
• Når seer man de ulike typene?
• Anamnese
• Utredning hos FL
• Hvem skal henvises videre?
• Behandling av urge
• Behandlingsbivirkninger
• Hvilke pasientgrupper skal ikke ha inkontinensmidler?
• Behandling av stress
• Behandling ved avløpshinder

Answer 63

Tre typer?
- Stressinkontinens: lekkasje ifm abdominalt trykk > uretratrykk
- Urgeinkontinens: obstruksjon, detrusorinstabilitet
- Blandet inkontinens
___

Hva er vanligste
- Urge er vanligst hos menn
___

Når seer man de ulike typene? 
Stress-inkontinens
- Sjeldent hos menn
- Sees POSTOPERATIVT etter TUR-P
- Sees ved NEVROLOGISKE sykdommer

Urge-inkontinens
- Vanligste hos menn
- Infeksjon, BPH, blærekreft, blærestein, nevrologisk
___

Anamnese
- TYPE inkontinens, varighet, debut. LIVSKVALITET, situasjoner. Andre LUTS-plager
- Livsstil, væskeinntak, koffein, medikamenter, tidligere kirurgi
___

Utredning hos FL
- Undersøkelser: DRE, høyde, vekt, BT, genitalia externa, abdomen. HOSTE-TEST, RESTURIN, NEVROLOGISK UNDERØSKELSE
- IPSS + miksjonsskjema
- Blodprøver: KREATININ, HbA1c, PSA
- Urin-dyrkning
\_\_\_

Hvem skal henvises videre?
- Alle menn med inkontinens skal til urolog
___

Behandling av urge
1: Konservativt
= væskerestriksjon + blæretrening

2: MUSKARINRESEPTORANTAGONIST/Antikolinergika
= TOVIAZ
- Øker sympatisk aktivitet

3: BETMIGA

4. Invasivt
   – BOTOX: effekt i 3-12 mnd
   – Sakral nervestimulering
   ___

Behandlingsbivirkninger:
= Antikolinerge bivirkninger
- Munntørrhet
- Kognitive effekter
- Søvnforstyrrelser
- HYPERTENSJON
- Akkomodasjonsforstyrrelser
- Tørre øyne
- OBSTIPASJON
- Hodepine
- Sinusitt
- URINRETENSJON
- Takykardi
- Vasodilatasjon
\_\_\_

Hvilke pasientgrupper skal ikke ha inkontinensmidler?
- Hjerte-kar-sykdom (CVD: angina pectoris, claudicatio, perifer karsykdom, hypertensjon)
- Redusert nyrefunksjon
- Diabetes
- Prostatahypertrofi
___

Behandling av stress-inkontinens
1: Konservativt
= Bekkenbunnstrening + væskerestriksjon

2: Medikamentelt
- ADRENERGE agonister (Rinexin)
- SNRI

3: Kirurgi
- Slyngeplastikk
- Kunstig sfinkter-protese
___

Behandling ved avløpshinder

1: ALFABLOKKER (Omnic)
- Reduserer tonus i musklene)

2: 5-ALFA-REDUKTASEHEMMER
- Reduserer prostatastørrelsen, skal følges med PSA

Question 64

Miksjonsprosessen

• Hvilken funksjon har sympatikus?
• Hvor i ryggmargen kommer sympatisk regulering?
• Hvilken funksjon har parasympatikus?
• Hvor i ryggmargen kommer parasympatisk regulering?
• Hva gjør pontint miksjonssenter?

Answer 64

Hvilken funksjon har sympatikus?
- Sympatikus = HEMMER miksjon (minsker)
–> Relakserer detrusor
___

Hvor i ryggmargen kommer sympatisk regulering?
- Th10-12
___

Hvilken funksjon har parasympatikus?
- Parasympatisk = FREMMER miksjon (få oss til å tisse)
___

Hvor i ryggmargen kommer parasympatisk regulering?
- S2-S4
___

Hva gjør pontint miksjonssenter?

• Koordinerer signaler fra blære og cortex osv.
• FÅR OSS TIL Å LATE VANNET NÅR DET PASSER OSS, GIR OSS BLÆREKONTROLL

Question 65

Uretropelvin overgangsstenose (UPJO)

• Hva er det?
• To typer, hva er de?
• Klinikk generelt
• Klinikk ved ulike typer
• Utredning
• Operasjonsindikasjon
• Behandling

Answer 65

Hva er det?
- Overgangsstenose mellom NYREBEKKEN OG URETER
___

To typer, hva er de? 
1: MEDFØDT UPJO
- Årsak
= Hypoplasi i ureter gir APERISTALTISK segment i ureter - unormal utviklet glatt muskulatur
- Bilateral eller ensidig? 
=> 30 % bilateral
- Gutt eller jente? 
=> M:F 2:1

2: ERVERVET UPJO
- Stein
- Striktur
- Infeksjon
18-25 år: trening og væskeinntak, alkohol
___

Klinikk generelt: 
- SMERTER
=> Diureseprovoserte kolikksmerter - smerter ifm økt væskeinntak
- RESIDIVERENDE UVI
- Redusert nyrefunksjon
\_\_\_

Klinikk for ulike typer:

1: Medfødt:
- UL
- Flankesmerter
- URINVEISINFEKSJONER
- Hematuri
- Vekstforstyrrelser
- Abdominal masse

2: Voksne
- INFEKSJONER
- SMERTE
___

Utredning:
- UL
- CT urinveier (3-faset)
- Isotop-renografi
\_\_\_

Operasjonsindikasjon:

1: SYMPTOMER (smerteanfall / RESIDIVERENDE UVI)

2: Asymptomatisk:
- Når nyrefunksjon < 40 % + DILATERT NYREBEKKEN
___

Behandling:

• JJ-STENT
• Operasjon: pyeloplastikk

Question 66

Nyrestein på UL

• Hvilken farge har den?
• Hvordan skal man betegne den?
• Hva betyr det at den kaster en skygge?

Answer 66

Hvilken farge har den?
- LYS
___

Hvordan skal man betegne den?
- HYPEREKKOGEN
___

Hva betyr det at den kaster en skygge?
- Kalsifisert

Question 67

Hvordan ser man nyrecyster på UL?

Answer 67

Mørk flekk = inneholder væske

Question 68

Penisfraktur

• Hva er det?
• Typiske årsaker/situasjoner:
• Klinikk
• Funn
• Utredning
• Hva er det særlig viktig å avklare?
• Behandling
• Komplikasjoner

Answer 68

Hva er det?
- Traumatisk brudd av TUNICA ALBUGINEA
(= Bindevevshinnen rundt svampelegemene i penis)
___

Typiske årsaker/situasjoner:
- Oppstår under SAMLEIE eller MASTURBASJON
- Samleie med kvinnen på topp
___

Klinikk
- Hører et KNEKK
- STERKE SMERTER
- Umiddelbart opphørt ereksjon 
\_\_\_

Funn
- Hematom
- Kan få skjevhet i penis mot siden som er knekt
- Uretraskade = blod i uretraåpningen
\_\_\_

Utredning
- Klinikk/anamnese gir mistanke
- Bekrefter diagnosen = MR/UL 
- Uretragrafi => uretraskade
- Kirugisk eksplorasjon kan gjøres
\_\_\_

Hva er det særlig viktig å avklare?
- Om det foreligger skade på uretra
(20 % av tilfellene har uretraskade)
___

Behandling:
- Akutt skade = UMIDDELBAR OPERASJON
- Evakuere hematomet, sutur ruptur
___

Komplikasjoner:

• Uretraskade
• Infeksjon
• Uretrastriktur
• Fisteldannelse
• Redusert penislengde
• Varig kurvatur
• Impotens

Question 69

Frenulumruptur

• Hva er det?
• Hvem får det?
• Klinikk
• Hva skal man gjøre?

Answer 69

Hva er det?
- Strengen ryker
- = Hudfolden som går fra urinrørsåpningen og langs skaftet på undersiden av penis.
___

Hvem får det?
- Unge menn/tenåringer
- Oppstår ifm seksuell aktivitet
___

Klinikk:
- Rikelig blødning
___

Hva skal man gjøre?

