Kreft

Question 1

Mesotheliom:

• Symptomer
• Utredning
• Bildediagnostikk - hva ser du?
• Behandling

Answer 1

Symptomer:
- brystveggssmerter, pustevansker,
trettbarhet, feber, svetting, vekttap = sene symptomer = dårlig prognose
___

Utredning:
- Initialt rtg thorax
- Rtg thorax: pleuravæske ensidig, fortykkelse pleurahinnen, ofte upåfallende lungeparenkym
___

Videre utredning: 
- CT thorax + histologisk/cytologisk bekrefte
- CT thorax med kontrast
- Pleuravæske cytologi
- Pleural biopsi
\_\_\_

Behandling:
- kirurgi, symptomlindrende

Question 2

Thyroideakreft:

• Typer svulster 2 grupper (4 stk) + karakteristiske trekk, tumormarkører, utgått fra, spredning
• Risikofaktorer
• Overlevelse
• Klinikk
• Utredning
• Alarmsymptomer + hva gjør man ved de
• Behandlingsprinsipper
• Metastaser og residiv behandling
• Komplikasjoner
• Oppfølging

Answer 2

Hovedtype thyroideakreft:
- > 98 % av thyroideakreft er karsinomer.
___

Hva har thyroideakreft hovedsakelig gått ut fra?
- > 90 % utgått fra follikelcellene.
___

Hvor stor andel av thyroideatumores er maligne?
- Ca 20 % av tyroideatumores er maligne.
___

Differensierte tyroideakarsinomer, DTC (4 hovedtyper)

1: Papillært karsinom, PTC. > 70 %
- Utgått fra
==> follikelepitelet
- Spredning:
==> regionale lymfeknuter
- Hvem?
==> Unge kvinner
- Tumormarkør:
==> Tyreoglobulin (TG)

2: Follikulært karsinom, FTC, 15 %
- Hvem:
==> Eldre
- Spredning
==> Hematogen spredning

3: Medullært karsinom, MTC, 10 %
- Utgått fra
==> C-celler,
- produserer
==> calsitonin
- Tumormarkør:
==> calsitonin
- Arvelighet? Håndtering?
==> 20 % er arvelig - barn profylaktisk tyreoidektomi

4: Udifferensiert karsinom:
Anaplastisk karsinom
- Meget aggressiv svulst, ingen overlever > 1 år
- Oftest inoperabel, vokst inn i trachea/blodkar

___

Risikofaktorer:
- jodmangel,
- tidligere bestrålt
___

Overlevelse:
- i snitt 10 %
- Anaplastisk: meget dårlig, ingen overlever > 1 år
___

Klinikk:
- smertefri kul i thyroidea
___

Utredning:
-Blodprøver:
==> TSH, fT4, anti-TPO, TRAS, Ca, Hb, leukocytter med diff, GFR
- Klinisk undersøkelse:
==> tyroidea + lymfeknuter
- UL av thryoidea
- FNAC (cytologi UL-veiledet)
\_\_\_

Alarmsymptomer ved thyroideakreft:
- Fiksert tumor
- Rask vekst
- Nyoppstått heshet
- Blodtilblandet oppspytt ved hoste
- Nyoppståtte smerter
- Nyoppståtte svelge/pustevansker
\_\_\_

Hva gjør man ved alarmsymptomer?
- Alarmsymptomer utløser pakkeforløp.
___

Behandlingsprinsipper:
- Kirurgi er hovedbehandling.
==> Total tyroidektomi
- Postoperativ RAI
==> ved tumor > 4 cm eller resttumor
- Stråle-kjemo: resttumor, anaplastisk/inoperabel, metastatisk
\_\_\_

Hvilken behandling skal alle ha? Hvorfor?
- Alle skal ha LEVAXIN for TSH-suppresjon.
- Hvorfor?
==> Induserer hypertyreose, forebygge residiv.
___

