Gynekologi Flashcards
Hypogonadotrop hypogonadisme (mønster FSH, LH, GnRH, østrogen)
Lav FSH og LH.
Lav GnRH
Sentral svikt (problem i hypothalamus/hypofyse). Ovarier fungerer normalt. Lav FSH/LH pga ikke produseres.
Årsaker: anorexi, Kallmann, hyperprolaktinemi
Hypergonadotrop hypogonadisme (mønster FSH, LH, GnRH, østrogen)
Høy FSH og LH. Lav østrogen
Ovariesvikt. Hypofyse/Hjerne forsøker å få ovariene til å ovulasjon. Får ikke respons (= ikke produsert østrogen). Manglende negativ feedback (inhibering) av FSH/LH. Ofte korte sykluser.
Årsaker: Ovarialinsuffisiens. Turner
Normogonadotrop hypogonadisme (mønster FSH, LH, GnRH, østrogen)
Normal FSH og LH.
Årsaker: PCOS
Kvinne 30 år. Korte sykluser (23-26 dager), perioder amenore. Primær infertilitet.
FSH: 35 IE/L (høy)
LH: 25 IE/L (høy)
Østradiol: 0.05 pmol/L (lav)
Diagnose?
Hypergonadotrop hypogonadisme.
Ovariesvikt.
Kvinne 19 år.
FSH: 2.0 IE/L (lav)
LH: 1.5 IE/L (lav)
Østradiol: 0.07 pmol/L
Diagnose? Mulige årsaker (hos 19 år gammel kvinne)
Hypogonadotrop hypogonadisme.
Mulige årsaker: stress, anorexi (lav BMI?), høyt treningsnivå
Hvilke dager i syklusen er man fertil?
6 dager før eggløsning
Hvor lenge lever egget etter eggløsning?
12-24 t
Hvordan måles/finner man eggløsningen?
LH-urin (ustix). Max nivå 12 t før ovulasjon
Hvor mange ganger pr uke må man ha ubeskyttet sex?
2-3 ganger
Hvorfor gis gestagen (progesteron) i tillegg til østrogen ved HRT (hormone replacement therapy)?
For å beskytte mot endometrie-cancer.
Østrogen vil få endometriet til å vokse. Ved å legge til gestagen får man bortfallsblødninger, hvilket forhindrer hyperplasi utvikle cancer.
Hvem kan få østrogen alene ved HRT?
De uten uterus (hysterektomerte), eller som har hormon-IUD (gestagen)
Østrogenbivirkninger ved HRT
- Mastalgi
- Vektøkning
- Hodepine
- Uregelmessige blødninger
- Kvalme
Gir seg oftest ved kontinuerlig/vedvarende bruk
Progesteron/gestagenbivirkninger ved HRT
- Hodepine - Vektoppgang - Mastalgi - Oppblåsthet
- Humørsvingninger
Mer uttalte bivirkninger enn østrogen
Indikasjon for HRT ved klimakteriet/menopause
- Vasomotoriske symptomer - Vaginal atrofi
- Forebygge osteoporose (unge)
Hvilke kreftformer/ting BESKYTTER HRT mot? (2 cancer, 1 annen ting)
- Coloncancer - Rectum-cancer - Fractura colli femoris (via osteoporose)
Hvilke kreft + ting gir HRT ØKT RISIKO for? (4 stk)
- Brystkreft - Hjerteinfarkt (CVD-sykdom) - Hjerneslag - LE/DVT
Østrogen i mototerapi ved HRT gir økning i risiko for en krefttype. Hvilken? Hvor mye
Endometrie-cancer
2x økning (3 år monoterapi østrogen gir RR 2-3 endometriecancer)
Kontraindikasjoner til HRT ved klimakteriet/menopause
- Brystkreft
- Østrogensensitive maligniteter
- Udiagnosert vaginal blødning
- Koronar-hjertesykdom (CVD)
- Tidligere hjerneslag
- Tidligere DVT/LE
- Aktiv leversykdom
- PCT (pofyri cutanea tarda, absolutt kontraindikasjon)
DVT, LE er egentlig en kontraindikasjon for HRT ved menopause. Men de kan likevel få behandling med østrogen mot vasomotoriske symptomer. Hvordan?
Transdermal administrasjon (plaster) gir ikke risiko for DVT/LE.
P.o. gir 2-4 x økt risiko for VTE.
Ei 32 år gammel kvinne har fått fjerna en ovarialtumor. Tumoren skjæres opp, og den inneholder både hår, brusk og tenner. Hvilken diagnose er det mest sannsynlig at kvinna har?
Dermoid cyste
Du er fastlege for en 50 år gammel kvinne som har vært nokså frisk i alle år, men de siste årene har hun vært til konsultasjon hos deg på grunn av “urolig mage”. Hun gjennomgikk en coloscopi for ett år siden, som viste normale forhold med negative biopsier med hensyn til inflammatorisk tarmsykdom. Hun er gift og har 3 barn i tenårene, stressende jobb med mye reising, uregelmessige måltider og mye kaffe. Du har sagt til henne at hun mest sannsynlig har en tilstand som kalles irritabel tykktarm. Hun kommer nå igjen fordi hun har fått plager med anal inkontinens, det vil si slik at hun ikke kan utsette avføring i 15 minutter, hun har løs avføring 4-5 ganger daglig, hun kan lekke når hun hoster og nyser, og når hun går i trapper eller liknende. Hun har ikke hatt skade på sphincterapparatet når hun har født.
Bortsett fra kostholdsråd - hva vil være mest aktuelle tiltak å starte med?
- Loperamid (Imodium) og fiberrik kost
Antar at IBS er årsak til plagene
HPV:
- Hvilke 2 har høyest kreftrisiko? Hvilke krefttyper gir disse?
- Hvilke 2 HPV gir benigne lesjoner? Hva kalles lesjonene?
Kreftrisiko:
- 16: Plateepitelkreft
- 18: Adenokarsinom
Kondylomer: HPV 6 og 11
Cervixcancer:
- Symptomer
- Diagnostikk
- Stadier
- Når kurativ?
- Behandling i grove trekk
Symptomer: blødningsforstyrrelser (post-coital, uregelmessige), blodtilblandet utflod, smerter/ubehag i bekken
Diagnostikk: henvis til gyn.
- Gyn: kolposkopi + biopsi
- V/kreft: MR bekken, PET-CT, CT th/ab/bekken
Stadier: St1 = i cervix, st 3 = lymfeknutemetastaser, st 4 = fjernmetastaser
Kurativ: ikke kurativ ved fjernmetastaser
Ikke operabel = infiltrerer til sidene
Behandling:
- Kirurgi (konisering, radikal hysterektomi, fertilitetsbevarende)
- Strålebehandling: potensielt kurativ ved alle stadier, unntatt ved fjernmetastaser
Kirurgi +/- kjemoterapi (Cisplatin)
Stråleterapi + kjemoterapi (avanserte stadier)
Behandling av store vaginale blødninger
Cyclokapron
Behandling illeluktende utflod (ved cervix-kreft)
Flagyl
Gravid og screeningprogram HPV
Gravide > 25 år skal følge livmorhalsscreeningprogrammet som normalt.
Lavgradig dysplasi ved cytologi: avventer videre utredning og tiltak til etter fødsel
Høygradiv dysplasi ved cytologi: følges med kolposkopi/cytologi/biopsi hver 12. uke gjennom svangerskapet
Aktuelle diagnoser ved svie i underlive hos 85 år gammel dame (5 stk)
- Atrofiske slimhinner
- Lichen sclerosus et atrophicus
- Cancer
- Infeksjon
- Sopp
Postmenopausale blødninger, årsaker (6 stk)
- Endometriecancer
- Endometrie polypper
- Endometrie hyperplasi
- Atrofisk vaginitt
- Østrogenbehandling
- Annen cancer/traume/UVI
Endometriecancer
- Symptom
- Utredning
- Typisk histologisvar
- Bildediagnostikk
- Cancermarkør
- Behandling
- Hvem skal ha adjuvant kjemoterapi?
- Behanding ved ikke-operabel cancer
- Typisk residivsymptom + hva gjør du
- Når er residiv kurativt
Symptom:
- postmenopausal blødning
Utredning:
- endometriebiopsi/pipelle/utskrap
Histologisvar:
- atypisk endometriehyperplasi (60 % har underliggende endometriecancer)
Bildediagnostikk:
- MR bekken, PET-CT, CT thorax/abdomen/bekken
Cancermarkør:
- CA-125
Behandling:
- Kirurgi:
— hysterektomi + bilateral salpingo-ooforektomi
- Lymfe
Hvem skal ha adjuvant kjemoterapi?
- Lavt differensierte adenokarsinomer > st. 1a
- Alle andre histologiske typer enn adenokarsinom
Ikke-operabel cancer:
- hormon/kjemoterapi
Residivsymptom:
- vaginal blødning
Hva gjør du:
- UL + GU
Kurativ residiv:
- residiv i vagina/lille bekken
Hva slags svulst kan inneholde både hår og tenner?
Teratom, cystisk
Dermoid cyste
62 år gammel kvinne, gift, 2 voksne adoptivbarn. Ikke vært gravid, aldri brukt hormonell prevensjon. Trykkfølelse og ubehag nedre del av magen. Følelse av oppblåsthet, noe økt abdominalomfang.
- Hvilken diagnose mistenker du?
- Hvor henviser du?
- Hvilken utredning må gjennomføres?
Diagnose: ovariecancer
Henviser: gyn
Undersøkelse: UL ovari + Ca-125
Hva inngår i RMI, hva brukes den til og hva er cut-off?
RMI = Risk of malignancy index.
Brukes til å differensiere mellom sannsynlig malign og benign bekkentumor
RMI = UL (1-3) x M (menopausestatus 1-3) x Ca125
RMI > 200 = sannsynligvis malign
Ovariecancer
- Symptom
- Arvelige former
- Utredning
- Inngang pakkeforløp
- Typisk histologi, hvordan utviklet
- Stadieinndeling
- Bildediagnostikk
- Cancermarkør
- Behandling
- Hvilken kjemoterapi brukes?
- Vedlikeholdsbehandling?
- Behanding ved ikke-operabel cancer
- Residiv - tiltak, når
- Kontroller
- Symptom: økt abdominalomfang, følelse av oppfylthet i magen (redusert appetitt, tidlig mett), vannlatingsforstyrrelser (hyppig tisse), obstipasjon.
- Arvelighet: BRCA 1+2, LYNCH
- Utredning: UL + Ca125
- Inngang pakkeforløp: RMI > 200 (RMI= UL x M x Ca125)
- Typisk histologi: epitelial svulst. Fra STIC-lesjon på Fimbrier - maligne celler drysset på ovariene
- Stadieinndeling:
1= ovarier (inkl tumorceller i ascites), 2= bekken, 3=bukhulen/Retroperitoneal lymfe, 4= fjernmetastaser - Bildediagnostikk: CT thorax/abdomen/bekken for å se etter metastaser
- Cancermarkør: Ca125
- Behandling: Kirurgi + kjemo + vedlikehold
Kjemo –> Kirurgi –> kjemo –> Vedlikehold - Kjemoterapi: Platinum + taxan
- Vedlikeholdsbehandling
1) Angiogenesehemmer: struper svulst. Brukes 1 år.
2: PARP-hemmer: til BRCA-mutasjon. Hindrer platinum-resistens. Brukes 2 år. - Residiv innen 2 år. Residiv er ikke kurativt
- Kontroller jevnlig etter cancer. GU+UL+Ca125+ undersøkelse abdomen + lymfe
Hva er viktigst for valg av primær operasjon eller stråleterapi ved ca. cervix?
Stadie til sykdommen
Hva er vanligste modaliteten brukt til å finne fjernmetastaser ved ca. cervix?
CT thorax, abdomen, bekken
PET-CT
Hvilke kreftformer har man økt risiko for å utvikle hvis man er kvinne med LYNCH
Colorectal
Ovarie
Endometrie
Hva slags type tumor er teratomer i ovariene?
Germ-celle tumores
Hvilken er en risikofaktor for ovariekreft?
A: infertilitet/barnløshet
B: Amming
C: P-piller
Infertilitet
(Mange ovulasjoner gir økt risiko)
(Amming og p-piller beskytter)
Hva slags histologi har oftest type 1 og type 2 karsinomer i endometriet?
Type 1: atypisk hyperplasi
Type 2: Serøst adenokarsinom
Beste modaliteten (radiologisk) for å finne grad av myometrieinvasjon ved endometriecancer?
MR
Cervix-biopsi må inneholde både:
Endo- og ectocervix
Tas fra transformasjonssonen
Skal du ta biopsi selv (som FL) i disse tilfellene?
- Mistenker endometriecancer?
- Mistenker cervixcancer?
Endometriecancer: ja
Cervixcancer: nei
Cervix-kreft: Hva er det mest bekymringsfulle tegnet? A: primærtumor > 1,5 cm B: positiv lymfeknute. C: cystisk lesjon i nyrecortex. D: Thyroidea rim kalsifisering.
B: Det er spredning fra cervix-cancer. Har implikasjoner for pasienten. Skal ha radio-kjemo fremfor kirurgi.
Feil svar:
C: det er ikke størrelsen som er viktig mtp malignitet i nyrecortex- det er noduler osv.
D: Dette kan være malign tumor (rim kalsifisering i thyroid er malign i 30-40 % av tilfellene), men dette er ikke den mest bekymringsverdige siden det er 70 % sannsynlighet for benign.
Hvilken behandling skal gis ved cervix-cancer med positiv lymfeknute?
Radiokjemo
Hva er:
Metroragi?
Menoragi?
Metroragi: uregelmessige, asykliske blødninger, varierer mengde og varighet.
Menoragi: sykliske regelmessige blødninger, > 80 ml blod pr menstruasjon
En 19 år gammel kvinne kommer til deg som fastlege med uregelmessig blødning og noe smerter i nedre abdomen. Ved undersøkelsen er hun øm ved dyp palpasjon i nedre abdomen og har en ruggøm uterus. Urin HCG er negativ og CRP er på 48. Temperatur er 37,1.
Hva er mest sannsynlig diagnose?
A: Endometritt
B: Cervicitt
C: Tuboovarialabscess
D: Salpingitt
D: Salpingitt
Hvorfor ikke:
Endometritt - ikke vanlig isolert, sees i sammenheng med svangerskap
Cercivitt - uterus er ikke ruggeøm
Tuboovarialabscess - har ekstreme magesmerter og høy temperatur
Du er allmennlege og får besøk av en andregangsfødende gravid, rundt 12 uker etter siste menstruasjon. I forrige svangerskap hadde hun en normal fødsel i uke 32+5 av et barn på 2000 g. Fødselen startet spontant og gikk raskt (fødselsvarighet ca. 5 timer). Hun er bekymret for at det samme skal skje igjen og har hørt om forebyggende behandling mot for tidlig fødsel. Hun har også hørt at man kan måle livmorhalsen med ultralyd for å forutsi for tidlig fødsel. Hun lurer på om (og når) hun bør henvises for undersøkelse og behandling.
Du bekrefter at hun har økt risiko for for tidlig fødsel ut fra sykehistorien.
Hva er beste tiltak?
A Hun henvises umiddelbart med tanke på oppstart av ASA (acetyl-salicylsyre)-behandling fra uke
12
B Hun henvises i løpet av 1-2 uker med tanke på oppstart av progesteronbehandling i uke 16-18
C Hun henvises umiddelbart med tanke på cerclage-behandling i uke 13-14
D Hun henvises etter at hun har vært på rutineultralyd for målinger av livmorhalsen fra uke 22-24
B Hun henvises i løpet av 1-2 uker med tanke på oppstart av progesteronbehandling i uke 16-18
Vaginal progesterom fra uke 16 til uke 34
Hvem skal motta forebyggende behandling for prematur fødsel i svangerskapet?