• Stanse blødningen med kompresjon
• Ingen intervensjon. Sett på et plaster

Question 70

Nyretraume

• Skademekanismer? Hva er vanligste?
• Hva skjer med urin? Mekanismer
• Hypertensjon og nyreskade - mekanismer
• Undersøkelser i mottak
• Bildediagnostikk
• Håndtering/behandling
• Konservative tiltak
• Oppfølging

Answer 70

Skademekanismer? Hva er vanligste?
1: STUMP traume
= Vanligst

2: Penetrerende skade

3: Indirekte skader
___

Hva skjer med urin? Mekanismer
- Redusert urin-produksjon er første tegn på blødning ved traumer – unntatt ved hodeskader (da blir det økt urinproduksjon)
- Blødning = redusert blodvolum, gir økt ADH som reduserer urinproduksjon.
- Blødning gir lavt ICP, som gir økt ADH som reduserer urin
- Hodeskader: økt ICP, gir lavt ADH, som ØKER urin
___

Hypertensjon og nyreskade - mekanismer?
- Vanlig med hypertensjon ifm skaden
- Nyreiskemi gir RAAS-AKTIVERING (økt Renin)
(eks pga okklusjon av a. renalis)
\_\_\_

Undersøkelser i mottak
1: Anamnese
2: ABCDE
3: Hemodynamisk stabil? 
4: Blodprøver
5: URIN - Hematuri? times-diurese
6: BT
\_\_\_

Bildediagnostikk:
- FAST
- CT
___

Håndtering/behandling
- Ustabil pasient, lar seg ikke stabilisere med væske
=> OPERASJON, fjerner nyren

• Ustabil pasient, lar seg stabilisere med væske
  => CT arteriefase

==> Pågående blødning på CT
= embolisering av blødende segmenter

==> Ikke pågående blødning på CT
= Observasjon/konservativt
___

Konservative tiltak: 
- Transfusjon
- Seponere antikoagulasjon
- Blæreskylling
- Immobilisering (sengeliggende)
\_\_\_

Oppfølging:

• FL FØLGE BT I 5-10 ÅR
• Nyreiskemi gir RAAS-aktivering

Question 71

Hvilken skade mistenker du ved høyenergi bekkenfraktur + makroskopisk hematuri?

Hvilken utredning gjør du da?

Answer 71

Mistenker:
- Blæreruptur
(Og bakre uretraskade)
___

Utredning:

• DRE: blod i rektum, floating prostata
• Rtg bekken (traume)
• CT kontrast
• Cystografi

Question 72

Hva må du huske på i mottak dersom det er BLOD I MEATUS URETRA/ÅPNINGEN?

Answer 72

ALDRI kateter før det er gjort URETRAGRAFI

Question 73

Ung mann med BPH/LUTS-symptomer (urge, hesitasjon, dårlig trykk).

1: Hvilke diagnoser mistenker du?
2: Hva gjør du med pasienten?
3: Aktuell utredning?
4: Behandling?

Answer 73

1: Hvilke diagnoser mistenker du?
- BLÆREHALSSTENOSE
___

2: Hva gjør du med pasienten?
- Henviser til urolog
___

3: Aktuell utredning?
- Urodynamikk
- Cystoskopi
- UL prostata
___

4: Behandling?
- Alfablokker (Omnic): reduserer glatt muskulatur-tonus
- Kirurgi = blærehalsinsisjon

Question 74

Høyresidig varicocele skal gi mistanke om hva da? Hvorfor?

Answer 74

Retroperitoneal prosess.
___

Hvorfor?

• > 90 % av varicoceler er venstresidige
• V. spermatica sinister tømmer seg vinkelrett inn i venstre nyrevene (enklere avløp), mens v. spermatica dxt tømmer seg skrått i vena cava inferior. Høyere trykk i venstre spermatica-vene enn høyre, pga venstre er lenger.
• Venstresidig varicocele kan skyldes nyrecancer (tumortrombe i venstre v. spermatica).

Question 75

Hva er MUCG?

Når brukes det?

Answer 75

MUCG =
- Rtg-undersøkelse der urinblære og uretra fremstilles under vannlatingen
- Settes vannløselig kontrastmiddel direkte inn i urinblæren. Tas bilder under vannlatingen
___

Brukes når?

• Se om kontrastvæsken går i ureter (refluks) under vannlatingen
• UTREDER VESICOURETRAL REFLUX/VUR

Question 76

En 10 år gammel gutt klager over smerter i høyre testikkel. Smertene har vart i 3 dager. Han er subfebril og har ingen andre plager. Ved klinisk undersøkelse er høyre testis forstørret og øm. Det er ingen misfarging i huden. Urin-stix er negativ. Ultralyd viser normale funn på venstre side. På høyre side er bitestikkelen forstørret og vanskelig avgrensbar mot testikkelen som har homogent ekkomønster. Radiologen mistenker at gutten har en akutt epididymitt.

Hvordan skal pasienten håndteres videre?

A Symptomatisk behandling med paracetamol

B Antibiotikabehandling

C Kontroll ultralyd etter 4 uker for å utelukke malignitet

D Kirurgisk eksplorasjon av skrotum

Answer 76

A Symptomatisk behandling med paracetamol

Question 77

En 75 år gammel mann får påvist prostatakreft. Han bruker ingen faste medisiner og er vesentlig frisk fra tidligere. Tumor er ikke palpabel ved rektal eksplorasjon.
Utredningen viser følgende funn:
• PSA 3,2 (ref. < 6.5)
• cT1cNxM0
• Gleason grad 3 +3 = 6, (2 av 10 prostata biopsier i samme lapp)

Hva er beste tiltak?

A Aktiv overvåkning

B TURP

C Radikal prostatektomi

D Radikal Strålebehandling

Answer 77

A Aktiv overvåkning

Pasienten bør anbefales aktiv overvåkning pga. lav PSA, ikke palpabel tumor (CT 1c) og Gleason grad 3+3=6. Dette er dermed lav risiko sykdom og i forhold til pasientens alder bør han ikke behandles radikalt (svaralernativene “Strålebehandling” og “Radikal prostatektomi”). Det er ingen indikasjon for TURP.
___

TURP: mot obstruktive vannlatingsproblemer, og har ingen effekt på prostatakreft.

Question 78

Hvordan vil du behandle dette:

Prostatakreft med normal PSA, ikke palpabel tumor (T 1c) og kun 2 biopsier med lav aggressivitet (Gleason score 6)

Answer 78

Aktiv overvåkning

Question 79

En mann på 22 år kommer til legevakten med kraftige flankesmerter på høyre side, tidligere frisk.
Undersøkelsen avdekker bankeømhet i høyre flanke. Det er spor av blod i urin. Han er afebril. Du mistenker urolithiasis. Du har tilgang til ultralyd.

Hva kan kan man påvise eller avdekke ved en ultralydundersøkelse av denne pasienten?

A Ikke aktuell undersøkelse, må bestille CT nyre- og urinveier

B Avdekke differensialdiagnoser som akutt appendicitt eller ileus

C Størrelse og lokalisasjon av ureterkonkrement

D Hydronefrose på den aktuelle siden

Answer 79

D Hydronefrose på den aktuelle siden

Question 80

78 år gml mann. Innlegges med redusert almenntilstand. Vekttap 9 kg siste 6 uker. Slapp og sliten. Kraftreduksjon i under-ekstremitetene. Klarer ikke ligge pga smerter i rygg og bekkenregion. Bankeøm venstre nyrelosje. Prostata palperes hard og knudrete, og prostatabiopsier viser adenocarcinom med Gleason score 9 (5+4).

Følgende lab svar foreligger:
Hemoglobin 9,4 g/dL (13,4-17,0 g/dL)

Kreatinin 65 µmol/L (60-100 µmol/L)

PSA 1800 µg/L (0,0-4,1 µg/L)

ALP 1000 U/L (35-105 U/L)

LD 1000 U/L (105-205 U/L)

Hvilken behandling har størst sjanse for å gi pasienten en god tumorrettet behandling med rask smertelindring?