Metastaser og residiv behandling:
- Ved DTC er det kirurgisk + RAI
___

Komplikasjoner:
- redusert spyttsekresjon,
- heshet (recurrensskade),
- infeksjoner,
- blødninger,
- hypertyreose (T4-overdosering),
- hypoparatyroidea (lav Ca)
\_\_\_

Oppfølging:
- klinisk undersøkelse, tyreoglobulinmåling og UL thyroidea med jevne mellomrom, avhengig av risikoprofilen

Question 3

Cervixcancer:

• Symptomer
• Diagnostikk
• Stadier
• Når kurativ?
• Behandling i grove trekk

Answer 3

Symptomer: 
- blødningsforstyrrelser (post-coital, uregelmessige), 
- blodtilblandet utflod, 
- smerter/ubehag i bekken
\_\_\_

Diagnostikk:

• FL:
• -> henvis til gyn.
• Gyn:
• -> kolposkopi + biopsi
• Videre utredning ved kreft:
  –> MR bekken, PET-CT, CT th/ab/bekken
  ___

Cervix-biopsi må inneholde både:
- Endo cervix
- Ecto cervix
(tas fra transformasjonssonen)
\_\_\_

Hva er vanligste modaliteten brukt til å finne fjernmetastaser ved ca. cervix?
- CT thorax, abdomen, bekken
- PET-CT
___

Stadier:

• St1:
• -> i cervix
• St 3:
• -> lymfeknutemetastaser
• St 4
  –> fjernmetastaser
  ___

Hva er viktigst for valg av primær operasjon eller stråleterapi ved ca. cervix?
- Sykdomsstadiet
___

Kurativ:
- ikke kurativ ved fjernmetastaser
___

Ikke operabel
- infiltrerer til sidene
___

Behandling:

1. Kirurgi
   - konisering
   - radikal hysterektomi
   - fertilitetsbevarende
2. Strålebehandling:
   - potensielt kurativ ved alle stadier, unntatt ved fjernmetastaser
3. Kirurgi +/- kjemoterapi (Cisplatin)
4. Stråleterapi + kjemoterapi (avanserte stadier)
   ___

Hvilken behandling skal gis ved cervix-cancer med positiv lymfeknute?
- Radiokjemo

Question 4

Endometriecancer

• Symptom
• Utredning
• Typisk histologisvar
• Bildediagnostikk
• Cancermarkør
• Behandling
• Hvem skal ha adjuvant kjemoterapi?
• Behanding ved ikke-operabel cancer
• Typisk residivsymptom + hva gjør du
• Når er residiv kurativt

Answer 4

Symptom:
- postmenopausal blødning
___

Utredning:
- endometriebiopsi/pipelle/utskrap
___

Histologi i type 1 karsinomer i endometriet:
- Atypisk hyperplasi
___

Histologi i type 2 karsinomer i endometriet:
- Serøst adenokarsinom
___

Histologisvar:
- atypisk endometriehyperplasi (60 % har underliggende endometriecancer)
___

Beste modaliteten (radiologisk) for å finne grad av myometrieinvasjon ved endometriecancer?
- MR
___

Bildediagnostikk:
- MR bekken, 
- PET-CT, 
- CT thorax/abdomen/bekken
\_\_\_

Cancermarkør:
- CA-125
___

Behandling:

• Kirurgi:
  –> hysterektomi + bilateral salpingo-oforektomi
• Lymfe
  ___

Hvem skal ha adjuvant kjemoterapi?