Hvilken behandling skal de ha vanligvis?
De som allerede har hat et svangerskap med spontan tidlig fødsel før uke 34
De skal vanligvis ha vaginalt progesteron fra uke 16 til 34.
Hvilke kvinner får cerclage og når?
Dersom man hatt flere hendelser med senaborter eller for tidlige fødsler, som antas å skylles CERVIX INSUFFISIENS
Cerclage legges i uke 13-14
Hvem skal måle livmorhals med UL for å forutsi for tidlig fødsel, og når?
Rutinemessige cervixmålinger med UL gjøres ved uke 22-24 hos tvillinger og kvinner med tidligere spontan for tidlig fødsel
PCOS:
- Fullt navn
- Forekomst
- Hvor gammel må man være for å få diagnosen
- Kjennetegn
- Patofysiologi
- Diagnosekriterier
- D/dx
- Klinikk
- Utredning
- Når man man seponere p-pille før man tar blodprøver?
- Behandling
- Oppfølginger
- Komplikasjoner/risiko/komorbiditet
Fullt navn:
- Polycystisk ovarie syndrom
___
Forekomst
- 15 % av kvinner
___
Hvor gammel må man være for å få diagnosen
- Diagnosen kan ikke settes i tenårene.
- > 19 år
OBS: tenåringer kan få PCOS-diagnose hvis alle 3 kriterier er til stede, men da skal diagnosen revurderes senere.
___
Kjennetegn - Insulinresistens - An/oligo-ovulasjon/menstruasjon - Hyperandrogenisme: sentral fedme, mannlig hårtap, hirsutisme/behåring, akne \_\_\_
Patofysiologi: - Hyperandrogenisme: økt testosteron - Menstruasjon = progesteron-withdrawal - Har ofte normalt østrogennivå, i tillegg til økt testosteron \_\_\_
Diagnosekriterier
- Må ha > 2 av 3 (= dvs ikke krav om UL)
1: Hyperandrogenisme, enten KLINISK eller LABORATORISK
- Klinisk = mannlig hårtap (høye viker), mannlig behåring (hirsutisme: ansikt, hals, mage), akne, sentral fedme
- Lab: FTI > 0.6 (FTI = fritt testosteron index = testosteron/SHBG x 10)
2: Oligo/anovulasjon
- < 8 syklus/år
- > 35 d pr syklus
3: Cyster på ovarier
- UL-verifisert
___
D/dx/utelukke: - Medfødt binyrebarksvikt - Tyroideasykdom - Akromegali - Cushings - Testosteron-doping \_\_\_
Klinikk - Sentral fedme, vektoppgang - Akne - Endret behåring: hårtap, hirsutisme - Insulinresistens: akantose nigrans, overvekt - Oligo/an-ovulasjon: INFERTILITET \_\_\_
Utredning
- Anamnese: debut, utvikling, barneønske, infertilitet, familiehistorie, stimulantia, vekst føtter/hender, strekkmerker, blåmerker osv.
- Klinikk: BT, vekt, høyde, BMI, hofte-liv-ratio, hud (akne + akantose nigrans), behåring, håravfall/viker
- Lab: Hb, TSH, fT4, HbA1c, testosteron + SHBG (regn ut FTI), kolesterol, LDL, HDL, progesteron, prolaktin, ACTH + spyttkortisol, IGF-1, c-peptid, kreatinin, østrogen/østradiol
- UL ovarier
___
Seponere P-piller før blodprøver:
- 2-3 mnd før blodprøvene
___
Behandling
- INFORMASJON, berolige, normalisere
- VEKTREDUKSJON: gjenoppretter normal ovulasjon hos 80 %
- Fysisk aktivitet: reduserer insulin-resistens
- Graviditetsønske: Letrozol eller Metformin, seponeres ved konstantert graviditet
- Ikke-ønske svangerskap: P-piller (kombinerte østrogen + gestagen)
Annet/kosmetisk
- Laserbehandling behåring
- Isoretinoid akne
___
Oppfølging: - HbA1c måles - Følg med på barneønske, raskt henvise til gyn ved behov - Følg med på vekt/BT/LDL \_\_\_
Komplikasjoner/risiko/komorbiditet
- DIABETES TYPE 2 HØY RISIKO
- OVERVEKT/VEKTØKNING FOR VERRER ALLE SYMPTOMER OG KOMPLIKAJSONER
- OSAS
- Infertilitet
- SVANGERSKAPSKOMPLIKASJONER
- Psykisk/mentalt
- HJERTE-KAR SYKDOM
Hvilken prevensjon gir mest økt menstruasjonsblødning?
Kobberspiral
Hvem egner kobberspiral seg for og ikke for?
For:
- Tåler ikke hormon-provensjon
- Spotter av og til
Mot:
- Store menstruasjonsblødninger
Hvilket prevensjonsmiddel bruker du for å behandle Akne, menstruasjonssmerter og PMS?
Kombinerte gestagen + østrogen (COC)
BMI > 30, hvilken prevensjonsmiddel er førstevalg?
Gestagen alene
Høy Ca-125 ved peritoneal carcinomatose, tyder på hvilken kreftform?
Ovarial
Ei 36 år gammel kvinne har fått påvist en ovarialtumor på 7 cm. Utredning har ikke gitt mistanke om malignitet. Hun er henvist til laparoskopisk cystereseksjon.
Hvilken vanlig komplikasjon ved denne tilstanden er det viktigst å informere pasienten om i påvente av operasjon?
A: Torsjon
B: Blødning
C: Infeksjon
D: Ruptur
A: Torsjon
Klinikk = akutt abdomen
Ei 48 år gammel kvinne har som ledd i utredning for økt vaginal blødning fått utført hysteroskopi der det samtidig ble tatt en endometriebiopsi. Histologisk undersøkelse av endometriebiopsien viste enkel hyperplasi med atypi.
Hva er det riktigst å gjøre videre?
A: Avtale ny kontroll med transvaginal ultralyd og væskesonografi om 6 måneder
B: Starte med østradiol vaginaltabletter
C: Henvise henne til hysterektomi ved universitetssykehus med med gynekologisk kreftavdeling
D: Starte med syklisk gestagenbehandling
D: Starte med syklisk gestagenbehandling
Endometriehyperplasi = premalign tilstand, skyldes ensidig østrogenstimulering. Syklisk gestagen vil opprettholde et tynt endometrium. Hysterektomi er ikke førstevalget her, men kan bli aktuelt dersom pasienten ikke får normalisering av endometriet etter gestagenbehandling.
Urininkontinens hos kvinner - Tre typer? - Hva er vanligste - Når seer man de ulike typene? - Viktigste risikofaktorer - Forebyggende tiltak - Anamnese - Utredning hos FL - Hvem skal henvises videre? - Basis i all inkontinensbehandling av kvinner Konservative tiltak: - Behandling av urge - Behandlingsbivirkninger medisiner - Hvilke pasientgrupper skal ikke ha inkontinensmidler? - Behandling av stress-inkontinens - Kirurgiske inngrep ved stressinkontinens
Tre typer?
- Stressinkontinens: lekkasje ifm abdominalt trykk > uretratrykk
- Urgeinkontinens: obstruksjon, detrusorinstabilitet
- Blandet inkontinens
___
Hva er vanligst?
- Stressinkontinens er vanligst hos kvinner
___
Når seer man de ulike typene?
Stress-inkontinens
= 50 %
- Lekkasje ved intraabdominalt trykk > uretratrykk.
- Bekkenbunnsmuskulaturen klarer ikke kompensere.
- Skyldes hypermobilitet i uretra eller lavt trykk i uretra.
- Sees ifm hoste, latter, nyse, hoppe på trampoline
Urge-inkontinens (15 %)
- Sterk, plutselig vannlatingstrang.
- > 8 mikrourineringer pr dag
- Detrusorinstabilitet eller idiopatisk
- Øker med økende alder
BLANDET inkontinens (35 %)
- Øker med økende alder
___
Viktigste risikofaktorer - Alder - Høy BMI - Fødsler/graviditet \_\_\_
Forebyggende tiltak - BEKKENBUNNSTRENING - Lokale østrogener - Redusere stress på bekkenbunn (ex vektnedgang) \_\_\_
Anamnese
- Type inkontinens, omfanget av problemet, situasjoner. Påvirkning av livet/livskvalitet
- Fødsler, forløsninger, tidligere kirurgi, obstipasjon?
- Komorbiditet, medisiner (SSRI, diuretika, antihypertensiva, antikolinergika)
- Væskeinntak, fysisk aktivitet. Koffein, brus, te, alkohol. Når drikker hun?
___
Utredning hos FL - Kartlegging = Miksjonsliste + drikkeliste + Pad-test (hvor mye i pad på 24 t) - Undersøkelse = GU (KLARER HUN Å KONTRAHERE BEKKENBUNNEN?) - Urin: ustix - Resturin? \_\_\_
Hvem skal henvises videre?
- Uttalte plager
- Bekkenorgansprolaps
- Resturin
- Ikke effekt av 6 mnd konservativ behandling
Vagifem, trening, livsstil, vektnedgang o.l.
- Alle menn med inkontinens skal til urolog
___
Basis i all inkontinensbehandling av kvinner
= VAGIFEM = Lokal østrogen
___
Konservative tiltak:
= Redusere risikofaktorer
- Vektnedgang
- Behandle OSAS (OSAS øker urinproduksjonen)
- Regulere væskeinntaket
- Diabetesbehandling
- MEDISINGJENNOMGANG (ACEi, antikolinergika (obstipasjon), Sedativa, SSRI
- Obstipasjon (ViSiblin + Laktulose/Movicol)
- Hyppige UVI: Hiprex + profylaktisk AB
___
Behandling av urge-inkontinens
1: Lokalt østrogen
2: Redusere risikofaktorer
3: BLÆRETRENING
4: Bekkenbunngstrening
5: Medikamenter: TOVIAZ // Betmiga
(antikolinergika/muskarinreseptorantagonist)
- Invasivt
– BOTOX: effekt i 3-12 mnd
– Sakral nervestimulering
___
Behandlingsbivirkninger medikamentelt: = Antikolinerge bivirkninger - Munntørrhet - Kognitive effekter - Søvnforstyrrelser - HYPERTENSJON - Akkomodasjonsforstyrrelser - Tørre øyne - OBSTIPASJON - Hodepine - Sinusitt - URINRETENSJON - Takykardi - Vasodilatasjon \_\_\_
Hvilke pasientgrupper skal ikke ha inkontinensmidler?
- Hjerte-kar-sykdom (CVD: angina pectoris, claudicatio, perifer karsykdom, hypertensjon)
- Redusert nyrefunksjon
- Diabetes
___
Behandling av stress-inkontinens
1: Lokalt østrogen
2: Redusere risikofaktorer
3: BEKKENBUNNSTRENING
- Invasivt
- - TVT/TVT-O operasjon
- - BULKAMID - Annet:
- Knipe-kon: vekter i skjeden
- Ring-pessar: ifm prolaps
- DIVEEN: tampong i skjeden ifm trening
___
Kirurgiske inngrep ved stressinkontinens
1. TVT/TVT-O = Tension free vaginal tape - Dagkirurgisk - GIR MEKANISK STØTTE TIL URETRA - Skal IKKE se teipen ved GU. => Henvis til gyn hvis du gjør dette - Kombineres med bekkenbunnstrening og lokal østrogen - 90 % blir bedre/kurert
- BULKAMID
- Minsker lumen i uretra - øker kraften til musklene
- Brukes hos UNGE PASIENTER SOM VIL HA FLERE BARN
- Ikke kurativt - skal du kureres bør du få TVT
- Må ofte gjentas
Genitalprolaps
- Patofysiologi
- Ulike typer
- Vanligste type:
- Hva er prolabert ved fremre, midtre og bakre compartment-prolaps?
- Risikofaktorer
- Klinikk
- Typiske tilleggssymptomer
- Utredning/Diagnostikk
- Gradering 1-4
- Hvem skal henvises til gynekolog?
- Hva slags behandling skal man ha første 12 mnd post-partum?
- Hva slags behandling skal man ha om man kanskje vil ha flere barn?
- Konservativ behandling
- Konservativ behandling som gynekolog starter? Bivirkninger?
- Kirurgisk behandling
- Indikasjoner for kirurgisk behandling
Patofysiologi:
- Svekket bekkenbunn.
- Skyldes tap av muskelstøtte i bekkenregionen; skade/svekket muskulatur, bindevev, nerver.
___
Ulike typer: - Uterusprolaps - Cystocele - Cystouretrocele - Rektocele - Enterocele /tynntarm) \_\_\_
Vanligste type:
- Cystocele
___
Hva er prolabert ved fremre, midtre og bakre compartment-prolaps?
Fremre
= Cystocele
Midtre
= Uterus, vagina
Bakre
= Rektocele, enterocele /tynntarm)
___
Risikofaktorer - Økende alder - Arv - Hormoner/overgangsalder (reduksjon) - Svangerskap - Vaginal fødsel - Bekkenkirurgi - Medikamenter - Fedme/abdominalt trykk \_\_\_
Klinikk - Asymptomatisk - Ser/kjenner VAGINAL KLUMP - TYNGDEFØLELSE - SJELDENT SMERTEFULLT - FORVERRES ILA DAGEN/ved langvarig ståing, hoste, løfting \_\_\_
Typiske tilleggssymptomer
1: Blæresymptomer:
- vanskelig tømme blæren
- Urininkontinens
- Resturin
- Urge
- Hyppige UVI
2: Tarmsymptomer:
- Må trykke i vagina for å bæske
3: Seksualfunksjon:
- Smerter ifm samleie
- Vanskelig/ikke mulig å ha sx
___
Utredning/Diagnostikk
- GU: - Valsava i 6-8 sek// Hoste
___
Gradering 1-4
- Grad 1:
= nedsunket til ovenfor hymen. Ikke klinisk signifikant
- Grad 2:
= nedsunket til samme nivå som hymen - Grad 3:
= nedsunket > 1 cm nedenfor hymen - Grad 4:
= Total prolaps
___
Hvem skal henvises til gynekolog?
- SYMPTOMATISKE prolaps.
Kan diskutere ved svært store prolapser.
___
Hva slags behandling skal man ha første 12 mnd post-partum?
- Kun konservativt
___
Hva slags behandling skal man ha om man kanskje vil ha flere barn?
- Kun konservativt
___
Konservativ behandling 1. LOKALE ØSTROGENER (postmenopausalt) 2. BEKKENBUNNSTRENING (= symptomlindring, ikke kurativt) 3. VEKTREDUKSJON 4. PESSAR \_\_\_
Konservativ behandling som gynekolog starter? Bivirkninger?
= PESSAR
- Ring som settes rundt cervix. Fyller ut vagina. Gir støtte
- Brukes ved kontraindikasjoner for kirurgi, i påvente av kirurgi, under svangerskap/barsel
- Komplikasjoner: utflod, blødninger (ulcerasjoner). Ulcerasjoner – få en ny som passer bedre
- Fjernes 1 x året, vaskes
- Må bruke lokale østrogener samtidig
___
Kirurgisk behandling
- Mange teknikker. Forsøker å bevare uterus.
- Standard = fremre kolporhafi.