A
Stråleterapi mot columna og bekken

B
Bilateral orchiektomi

C
Antiandrogen p.os

D
GnRH-analog s.c

E
Kjemoterapi

Answer 80

Bilateral orchiektomi

–> Gir kastrasjonsnivå av s-testosteron ila 24 t, med rask symptomlindring

Question 81

En 73 år gammel tidligere frisk mann kommer til deg som fastlege pga vannlatingsbesvær. Hans mest plagsomme symptomer er hesitasjon og dårlig stråletrykk, samt at han må bruke lang tid på å tømme urinblæren. Nokturi x 1. Symptomene er kommet gradvis over de siste 3 årene. Ultralyd urinveier har ikke vist hydronefrose, men 50 ml resturin. Ultralyd målt volum av prostata ble estimert til 70 ml (normalt < 30 ml). Prostata palperes fast elastisk i konsistens. Normal kreatinin og prostataspesifikt antigen (PSA). Han ønsker medikamentell behandling for sitt vannlatingsbesvær.

Hvilket behandlingsalternativ/medikament er mest effektiv?

A
Peroralt antiandrogen

B
LHRH agonist

C
Alfablokker

D
5-alfa-reduktase hemmer

Answer 81

5-alfa-reduktase hemmer

- Pga stor prostata, 5-ARI vil redusere prostatastørrelsen

Question 82

En 75 år gammel mann kommer til legen med økende besvær med vannlatning. Han har dårlig regulert insulinkrevende diabetes mellitus og er tidligere operert for spinal stenose. Han forteller at han det siste året har hatt to urinveisinfeksjoner med høy feber og dårlig allmenntilstand. Han klager på redusert stråletrykk ved miksjon og følelse av dårlig blæretømming.

Hvilke undersøkelser vil gi best informasjon om årsaken til hans vannlatingsbesvær?

A: Digital rektal undersøkelse, ultralyd av prostata og måling av resturin

B: Digital rektal undersøkelse, ultralyd av prostata og urethracystoskopi

C: Digital rektal undersøkelse, ultralyd av prostata og cystoflowmetri

D: Ultralyd av urinveiene, urethracystoskopi og uroflowmetri

Answer 82

C: Digital rektal undersøkelse, ultralyd av prostata og cystoflowmetri
___

Hvorfor?

• Fordi han tidligere er operert for spinal stenose og fordi han har dårlig regulert diabetes, kan han ha en nevrologisk årsak til vannlatingsbesværet (detrusor dysfunksjon).
• -> Detrusor dysfunksjon utredes med CYSTOFLOWMETRI

Question 83

En 65 år gammel mann er operert for prostatakreft med radikal prostatektomi for 2 mnd siden. Før operasjonen hadde han ingen problemer med urinlekkasje, men nå må han bruke innlegg som skiftes 2-4 ganger/dag. Han følger anbefalt postoperativ bekkenbunnstrening. Han er tørr om natten, men han synes at lekkasjen er veldig plagsom når han er i aktivitet utendørs. Han kommer til deg som er hans fastlege for noen råd.

Hva er mest sannsynlige diagnose og riktig tiltak?

A
Urge inkontinens. Han får resept på beta-3-adrenoceptoragonist.

B
Stressinkontinens. Han motiveres til å fortsette med bekkenbunnsøvelser.

C
Blandningsinkontinens. Han henvises til urolog for vurdering til slyngeoperasjon.

D
Stressinkontinens. Han blir søkt inn til operativ behandling med sfinkterprotese.

Answer 83

Stressinkontinens. Han motiveres til å fortsette med bekkenbunnsøvelser.
___

Etter radikal prostatektomi er det vanlig at pasienten får dysfunksjon av lukkemuskelen slik at man får varierende grad av stressinkontinens postoperativt. Med riktig utførte bekkenbunnsøvelser blir ca 90 % tett etter 1 år. Ved 3 mnd postoperativ kontroll på urologisk poliklinikk vurderes hvem som trenger ytterligere innsats, evt henvisning til fysioterapi.

Question 84

75 år gammel mann, tidligere frisk og spesielt uten vannlatningsproblem. I forbindelse med en operasjon for hofteartrose fikk han spinalbedøvelse uten innleggelse av blærekateter. Operasjonen var vanskelig og langvarig. Postoperativt fikk pasienten plager med meget hyppig vannlating i små porsjoner og urin lekkasje. Urin-stix var negativ.

Hvilken type inkontinens er mest sannsynlig hos denne pasienten?

A Overflow-inkontinens
B Blandingsinkontinens
C Stressinkontinens
D Urge-inkontinens

Answer 84

A Overflow-inkontinens
- Anamnesen passer godt med at pasienten i forbindelse med operasjonen fikk overstrukket blæren på grunn av manglende kateter og derav svekket detrusor med dårlig tømming. Dette kan gi overflowinkontinens.

Question 85

46 år gamle kvinne innlegges akutt ved midnatt med sterke smerter i ve. flanke og bevegelsestrang. Hun er blek, kaldsvett og har BT 82/60, puls 118, temp. 39.8.

Kreatinin 114 (ref. 45-90); Hb 16 (ref. 13,4-17,0); Leukocytter 22 (ref. 4,1-9,8) .

UL abdomen viser venstresidig hydronefrose og en sannsynlig 4 mm stein proximalt i venstre ureter. Du bestiller urin og blod til dyrkning og starter behandling med antibiotika intravenøst.

Hvordan behandler du nå pasienten videre?

A Pasienten bør behandles med ureteroskopi og stenekstraksjon
B Siden pasienten har hydronefrose bør hun behandles med Ekstrakorporeal sjokkbølge litotripsi (ESWL) innen 24 timer.
C Uretersteiner på 4 mm stein avgår normalt spontant, antibiotikabehandling er tilstrekkelig. Kontroll UL om 2 uker
D Pasienten bør henvises til akutt innleggelse av nefrostomi til høyre nyrebekken

Answer 85

D Pasienten bør henvises til akutt innleggelse av nefrostomi til høyre nyrebekken

• Steinobstruksjon + feber/sepsis skal ha avlasting av nyrebekkenet (nefrostomi) + AB
• Steinrettet behandling er kontraindisert

Question 86

En 76 år gammel mann kommer til øyeblikkelig hjelp-time på legekontoret. Han har de siste to dager hatt smerter i penishodet med rødhet og hevelse. Han har ingen hevelse langs penisskaftet. Smertene og hevelsen kom morgenen etter at han hadde gjennomført sitt første samleie med sin kone på mange år. I samtalen med ham kommer det fram at han nylig har fått utskrevet tadalafil på grunn av erektil dysfunksjon.

Hva er den sannsynlige diagnose?
A Bakteriell balanitt
B Parafimose
C Priapisme
D Chlamydiainfeksjon

Answer 86

B Parafimose

- Infeksjoner gir ikke smerter og symptomer så raskt. Sykehistorie og symptomer er typisk for parafimose.

Question 87

Ved DRE vil man lettest kunne kjenne prostata-svulster dersom de er lokalisert i:

A Perifer-sonen
B Anteriøre fibromuskulære stroma
C Transisjons-sonen
D Sentral-sonen

Answer 87

A Perifer-sonen

Question 88

En 60 år gammel mann henvises grunnet vannlatningsplager. Han angir redusert kraft på strålen og pollakisuri. Han er for øvrig frisk og bruker ingen medisiner. Ved rektal eksplorasjon palperer du en liten prostata uten knuter. Utredningen viser:
IPSS-skår 15

Flowmetri:
Flow-max: 12 ml/s
Flow-gjennonsnitt: 6 ml/s
Kvittert volum: 160 ml
Ingen resturin
PSA 2,3 mcg/l (referanse <3,8 mcg/l)
Prostatavolum: 25 cm3

Pasienten ønsker å prøve medikamentell behandling. Hvilket medikament forskriver du til pasienten?

A Solifenacin (Vesicare®)
B Finasterid (Proscar®)
C Mirabegon (Betmiga®)
D Tamsulosin (Omnic®)

Answer 88

D Tamsulosin (Omnic®)

• Alfablokker
• Pasienten har liten prostata - ikke behov for 5-ARI (Finasterid, som vil redusere prostatastørrelsen)

Question 89

Tamsulosin: alfablokker eller 5-ari? Hvilke prostatapasienter skal få tamsulosin?

Answer 89

Alfablokker

Dersom BPH/LUTS ikke skyldes forstørret prostata. Vil gi relaksasjon i vevet/muskulatur under prostata

Question 90

Finasterid : alfablokker eller 5-ari? Hvilke prostatapasienter skal få finasterid?

Answer 90

5-ARI

Der LUTS/BPH er pga forstørret prostata. Vil gi reduksjon av PSA

Question 91

En 59 år gammel mann får målt PSA i forbindelse med en helsekontroll. PSA er 4,7 mcg/l (referanse <3,8 mcg/l). Du gjør en DRE og finnet en symmetrisk, velavgrenset, lett forstørret prostata uten knuter. Pasienten er engstelig for at han har prostatakreft.

Hva vil du si til pasienten basert på bakgrunn av de aktuelle undersøkelsesfunn?
A Hvis han har prostatakreft, er det en lav-risikokreft
B Prostatakreft er en sykdom man dør med og ikke av
C Med normal DRE og lett forhøyet PSA er prostatakreft usannsynlig
D PSA verdien betyr økt risiko for at det foreligger prostatakreft

Answer 91

D PSA verdien betyr økt risiko for at det foreligger prostatakreft

• Pasienten må gjennomgå utredning for prostatakreft, før man kan si noe om de andre alternativene.
• Utredning da er: Henvis til pakkeforløp
• -> MR prostata
• -> DRE + BIOPSI (urolog)

Question 92

En 58 år gammel mann innlegges med akutte flankesmerter. Han har tidligere hatt nyrestein og du mistenker nyresteinsanfall. Han har manglende effekt etter smertestillende behandling.

Hvilken undersøkelse er best egnet til å avklare om pasienten har konkrement i urinveiene?

A CT med i.v. kontrastvæske
B Ultralyd nyrer
C CT uten i.v. kontrastvæske
D Røntgen urografi

Answer 92

C: CT uten i.v. kontrastvæske

• CT uten kontrastvæske er best egnet for kartlegging av urinveiene mht nyrestein.
• Rtg urografi har dårligere oppløsning og påviser kun rtg.-tette konkrementer. Ultralyd er uegnet for nyresteinsdiagnostikk hos voksne.

Question 93

I mottaket tar du tar imot en 68 år gammel mann som innlegges med akutt urinretensjon på nesten 450 ml. Han har vært plaget med LUTS (lower urinary tract symptoms) i lengre tid. Han er hjerte- og lungefrisk, tar ingen faste medisiner. Innkomst-blodprøver viser normale verdier av kreatinin, elektrolytter og hemoglobin. PSA er forhøyet på 25.0 (ref PSA < 3.8).

Hvordan bør denne pasienten håndteres videre?

A Pasienten bør cystoskoperes snarest for å utelukke uretrastriktur
B Pasienten bør utredes for LUTS (lower urinary tract symptoms) med miksjonsliste og flowmålinger
C Pasienten bør snarest utredes for prostatakreft med ultralyd og biopsi
D Avlastning med engangskateter og kontroll av PSA etter 4 uker

Answer 93

D Avlastning med engangskateter og kontroll av PSA etter 4 uker

Question 94

En 36 år gammel mann innlegges med sterke, takvise flankesmerter. CT urinveier viser et 7 mm stort konkrement i venstre ureter like proksimalt for kar-kryssningen og moderat hydronefrose. Dagen etter har han fortsatt smerter og feber 38,6 grader og CRP>200 mg/dl.

Hva er den beste behandlingen?

A Perkutan nefrolithotripsi (PCNL)
B Ureteroskopi med stenfjerning
C Perkutan avlastning av nyrebekkenet
D Ekstrakorporeal sjokkbølge-behandling (ESWL)

Answer 94

C Perkutan avlastning av nyrebekkenet
- Stenobstruksjon og infeksjon behandles med avlastning og antibiotika. Enhver stenrettet
behandling er kontraindisert.
- PCNL: fjerner steiner i nyrebekkenet eller øverst i ureter, perkutant inngrep. Gjøres dersom steinen ikke kan sjokkbølgebehandles.

Question 95

En 36 år gammel mann innlegges med sterke, takvise flankesmerter. CT urinveier viser et 7 mm stort konkrement i venstre ureter like proksimalt for kar-kryssningen og moderat hydronefrose. Dagen etter har han fortsatt smerter men ingen feber. Hva er den beste behandlingen?

A Laparoskopisk stenfjerning
B Perkutan nefrolithotripsi (PCNL)
C Ekstrakorporeal sjokkbølge-behandling (ESWL)
D Ureteroskopi med stenfjerning (URS)

Answer 95

D Ureteroskopi med stenfjerning (URS)
- Ureterstein < 5 mm avgår sannsynligvis spontant
- Ved fortsatt smerter og ved slik steinstørrelse og klinikk er det behandlingsindikasjon. URS beste behandling mtp lokalisasjonen til steinen
- PCNL brukes ved steiner i nyrebekken eller øverst i ureter
___

Dersom han hadde hatt feber skulle han fått AB og avlasting (perkutan avlasting av nyrebekkenet). DA ER ALL STEINRETTET BEHANDLING KONTRAINDISERT

Question 96

Nyrestein kan analyseres med hensyn til den kjemiske sammensetning. Hvilken type nyrestein er ikke synlig på konvensjonelle røntgenbilder?

A Kalsiumoxalat/Kalsiumfosfat
B Cystin
C Magnesium-ammonium-fosfat (Struvit)
D Urinsyre

Answer 96

D Urinsyre

cystin kan også være ikke-rtg tett

Question 97

Simple nyrecyster

• Hva er det
• Ensidige eller bilaterale?
• Hvor mange cyster er vanlige å ha?
• Simple og komplekse cyster - hva er forskjellen?
• Differensialdiagnoser
• Klinikk
• Utredning
• Bildefunn som indikerer benign cyste
• “Gangen” i håndtering/utredning hos FL
• Hvem skal henvises - hvor skal de henvises?
• Behandling

Answer 97

Hva er det:
- Væskefylt hulrom i nyrebarken, gjerne nedre nyrepol
___

Ensidige eller bilaterale?
- Ensidige oftest
___

Hvor mange cyster er vanlige å ha?
- Oftest enslige, kan ha 3-ish
___

Simple og komplekse cyster - hva er forskjellen?
- Simple = sjeldent klinisk relevante. Håndteres av FL
- Komplekse = kan ha risiko for malignitet. Henvises
___

Differensialdiagnoser
- Nyrekreft 
- ADKPD/ARKPD
- Hydronefrose
\_\_\_

Klinikk
- Asymptomatisk - oppdages oftest tilfeldig
- Intermitterende flankesmerter
- Akutte flankesmerter ved blødning i cysten
- Infisert cyste: feber, sykdomsfølelse
___

Utredning
- Blodprøver: Hb, SR, CRP, kreatinin
- Urin: u-stix (hematuri, proteinuri?). oftest normal ustix. 
- UL 
- CT
\_\_\_

Bildefunn som indikerer benign cyste
UL: 
- Rund, skarpt avgrenset, glatt vegg
- Ingen ekko inn i cysten
\_\_\_

“Gangen” i håndtering/utredning hos FL
- Avdekkes cyste på UL henvises pasienten til CT
___

Hvem skal henvises - hvor skal de henvises?
- Simple cyster - håndteres av FL
- Komplekse skal til urolog
- Dersom UL og CT ikke kan avklare om det er benign cyste, henvises til urolog
___

Behandling

• Avventende/ingen behandling ved asymptomatisk
• Trykkfølelse / smerte: ASPIRASJON av cysten. Kan injisere skleroserende middel for stanse vekst.
• Hydronefrose: kirurgi

Question 98

En 65 årig kvinne henvender seg til sin fastlege med økende besvær i form av hyppig, smertefull vannlatning. Du er usikker på om pasienten har “interstiell cystitt” eller “overaktiv blære”.