- Postoperativt: UNNGÅ LØFTE/BUKPRESSE I 4 UKER
- Postoperativt: LOKALE ØSTROGENER + BEKKENBUNNSTRENING
- Svært gamle: syr igjen vagina
___
Indikasjoner for kirurgisk behandling:
- Manglende effekt av / ønsker ikke bruke pessar
- Samtidig vannlatings/avføringsproblemer
Gestagen-bivirkninger ved prevensjonsmidler
- UREGELMESSIGE BLØDNINGER - SMÅBLØDNINGER
- FUNKSJONELLE OVERIECYSTER
- DEPRESJON, NEDSTEMT
- Akne
- Hodepine
- Hirustisme
- Kvalme
- Ødemer
- Mastalgi
___
P-sprøyte:
- Vektøkning
- Osteoporose
___
Progesteron = Androgene bivirkninger (Akne, Hodepine, Hirsutisme, Kvalme)
Pasient bruker hormonspiral. Er blitt gravid. Hva gjør du som FL? Risikoer for fosteret?
Hva gjør du som FL?
- Konstanterer graviditeten - mål hCG
- HENVIS TIL GYNEKOLOGISK
- Gynekologisk skal fjerne spiralen. Skal fjernes så tidlig som mulig, FORSIKTIG
- Spontanabortrisikoen er større om spiralen er på plass enn om den fjernes forsiktig.
___
Risiko for fosteret:
- Prematur fødsel
- Ikke økt risiko for misdannelser
Gestagenholdige prevensjonsmidler:
- Fordeler
- Ulemper
- Ulike typer gestagenholdige prevensjonsmidler: navn/eksempler, varighet, forhold ifm innsettelse, forhold ifm seponering, fordeler, ulemper, tid til ovulasjon ved seponering.
Fordeler:
- REDUSERER MENSTRUASJONSBLØDNINGENE (hemmer østrogenindusert endometrieproliferasjon)
- Tykkere cervix sekret
- SMERTEREDUSERENDE (bra ved endometriose)
- Gir ANOVULASJON (inhiberer LH)
- IKKE ØKT RISIKO FOR DVT, HJERNESLAG ELLER HJERTEINFARKT.
- Kan brukes ved MIGRENE MED AURA, Røyk osv.
___
Ulemper:
- UREGELMESSIGE BLØDNINGER - SMÅBLØDNINGER
- Langvarig bruk => funksjonelle ovariecyster
- Vektøkning
- DEPRESJON, NEDSTEMT
- Androgen effekt: AKNE, hirsutisme
- Kan IKKE STYRE MENSTRUASJONSBLØDNINGENE som man kan med østrogenholdige prevensjonsmidler.
___
___
P-STAV
= Nexplanon
- Varighet
=> 3 år - Forhold ifm innsettelse
=> hold sår rent i 2 døgn - Forhold ifm seponering:
=> plaster i 4 dager. Suturer i 10 dager etter behov
=> Kan sette ny stav inn med en gang - Blødningsmønster med p-stav:
=> 1/3 får normale blødninger, 1/3 får amenoré, 1/3 får økt blødninger
(Kan ikke forutsi hvem som får hva)
=> De fleste har blødningsforstyrrelser initialt, vil gå seg til - Fordeler:
=> MINDRE MENSTRUASJONSBLØDNINGER
=> Sikker prevensjon, langvarig, mindre brukerfeil. - Ulemper:
=> UREGELMESSIGE BLØDNINGER
=> Kan gi funksjonelle ovarialcyster - Tid til ovulasjon ved seponering:
=> Ovulasjon tilbake umiddelbart
___
___
GESTAGENPILLE
= Cerazette, Slinda
- Bruk:
=> Daglig pille, kontinuerlig - ingen pillefri uke
=> Må tas til samme tidspunkt hver dag - Fordeler:
=> MINDRE MENSTRUASJONSBLØDNINGER
=> Slinda: antiandrigent - gir MINDRE AKNE - Ulemper:
=> UREGELMESSIGE BLØDNINGER - Tid til ovulasjon ved seponering:
=> Ovulasjon tilbake umiddelbart
___
___
HORMONSPIRAL
= Mirena, Kayleena
- Varighet
=> Mirena = 6 år
=> Kayleena = 3 år - Forskjell Mirena og Kayleena?
=> Kayleena er svakere/mindre gestagen. Brukes hos de yngste pasientene - Forhold ifm innsettelse
=> Når som helst i syklus - Forhold ifm seponering:
=> 7 dager etter ubeskyttet samleie, ellers er hun ikke beskyttet - Blødningsmønster med Mirena:
=> Mirena er DEN IUD SOM REDUSERER BLØDNINGSMENGDEN MEST - Fordeler:
=> MINDRE MENSTRUASJONSBLØDNINGER
=> Sikker prevensjon, langvarig, mindre brukerfeil. - Ulemper:
=> UREGELMESSIGE BLØDNINGER
=> Mirena: antiandrogent - gir akne. (IKKE GI MIRENA TIL PASIENTER MED MYE AKNE) - Tid til ovulasjon ved seponering:
=> Ovulasjon tilbake umiddelbart
___
___
P-SPRØYTE
= Depo-provera
- Varighet
=> Depotinjeksjoner hver 3 mnd. - Indikasjoner:
=> Godt voksne, som er ferdig med barneønske
=> Endometriose (Svært smertestillende effekt) - Blødningsmønster med p-stav:
=> 1/3 får normale blødninger, 1/3 får amenoré, 1/3 får økt blødninger
(Kan ikke forutsi hvem som får hva)
=> De fleste har blødningsforstyrrelser initialt, vil gå seg til
- Fordeler: => MINDRE MENSTRUASJONSBLØDNINGER => ANOVULASJON => STERK SMERTESTILLENDE (endometriose) => Reduserer ovarieaktiviteten -- REDUSERER RISIKO FOR OVARIEKREFT
- Ulemper:
=> UREGELMESSIGE BLØDNINGER
=> 9-12 mnd før gjenopprettet ovulasjon etter seponering
=> Starter hos unge pasienter => OSTEOPOROSERISIKO
=> VEKTØKNING - Tid til ovulasjon ved seponering:
=> 9-12 mnd før gjenopprettet ovulasjon etter seponering
Pernille er 29 år. Hun har økt risiko for DVT. Skal ha prevensjon, hvilken type prevensjon skal hun ha? Hva skal hun absolutt ikke ha?
Skal ha: GESTAGEN-PREVENSJON (eks: hormon-IUD, gestagenpille/Cerazette, P-sprøyte eller p-stav)
___
Skal IKKE ha: østrogenholdige prevensjonsmidler
Live har migrene med aura. Skal ha prevensjon, hvilken type prevensjon skal hun ha? Hva skal hun absolutt ikke ha?
Skal ha: GESTAGEN-PREVENSJON (eks: hormon-IUD, gestagenpille/Cerazette, P-sprøyte eller p-stav)
___
Skal IKKE ha: østrogenholdige prevensjonsmidler
Lotta, 36 år, har endometriose med mye menstruasjonssmerter. Forteller “hun har forsøkt ALT”. Hvilke/n prevensjonsmiddel/midler kan du tilby henne? Hva er målet med slik behandling?
Målet ved slik behandling er
= AMENORE
- Inhibere østrogen
___
Kan få
1: Kombinert østrogen + progesteron
- Ex Loette
- Skal tas KONTINUERLIG, UTEN PAUSER
2: Gestagen
- P-sprøyter gir ANOVULASJON - MYE SMERTELINDRING
- Hormonspiral (førstevalg ved dysmenoré)
Førstevalg i prevensjonsbehandling ved dysmenoré (menstruasjonssmerter)
Hormonspiral
gestagen
Kontraindikasjoner til østrogenholdige prevensjonsmidler:
- Tidligere DVT
- Trombofili
- Tidligere BRYSTREKFT
- Migrene med AURA
- Fedme
- HYPERTENSJON
- Epilepsi
- Diabetes
- Kvinner som røyker og er > 35 år
- AMMING
Sara sin mamma hadde brystkreft da hun var 45 år. Nå er Sara 22 år og skal ha prevensjon. Kan Sara få kombinert østrogen- og gestagenprevensjon/COC?
Ja
Anna har født en frisk baby. Hun er nå hos deg som FL etter fødselen (6-ukers kontroll). På denne kontrollen skal man snakke om prevensjon. Hva er viktig å huske på ved prevensjon etter fødsel?
AMMENDE SKAL HA ØSTROGENFRI PREVENSJON
- Bruk: IUD (Mirena, Kayleena) eller gestagenpille (Cerazette)
IUD - settes inn 3-4 mnd etter fødsel
Vanligste plager ved prevensjon
- Mer kviser (akne)
- Nedsemt
- Økt sårbarhet - nærtagende, blir fort sure, gråter lettere, generelt nedstemt grunntone
- Redusert sexlyst
Ellen har PCOS, hvilen prevensjonsmiddel kan være aktuelt i behandlingen?
Kombinasjonspille østrogen + gestagen
Sandra har diabetes, hvilken prevensjonsmiddel bør hun få?
Gestagenpreparat
Hvilke bivirkninger har kobberspiralen? Hvor lenge kan den sitte?
ØKER MENSTRUASJONSBLØDNINGER
Andre:
- Gir bekkensmerter/PID
- Øker MENS-SMERTENE
___
Kan sitte i:
=> 5 år
Kombinasjonspreparater med østrogen og gestagen.
- Hva er gestageneffektene?
- Hva er østrogeneffektene?
- Hvilke kreftformer beskytter det mot?
- Kontraindikasjoner til COC?
- Bivirkninger
Hva er gestageneffektene?
- Ovulasjonshemming
- Tykkere cervix-sekret
- Hemmer østrogenindusert endometrieproliferasjon => REDUKSJON av menstruasjonsblødninger
- UFORUTSIGBARE menstruasjonsblødninger; Hyppigere, langvarige, småblødninger
- Mindre smerter (svært bra ved endometriose)
___
Hva er østrogeneffektene?
- Bedre endometriekontroll => KAN STYRE MENSTRUASJONSBLØDNINGENE. Reduserer uforutsigbarheten fra gestagenenene.
- Mindre smerter
- Kan hoppe over blødninger, BLØDNINGSKONTROLL (kan gi gjennombruddsblødninger)
- Behandling av Akne, PMS, dysmenoré
- Gir økt tromboserisiko
___
Hvilke kreftformer beskytter det mot? - Endometrie - Ovarie - Colorektal \_\_\_
Kontraindikasjoner til COC? - Tidligere DVT - Trombofili - Tidligere BRYSTREKFT - Migrene med AURA - Fedme - HYPERTENSJON - Epilepsi - Diabetes - Kvinner som røyker og er > 35 år - AMMING \_\_\_
Bivirkninger:
- DVT
- Hjerneslag
- Hjerteinfarkt
- Brystkreft
- Cervix-cancer
- Hodepine
- Mastalgi
- Tørr skjede
- Økt utflod
- Kvalme
- Humørsvingninger
- Nedstemt
- Akne
- Redusert libido/Sexlyst
Hvilken prevensjonsmiddel brukes som behandling av AKNE, PMS, DYSMENORE?
Kombinasjonspreparater med østrogen + gestagen
Sofie har store blødninger. Hvilken prevensjon skal hun ha og ikke ha?
Bør få:
- Hormonell/gestagen spiral
=> Har STOR REDUKSJON AV BLØDNINGER
___
Bør ikke få:
- kobberspiral
=> har ØKT blødninger
Kvinne, 44 år. Gift. Para 3. Store menstruasjonsblødninger. Råd om prevensjon?
Anbefaler hormonal prevensjon, gjerne gestagen/hormon-spiral. Mirena er den som reduserer blødningen mest
30 år gammel kvinne. Ammer sønn som ble født for 2 mnd siden. Ønsker prevensjon
Kondom
Cerazette (gestagenpille)
Hormonspiral 3-4 mnd etter fødsel
16 år gammel jente ønsker prevensjon. Har kjæreste. Du er hennes FL.
- Skal du involvere foreldrene?
- Hva bør hun bruke?
- Noen tester du bør gjøre?
- Skal du involvere foreldrene?
- Nei
___ - Hva bør hun bruke?
- Kondom stor risiko for brukerfeil
- P-stav, progesteron i lav dose. Reduksjon i blødninger, men meget uforutsigbare blødninger
- Gestagenpille
- Avhenger av om hun har andre indikasjoner
___ - Noen tester du bør gjøre?
- HCG
- klamydia
18 år gammel jente. Har akne og dysmenoré. Har ikke kjæreste. Uregelmessige mensturasjoner. Trenger hun prevensjon? Noe du bør teste for?
Kombinasjonspille østrogen + gestagen kan bedre akne + dysmenoré, + gi regelmessige blødninger
OBS: PROGESTERON/GESTAGEN ALENE KAN ØKE AKNE OG DYSMENORE, SAMT GI YTTERLIGERE UREGELMESSIGE BLØDNINGER
___
Noe du bør teste for?
- Dersom hun har lange intervaller mellom menstruasjonene => PCOS
(testosteron, SHBG + UL ovarier + HbA1c)
Karianne på 35 år er ferdig med å få barn. Hun har store menstruasjonsblødninger. Hun lurer på om sterilisering vil kunne hjelpe henne med dette. Vil det det?
Nei
Sterilisering påvirker ikke menstruasjonsblødninger.
Hva slags diagnose mistenker du hos kvinne i fertil alder med bekkensmerter. Uterus er ruggeøm.
PID, akutt bekkeninfeksjon
PID
- Annet navn
- Hva er det?
- Når sees det hyppigst?
- Ulike typer?
- Vanligste typen?
- Typisk funn av uterus?
- PID skal mistenkes hos….
- Patogenese
- Disponerende faktorer
- Differensialdiagnoser
- Klinikk
- Klinisk kjennetegn ved salpingitt?
- Klinisk kjennetegn ved endometritt?
- Klinisk kjennetegn ved tuboovariell abscess (TOA)?
- Utredning: undersøkelser + parakliniske undersøkelser
- Diagnosekriterier
- Behandling generelt
- Hva er ukomplisert PID?
- Behandling ukomplisert PID
- Hva er komplisert PID?
- Behandling komplisert PID
- Hvem med salpingitt skal legges inn?
- Prognose
Annet navn:
- Pelvic inflammatory disease
- Akutt bekkeninfeksjon
___
Hva er det?
- Oppadstigende bakteriell infeksjon i endometriet, tuba, peritoneum, ovarier
___
Når sees det hyppigst?
- 15-44 år (unge seksuelt aktive).
___
Ulike typer?
- Varighet:
- Akutt (< 30 dager), subakutt (> 30 dager), subklinisk - Lokalisasjon
- Salpingitt (tuba)
- Endometritt
- Abscesser (Tuboovariell abscess, TOA)
- Parametritt
- Ooforitt
- Peritonitt
- Perihepatitt
___
Vanligste typen?
- Salpingitt
___
Typisk funn av uterus?
- Ruggeøm uterus
___
PID skal mistenkes hos….
- Mistenkes hos kvinner i fertil alder med bekkensmerter
___
Patogenese - OPPADSTIGENDE infeksjon fra cervix - Ofte SOI - Klamydia hos 30-40 %, Mycoplasma 10 %, gonore. - Ofte blandingsinfeksjoner \_\_\_
Disponerende faktorer
- BRUTT CERVIX-BARRIERE (abort, menstruasjon: mangler mucus-proppen)
- SPIRAL/IUD: 1 uke etter innsettelse, hvis inne > 5 år
- Tidligere PID
- Hyppig partnerbytte, flere partnere
- Unge
___
Differensialdiagnoser: - ExU - Endometriose - Appendicitt - Pyelonefritt - Ovariecyster: torkverert, blør - Svangerskap - Malignitet \_\_\_
Klinikk
- SMERTER i NEDRE DEL AV ABDOMEN, diffuse.
- RUGGEØM UTERUS
- Smerter hø epigastriet (parihepatitt)
- BLØDNINGSFORSTYRRELSER: etter samleie eller MELLOM MENSTRUASJONER
- UTFLOD: gul, blod
- FEBER, redusert allmenntilstand, kvalme, brekninger
- Smerter ved vannlating
___
Klinisk kjennetegn ved salpingitt? - Ruggeøm uterus - Smerter nederst i magen - Uregelmessige blødninger - Afebril, CRP 48. \_\_\_
Klinisk kjennetegn ved endometritt? - POSTPARTUM (=> Sepsis) - Etter inngrep (abort, IUD). - FEBER, klinisk dårlig \_\_\_
Klinisk kjennetegn ved tuboovariell abscess (TOA)?