Hvilke symptomer differensier best mellom disse to sykdommene?

A: Inkontinens og vannlatningstrang

B: Inkontinens og smerter

C: Vannlatningstrang og hyppig vannlatning

D: Nokturi og pollakisuri

Answer 98

B: Inkontinens og smerter

Question 99

En 79 år gammel mann kommer til akuttmottaket på St. Olav på grunn av generell slapphet og vedvarende sprengfølelse nederst i abdomen. Du får raskt svar på blodprøver som viser kreatinin 760 (ref. 60-105). Du er usikker på årsaken til nyresvikten. Du undersøker pasienten, og vil i tillegg ha en billedundersøkelse.

Hvilken undersøkelse bør du gjøre som øyeblikkelig hjelp?

A CT nyrer/urinveier med røntgenkontrast
B CT nyrer/urinveier uten kontrast
C MR nyrer og urinveier
D Ultralyd nyrer og urinveier

Answer 99

D Ultralyd nyrer og urinveier
___

Ultralyd er ikke-invasiv, rask og lite ressurskrevende undersøkelse. Ved akutt nyresvikt er det
alltid viktig å avklare avløpshinder, noe som etter sykehistorien er sannsynlig her.

Både CT kontrast og MRI med kontrast kan ha uheldige bivirkninger ved redusert nyrefunksjon og bør unngås der andre us vil gi tilstrekkelig svar, og tar dessuten lengre tid/er mer resurskrevende. CT uten kontrast er mulig å gjøre, men tar også lengre tid, og er ikke bedre enn ultralyd som første undersøkelse. Klinikken og kreatinin tyder ikke på nyrestein.

Question 100

Hvor store (ant cm) nyretumores kan fjernes med reseksjon av tumor (ikke nefrektomi)

Answer 100

Tumores < 4 cm bør fjernes med reseksjon

Question 101

En 35 år gammel mann med ubehag og tyngdefølelse fra høyre testikkel kommer til undersøkelse på legekontoret. Ved klinisk undersøkelse palperes en tydelig forstørret høyre testikkel. Aktuelle testikkel er hard, men uøm ved palpasjon.

Hvilken diagnose er mest sannsynlig?

A Epididymitt
B Testikkelkreft
C Varikocele
D Testistorsjon

Answer 101

B Testikkelkreft
___

• Epididymitt vil man forvente ømhet ved palpasjon.
• Pasienter med testistorsjon er vanligvis veldig smertepåvirket eller har hatt sterke smerter.
• Varikocele er ikke hardt ved palpasjon.

Question 102

Hvilken er den mest sannsynlige lokalisasjonen for metastaser fra testikkelkreft?

A Lever
B Inguinale lymfeknuter
C Paraaortale lymfeknuter
D Skjelett

Answer 102

C Paraaortale lymfeknuter

Question 103

En 45 år gammel mann kommer med ambulanse til akuttmottaket med akutt oppståtte, sterke flankesmerter. Han har mikroskopisk hematuri og du mistenker nyrestein. CT urinveier viser på venstre side et 7x6x6 millimeter stort konkrement i distale tredjedel av ureter. Venstresidig hydronefrose og hydroureter frem til stenen i ureter. Fettvevsreaksjon rundt venstre nyre.

Hva er førstevalget i behandlingen av pasientens nyrestein?

A Laparoskopisk stenfjerning
B Ureteroskopi med laserlithotripsi
C Ekstrakorporal Shock Wave Lithotripsi (ESWL)
D Perkutan Nefrolithotripsi (PCNL)

Answer 103

B Ureteroskopi med laserlithotripsi
___

Ureteroskopi er førstevalg ved ureterstein

Question 104

Hvilken stein-rettede behandling er førstevalg ved ureterstein?

Answer 104

Ureteroskopi med laserlithotripsi

Question 105

Når brukes perkutan nefrolithotripsi (PCNL)?

Answer 105

Ved større steiner i nyrebekkenet

Question 106

En 65 år gammel mann er for 3 år siden operert for prostakreft med radikal prostatektomi. Han henvises nå grunnet PSA stigning fra 0,01 til 13 i løpet av de siste 6 mnd. Du ønsker å kartlegge årsaken til dette.

Hvilken undersøkelse er mest hensiktsmessig?

A CT urografi
B MR bekken
C Transrektal ultralyd (TRUL)
D Skjelettscintigrafi

Answer 106

D Skjelettscintigrafi
___

Ved rask PSA stigning etter radikal behandling for prostatakreft må metastaser mistenkes. Skjelettscinitgrafi er mest hensiktsmessig for å kartlegge hele skjelettet.

De andre alternativene kartlegger/viser kun lokalt residiv

Question 107

Blærekreft / ca. vescica:

• Utgått fra? (“Type kreft”)
• Hvor vanlig er dette?
• Hyppigst hos kvinner eller menn?
• Risikofaktorer:
• Hva i TNM-inndelingen er det som er mest avgjørende for behandlingen?
• Stadieinndeling
• Spredning/metastaseringsmønster
• Symptomer/klinikk
• Utredning FL:
• Hva skal FL gjøre videre?
• Videre utredning?
• Differensialdiagnoser
• Overordnet behandling i stadiene
• Behandling
• Hvem skal ha adjuvant kjemo?
• Behandling ved residiv
• Hvordan løses vannlatingssituasjonen ved cystektomi
• Komplikasjoner ved slik løsning
• Generell overlevelse (prognose):
• Generelle komplikasjoner:

Answer 107

Utgått fra? ("Type kreft")
- > 90 % er UROTELIALKARSINOMER
- Utgått fra: 
--> OVERGANGSEPITELET (urotel)
--> Urotel = flerlaget plateepitel, som kan trekke seg sammen/utvide seg, gjør at blæren er vanntett
\_\_\_

Urotelial karsinom utgjør 90 % av blærekreft, hvilke andre kreftformer kan man få i blæra? 
- Plateepitelkarsinom
- Adenokarsinom
- NETs
\_\_\_

Hvor vanlig er dette?
- Hyppigste urologiske kreftform etter prostatakreft
___

Hyppigst hos kvinner eller menn?
- Menn > kvinner
___

Risikofaktorer:
- Kjønn
- RØYK
- Arbeidseksponering: brannmann, frisør, farge/maling
- Alkylerende ting - KJEMOTERAPI/tidligere kreftbehandling
- Kronisk inflammasjon (f.eks residiverende UVI, kronisk blære/nyrestein)
- ALDER
- FAMILIEANAMNESE
- Genetikk: Lynch (HPNCC)
- Tidligere strålebehandling
___

Hva i TNM-inndelingen er det som er mest avgjørende for behandlingen?
- T-kategorien
___

Stadieinndeling:
- T0:
–> Tumor ikke påvist
_

• Ta:
  –> Ikke infiltrerende, papillært karsinom
  _
• Tis:
  –> Urotelialt karsinoma in situ
  _
• T1:
  –> Infiltrasjon i submucosa
  _
• T2:
  –> Infiltrasjon i muskulaturen (muscularis propria)
  _
• T3:
  –> Infiltrasjon perivesikalt.
  –> VOKST GJENNOM BLÆREVEGGEN
  _
• T4:
  –> Vokst inni naboorgan
  (a: innvekst i prostata, uterus, vagina)
  (b: innvekst bekken/abdominalvegg)
  __
• N0:
  –> ingen regionale lymfeknuter
  _
• N1:
  –> 1 Lymfeknute i lille bekkenet (< 2 cm)
  _
• N2:
  –> Flere lymfeknuter i det lille bekkenet
  –> ENTEN 1 lymfeknute 2-5 cm, ELLER flere lymfeknuter
  _
• N3:
  –> Lymfeknuter til iliaca communis lymfeknute
  –> > 5 cm
  __
• M0:
  –> Ingen fjernmetastaser
  _
• M1:
  –> Fjernmetastaser
  ___