- HØY FEBER
- EKSTREME MAGESMERTER
___
Utredning: undersøkelser + parakliniske undersøkelser
1: ABDOMENUNDERSØKELSE
- Dyp palpasjon
2: GU
- Ruggeøm uterus?
3: MIKROBIOLOGI
- PCR klamydia, gonore, mycoplasma: gjøres ifm GU => PINNEPRØVE
4: LAB
- CRP
- Leukocytter
- HCG
- Ustix
5: Annet
- UL: abscesser?
- CT/MR
___
Diagnosekriterier (salpingitt)
SMERTER ved BEVEGELSE AV UTERUS/ADNEXA, og > 1 av følgende: - FEBER - Økt CRP, leukocytter - PURULENT UTFLOD i cervix - UL-funn - Laparoskopi-funn \_\_\_
Behandling generelt - Ta ut IUD - send til dyrkning - Hvile, sengeleie - AB - Rekontakt hvis ikke klinisk bedring etter 72 t på AB => skal da legges inn \_\_\_
Hva er ukomplisert PID?
= Ikke mistanke om Tuboovariell abscess eller pyosalpingitt
___
Behandling ukomplisert PID: DOXYCYKLIN i 10-14 dager (= Chlamydia) \+ METRONIDAZOL i 1 uke (= anaerobe) \_\_\_
Hva er komplisert PID?
= pyosalpingitt, peritonitt, tuboovariell abscess
___
Behandling komplisert PID: CEFTRIAXON iv \+ METRONIDAZOL iv \+ TOA: KIRURGISK DRENASJE \_\_\_
Hvem med salpingitt skal legges inn? - Ikke mulig utelukke kirurgiske differensialdiagnoser - Ikke bedring etter 72 t med AB - Gravide - Kvalm, kaster opp - Nylig født \_\_\_
Prognose:
- Økt risiko for ExU
- Økt risiko for INFERTILITET
- 25 % har varige magesmerter
Post-partum endometritt
- Hva er det?
- Postpartum endometritt er hyppigste årsak til….
- Kommer ofest på dag..
- Typisk funn av uterus?
- Mistenkes hos skal mistenkes hos….
- Patogenese
- Disponerende faktorer
- Differensialdiagnoser
- Diagnosekriterier
- Klinikk
- Utredning: undersøkelser + parakliniske undersøkelser
- Diagnosekriterier
- Behandling
Hva er det?
- Infeksjon i endometriet etter fødsel
- Kan spres utenfor uterus = parametritt
___
Postpartum endometritt er hyppigste årsak til….
- Barselfeber/postpartum-feber
___
Kommer ofest på dag..
- 2 til 10 etter fødsel
___
Typisk funn av uterus?
- Ruggeøm
___
Mistenkes hos skal mistenkes hos….
- Post-partumfeber
___
Patogenese
- 70 % er blandingsinfeksjoner: GAS, stafylokokker, gr B streptokokker, anaerobe, E. coli
___
Disponerende faktorer
- Hyppigere ved KEISERSNITT
- Langvarige fødsel, langvarig vannavgang
- Assistert forløsning av foster/placenta
- Mange vaginale undersøkelser
- Underliggende sykdommer (Diabetes, fedme)
___
Diagnosekriterier - FEBER inntil 6 uker postpartum - ØMHET UTERUS - ILLELUKTENDE utflod \_\_\_
Differensialdiagnoser - SÅRINFEKSJON (sectio, episiotomi) - PYELONEFRITT - DVT, LE - Nekrotiserende fasciitt \_\_\_
Klinikk
- FEBER og FRYSNINGER inntil 6 uker postpartum. Typisk dag 2-10.
- SMERTER og ØMHET i nedre del av magen
- ILLELUKTENDE UTFLOD
- Redusert allmenntilstand, slapphet
Kan gi SEPSIS: hypotensjon, takykardi, økt RR, mentalt påvirket
___
Utredning: undersøkelser + parakliniske undersøkelser
- Undersøk hele pasienten
- Undersøk sår/arr: TEGN RUNDT - følg utvikling
- Urin: Ustix (utelukk UVI)
- Blodprøver: Hb, CRP, leukocytter
- BLODKULTUR
- BLODGASS
- DYRKNING fra SÅR
- UL: intrauterine rester? (tar CT ved neg UL og ikke AB-respons)
___
Diagnosekriterier - Feber innen 6 uker post partum - Ømhet over uterus - Illeluktende utflod \_\_\_
Behandling generelt
- AB i 10-14 dager.
BENZYLPENICILLIN + KLINDAMYCIN + GENTAMYCIN
- Væske til euvolem
KIRURGISK REVISJON - fjern infeksjonsfokus
Cervicitt
- Hva er det?
- Hyppigste årsak
- Andre årsaker
- Typisk funn av uterus?
- Klinikk
- Funn ved GU:
- Utredning: undersøkelser + parakliniske undersøkelser
- Behandling
- Partnerbehandling?
- Komplikasjoner:
Hva er det?
- Inflammasjon i sylinderepitelet i CERVIX, med purulent eksudat eller lettblødende endocervix
___
Hyppigste årsak
- Seksuelt aktive < 25 år: KLAMYDIA
___
Andre årsaker:
- Mykoplasma, gonoré, ureaplasma urealyticum
- Ikke-infeksiøs: traume, fremmedlegeme, malignitet, stråleskade, kontaktallergi osv.
___
Typisk funn av uterus?
- CERVICITT HAR IKKE RUGGEØM UTERUS
___
Klinikk:
- Asymptomatike
- NEDRE MAGESMERTER,
UTFLOD: MUKOPURULENT CERVIXSEKRET - endret utflod
- MELLOMBLØDNINGER
___
Funn ved GU: - MUKOPURULENT CERVIX-SEKRET - LETTBLØDENDE ENDOCERVIX - CERVIX: RØD, ØDEMATØS, LETTBLØDENDE \_\_\_
Utredning: undersøkelser + parakliniske undersøkelser
- GU (mukopurulent sekret, lettblødende cervix)
- Prøver: PCR (klamydia gonore, mykoplasma) + HCG
___
Behandling:
- DOXYCYKLIN i 7 dager
___
Partnerbehandling?
- PARTNER SKAL BEHANDLES, OGSÅ HVIS ASYMPTOMATISK VED SOI
- MSIS gruppe A => gratis smittevernlov § 4
- Unngå samleie i behandlingsperioden
___
Komplikasjoner:
- Klamydia: 15 % får salpingitt, endometritt, PID. Tubeinfertillitet
- Gonoré: 50 % får endometritt (blødningsforstyrrelse + øm uterus)
Klamydia
- Hva er det?
- Patofysiologi
- Typisk funn av uterus ved klamydiainfeksjon
- Inkubasjonstid
- Hvor fort kan du avkrefte smitte etter kontakt (eks voldtekt)?
- Klinikk
- Hvem bør teste seg profylaktisk?
- Utredning asymptomatisk
- Utredning symptomatisk
- Behandling
- Partnerbehandling?
- Komplikasjoner:
Hva er det?
- Chlamydia trachomatis
- Vanligste SOI i Norge
___
Patofysiologi:
- Intracellulær bakterie, Gram negativ
- Infiserer sylinderepitel i cervix, uretra, rektum
___
Typisk funn av uterus ved klamydiainfeksjon
- Cervicitt = ingen smerter
- Dersom smerter = salpingitt / PID
___
Inkubasjonstid:
- 5-14 dager
___
Hvor fort kan du avkrefte smitte etter kontakt (eks voldtekt)?
- 14 dager etter kontakt
___
Klinikk: - Asymptomatisk: hos 60-80 % - UTFLOD - BLØDNINGSFORSTYRRELSER - Dysuri \_\_\_
Hvem bør teste seg profylaktisk?
- Alle < 25 år bør testes ved partnerbytte
- Alle < 25 år ved første svangerskapskontroll
___
Utredning asymptomatisk:
- Kvinner + menn: URINprøve til PCR
- Kvinner: selvtatt vaginalprøve i tillegg
___
Utredning symptomatisk:
- Menn: PINNEPRØVE uretra
- Kvinner: CERVIXPRØVE + PINNEPRØVE URETRA
___
Behandling:
- Klamydia
= DOXYCYKLIN i 7 dager - Mycoplasma:
= AXITHROMYCIN
___
Partnerbehandling?
- Partnerbehandling + smittesporing
- Ingen samleie 7 dager
___
Komplikasjoner:
- Ubehandlet infeksjon: 15-30 % får PID/salpingitt - tubar infertilitet, ExU
- Perihepatitt: smerter øvre hø kvadrant
- POSTPARTUM ENDOMETRITT - SEPSIS
- Konjunktivitt hos nyfødt 2-6 uker etter fødsel
Bakteriell vaginose
- Hva er det?
- Patofysiologi
- Klinikk
- Diagnosekriterier
- Utredning asymptomatisk
- Utredning symptomatisk
- Behandling
- Partnerbehandling?
- Komplikasjoner
Hva er det? - Skjedekatarr - FORSTYRRELSE AV BAKTERIEFLORA I UNDERLIVET - Ikke SOI - Hyppig årsak til UNORMAL UTFLOD \_\_\_
Patofysiologi:
- Reduksjon av melkesyrebakterier (lactobacilli). Blir høyere pH i skjeden
- Økt andel vaginale anaerobe bakterier
- SEES KUN I ØSTROGENINDISERT EPITEL - sees ikke postmenopausalt
___
Klinikk: - Unormalt MYE UTFLOD - ILLELUKTENDE utflod - Utflod: gråhvit/melkeaktiv - Illeluktende øker ifm samleie (FISKELUKT) pga møter alkalisk sæd \_\_\_
Diagnosekriterier 1. TYNT HOMOGENT GRÅHVITT UTFLOD 2. pH > 4.5 3. SNIFFE-TEST: FISKELUKT når tilsetter KOH 4: CLUE-CELLER i mikroskopet \_\_\_
Utredning: - Anamnese - GU - Sniffetest + pH + mikroskopi \_\_\_
Behandling: - Lokal => DEKVALIN vaginaltabletter i 6 døgn - Peroral => METRONIDAZOL i 7 dager \_\_\_
Partnerbehandling?
- Kun dersom KVINNELIG partner
___
Komplikasjoner: = SVANGERSKAPSKOMPLIKASJONER - Senabort - Tidlig vannavgang - Prematur fødsel - Infeksjoner
Trichomonas vaginitt
- Hva er det?
- Inkubasjonstid
- Patofysiologi
- Klinikk
- Diagnosekriterier
- Utredning asymptomatisk
- Utredning symptomatisk
- Behandling
- Partnerbehandling?
Hva er det? - Trichomoniasis - Sjeldent i Norge - Smitter via samleie \_\_\_
Inkubasjonstid
- 1 til 4 uker
___
Patofysiologi:
- Flagellat Trichomonas vaginalis gir infeksjon I vagina/urinrør.
___
Klinikk: - INTENS KLØE i vulva, vagina - Unormalt MYE UTFLOD - ILLELUKTENDE utflod - Utflod: gråhvit/grønt - SKUMMENDE - Dysuri - Uretritt: dysuri, utflod uretra (MENN) \_\_\_
Diagnosekriterier 1: pH > 4.5 2: SNIFFE-TEST: FISKELUKT når tilsetter KOH 3: Mikroskopi: leukocytter \_\_\_
Utredning: - Anamnese - GU: skummende utflod (gul-grå-grønt), røde slimhinner - Sniffetest + pH + mikroskopi - DYRKNING \_\_\_
Behandling:
- Peroral
=> METRONIDAZOL i 7 dager
___
Partnerbehandling?
- Partner skal behandles
- Avstå fra samleie
CANDIDA VAGINITT / VULVO VAGINAL GJÆRINFEKSJON
- Hva er det?
- Patogen
- Patofysiologi
- Disponerende faktorer
- Klinikk
- Klinikk hos mann
- Diagnosekriterier
- Hvem skal behandles?
- Behandling
- Hvem skal ha forebyggende behandling?
- Forebyggende behandling:
- Partnerbehandling?
Hva er det?
- Vulvovaginal infeksjon med gjærsopp.
- Livstidsprevalens kvinner 75 %
___
Patogen
- Candida albicans
___
Patofysiologi:
- Soppen krever østrogenstimulert epitel, sees ikke før i puberteten.
- Partner kan få balanitt
___
Disponerende faktorer:
= alt som gir pH-endring i vagina (AB-behandling, svangerskap, diabetes, immunsvikt).
___
Klinikk: - KLØE - Svie - Dysuri - UTFLOD: HVITT, KLUMPETE \_\_\_
Mann:
- Balanitt
___
Diagnosekriterier:
Bekreftes ved DIREKTE MIKROSKOPI av utfloden.
=> Ser hyfer og sporer
Alternativt:
- DYRKNING av utfloden
___
Utredning:
- Anamnese
- GU: erytem vulvovaginalt + utflod/belegg på slimhinnen
- Mikroskopi: Påvise hyfer/sporer i vaginalsekret.
- Dyrkning
___
Hvem skal behandles?
- Kun symptomatiske
___
Behandling:
- Lokal
=> CANESTEN Klotrimazol, kombinasjonspakning vagitorie + krem i 1-2 uker
___
Hvem skal ha forebyggende behandling?
- > 4 dokumenterte candidainfeksjoner pr år
___
Forebyggende behandling:
To alternativer:
1: EKIDAZOL (Pevaryl) vagitorie, enten 1 x uka eller 1 x mnd ifm mensen
2: FLUKONAZOL (Diflucan) kapsel po, initialt dag 1-4-7, deretter enten 1 x uka eller 1 x mnd ifm mensen
___
Partnerbehandling?
- Dersom residiverende candida bør partner behandles
Behandling =
DAKTAKORT (ekidazol + hydrokortison)
Herpes simplex
- Hva er det?
- Ulike typer infeksjon/”klassifikasjon”
- Immunitet? Hvor ligger viruset?
- Smitte: hvordan, fra hvem?
- Inkubasjonstid
- Klinikk ved ulike typer infeksjoner
- Utredning/diagnostikk:
- Svangerskap: HSV-1/2 IgG-positiv, IgM-negativ
- Svangerskap: HSV-1/2 IgM-positiv, IgG-negativ
- HSV og utbrudd i svangerskap
- Behandling
- Viktig prinsipp ved behandling ifm utbrudd
- Behandling i svangerskapet:
- Tilleggsbehandling
- Hvem skal ha profylaktisk behandling?
- Hva er profylaktisk behandling?
- Komplikasjoner:
Hva er det?
- HSV-1 og HSV-2.
- SOI
- HSV-2 vanligste genitalt, HSV-1 genitalt øker hos unge.
- Kjønnssykdom med sårdannelse (smertefulle vesikler) i genitalområdet (hud og slimhinner).
___
Ulike typer infeksjon/”klassifikasjon”
- Primærinfeksjon:
= utbrudd/HSV hos person UTEN ANTISTOFFER mot HSV1/2. Kan være symptomatisk eller asymptomatisk.
- Ikke-primært førstegangsutbrudd:
= HSV-1 hos pasient med HSV-2-antistoffer / HSV-2 hos pasient med HSV-1-antistoffer - Residivutbrudd:
= reaktivering av latent HSV, samme sted hver gang.
___
Immunitet? Hvor ligger viruset?
- Infeksjon gir livslang bærertilstand – latent i nevroner.
- Påvirkes ikke av medikamenter når i latent fase.