Spredning/metastaseringsmønster:
- Lymfeknuter (i bekkenet -> bakre bukvegg)
- Fjern: Lunger, lever, skjelett
___

Symptomer/klinikk:
- Få/lite symptomer tidlig i forløpet

• SMERTEFRI HEMATURI (intermitterende)
• -> MAKROSKOPISK (20 % er blærekreft, 85 % av de med blærekreft har hatt makroskopisk hematuri)
• -> Mikroskopisk (utredes videre ved risikofaktorer eller symptomer)
• Noen har hematuri med dysuri, pollakisuri
• LUTS/endringer i vannlatingsmønster
  –> Lagrings/irritative: nokturi, urgency, hyppig vannlating, små volum
  –> Tømmingsvansker dersom svulst nær uretra eller blærehals
  ___

Metastasesymptomer:
- Hepatomegali
- SUPRAKLAVIKULÆR LYMFADENOPATI
- LYMFEØDEM i uex
\_\_\_

Utredning FL:

1. Klinisk undersøkelse
   –> Bekken
   –> DRE
   –> Genitalia
   –> Bimanuell palpasjon
   –> Abdomen + nyre
   (Normal undersøkelse dersom det ikke er muskelinfiltrerende sykdom/> T2)
2. Blodprøver
   - SR, Hb
   - Kreatinin, eGFR
   - Elektrolytter
   - ALP, GT, ALAT
3. Urinprøver
   - Ustix
   - Mikroskopi
   - Dyrkning (dersom UVI-symptomer)
   ___

Hva skal FL gjøre videre?
- Henvise til PAKKEFORLØP

1. Hva utløser pakkeforløp blære/urotelialkreft:
   - Makroskopisk hematuri
   _
2. Makroskopisk hematuri og pakkeforløp
   - Henvises til pakkeforløp blærekreft
   - Unntak: kvinner < 50 år med klinisk cystitt der hematuri opphører ila 4 uker etter avsluttet behandling // hematuri ifm katetermanipulasjon
   _
3. Mikroskopisk hematuri og pakkeforløp
   - Mirkoskopisk hematuri trenger egentlig ikke utredes videre
   - Unntak:
   –> > 50 år + risikofaktorer (tidligere urotelial cancer, stråling, røyk, kjempterapi, FAP/APC)
   –> Symptomer (økt SR, flankesmerter, residiverende UVI, vekttap, anemi)
   ___

Videre utredning?

• 3 faset CT med kontrast
• Cystoskopi med biopsi
• CT-urografi
  (Urincytologi)
• TUR-B = endelig diagnose
  ___

Brukes MR?
- Ja, dersom CT ikke gir godt nok svar
- Både MR og CT kan brukes som stadie-inndeling
___

Cystoskopi viser en villøs tumor i blærebunnen, hva gjør man videre da? Hvorfor gjøres dette?
- Da skal det gjøres TUR-B (reseksjon av blæretumoren)
- Hvorfor:
–> STAGING (t-inndeling)
–> GRADERING (høy/lav-gradig)
___

Differensialdiagnoser:
- Steinsykdom
- UVI
- Prostatahyperplasi
- Antikoagulantia
\_\_\_

Overordnet behandling i stadium T1:
–> Fjerner tumor
___

Overordnet behandling i stadium T2-3:
–> Fjerne blære
___

Behandling:

• T1: (ikke-muskelinvasiv)
  –> TUR-B
  –> (enten): Intravesikal kjemoterapi (1 gang)
  –> (eller): BCG (vedlikeholdsbehandling, immunologisk)
  _
• Kurativ behandling f.o.m. T2:
  –> Radikal cystektomi
  –> Hva fjernes: Blære, prostata, sædleder, uterus, uretra, glandeltoalett
  _
• Alternativ kurativ behandling:
  –> Strålebehandling + annen behandling
  –> Hvem: ikke ønsker operasjon
  ___

Hvem skal ha adjuvant kjemoterapi?
- T3, T4 (= gjennomvekst blæreveggen)
- N+ (= har lymfeknutespredning)
___

Behandling ved metastatisk sykdom:
- Kjemoterapi
___

Behandling ved residiv:
- Hvis residiv etter TUR-B => Cystektomi, + ev kjemo
___

Hvordan løses vannlatingssituasjonen ved cystektomi:
- BRICKERBLÆRE
=> Ilium (tynntarm) brukes til å avlede urin, festes til ureter, urin i stomipose eller kontinent urostomi
(Kontinent urostomi => RIKER seg selv)
___

Hvilke komplikasjoner kan man få av brickerblære?
- Problemer med B12-opptak, må ha substitusjon
- HYPERKLOREMISK METABOLSK ACIDOSE
- Gallemalabsorpsjon => steatoré
- Anastomosesvikt
- Fistelutvikling
___

Generell overlevelse (prognose):
- 5-års overlevelse: 78 % (menn), 72 % (kvinner)
___

Generelle komplikasjoner:

• Steindannelse (øvre urinveier, i kutant kontinent reservoar)
• Funksjonelle problemer (stomiproblemer, inkontinens, urinretensjon)
• Hydronefrose (ureterstriktur, sykdomsresidiv i ureter/retroperitonealt)
• Metabolske forstyrrelser
• Metastaser
• Redusert nyrefunksjon

Question 108

Nyrekreft (RCC: renal cell carsinoma)

• Hovedtype kreft
• Hva skal du alltid mistenke at en solid lesjon i nyren er?
• Hvor stor andel av tumores i nyre er maligne?
• Kreft utgått fra?
• Er nyrekreft urotelialkreft?
• Metastaseringsmønster
• Differensialdiagnoser
• Prognose
• Stadieinndeling
• Symptomtriade
• Klinikk/symptomer
• Utredning
• Paraneoplastiske symptomer
• Hvilken behandlingsmodalitet er RCC “resistent” mot?
• Behandling lokalisert sykdom (T1-T2)
• Behandling metastatisk sykdom

Answer 108

Hovedtype kreft:
- Klarcellet karsinom (klarcellet nyrekarsinom, 85 %)
___

Andre krefttyper: 
- Wilms tumor: barn 
- Sarkom
- Histologiske undergrupper
\_\_\_ 

Hva skal du alltid mistenke at en solid lesjon i nyren er?
- Kreft til motsatt er bevist
___

Hvor stor andel av tumores i nyre er maligne?
- 80 % av tumores i nyrer er maligne
___

Kreft/RCC utgått fra?
- Epitelial cancer fra tubulusceller
- Oppstår i NYREPARENKYMET
___

Er nyrekreft urotelialkreft?
- Nei
- Men nyrebekkenkreft er urotelialkreft fra urotel
___

Metastaseringsmønster:
- Lunge
- Lymfe
- Skjelett
(30 % har metastaser ved diagnosetidspunkt)
\_\_\_

Differensialdiagnoser:
(Solide lesjoner i nyre er nyrekreft til motsatt bevist)
- Benigne: 
--> Nyrecyster
- Blærekreft
\_\_\_

Prognose:
- Mortalitet:
–> 40 %
- 25 % dør av kreften
- 25 % har metastaser ved diagnosetidspunkt
- Kan få metastaser 10 år etter behandling for lokalisert sykdom
___

Stadieinndeling:
- T1:
--> Tumor < 7 cm innenfor nyrekapsel
(a: < 4 cm, b: 4-7 cm)
_

• T2:
  –> Tumor > 7 cm innenfor nyrekapsel
  (a: 7-10, b: > 10)
  _
• T3:
  –> Vekst gjennom nyrekapsel / vekst inn i vener
  _
• T4:
  –> Tumorvekst gjennom gerotas fascie
  _
• N1:
  –> 1 positiv lymfeknute
  _
• N2:
  –> > 1 positiv lymfeknute
  _
• M1:
  –> Fjernmetastaser
  ___

Symptomtriade:
- FLANKESMERTER
- HEMATURI
- OPPFYLLING I ABDOMEN
\_\_\_

Klinikk/symptomer:
- Få, uspesifikke symptomer
- SR > 100 (tresifret)
- FLANKESMERTER (= innvekst i kapselen)
- Magesmerter
- FØLELSE AV OPPFYLT I ABDOMEN
- Palpabel oppfylling i abdomen
- Hematuri (men de fleste med hematuri utredes i pakkeforløp for blærekreft, men har da negativ utredning - "overflyttes" til nyrekreft-pakkeforløp)
\_\_\_