- Medikamenter forkorter kun utbruddene.
- Blir ikke immun
- Periodisk reaktivering
___
Smitte: hvordan, fra hvem?
- SOI: smitter seksuell kontakt (samleie, oralsex).
- Smitter ofte fra ASYMPTOMATISK PARTNER
___
Inkubasjonstid:
- 5-7 dager
___
Klinikk ved ulike typer infeksjoner:
1: Generelt Herpes =
- Sviende, BRENNENDE SÅR I UNDERLIVET
- Grupperte vesikler/sår
- Rødt
- Umbilisering
2: Primærinfeksjon =
- 80 % er asymptomatiske
- Primærinfeksjon gir mer symptomer enn ellers
- Allmennsymptomer, influensalignende: hodepine, feber, muskelsmerter
- BRENNENDE, SVIENDE FØLELSE i hud før lesjonene
- DYSURI ved uretraaffeksjon
- VESIKLER, brister - blir sår. Ingen arr
- GLANDELSVULST i lysken
- Varighet: 2-4 uker
3: Ikke-primært førstegangsutbrudd =
- Mildere forløp
4: Residivutbrudd =
- Sjeldent allmennsymptomer
- SÅR SOM SVIR, BRENNENDE SMERTER
- Varighet: 1-2 uker
___
Utredning/diagnostikk: - GU: grupperte vesikler med klart innhold - PCR FRA VESIKLER - SEROLOGI ifm svangerskaps-utbrudd \_\_\_
Svangerskap: HSV-1/2 IgG-positiv, IgM-negativ: hva betyr det, tiltak, fødsel?
= ikke primærinfeksjon/første utbrudd.
- Tiltak: Aciclovir når + 10 d før termin,
- Føde vaginalt.
___
Svangerskap: HSV-1/2 IgM-positiv, IgG-negativ: hva betyr det, tiltak, fødsel?
= primærinfeksjon (ny herpes).
- Dersom utbrudd siste 6 uker før fødsel - Føder med KEISERSNITT.
___
HSV og utbrudd i svangerskap. Utredning, patofysiologi
- Sår som svir i genitalt– mistenk herpes. Tar PCR fra vesikkel + serologi, er det primær eller residiv?
- Ved residiv-herpes MOR HAR ANTISTOFFER som hun overfører til barnet. Beskytter barnet.
- Ved primærinfeksjon MOR HAR IKKE ANTISTOFFER. Ved utbrudd 6 uker før fødsel, REKKER IKKE LAGE ANTISTOFFER til å beskytte barnet.
___
Behandling
- Primærbehandling
= Valaciklovir 5-10 dager
- Residivutbrudd:
= Valaciklovir 3-5 dager - Hvem: immunsupprimerte, eldre, gravide, alvorlige utbrudd
___
Viktig prinsipp ved behandling ifm utbrudd
- Må startes TIDLIG i utbruddet (helst dag 2 eller 3, max dag 7)
___
Behandling i svangerskapet:
1: Residivutbrudd:
- antiviral behandling ifm utbrudd + 10 d før termin.
- Hvis vesikler ved fødsel; sectio
2: Primærinfeksjon:
- antiviral behandling + sectio (hvis < 6 uker før fødsel)
___
Tilleggsbehandling:
- LACTACYDBAD 2x daglig for å forebyggen superinfeksjoner
___
Hvem skal ha profylaktisk behandling?
- Dersom > 5 utbrudd pr år
___
Hva er profylaktisk behandling?
- Valaciklovir daglig i 6 mnd
___
Komplikasjoner:
- Neonatal herpes: encefalitt, sepsis
- Meningitt
Kondylomer accuminata
- Hva er det?
- Lokalisasjoner
- Årsak
- Inkubasjonstid
- Smitte
- Immunitet?
- Disponerende faktorer
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
- Behandling i svangerskapet
- Profylaktisk behandling
Hva er det?
- KJØNNSVORTER
___
Lokalisasjoner - Perianalt/rektum - Genitalt - Innvendige (ex cervix) og utvendige \_\_\_
Årsak: - Humant papilloma virus - HPV 6 og 11 (Ikke karsinogene, HPV-kreft = 16 og 18) \_\_\_
Inkubasjonstid:
- Inkubasjonstid: 1 mnd til flere år
___
Smitte:
- Kontakt mellom slimhinne/hud og virus
___
Immunitet?
- Ikke varig, de fleste utvikler immunitet etter 12-18 mnd.
___
Disponerende faktorer:
- Sår/skader i slimhinnen øker risiko for smitte
- Svangerskap og immunsuppresjon disponerer for utbrudd
___
Klinikk:
- VORTER (1-3 mm) rundt rektum/genitalt
- Kan KONFLUERE (flyte sammen)
___
Utredning:
- KLINISK BILDE/VORTENES UTSEENDE
- Bruker kolposkopi for å se condylomer på cervix
- Anoskopi ved gjentatte perianale kondylomer
___
Behandling
1: LOKALBEHANDLING
- PODOFYLLOTOKSIN (Condyline) pensles på i 3 dager. Kontraindisert i svangerskapet
(eller) ALDARA krem 3 x uke i max 16 uker (= immunstimulerende lokalbehandling)
2: Avansertbehandling
- LASER
- KIRURGI
___
Behandling i svangerskapet
- Podofyllotoksin er kontraindisert. ALDARA ikke anbefalt
- Må bruke LASER eller KIRURGI
___
Profylaktisk behandling:
- Kondom
- Vaksine: gardasil
Bartholin abscess
- Hva er det?
- Lokalisasjoner
- Årsak
- Aldersgrupper hyppigst?
- Hva gjør du hvis debut > 40 år? Hvorfor?
- Klinikk
- Utredning
- Hvem skal behandles?
- Behandling
- Behandling ved residiv
- Behandling ved cellulitt?
Hva er det?
- Infeksjon i Bartholins kjertler.
- Kjertelfunksjon = fuktighet, normalt < 1 cm strl.
___
Lokalisasjon:
- Lokalisert bakre del labia majora/bakre tredjedel av vulva.
___
Årsak:
- Polymikrobiell: SOI (klamydia), anaerobe, stafylokokker og E. coli.
___
Aldersgrupper hyppigst?
- Kvinner < 30 år.
- Hvorfor: Kjertlene tilbakedannes fra 30-års alderen.
___
Hva gjør du hvis debut > 40 år? Hvorfor?
- HENVISER TIL GYNEKOLOGISK FOR BIOPSI MTP CANCER
___
Klinikk:
- ØM FLUKTUERENDE MASSE i underlivet
- HEVELSE OG SMERTE baktil i labia majus
- SMERTER VED GANGE, SITTE, SAMLEIE
Kan bli sepsis, feber osv.
___
Utredning - GU: ENSIDIG CYSTISK HEVELSE - Kan ha betennelse (rød, varm, hoven, øm) ved abscess - Palpasjojn: øm hevelse - DYRKNING AV INNHOLDET \_\_\_
Hvem skal behandles?
- Asymptomatisk cyste skal ikke behandles (obs: kan behandles ved størrelse som gir utfordringer).
- Symptomatisk abscess skal behandles (= drenere).
___
Behandling
= DRENASJE
- FL henviser til gyn hvis ikke håndterer det kirurgiske
- Gjøres i lokalbedøvelse hvis ikke foreligger cellulitt (gjøres da i narkose)
___
Behandling ved residiv:
- Operasjon: marsupilarisering - holder cysteveggene åpne
___
Behandling ved cellulitt?
= AB = dicloxacillin eller klindamycin
Hva gjør du ved debut av Bartholin abscess hos kvinne > 40 år? Hva mistenker du?
Bør henvises til gynekologisk for BIOPSI med tanke på CANCER.
- Årsaker til økt utflod: (13 stk)
- Vanligste årsaker til økt utflod hos fertile kvinner: (3 stk)
- Årsaker til illeluktende utflod: (3 stk)
- Fysiologisk/normalt i svangerskap
- Kjemisk irritasjon (eks såpe)
- PID/Bekkeninfeksjon (salpingitt)
- Cervicitt
- Klamydia/Mycoplasma
- Gonoroé
- Candida vaginitt
- Atrofisk vaginitt (eldre)
- Fremmedlegeme i vagina
- Cervixcancer
- Postpartum endometritt
- Bakteriell vaginose
- Trichomoniasis
___
Vanligste årsaker til økt utflod hos fertile kvinner: (3 stk) - Candida - Bakteriell vaginose - SOI \_\_\_
Ileluktende (3 stk)
- Postpartum endometritt
- Bakteriell vaginose
- Trichomoniasis
Benigne tumores i bekkenet
- Forekomst
- Vanligste type
- Typisk klinikk
- Differensialdiagnoser
- Undersøkelse/utredning
Forekomst:
- 20 % av kvinner har bekken-masse/oppfylning
___
Vanligste type:
- Uterus myom = vanligste tumor i lille bekkenet
___
Typisk klinikk: - Opplevelse av OPPBLÅST / ØKT ABDOMINALOMFANG - Tidlig METTHET, lite appetitt - Ømme bryster. HORMONPRODUSERENDE tumores. - Hirsutisme - TRYKKSYMPTOMER: --- Smerter nedre abdomen/rygg --- OBSTIPASJON - BLÆRE: urge, dysuri, hydronefrose \_\_\_
Differensialdiagnoser: - SVANGERSKAP - Ovarietumor: malignitet, tumores - PID - Tube-sykdom - GI-cancer - Urologisk tumor - Metastaser - Lymfom \_\_\_
Undersøkelse/utredning:
- Generell undersøkelse av kroppen
- ABDOMEN: smerter, oppfylning, omentkake (er ting MOBILE?), undulering (ASCITES?)
- LYMEKNUTER: palper alle lymfeknuter (supraclavikulær inkl.)
- GU: Inspeksjon (utflod, blødning, cervix), palpasjon (karakteriser oppfylningen: fast, størrelse, lokalisasjon, bevegelig)
- Henvis til gynekolog for TRANSVAGINAL UL
Uterus myomer
- Andre navn
- Hva er det?
- Hvilken alder sees det vanligvis?
- Histologi: utgått fra?
- Patofysiologi: relasjon til hormoner?
- Patofysiologi: hva gir ulike symptomer?
- Disponerende faktorer
- Beskyttende faktorer
- 3 lokalisasjoner
- Klassifisering/hvor i veggen?
- Klinikk
- Hva betyr smerter?
- Hvordan oppfører myomer seg i svangerskap?
- Myomer og svangerskapskomplikasjoner
- Anamnese
- Utredning
- Hvem skal behandles?
- Ting som påvirker behandlingsvalget?
- Konservativ behandling
- Indikasjoner for kirurgisk behandling
- Invasiv behandling, 2 typer
Andre navn:
- Leiomyom
- Fibroide svulster
___
Hva er det?
- Benign.
- Knute i muskelvevet i uterus
___
Hvilken alder sees det vanligvis? - 1 av 3 kvinner mellom 40 og 60 år - VOKSER I REPRODUKTIV ALDER - Øker i størrelse under svangerskap \_\_\_
Histologi: utgått fra?
- glatt-muskel celler og bindevev i muskellaget i uterus.
___
Patofysiologi: relasjon til hormoner? - Påvirkes av hormoner. - Østrogen = øker veksten. - Progesteron = reduserer vekst \_\_\_
Patofysiologi: hva gir ulike symptomer?
- Myomet gir DYSREGULERING AV LOKALE VEKSTFAKTORER -
- Vaskulære forandringer gir MENORAGI
- Forstyrrelse av endometriet => infertilitet, aborter
___
Disponerende faktorer:
- Arv, etnisitet, vekt/overvekt, HRT postmenopausalt.
___
Beskyttende faktorer:
- Røyk, PREVENSJONSMIDLER (Gestagen), multiparitet
___
3 lokalisasjoner: - Corpus uteri = vanligste - Cervix: gir blæresymptomer - Intraligamentært => vanskelig å fjerne \_\_\_
Klassifisering/hvor i veggen? 1: INTRAMURALT = Vanligst - Ligger INNI MUSKELVEVEN - Gir forstørret uterus
2: SUBSERØSE
- ligger i den serøse overflaten
- Gir ujevn overflate (utsiden) av uterus
3: SUBMUKØSE
- Ligger i endometriekaviteten
- POLYPP-LIGNENDE => GIR BLØDNINGSPROBLEMER (og anemi)
(Store menstruasjonsblødninger pga et submukøst myom påvirkes ikke av Mirena/IUD.
IUD gir endometrieatrofi, men myomet er ikke en del av myometeret.)
___
Klinikk:
- Asymptomatiske (50 %)
- BLØDNINGSFORSTYRRELSER: MENORAGI (store, regelmessige), anemi, DYSMENORE
- SMERTER ved samleie
- TRYKKFØLELSE i bekkenet
- BLÆRESYMPTOMER: hyppig vannlating, urinretensjon
- OBSTIPASJON
- ABDOMINAL SMERTE
— Akutt smerte => nekrose, inkarsirert, infarkt.
— Intermitterende => Polypp-submukøse myomer som henger ned mot cervix – forsøkes å fødes/støtes ut.
- INFERTILITET
- SPONTANABORTER
- ØDEM u.ex (økt trykk klemmer av v. cava/v. iliaca)
___
Hva betyr smerter?
- Akutte smerter: vokser raskt (er østrogenavhengige), vokser fra blodforsyningen sin – gir infarkter.
- Intermitterende smerter: Polypp-submukøse myomer som henger ned mot cervix – forsøkes å fødes/støtes ut.
___
Hvordan oppfører myomer seg i svangerskap?
- Tendens til å vokse, pga er østrogenavhengige
___
Myomer og svangerskapskomplikasjoner: - 1 trimester: Spontanabort - 2 trimester: Smerter/akutt abdomen - 3 trimester: blødning, blokkere fødselskanal - Postpartum: blødning (atonisk uterus) \_\_\_
Anamnese:
- BARNEØNSKE? Symptomer? Anemi? Arv?
- SMERTER? mønster
___
Utredning - GU: BIMANUELL PALPASJON: Tydelig atskilt, rund, fast, multiple, uømme knuter på uterus. - UL: VAGINAL (+ abdomen) - MR dersom mistanke om leiomyosarkom. - LAB: Hb, hCG \_\_\_
Hvem skal behandles?
- Kun symptomatiske skal behandles.
___
Ting som påvirker behandlingsvalget?
- Behandling avhenger av størrelse, lokalisasjon, symptomer, alder, barneønske.
___
Konservativ behandling:
- Gestagen-IUD / Mirena. Reduksjon av blødninger, progresteron hemmer vekst.
- TRANEKSAMSYRE / Cyklokapron. Brukes ved uttalt menoragi, tas ved behov.
- NSAIDs ved smerter
___
Indikasjoner for kirurgisk behandling: - Symptomgivende trykk på andre organer - Blødninger gir anemi - Stor vekst - Infertilitet/spontanaborter \_\_\_
Invasiv behandling, 2 typer
1: KIRURGISK
- Myomektomi (fjerne myomet, bevarer fertiliteten)
- Hysterektomi (fjerner uterus - gjøres alltid hvis malignitetssuspekt)
2: ARTERIELL OKKLUSJON
- Embolisering eller clips av a. uterina
Benigne ovarietumores
- Hva er FUNKSJONELLE OVARIECYSTER?
- – Follikulære cyster
- – Corpus luteum cyste
- – Theca lutein cyste
- Benigne neoplasmer/godartede ovarialtumores
- Epiteliale tumores/Cystadenom:
- —- Serøse
- —- Mucinøst
- Stroma-celle-tumores
- —- Thecomer
- —- Fibromer
- Germinal-celle-tumores / Teratomer
- —- Dermoid cyste
- Endometriomer/sjokoladecyster
- Hva er FUNKSJONELLE OVARIECYSTER?
- Ikke-neoplastiske, benigne, VÆSKEFYLTE CYSTER
- De fleste forsvinner spontant
- Relateres til langvarig gestagenbruk
___
Follikulære cyster:
- Årsak:
– Persisterende Graafske- follikler (ikke ruptur, eller feil i utviklingen)
- Forsvinner ofte spontant
- Kan være enkeltstående eller mange små (eks: PCO)
___
Corpus luteum cyste - Årsak: -- Corpus luteum forsvinner ikke - Hormonell -- PRODUSERER PROGESTERON ---> BLØDNINGSFORSTYRRELSER - Ruptur -> akutt abdomen \_\_\_
Theca lutein cyste - Årsak: -- Høye hCG-nivåer (Svangerskap, infertilitetsbehandling, trofoblast tumor) - Bilaterale - kan bli store, 20-30 cm - Behandling? -- Skal ikke behandles, forsvinner av seg selv når hCG faller \_\_\_
Benigne neoplasmer/godartede ovarialtumores
- Utgått fra
=> overflateepitelet
– Epiteliale tumores/Cystadenom:
—– Serøse
= 25 % av alle ovarietumores, bilateralt hos 15 %, hyppigst i 30-40 årene. Kan bli store
= TORSJON (ovarienekrose) // sub-torsjon
___
—– Mucinøst
= 30-50 års alderen. Kan bli store. Ofte multiokkulære. Fylt av mucinøs væske.
= RUPTUR gir akutt abdomen
___
– Stroma-celle-tumores
—– Thecomer
-> Utgått fra theca-celler i ovariestroma
-> GULE KNUTER
-> Sees POSTMENOPAUSALT
= Østrogenproduserende - gir POSTMENOPAUSALE BLØDNINGER
___
—– Fibromer
-> Utgått fra fibroblaster i ovariestroma
-> Sees 40-50 årene
= Ikke hormonproduserende, produserer væske
=> gir MEIGS SYNDROM
(= fibrom + peritoneal væske/ascites + hø side pleuravæske)
___
– Germinal-celle-tumores / Teratomer
-> Inneholder flere enn ett kimlag (germinalcellelag). 10 % a vovarialtumores.
- Hyppigst
=> 20-40 år
- 20 % bilaterale
___
—– Dermoid cyste
= organisert cyste med hår, kjertelvev, tannanlegg, brusk
___
Endometriomer/sjokoladecyster:
- «Mellomting» mellom funksjonell cyste og godartet ovarial neoplasme.
- Endometriose: endometrievev implanteres på ovariet, blir inklusjonscyste. Syklisk blødning inn i lukket hule. Blodet koagulerer.
Benigne ovarietumores
- Hvor mange av ovarietumores er benigne?
- Histologi inndeling
- Patofysiologi: relasjon til hormoner?
- Klinikk
- Akutte tilfeller
- Anamnese
- Utredning
- Hva skal du alltid gjøre før du starter behandling?
- Hvem skal behandles?
- Hvem bør henvises til gynekolog?
- Konservativ behandling
- Kirurgisk behandling
Hvor mange av ovarietumores er benigne?
- 50 % av alle ovarialcyster er benigne.
- Så godt som alltid benign premenopausalt
___
Histologi inndeling
1: Funksjonelle cyster
- - Follikulære, Corpus luteum (progesteron gir blødningsforstyrrelser), theca lutein (cHG-avhengig, ex svangerskap).
- - Funksjonelle forsvinner oftest av seg selv etter 3 menstruasjonssykluser.
2: Benigne neoplasmer
- Epiteliale tumores = overflateepitel = cystadenom
- - Serøs (torsjoner) // Mucinøs
- Stroma
- - Thecomer (østrogenproduserende gir postmenopausal blødning) // Fibron (gir MEIGS, produserer væske)
- Germinalcelle // Teratom. 10 % av alle ovariecyster.
- - Dermoidcyste = organiserte
3: Endometriom
- Inklusjonscyste der endometrievev implantert på ovarie. Blør inn i en lukket hule. Koagulert blod inni.
___
Patofysiologi: relasjon til hormoner?
1: THECOM
- ØSTROGENPRODUSERENDE -> POSTMENOPAUSAL blødning
2: CORPUS LUTEUM
- PROGESTERONPRODUSERENDE -> blødningsforstyrrelser
___
Klinikk: - Ofte asymptomatisk, tilfeldig funn. - Gir symptomer dersom de trykker på blære/rektum, øker abdominalomfang - Kan påvirke hormonsystemet \_\_\_
Akutte tilfeller: - Torkverering - Blødninger - Ruptur - Nekrose ==> AKUTT ABDOMEN \_\_\_
Anamnese:
- Naturlige funksjoner (obstipasjon, vannlating)
- Økende bukomfang?
- Smerter (episoder med akutte smerter, intermitterende smerter?)
- Endometrioseklinikk? (Dysmenoré, dyspareuni, dysuri, ifm avføring, infertilitet)
___
Utredning: - GU: bimanuell palpasjon - UL gir diagnosen - CT/MR - CA125 - DIAGNOSTISK LAPAROSKOPI \_\_\_
Hva skal du alltid gjøre før du starter behandling?
- Første man gjør er alltid å utelukke svangerskap!
___
Hvem skal behandles?
- Symptomatiske
___
Hvem bør henvises til gynekolog? - Symptomgivende - Tilfeldig funn av store cyster - Mulighet for malignitet - Komplikasjoner (blødning, torsjon) \_\_\_
Konservativ behandling
- Observasjon, kontroll med UL/CA125
___
Kirurgisk behandling:
- Laparoskopi, forsøker å bevare ovariene
Amenoré:
- Definisjon av amenoré
- Definisjon av primær amenoré (2 definisjoner)
- Definisjon av sekundær amenoré
Definisjon av amenoré:
- Manglende menstruasjon
___
Definisjon av primær amenoré (2 definisjoner):
1: 16 år uten menstruasjon (Ingen menstruasjon ved 16 års alder)
2: 14 år uten sekundære kjønnskarakteristika
___
Definisjon av sekundær amenoré:
- Manglende menstruasjon hos ikke-gravid kvinne i > 6 mnd
Tommelregel for årsaker til primær amenoré:
Når skal du tenke hormonell årsak, når skal du tenke anatomisk årsak?
Når skal du tenke hormonell årsak?
- Ingen sekundære kjønnskarakteristika = hormonell årsak
___
Når skal du tenke anatomisk årsak?
- Normal pubertetsutvikling, har sekundære kjønnskarakteristika = anatomisk årsak
Årsaker til primær amenoré:
- Hormonelle
- Anatomiske
Hormonelle:
- Prolaktinom: lav FSH, LH, østrogen, høy prolaktinom
- Konstitusjonelt forsinket /fysiologisk forsinket: lav FSH, LH, østrogen, normal prolaktinom
- Turner: ovarier ikke utviklet, mangler sekundære kjønnskarakteristika. Høy FSH, LH, lav østrogen
- Kallmann syndrom: hypothalamussvikt, mangler GnRH.
___
Anatomiske:
- Utero-vaginal aplasi: normale ytre genitalia, normal pubertetsutvikling, ingen menstruasjon (15 % av primær amenoré). Normal FSH, LH, Prolaktin.
- Imperforate hymen: membran dekker inngangen til vagina, månedlige magesmerter - menstruasjonsblodet renner ikke ut. Normale sekundære karakteristika.
Turner syndrom
- Hva er det?
- Hvordan er intelligensnivået?
- Hvor høye er de?
- Klinikk
Hva er det? - 45 X (/mosaikker) - Gonade dysplasi: mangler ovarier - Normal uterus - Normal vagina \_\_\_
Hvordan er intelligensnivået?
- Normalt
___
Hvor høye er de?
- Kortvokste
- Veksthemming fra 18 mnd alder
___
Klinikk:
- VEKSTHEMMING fra 18 mnd alder
- PRIMÆR AMENORE (= hypergonadotrop hypogonadisme)
- Mangler SEKUNDÆRE KJØNNSKARAKTERISTIKA
- Assosierte tilstander/utviklingsfeil: hjerte, nyre, autoimmune tilstander, hørselstap
- Bred hals
- ADHD
___
Lab:
- Høy FSH, LH
- Lav østrogen
___
Behandling:
- Veksthormon,
- Østrogen
Undersøkelser og utredning ved primær amenoré: Hvem skal til UL? Hvem skal man måle FSH/LH på?
Hvem skal henvises?
1: Anamnese + undersøkelser + lab
Anamnese:
- MOR menarke
- LIVSSTIL: TRENING, KOSTHOLD, slanking, stress (emosjonelt), spiseforstyrrelse
- PUBERTETSUTVIKLING: brystmodning, behåring (genitalt, axillært), vekstspurt, Tanner
- Tidligere sykdommer
- Luktesans
Undersøkelser:
- Høyde, vekt
- Sekundær kjønnskarakteristika (behåring, knoppskyting osv)
- Tyroidea (Struma)
- Viriliseringstegn?
Lab: hCG, TSH, PROLAKTN
___
2: Normale kjønnskarakteristika => til vaginal UL
Ikke-normale kjønnskarakteristika => MÅL FSH, LH
___
3: Vaginal UL
- Uterus tilstede = ex hymen imperforatum
- Mangler uterus = androgen insensitivitet, utero-vaginal aplasi
___
4: FSH, LH
- Lave = spiseforstyrrelse, traume, KALLMANN, stress, hypofysesvikt
- Høye = TURNER (/ gonade dysgenesi)
Hvis har sekundære kjønnskarakteristika = anatomisk årsak. Hvis ikke har sekundære kjønnskarakteristika = hormonell årsak
___
Hvem skal henvises?
- Alle jenter på 16 år som ikke har fått menstruasjon
Årsaker til abnorme uterus blødninger (AUB):
PALM-COEIN
P: Polypper
A: Adenomyose
L: Leiomyom
M: Malignitet
C: Coagulopati O: Ovulasjons sykdommer E: Endometrie I: Iatrogent N: not otherwise classified
- PALM = strukturelle
- COEIN = Ikke-struktureklle
Heavy menstruasjonsblødninger:
1: Menoragi
- Hva er det?
- Årsaker
2: Metoragi
- Hva er det?
- Årsaker?
3: Anamnese
4: Utredning/undersøkelser
5: Blodprøver
6: “Second line” utredninger
7: Behandling menoragi
8: Behandilng metoragi
1: Menoragi
- Hva er det?
= Heavy, REGELMESSIGE, blødninger, sykliske
= > 80 ml
- Årsaker
= LEIOMYOM, alder, genetikk, KOBBERSPIRAL, malignitet, KOAGULOPATI
___
2: Metoragi
- Hva er det?
= UREGELMESSIGE, asykliske blødninger
= Varierer mengde og varighet
- Årsaker?
= PCOS, PREMENOPAUSE, infeksjoner (endometritt, cervicitt), LEIOMYOM, maligne/benigne tumores ovarier, HORMONELL PREVENSJON, HRT
___
3: Anamnese
- Bruk av bind, tamponger osv.
- Blødningsvarighet
- Grad av plagsomhet/livskvalitet
- Tidligere sykdommer, kirurgi
- GYNEKOLOGISK ANAMNESE:
–> Svangerskap, fødsler, tidligere prevensjon/hormonbehandilng
–> Mensen: menarche, siste mens. Varighet, blødning, intervaller, regelmessige, smerter
___
4: Utredning/undersøkelser
- Undersøkelser: Anemi?
- ABDOMEN
- MENSTRUASJONSREGISTRERINGER
- GU: inspeksjon, endometriebiopsi, cytologi/HPV
___
5: Blodprøver
- Hb, Ferritin, MCV
- TSH, fT4, hCG
- APTT, INR, vWF (kvantitet, kvalitet), trombocytter
___
6: “Second line” utredninger
- UL
- Cervix biopsi
___
7: Behandling menoragi
- Gestagen-spiral / Mirena. 80 % reduserer blødning, 20 % amenoré. Uregelmessige mens.
- NSAIDs: Reduserer blødning med 25 %, reduserer prostaglandin i endometriet.
- Cyklokapron (antifibrinolytisk) ved behov
- Kombinasjon østrogen + progesteron (p-piller)
- KIRURGI: - Myomektomi (fertilitetsbevarende) - Endometrieablasjon - Hysterektomi
- Leiomyom: Myomektomi eller EMBOLISERING AV A. UTERINA
___
8: Behandilng metoragi:
- Sekvensiell progestin (12-14 dager pr mnd)
- COC: østrogen + progesteron (p-piller). Ved: perimenopausale blødninger med hetetokter.
- Gestagen-spiral / Mirena. 80 % reduserer blødning, 20 % amenoré. Uregelmessige mens.
- Kausal behandling: avhenger av patologi
Erytroplakk: østrogen+gestagen, doxycyklin (klamydia)
Cervix polypp: fjernes Cervix neoplasi: biopsi
- Kirurgi: Hysterektomi
Hvilken behandling starter du med ved IRREGULÆRE HEAVY MENSTRUASJONSBLØDNINGER, der du har utelukket kreft som årsak?
Sekvensiell progesteron tabletter
47 years o/d woman, treated earlier for cervical dysplasia. Problem now is regular, but excessive bleedings 8-9/29-30.
Blood test shows anaemia.
Uterus: fibroids, size corresponding to 12 weeks of pregnancy.
Which of the following measures are the most correct? Differensialdiagnoser?
A) Local inspection, take cervical cytology, prescribe anti fibrinolytic (Cyklocapron)
B) Local inspection and prescribe cyclical progestin and iron tablets
C) Hormone IUCD is relatively contraindicated. Prescribe antifibrinolytic treatment (Cyklokapron), refer for surgery
D) Vulvar/vaginal/cervical inspection, cervical cytology and endometrial histology, advice hormone IUCD
D) Vulvar/vaginal/cervical inspection, cervical cytology and endometrial histology, advice hormone IUCD
___
Differensialdiagnoser:
- Malignitet
- Endometriehyperplasi
Woman 50 years of age, para 2. Diagnosed fibroids. Her periods have become increasingly irregular the last 6 months. After a two months delay she has had continuous bleeding for nearly three weeks, the last two days she had to change pads at nighttime and after less than 2 hours during daytime. She feels tired. She even has some hot flushes. Your pelvic examination reveals uterus the same size as earlier. Other investigations detect no sign of cancer.
How would you initiate treatment of her irregular bleedings? Hva er mest sannsynlige årsak til situasjonen?
A) Sequential progestin tablets
B) Anti fibrinolytic tablets (Cyklocapron@)
C) Estrogen continuously (oral/patch)
D) Hysterectom
A) Sequential progestin tablets
___
Mest sannsynlige årsak = perimenopausen (anovulasjon)
29 years o/d woman. Irregular bleeding during the last seven months. Long intervals, but when the bleeding finally arrive, it is heavy and prolonged. Findings: weight 77 kg, height 162 cm, abundant hair growth on arms and chin. She has tried to reduce weight, but finds it difficult.
Which of the following alternatives is the most correct? Hva mistenker man?
A Refer her for ultrasound/hydrosonography (SIS), possibly trans-cervical removal of polyp (TCPR)
B Take chlamydia and cytology, give antibiotics
C Request sex steroid levels
D Do bimanual examination to rule out adnexal pathology, start estrogen dominant contraceptive pill
C Request sex steroid levels
___
Mistenker:
PCOS
Woman, 20 years o/d. Menarche age 15 years.
Last two years heavy menstrua/ bleeding. Blood test shows anaemia. She tried out combined oral contraception. But despite this, the bleeding is still heavy.
How would you as a GP investigate this? Hva mistenker du?