Metastasesymptomer: 
- Vektnedgang
- Feber
- Hoste
- Skjelett smerter
- Anemi
- Redusert allmenntilstand
- HØ SIDE VARICOCELE
\_\_\_

Utredning:

• Lab: SR > 100, s-Ca, Hb, CRP, LD, ALP, ALAT, Albumin
• Urinutredning: stix, mikroskopi

Bildediagnostikk:

• CT thorax - abdomen m/kontrast
• UL: viser ekspansiv prosess men er ikke tilstrekkelig alene

Biopsi?
- Dersom pasienten har 1 nyre
(Man vil ofte fjerne nyren uansett hos de med 2 nyrer, biopsi dersom man vil forsøke å beholde nyren)
___

Paraneoplastiske symptomer:
- Hypertensjon
- SR > 100
- Redusert allmenntilstand
- Feber
- Anemi
- Polycytemi
- Økt Ca
- Vektnedgang
\_\_\_

Hvilken behandlingsmodalitet er RCC “resistent” mot?
- Kjemoterapi
___

Behandling lokalisert sykdom (T1-T2)

1. Nefrektomi
   - -> Tumor < 4 cm: tror man kan fjerne bare en del av nyren
   - -> Tumor > 7 cm = fjerner hele nyren
   - Komplikasjoner:
   - -> Miltskade
   - -> Blødninger
   - -> Infeksjoner
   - -> Har bare en fungerende nyre
2. Aktiv overvåkning
   - Hvem?
   - -> Tumor < 1 cm (< 3 cm)
3. Lokal ablasjon (ikke bra)
   ___

Skal det være adjuvant behandling etter radikal kirurgi?
- Nei
___

Behandling metastatisk sykdom:

• Kirurgi + systemisk behandling
• Skal behandle primærtumoren + metastasen med kirurgi

1. Palliativ kirurgi

2. Target therapy
(Nyretumores er sterkt vaskulariserte, høy VEGF-produksjon)
- TKI
- mTOR
- VEGF-antistoff

3. Strålebehandling skjelett, hjerne

Question 109

Ureterskade:

• Hyppigste årsak:
• Hvor i ureter oppstår disse skadene?
• Andre årsaker:
• Hvor i ureter oppstår disse skadene?
• Hvilke 3 komplikasjoner sees ved forsinket diagnose?
• Klinikk
• Utredning
• Tiltak

Answer 109

Hyppigste årsak:
- IATROGENT (75 %) (bekkenkirurgi)
___

Hvor i ureter oppstår disse skadene?
- Distalt ureter
- Ifm BEKKENKIRURGI
___

Andre årsaker:
- Deakselerasjonstraume
___

Hvor i ureter oppstår disse skadene?
- Avrivning uretro-pelvin-overgang
___

Hvilke 3 komplikasjoner sees ved forsinket diagnose?
- Fibrosering
- Smerter
- Infeksjon
\_\_\_

Klinikk:
- HEMATURI (50 %)
- Urinlekkasje til abdomen (intraperitonealt - peritonittisk)
- Sepsis
\_\_\_

Utredning:
- 3-faset CT urinveier
- ØKENDE KREATININ
___

Ting som gir mistanke om iatrogen ureterskade:
- HØY KREATININ I URIN 
- Urosepsis / infisert abscess
- Protrahert FEBER POSTOPERATIVT
- ANURI
- Flankesmerter 
=> ØH behandling (ureteroureterstomi)
\_\_\_

Tiltak:

• Nefrostomi
• JJ-stent
• Segmental reseksjon
• Suturere endene sammen igjen

Question 110

Blæreskade:

• Hyppigste årsak:
• Klinikk
• Funn ved undersøkelse
• Utredning
• Tiltak

Answer 110

Hyppigste årsak:
- HØYENERGISKADE BEKKENFRAKTUR
___

Klinikk:
- Makroskopisk HEMATURI
- PERITONITT
- Bekkenfraktur
- Smerter
\_\_\_

Hva har nesten alle med bekkenfraktur (høyenergi) og makroskopisk hematuri?
- Blæreruptur
___

Funn ved undersøkelse:
- FLOATING PROSTATA
- Blod rektalt
___

Utredning:
- DRE: floating prostata
- Uretragrafi før kateterisering
- CT KONTRAST SEN FASE
- CT-CYSTOGRAFI
\_\_\_

Hvilken undersøkelse skal alltid gjøres før kateterisering?
- Uretragrafi
___

Tiltak:

• Intraperitoneal ruptur
• -> Suturerer den sammen igjen
• Ekstraperitoneal ruptur
• -> Kateter + AB i 2 uker

Question 111

Uretraskade:

• Kardinaltegn
• Hva er en fremre skade?
• Typisk skademekanisme for fremre skade?
• Hva er en bakre skade?
• Hvilken samtidige skade sees ofte ved bakre skader?
• Klinikk
• Funn ved undersøkelse
• Utredning
• Tiltak

Answer 111

Kardinaltegn:
- BLOD I PENISÅPNINGEN (meatus)
___

Hva er en fremre skade?
- Nedenfor bekkenbunnen
= Peritoneal traume
___

Typisk skademekanisme for fremre skade?
- Uretra avklemmes mot symfysen
- Sykkelskade
___

Hva er en bakre skade?
- Ustabile bekkenfrakturer
___

Hvilken samtidige skade sees ofte ved bakre skader?
- Blæreruptur
___

Klinikk:

• BLOD I MEATUS
• UrinRETENSJON
• Fremre skade:
• -> HEVELSE skrotum / penis
• Bakre skade (samtidig blæreruptur):
  –> Makroskopisk hematuri
  ___

Hva skal du alltid gjøre før du kateteriserer dersom du finner blod i meatus?
- Uretragrafi
(eller bruk suprapubisk kateter)
___

Funn ved undersøkelse:
- Blod meatus
- Hevelse scrotum/penis
___

Utredning:
- Uretragrafi: setter kontrast opp
(ingen kontrast i blæra = komplett ruptur)
___

Tiltak:

• Fremre ruptur:
• -> SUPRAPUBISK KATETER
• -> Ta uretragrafi etter 3-4 uker, prøvestenge kateter
• -> Uretraplastikk etter 3-6 mnd dersom kateteret ikke kan seponeres
• -> Hyppige kontroller mtp STRIKTURUTVIKLING
• Bakre ruptur:
• -> Initialt: SUPRAPUBISK KATETER
• -> Uretraplastikk etter 3-6 mnd

Question 112

UVI / Urinveisinfeksjon

• Annet navn på nedre UVI
• Annet navn på øvre UVI
• Hyppigste agens
• Differensialdiagnoser

Asymptomatisk bakteriuri:

• Definisjon
• Hvem skal behandles?
• Behandling

Ukomplisert cystitt

• Definisjon
• Agens
• Klinikk/symptomer
• Utredning
• Behandlingsvarighet
• Behandling

Residiverende UVI

• Utredning ved residiverende ukompliserte UVI
• Utredning ved residiverende kompliserte UVI

Cystitt hos menn

• Agens
• Differensialdiagnoser
• Klinikk
• Utredning
• Behandlingsvarighet
• Behandling

Cystitt hos gravide

• Hvorfor disponert under svangerskapet?
• Klinikk
• Utredning
• Behandlingsvarighet
• Behandling

Pyelonefritt

• Hva er det?
• Disponerende faktorer
• Hvor stor andel innlegges?
• Hva er en “ukomplisert pyelonefritt”?
• Hva er en “komplisert pyelonefritt”?
• Klinikk/symptomer
• Differensialdiagnoser
• Utredning
• Hvem skal behandles hjemme?
• Hvem skal legges inn?
• Behandlingsvarighet?
• Behandling hjemme:
• Behandling sykehus
• Oppfølging

Answer 112

1. UVI / Urinveisinfeksjon

Annet navn på nedre UVI:
- Cystitt (= blærebetennelse)
__

Annet navn på øvre UVI:
- Pyelonefritt
__

Hyppigste agens:

• Gram negative staver:
• -> E. coli, Klebsiella
• Gram positive kokker:
  –> Enterokokker
  __

Differensialdiagnoser:

• XU
• Akutt abdomen: appendicitt, divertikulitt
• Nyrestein (ev med infeksjon)
• Ovulasjon
• Ovarialcyste
• Blærekreft
• Prostatitt, epididymitt
• Uretritt (SOI)
• Urinretensjon
• Diabetes
• AAA
• Traume

___
___

2. Asymptomatisk bakteriuri:

Definisjon
- > 10^5 bakterier/ml i 2 forskjellige prøver 
- Fra en ASYMPTOMATISK PERSON
- Alle med kateter har ASB
\_\_

Hvem skal behandles?
- Kun GRAVIDE og BARN skal behandles for ASB
- Vond lukt, grumsete urin = ingen indikasjon for ASB-behandling
__

Behandling:
- 5-7 dager SELEXID

___
___

3. Ukomplisert cystitt

Definisjon:
- Oppadstigende infeksjon fra rektum/vagina
- Hos ellers frisk/ikke-gravid kvinne 15-65 år, som går over etter behandling
__

Agens:
- E.coli vanligste
__

Klinikk/symptomer:
- Akutt debut, < 7 d varighet
- Dysuri: SMERTER/SVIE ved vannlating
- URGE ifm vannlating
- HYPPIG vannlating
\_\_

Utredning:
- Feber, BT, HR (alvorlig forløp?)
- FLANKESMERTER
- Abdomensmerter
- USTIX
- Blodprøver: CRP, leukocytter, kreatinin 
- SOI ved uretritt (Klamydia)
\_\_

Skal urinen dyrkes?
- Trenger ikke urindyrkning ved førstegangs ukomplisert cystitt hos ellers friske kvinner.
__

Behandlingsvarighet:
- 3 dager (3-5 d)
__

Behandling:

• SELEXID / FURADANTIN / TRIMETOPRIM
• Høyt væskeinntak
• Toalettbesøk
• Paracet
• Rekontakt ved tilkommet infeksjonstegn eller feber

___
___

4. Residiverende UVI

Utredning ved residiverende ukompliserte UVI
- Urin: dyrkning + resistensbestemmelse
- DRE
- Måle resturin
- Mulige årsaker: diabetes, nevrologi, anatomisk anomalitet
- UL, urografi
__

Utredning ved residiverende kompliserte UVI

• Urin: dyrkning + resistensbestemmelse
• Eldre menn: prostata (PSA, DRE, LUTS)
• Urografi
• UL nyrer (små = stått lenge)
• Urolog: cystoskopi, UL prostata, urodynamisk undersøkelse, MUCG

___
___

5. Cystitt hos menn

= Komplisert UVI

Agens:
- E. coli, enterokokker
__

Differensialdiagnoser:

• Uretitt (SOI, klamydia)
• –> Dysuri ved start av vannlating, utflod, langvarig forløp. Kan gi epididymitt.
• –> PCR urinprøve
• –> Doxycyklin i 7 d, kontrollprøve etter 3-4 uker ved fortsatt symptomer
• Akutt prostatitt (E. coli)
  —> Urinveissymptomer + bekkensymptomer. Akutt. Feber, frysninger kvalme, dårlig pasient.
  —> DRE (prostata forstørret + øm), CRP, ustix
  —> Trimetoprim sulfa 14 d
  __

Klinikk:
- Smerter/svie ved vannlating
- Urge
- Hyppig vannlating
\_\_

Utredning:
- Feber, BT, HR (alvorlig forløp)
- FLANKESMERTER
- DRE
- Abdomensmerter
- Ustix + URINDYRKNING
- Blod: leukocytter, CRP
- SOI: uretritt - PCR
\_\_

Skal urinen dyrkes?
- Ja den skal det
- Start empirisk AB før resistenssvaret er kommet
__

Hvilken videre utredning trenger menn med UVI:

• Unge:
• -> Urologisk utredning (= UL nyrer + urografi)
• Eldre: PSA / prostatautredning / DRE
  __

Dersom UL nyrer og urografi er normale + normal DRE + ingen LUTS, hva gjør du da?
- Cystoskopi
__

Behandlingsvarighet:
- 7-10 d
__

Behandling:

• SELEXID / TRIMETOPRIM SULFA / (Ciprofloxacin sa foreleser)
• Høyt væskeinntak, paracet, rekontakt ved feber, vannlating ved behov

___
___

6. Cystitt hos gravide

Hvorfor disponert under svangerskapet?
- Svangerskap gir urostase, pga uterus klemmer på ureter og økt østrogen endrer peristaltikken i ureter.
__

Klinikk:
- Sverter/svie ved vannlating
- Hyppig vannlating
- Vannlatingstrang
\_\_

Utredning:
- Let etter tegn til NYREINVOLVERING: 
--> Nyrelosjer, allmenntilstand, feber, BT, HR, leukocytter, CRP
- Ustix + dyrkning
\_\_

Behandlingsvarighet:
- 7 d AB
__

Behandling:

• AB = SELEXID
• Sikre urinavgang, høyt væskeinntak, paracetamol

___
___

7. Pyelonefritt

Hva er det?
- Infeksjon i øvre urinveier
- Nyrebekkenbetennelse
__

Disponerende faktorer
- Obstruksjon: stein, striktur, VUR, prostata
- Alder
- Instrumentering
- Diabetes
- Immunsuppresjon
\_\_

Hvor stor andel innlegges?
- 30 %
__

Hva er en “ukomplisert pyelonefritt”?
- Infeksjon med urinveispatogen bakterie hos IMMUNKOMPETENT kvinne 15-65 år, med normale urinveier og normal nyrefunksjon
__

Hva er en “komplisert pyelonefritt”?
- Infeksjon hos menn, eldre, gravide, underliggende anatomiske anomalier, kateterisering, immunsvekkede
__

Klinikk/symptomer:
- FEBER
- FROSTANFALL
- MAGESMERTER 
- Bankeøm nyrelosjer
- KVALME, BREKNINGER, OPPKAST
- Lave ryggsmerter
- Forutgående/samtidig cystitt
\_\_

Differensialdiagnoser:
- Appendicitt
- Akutt bekkeninfeksjon: utflod, smerter nedre mage, ruggeøm uterus
- XU
- Cholecystitt
- Pankreatitt
- Divertikulitt
- Akutt prostatitt: øm prostata + feber + syk
\_\_

Utredning:
- Feber 
- Bankeømme nyrelosjer
- Urin: proteinuri + leukocytter
- Blod: CRP + Leukocytter 
- URIN TIL DYRKNING + RESISTENS
- BLODKULTUR
\_\_

Bildediagnostikk:
- UL (obstruksjon, hydronefrose, stein)
- Stein-CT / CT abdomen-bekken
(tas ved alvorlige tilstander / manglende bedring)
\_\_

Hvem skal behandles hjemme?
- De fleste kan behandles hjemme
- Særlig ellers friske kvinner med normale urinveier og nyrer
__

Hvem skal legges inn?
- Redusert allmenntilstand
- Barn < 3-6 mnd / oppkast/kjent nyreanomalier
- Manglende bedring etter 48 -72 t behandling
- Gravide
__

Behandlingsvarighet?
- 7 d 
- Foreleseren sier AB i:
--> 10-14 d
\_\_

Behandling hjemme:
- TRIMETOPRIM-SULFA
- SELEXID
- Ciprofloxacin
\_\_

Behandling sykehus:
- AMPICILLIN + GENTAMICIN
__

Oppfølging:

• Kontroll av urin (ustix + dyrkning) 1 uke etter avsluttet AB
• Middelaldrende menn skal utredes for prostatalidelser

Question 113

Feber, frysninger, flankesmerter, kvalme, brekninger. Hva mistenker du?

Answer 113

Pyelonefritt