A Give anti- fibrinolytic (Cyclocapron@), refer to hematologist, because this is difficult to diagnose
B Request complete blood count (platelets, hemoglobin, white cells-differential count), APTT , and PT-INR
C If she does not want children soon, recommend and insert “mini”- hormone IUD (Jaydess@)
D Take a vaginal or urine chlamydia test, and start antibiotic treatment
B Request complete blood count (platelets, hemoglobin, white cells-differential count), APTT , and PT-INR
___
Mistenker von Willebrand Sykdom.
Hvilken prevensjon gir du mot store, uregelmessige blødninger?
COC
17 years old girl. Has not got her period yet. She is fully developed with secondary sexual characteristics. She has a boyfriend and claims to have had sexual intercourse.
How should you investigate this situation?
A Inspection of the external genitals
B Take a blood test: Prolactin, FSH and LH, and estradiol
C Most probably, if she waits for a couple of years she will finally get her period
D Here, the first step is karyotyping
A Inspection of the external genitals
___
Hvorfor ikke blodprøver: har normale kjønnskarakteristika, derfor forventer vi ikke funn i blodprøver. ENESTE UNNTAK: BØR TA PROLAKTIN.
BØR EGENTLIG HENVISES TIL VAGINAL UL.
24 years o/d woman in a stable relationship. Has tried to become pregnant for some months. She had a positive pregnancy test three weeks ago. She has started some vagina/ bleeding and contacts you as her GP
What do you do? Er dette et hastetilfelle?
A You refer her as an emergency to a gynecologist
B You do a pelvic exam, including inspection and palpation. If heavy bleeding and open cervical canal you inform her that it’s most probably an ongoing miscarriage
C You do a pelvic exam, including inspection and palpation. If you palpate a painful left adnexal mass you immediately refer her to hospital for suspected ectopic pregnancy
D You refer her to hospital for an abdominal ultrasound to diagnose whether there is an early pregnancy complication
C You do a pelvic exam, including inspection and palpation. If you palpate a painful left adnexal mass you immediately refer her to hospital for suspected ectopic pregnancy
Skal i sykebil til sykehuset. Mistenker ExU - tar ingen sjanser, må utelukkes
___
Er det hastetilfelle?
- Nei: ingen smerter + tidlig i svangerskapet (hadde det vært uke 36 hadde det hastet)
Årsaker til postmenopausal blødning:
- Endometriecancer
- Annen gyn-cancer
- Endometriehyperplasi
- Thecom (Benign, østrogenproduserende postmenopausal ovarie-tumor)
- Atrofiske slimhinner
- polypper
- Hormonbehandling: HRT
48 år gammel kvinne med økt vaginalblødning. Endometriebiopsi viser: enkel hyperplasi med atypi. Hvilken behandling starter du med? Hva er videre håndtering?
Syklisk gestagen
___
Videre håndtering:
- Hvis endometriet ikke normaliserer seg er det aktuelt med hysterektomi
Etter utgangen av 12. uke (men < 18 uker), hva må til for å få innvilget abort?
A: Det er nå blitt selvbestemt abort fram til 18 uker
B: Nemndbehandling må til, skjønn, finne ut om kvinnen virkelig vil ta abort
C: Nemndbehandling, krav om medisinske årsaker, vanskelig livssituasjon, fosterskade, voldtekt
D: Nemndbehandling, krav om fosterskade (§2c)
C: Nemndbehandling, krav om medisinske årsaker, vanskelig livssituasjon, fosterskade, voldtekt
Hva er en abortnemnd?
A: Består av to vilkårlige leger
B: Består av en lege fra spesialisthelsetjenesten og en fra kommunen
C: Består av en lege, en sykepleier og 2 lekfolk
D: Består av to leger og en jurist
B: Består av en lege fra spesialisthelsetjenesten og en fra kommunen
__
Sentral abortnemnd, der søknadene om abort havner når de blir avslått i abortnemnda, har lege, jurist osv.
Hva innebærer reservasjonsretten i abort?
- At helsepersonell ikke ønsker å utføre abortinngrep
- Kan ikke reservere seg mot å HENVISE til abort
Aldersgrense for kvinnelig sterilisering
25 år
___
Unntak: kan få 18-25 år dersom søker til steriliseringsnemnd hos Fylkeslegen, tungtveiende grunner (utviklingshemmede osv)
En 47 år gammel overvektig kvinne tar kontakt med deg som fastlege da hun har hatt uregelmessige vaginale blødninger de siste 6 månedene. Urin hCG er negativ. Ved gynekologisk undersøkelse er det upåfallende forhold i vulva og vagina. Cervix med markert overgangssone og enkelte ovula nabothi. Uterus virker normalstor ved bimanuell palpasjon og du kjenner ikke noen spesiell oppfylning i bekkenet.
Hvilken undersøkelse er det mest riktig å gjøre? Hva er diagnosemistanken?
A
Cervixbiopsi
B
Endometriebiopsi
C
Cervixcytologi
D
Hysteroskopi
B
Endometriebiopsi
___
D/dx:
- endometrie-cancer
- endometriehyperplasi
En 25 år gammel kvinne kommer til deg i allmennpraksis. For 4 år siden fikk hun utført en laparoskopi på grunn av smerter. Laparoskopien viste peritoneal endometriose som ble behandlet med kirurgisk ablasjon i samme inngrep. Hun bruker nå kontinuerlig p-pille, er amenoroisk og smertefri. Hun har lest om endometriose på internett. Hun er bekymret for å få oppblussing av endometriose og smerter dersom hun slutter med p-pillen. Hun ønsker å bli gravid, men tror hun kan være infertil. Hun ber om henvisning til fertilitetsbehandling.
Hva gjør du som allmennlege?
A: Du ber pasienten seponere p-pille og gir henne i stedet et gestagen per os (f.eks. dienogest (Visanne) 2mg daglig) og NSAID med kontroll om 6 måneder
B: Du ber pasienten seponere p-pillen og prøve å bli gravid spontant i løpet av 12 måneder før du evt. henviser til fertilitetsutredning og behandling
C: Du gir pasienten behandling med et ovulasjonsstimulerende medikament, f.eks. klomifen (Pergotime) 50 mg
D: Du henviser kvinnen og hennes mann til fertilitetsutredning og behandling med det samme
B: Du ber pasienten seponere p-pillen og prøve å bli gravid spontant i løpet av 12 måneder før du evt. henviser til fertilitetsutredning og behandling
___
Pasienten er kirurgisk behandlet for peritoneal endometriose. P-pillen etter dette kan ha vært en sekundær preventativ behandilng. Bare 40 % av endometriosepasienter opplever infertilitetsproblemer.
Hvilken prevensjonsmiddel bør pasienter med akne få? Hvorfor?
COC / kombinasjon gestagen + østrogen
___
Hvorfor:
- COC øker SHBG, binder opp fritt testosteron
- Akne er en androgen respons (testosteron)
Kvinne 25 år med akutte magesmerter. Smertene kom akutt, rett etter et samleie for noen timer siden. Smertene har vedvart på samme nivå (NRS 8). Sitter i nedre del av magen. Jevn karakter, som et press eller trykk. Siste mens for 2-3 uker siden. Du jobber i akuttmottaket.
- Hva mistenker du? Hvorfor?
- Hvilke undersøkelser vil du foreta?
— Kliniske
— Lab.prøver
— Billeddiagnostikk
Hva mistenker du? Hvorfor?
- Mistenker: AKUTT CYSTERUPTUR
Hvorfor?
- Fordi LIKE VONDT HELE TIDEN
- Kom etter samleie
___
Hvilke undersøkelser vil du foreta?
- GU
- LAB
- -> Leukocytter (H), CRP, Hb, hCG,
- BILDE
- -> UL/CT
Kvinne 25 år med akutte magesmerter. Smertene kom gradvis, over et par dager, toppet seg til de nesten ikke var til å holde ut (NRS 10) før innleggelsen, så slapp de litt igjen (NRS 7). Smertene sitter i nedre del av magen
Ledsagende kvalme og oppkast, svimmelhet
- Tentativ diagnose? Hvorfor?
- Håndtering?
TORSJON
Hvorfor? - Smerter som har kommet og gått litt - Har ofte subtorsjon - torsjon - subtorsjon (= perioder med bedring i sirkulasjonen) \_\_\_
Håndtering?
- Fertil kvinne - raskt inn og til laparoskopi
Ovarialcyster
- Ting å kartlegge i anamnesen:
- Symptomer?
- Trykkfølelse/Tyngdefølelse?
- Perioder med AKUTTE MAGESMERTER
- BLØDNINGER
- BLÆRESYMPTOMER: inkontinens, urge, retensjon, UVI
- Økende bukomfang?
- Obstipasjon
- SMERTER, menssmerter, smerter ved samleie
- INFERTILITET?
- SPONTANABORTER
Kvinne 25 år med akutte magesmerter. Smertene har vart et par dager, men ble akutt forverret på butikken i dag, nærsynkope. Sitter i nedre del av magen, jevn karakter, som et press eller trykk, forverres ved bevegelse. Hun har hatt noe vaginalblødning siste uke.
Tentativ diagnose? Hvorfor?
XU
Hvorfor?
- Klassisk sykehistorie: litt blødninger, PRESS BAKOVER MOT TARM
Hvorfor blør man mer vaginalt ved spontanabort enn ved XU?
Blør mye ved begge tilstandene, men XU har bare små vaginale blødninger.
Blødninger ved XU blør INN I ABDOMEN, ikke ut av kroppen
Kvinne 25 år med akutte magesmerter. Smertene har vart et par dager, og stadig blitt verre, nå på NRS 7. Sitter i nedre del av magen, jevn karakter, som et press eller trykk, forverres ved bevegelse. Hun har en kobberspiral. Subfebril
Tentativ diagnose her? Hvorfor? Videre utredning? Håndtering?
Akutt salpingitt
Hvorfor?
- Diffuse smerter nedre abdomen
- Spiral er risikofaktor?
___
Utredning: 1: hCG 2: Undersøke abdomen + dyp palpasjon 3: GU: ruggeøm uterus + PCR SOI 4: Lab: CRP, leukocytter, ustix 5: UL ved behov \_\_\_
Håndtering:
FL:
- Fjern IUD (til dyrkning)
- Hvile
- AB FL:
=> Doxycyklin 2 u + Metronidazol 1 u
(Prøvebehandle i 2 dager, ingen bedring = innleggelse) - AB sykehus (= høy mistanke tubeabscess)
=> Ceftriaxon + Metronidazol
Kvinne 25 år, tidlig graviditeten. Regelmessig mens, positiv graviditetstest. Hun har hatt vaginalblødning siste dagene. Smerter i nedre del av magen. Du jobber i allmennpraksis.
Hva mer trenger du i anamnesen?
Hvilke undersøkelser vil du foreta?
Mistenkt diagnose? Differensialdiagnoser?
Håndtering?
Hvilke pasienter skal “alltid” henvises til gyn?
Hva mer trenger du i anamnesen?
- AMENORE VARIGHET (når positiv graviditetstest?)
- Ønsket svangerskap? Planlagt?
- Tidligere svangerskap? Infertilitet?
- HVOR BEKYMRET ER HUN?
- Symptomkartlegging?
– VAGINALBLØDNING? (friskt blod, brunt, MENGDE?)
– Nedre abdominalsmerter, AKUTT ABDOMEN?
– OPPHØR AV SVANGERSKAPSSYMPTOMER (eks tidligere svært kvalm, nå ikke kvalm)
___
Hvilke undersøkelser vil du foreta?
Abdomen undersøkelse
GU:
1: Inspeksjon:
- ÅPEN CERVIX?
- RIKELIG BLØDNING MED KLUMPER?
- Svangerskapsprodukter i cervix?
- Cervix-patologi? TENK PÅ MALIGN MULIGHET!
2: BIMANUELL PALPASJON?
- Ruggeøm uterus (ved cervixbevegelse)
- Mobilitet
- Uterusstørrelse i forhold til amenoré
3: Prøver:
- ta CYT hvis det ikke er tatt tidligere
___
Mistenkt diagnose? Differensialdiagnoser?
- Spontanabort
- XU
- Ved cervixlesjon => cervixcancer/malignitet
___
Håndtering?
1: Liten blødning, lite smerter, lite bekymret pasient
=> Håndteres hos FL
- Ta hCG, ny hCG om 2 dager:
==> Tidlig i svangerskapet: hCG DOBLES ILA 48 t
- TA NY HCG/SVANGERSKAPSTEST ETTER 1 MND
==> Avdekke om fortsatt svangerskapsrester igjen i uterus
- Psykososial støtte, avventende behandling
2: Store smerter, store blødinger, ekstremt bekymret
=> Henvis til gyn
___
Hvilke pasienter skal "alltid" henvises til gyn? - ETTER UKE 8-10 - Store smerter - Store blødninger - Situasjoner som "ikke gir seg" etter et par uker - EKSTREMT ØKENDE hCG (MOLA) - Infeksjonstegn - Gjentatte spontanaborter - Cervixforandringer \_\_\_
Hva gjør man av “mer avansert” håndtering?
- UL:
- > uke 5 ser plommesekk
- > Uke 5-7 ser embryo
- > XU = donut sign
- Medisinsk:
- > CYTOTEC (vaginal/po prostaglandin)
- Kirurgisk
- > Revisio vakuumaspirasjon, ved mislykket abort (mislykket avventende/medisinsk behandling), eller ved sepsis, infeksjon, kraftige blødninger
Ekstrauterint svangerskap:
- Hva er det?
- Når i svangerskapet skjer det oftest?
- Lokalisasjon
- Årsaker
- Disponerende faktorer
- Differensialdiagnoser
- Klinikk
- Triade
- Utredning
- Behandling
- Hvem kan få medikamentell behandling for XU?
- Hvordan foregår medikamentell XU-behandling?
- Komplikasjoner
Hva er det?
- Implantasjon av befruktet egg utenfor uterushulen
___
Når i svangerskapet skjer det oftest?
- Uke 7 (ved 4-9 ukers amenoré)
___
Lokalisasjon:
- 95 % i TUBA UTERINA. Ampulla > isthmus
___
Årsaker:
- Skadet eggleder
- Redusert tubemotilitet, adheranser
___
Disponerende faktorer: - Tidligere XU - Klamydia/bekkeninfeksjoner - IVF - Kirurgi av tuber - IUD \_\_\_
Differensialdiagnoser: - Spontanaborter - Salpingitt/PID - Ovariecyste ruptur - Ovarietorsjon - Appendicitt \_\_\_
Klinikk: - Tidlig i svangerskapet (mange ikke klar over at er gravide) // Amenoré 6-8 uker - Litt/små vaginalblødninger - Nærsynkoper - AKUTTE magesmerter - Smertebeskrivelse -- Akutt forverring -- Lokalisasjon nederst i magen -- Trykkende, pressende. JEVN KARAKTER -- Forverres ved bevegelse \_\_\_
Triade:
Amenoré + magesmerter + sparsom vaginalblødning
___
Utredning
- Mål hCG
- Urin hCG
- s-hCG (hvis > 1500 => let etter intrauterint svangerskap) - GU
- Abdomenpalpasjon
- UL:
- Donut sign - LAPAROSKOPI RASKT
___
Behandling:
- Kirurgisk eller medikamentell eller avventende
Kirurgisk behandling:
- LAPAROSKOPI -> fjerne tuben
- Får IVF etterpå
Avventende?
- Ved fallende hCG
___
Hvem kan få medikamentell behandling for XU? - hCG < 5000 - Hemodynamisk stabil - Pasientens ønske, motivert pasient - Ikke hjerteaksjon foster \_\_\_
Hvordan foregår medikamentell XU-behandling?
- Metotrexat
- Skal ha 3 mnd prevensjon i tillegg
___
Komplikasjoner:
- Tuberuptur med blødningssjokk
- Infertilitet
17 år gammel jente, kraftig dysmenore, må være hjemme fra skolen i 2 dager. Hva foreslår du av behandling?
A: NSAIDs og p-piller, med avbrudd
B: NSAlDs og p-piller, uten avbrudd (dvs. amenore)
C: Hormonspiral
D: P-stav og tabletter desogestrel (cerazette) i tillegg E: P-sprøyte hver 3. måne
B: NSAlDs og p-piller, uten avbrudd (dvs. amenore)
C: Hormonspiral
Her er både B og C riktig i teorien, men de ter veldig invasivt for en 17 år gammel jente som ikke har debutert seksuelt å få hormonspiral, slik at P-piller uten avbrudd er et godt alternativ.
Behandling dysmenoré:
Behandlingstrapp
- NSAIDs + Paracet
(= prostaglandinhemmende)
2.
- Unge pasienter: P-piller kontinuerling uten pause (ovulasjonshemmende)
- Store blødninger: MIRENA
- Hysterektomi
Endometriosebehandling
- Hva er målet med behandlingen?
- Behandlingstrapp?
Hva er målet med behandlingen?
- Amenoré
___
Behandlingstrapp?
- Mirena
- COC
- P-sprøyte
Hvordan bruker man syklisk gestagenbehandling?
Når brukes dette?
Når brukes dette? - For å "kaste" endometriet - SJELDNE OG KJEMPEKRAFTIGE BLØDNINGER - NÆR MENOPAUSE - Pasienter med store blødninger - PCOS feks - Enkel endometriehyperplasi \_\_\_
Hvordan bruker man syklisk gestagenbehandling?
- Gestagenkur. tar gestagenpille fra dag 14 til 28 i syklus.
- 2-3 dager etter kommer en KRAFTIG blødning
- Informer pasienten om dette først
Pasient med hetetokter og blødningsforstyrrelser, hva gir du?
- COC
eller - Hormonspiral + østrogenplaster
En 30 år gammel kvinne med kjent PCOS har ca. 2
menstruasjoner i året? Hvorfor gir du henne evt. gestagener (peroralt eller intrauterint)?
A: Slik at hun skal få regelmessig mens
B: At dette skal øke SHBG og redusere fritt testosteron
C: For å beskytte endometriet
D: For å øke seksuell lyst
B: At dette skal øke SHBG og redusere fritt testosteron
En 47 år gammel kvinne med regelmessig, kraftig mens 8-9/27-28. Hb 9. Tidligere behandlet for CIN Ill. Uterus er fast forstørret (12 uker) som ved myoma uteri ved bimanuell palpasjon.
Hvordan hjelper du henne i allmennpraksis?
A: Tar cyt og pipelle B: Forskriver anti-fibrinolytika C: Forskriver jernmedikasjon D: Forskriver syklisk gestagen E: Innsetter hormonspiral F: Henviser til spesialist
E: Innsetter hormonspiral
En 48 år gammel kvinne plages med hetetokter. Hun har hørt om at det går an å få noe behandling for slike plager og vil ha råd fra deg som hennes fastlege.
Hva råder du henne til?
A: Det er for stor risiko for brystkreft, hun kan ikke få dette
B: Hvis ikke veldig store plager, må hun klare seg uten
C: Hvis hun har store plager, gir du henne et
østrogenplaster for max 2 år
D: Hun kan få østrogen tabletter/plaster, men for max 5 år
D: Hun kan få østrogen tabletter/plaster, men for max 5 år
Obs: MÅ FÅ MIRENA I TILLEGG
Hvordan kan man finne ut når overgangsalderen er kommet når en 50 år gammel kvinne har amenore på hormonspiral? (dvs. når kan du si at hun kan slutte med prevensjon?)
A: Du kan ikke si dette sikkert
B: Hun må få fjernet spiralen, og se om hun får blødning
C: Hun vil få hetetokter i overgangsalderen
D: Du kan ta en blodprøve (FSH og østradiol)
D: Du kan ta en blodprøve (FSH og østradiol)
Ved mulig overgangsalder uten hormonspiral, er det ikke indisert med blodprøver.
En 70 år gammel kvinne plages med residiverende UVI og urininkontinens. Hun hadde menopause 52
år gammel.
Kan du som fastlege igangsette lokal østrogenbehandling nå?
A: Nei, det har ikke effekt så mange år etter menopausen
B: Nei, det vil bli ubehagelig for en så gammel kvinne
C. Nei, dette er spesialistoppgave
D: Ja, du kan prøve ut lokale østrogener, se hvordan det går
D: Ja, du kan prøve ut lokale østrogener, se hvordan det går
En 45 år gammel kvinne plages med en kul som kommer ut gjennom skjedeinngangen. Du inspiserer og ser at det er et cystocele. Du er hennes fastlege og skal instruere pasienten i knipeøvelser.
Hvordan gjør du det?
A: Du lærer pasienten å knipe når hun sitter på stolen
B: Under GU palperer du m. puborectalis
C: Under GU palperer du med en finger i vagina og ber
pasienten knipe rundt fingeren din
D: Under GU ber du pasienten knipe sammen mens du inspirerer vulva, men uten å palpere
E: Under GU ber pasienten knipe sammen setemusklene
C: Under GU palperer du med en finger i vagina og ber
pasienten knipe rundt fingeren din
En 17 år gammel jente fullt pubertetsutviklet med sekundære kjønnskarakteristika. Hun er i normalt hold. Hun har en kjæreste og har prøvd samleie. Hvordan vil du gå fram for å utrede jenta?
A: Gjøre inspeksjon av genitalia eksterna
B: Ta blodprøver (TSH, prolaktin, FSH, LH, østradiol)
C: Avvente, hun vil vel få mens etter 1-2 år uansett
D: Rekvirere prøver til karyotyping
E: Gi henne p-piller for å se om hun får bortfallsblødning
F: Ta urin-HCG
F: Ta urin-HCG
- hCG + TSH + prolaktin
+ GU: inspiser (ikke “indre GU”) - Dersom det er normalt => henvis til UL
Dersom det er unormalt => FSH/LH
Hva viser blodprøvene ved overgangsalder:
Økt FSH og LH (FSH > LH), lav østradiol
Kvinnen på 45 år plages med en kul som kommer ut gjennom skjedeinngangen. For 6 mnd siden avdekket du et cystocele. Kvinnen ble instruert i bekkenbunnøvelser. 6 mnd senere kommer hun tilbake. Hun sier hun ikke har noen endringer i symptomene. Det viser seg at hun ikke klarer å gjennomføre knipeøvelsene.
Hva gjør du som hennes fastlege nå?
A: Du henviser til bekkenbunnsfysioterapeut
B: Du går gjennom øvelsene i GU benken med henne en gang til
C. Gir pasienten en lenke til en Youtube video der øvelsene vises
D: Henviser henne til gynekolog for tilpasning av ringpessar eller kirurgi
D: Henviser henne til gynekolog for tilpasning av ringpessar eller kirurgi
Hvilken diagnose mistenker du ved ekstreme smerter ved uteruspalpasjon?
GAS (gr. A. streptokokker) endometritt
Hvilken akutt abdomen-gyn-diagnose har IKKE slippømhet?
Torkverering
Årsaker til sekundær amenoré (9 stk)
- SVANGERSKAP
- Prolaktinom
- Ashermans
- Sheehans syndrom (postpartum hypofysesvikt)
- PCOS
- Stress, trening
- Prevensjonsmidler
- Tyroideasykdommer: hyper/hypo
- Menopausen
En 17 år gammel jente kommer på legevakten med store smerter i underlivet. Det gjør veldig vondt å tisse. Hun er slapp og har leddsmerter som ved influensa. Hun bruker p-piller og har ikke fast partner. Hun hadde siste samleie for en uke siden. Ved undersøkelse finner du røde og hovne kjønnslepper, og det er to små blemmer på den høyre store kjønnsleppen. Hun tillater ikke spekelundersøkelse pga. smerter ved berøring. Temperatur 38,2 .
Hva er mest sannsynlige diagnose?
A Akutt cystitt
B Vulvodyni
C Primær genital herpesinfeksjon
D Interstitiell cystitt
C Primær genital herpesinfeksjon
___
- Vulvodyni gir ikke temperaturstigning
- Cystitter gir oftest pollakisuri (og er ikke ledsaget av vulvainflammasjon).
En kvinne på 33 år konsulteter sin fastlege på grunn av amenore i 4 måneder. Hun har hetetokter og nattesvette. Hun trener daglig på treningssenter eller med løp i skog og mark. BMI 20. Hun er ellers frisk, røker ikke, ingen familiær disposisjon for sykdommer.
Det er tatt følgende blodprøver
- Østradiol: 0,08 nmol/L (normalt 0,10-1,5)
- FSH: 80 IE/L (normalt 3-21)
- LH: 40 IE/L (normalt 1-60)
- Prolaktin: 250 mIE/L (normalt 40-520)
Hvilken informasjon er det mest korrekt å gi henne?
A: At hun bør få utført MR av hypofysen
B: At det er utelukket at hun kan bli gravid.
C: At hun bør starte med hormontilskudd (østrogen og gestagen)
D: At hun bør redusere treningen
C: At hun bør starte med hormontilskudd (østrogen og gestagen)
___
Hun har sannsynlig prematur menopause (prematur ovariesvikt), hvilket øker risiko for ulike sykdommer som osteoporose og hjertekarsykdommer. Derfor bør hun få hormontilskudd - for å forebygge dette.
- Høye gonadotropiner (FSH og LH) viser at hypofysen fungerer optimalt
Provosert abort gjøres i de aller fleste tilfeller medikamentelt i dag.
Hvordan gjennomføres behandlingen?
A: Alle medikamentelle aborter må gjøres på en gynekologisk avdeling på et sykehus
B: Pasienten får først en tablett mifepriston (antiprogesteron) og etter to dager misoprostol (prostaglandin) som så induserer aborten
C: Pasienten får først en tablett misoprostol (prostaglandin) og etter to dager mifepriston (antiprogesteron) som så induserer aborten
D: Ved medikamentell abort kan pasienten ikke starte med hormonell prevensjon før ved neste menstruasjon
B: Pasienten får først en tablett mifepriston (antiprogesteron) og etter to dager misoprostol (prostaglandin) som så induserer aborten
___
Mifepriston er forbehandlingen som gjør at misoprostol virker bedre. Misoprostol gjør at livmoren trekker seg sammen og svangerskapet støtes ut.
Ei 54 år gammel, tidligere frisk kvinne oppsøker deg som fastlege pga plagsomme hetetokter, nedstemthet og søvnvansker. Plagene påvirker livskvaliteten hennes i stor grad. Hun hadde siste menstruasjon for to år siden, er ikke tidligere operert og bruker ingen faste medisiner. Det kommer fram at kvinnen ønsker å forsøke hormonell behandling.
Hvilken behandling vil det være riktigst å tilby henne?
A: Syklisk østradiol-progestin
B: Kontinuerlig østradiol-progestin
B: Kontinuerlig østradiol-progestin
___
Dersom man hadde gitt henne syklisk behandling ville hun fått vaginal blødning
Ei 60 år gammel kvinne er innlagt ved gynekologisk avdeling. Hun ble operert med laparotomi for 4 dager siden for antatt avansert ovarialcancer med fjerning av genitalia interna, oment og lymfeknuter. Det var rikelig med ascites pre- og per-operativt. Som lege i spesialisering ved kirurgisk avdeling tilkalles du på vakt da pasienten har brekt seg, og etter dette fått magesmerter sentralt i abdomen og kraftig sekresjon i bandasjen. Du finner pasienten i lett redusert allmentilstand, normale vitalparametre. Det siver rikelig med serøs væske fra såret. Hun er bløt i buken, diffust palpasjonsøm, men ikke slippøm.
Hvordan er det riktigst å håndtere dette videre?
A: Bestille UL-veiledet tapping av ascites
B: Bestille CT abdomen/bekken med spørsmål om anastomoselekkasje
C: Melde pasienten til reoperasjon for fascieruptur
D: Bestille CT-cystografi innen 6 timer med spørsmål om blæreskade
C: Melde pasienten til reoperasjon for fascieruptur
___
Klassisk sykehistorie for fascieruptur.
17 år gammel tidligere frisk kvinne kommer til deg som allmennlege og ber om hjelp for murrende smerter i magen under menstruasjon. Smertene kan stråle ned i beina og bak i ryggen. Paracet hjelper ikke. Det siste året har hun vært hjemme fra skolen 10 dager på grunn av menstruasjonssmerter. Hun kan ikke delta i gymnastikk under menstruasjon av samme grunn. Hun har hatt kjæreste i et år og bruker kondom som prevensjon. Hun har ikke menstruasjon i dag, og kvier seg for gynekologisk undersøkelse. Chlamydiaprøve i urin er negativ.
Hva gjør du som allmennlege?
A Du gir pasienten p-pille til kontinuerlig bruk, med kontroll om 3 måneder
B Du henviser pasienten til gynekologisk avdeling for laparoskopi med spørsmål om endometriose
C Du anbefaler ibuprofen tabletter 200 mg i tillegg til paracetamol tabletter 500 mg, inntil 3 ganger daglig ved behov mot menstruasjonssmertene
D Du anbefaler p sprøyte (Depo-provera 150 mg intramuskulært) hver 12. uke
A Du gir pasienten p-pille til kontinuerlig bruk, med kontroll om 3 måneder
___
Ung kvinne med dysmenore: Det beste tiltaket er empirisk behandling med hormon i form av kontinuerlig monofasisk p-pille og NSAID. Pasienten bør ha effektevaluering på smerter og grad av fravær etter 3 måneder, for å justere medisin og vurdere evt. videre utredningsbehov.
Bør forsøke empirisk behandling med kontinuerlig p-pille og NSAIDs før laparoskopi
En 20 år gammel kvinne kommer til deg som fastlege. Hun forteller at hun kunne ha samleie uten smerter inntil for 2 år siden. Etter det har hun ikke klart å gjennomføre samleie med inntrengning og heller ikke bruke tampong i vagina pga. rødhet og smerter i skjedeinngangen/vulva. Hun har en fast partner som hun føler seg trygg på.
Hva slags undersøkelser er det riktigst at du foretar deg nå?
A Gynekologisk undersøkelse med spekelinspeksjon og cytologi fra livmorhals
B Gynekologisk undersøkelse med bimanuell palpasjon av uterus og adnex
C Inspeksjon av vulva og mikrobiologisk prøvetaking fra vulva/vagina
D Blod- og urinprøve med tanke på langvarig infeksjon
C Inspeksjon av vulva og mikrobiologisk prøvetaking fra vulva/vagina
___
Kronisk soppinfeksjon kan forårsake vulvodyni (vestibulitt). Da vil spekelinspeksjon være svært smertefullt. Hun er for ung til cytologiscreening.
Du er vikar som fastlege. Du mottar et cytologisk prøvesvar som viser høygradige epiteliale forandringer i plateepitelet (HSIL) og positiv test for Humant Papillomavirus (HPV)16 og 18, hos en 28 år gammel kvinne som er para 1. Fra journalen leser du at kvinnen har tatt prøven som en rutineprøve samtidig som hun fjernet hormonspiralen på grunn av nytt barneønske. Dette var for en uke siden. Hun er frisk og bruker ingen medikamenter.
Hva er beste tiltak?
A Ny cytologisk prøve om 6 måneder uansett om hun da er gravid eller ikke
B Ny cytologisk prøve etter neste svangerskap og fødsel
C Vaksine mot HPV, midlertidig prevensjon og henvise til gynekologisk poliklinikk
D Vaksine mot HPV og gjennomføre ønsket graviditet
C Vaksine mot HPV, midlertidig prevensjon og henvise til gynekologisk poliklinikk
(nasjonal H2020, oppg 17)