• Lavt differensierte adenokarsinomer > st. 1a
• Alle andre histologiske typer enn adenokarsinom

Ikke-operabel cancer:
- hormon/kjemoterapi

Residivsymptom:
- vaginal blødning

Hva gjør du:
- UL + GU

Kurativ residiv:
- residiv i vagina/lille bekken

Question 5

Ovariecancer

• Symptom
• Arvelige former
• Utredning
• Inngang pakkeforløp
• Typisk histologi, hvordan utviklet
• Stadieinndeling
• Bildediagnostikk
• Cancermarkør
• Behandling
• Hvilken kjemoterapi brukes?
• Vedlikeholdsbehandling?
• Behanding ved ikke-operabel cancer
• Residiv - tiltak, når
• Kontroller

Answer 5

Symptom:
- Økt abdominalomfang,
- Følelse av oppfylthet i magen (redusert appetitt, tidlig mett),
- Vannlatingsforstyrrelser (hyppig tisse),
- Obstipasjon.
___

Arvelighet:
- BRCA 1+2,
- LYNCH
___

Utredning:
- UL
- Ca125
___

Hva utløser pakkeforløp ovariekreft?
- RMI > 200
- RMI= UL x M x Ca125
___

Hva inngår i RMI?
- RMI = UL (1-3) x M (menopausestatus 1-3) x Ca125
___

Hva brukes RMI til?
- Brukes til å differensiere mellom sannsynlig malign og benign bekkentumor
___

Hva er cut-off på RMI (sannsynlig malignitet)?
- RMI > 200 = sannsynlig malign
___

Typisk histologi:
- epitelial svulst.
- Fra STIC-lesjon på Fimbrier - maligne celler drysset på ovariene
___

Stadieinndeling:

• 1
• –> ovarier (inkl tumorceller i ascites)
• 2
• –> bekken
• 3
• –> bukhulen/Retroperitoneal lymfe
• 4
  —> fjernmetastaser
  ___

Bildediagnostikk:
- CT thorax/abdomen/bekken for å se etter metastaser
___

Cancermarkør:
- Ca125
___

Behandling:
- Kirurgi + kjemo + vedlikehold
Kjemo –> Kirurgi –> kjemo –> Vedlikehold
___

Kjemoterapi:
- Platinum + taxan
___

Vedlikeholdsbehandling:

1) Angiogenesehemmer:
- struper svulst. Brukes 1 år.

2: PARP-hemmer:
- Hvem?
–> til BRCA-mutasjon.
- Hindrer platinum-resistens. Brukes 2 år.
___

Oftest residiv ila:
- Residiv innen 2 år.
___

Er residiv kurativt?
- Residiv er ikke kurativt
___

Kontroller:
- Kontroller jevnlig etter cancer.
___

Hva inneholder kontrollene?
- GU+UL+Ca125+ undersøkelse abdomen + lymfe

Question 6

Lymfom:

• Tegn på malignt lymfom
• Blodbilde ved lymfomer
• 3 ting å kartlegge mtp blødningstendens ved maligne lymfomer

Answer 6

Tegn på malignt lymfom: 
- Infeksjonstendens
- Slapp
- Blødningstendens: 
(Petekkier, mensen, neseblødninger)
- Blodbildet: anemi, leukopeni, trombopeni
- B-symptomer: feber, nattesvette, vektnedgang
\_\_\_

Blodbilde ved lymfomer: 
- Anemi
- Trombopeni
- Leukopeni
\_\_\_

3 ting å kartlegge mtp blødningstendens ved maligne lymfomer:
- Hyppigere neseblødninger
- Økt mensblødninger
- Petekkier
\_\_\_

Question 7

Testis-cancer:

• Hvilken behandling er den svært sensitiv for?
• Hvor mange kureres?
• Hovedtype kreft
• 2 undertyper: prognose + kreftmarkører, kan man strålebehandle?
• Risikofaktorer
• Stadieinndeling
• Metastaseringsmønster
• Klinikk
• Utredning
• Behandling
• Hva skal alle ha som følgebehandling langvarig?
• Hvis du har positiv AFP og HCG; hvilken type testiscancer har du da?

Answer 7

Hvilken behandling er den svært sensitiv for?
- KJEMOsensitiv
___

Hvor mange kureres? Hvorfor?
- > 95 %
- Pga adjuvant cisplatin etter kirurgi
___

Hovedtype kreft
- Germinal celle tumor
___

2 undertyper: prognose + kreftmarkører, kan man strålebehandle?

• To typer:
• • Seminom og non-seminom

1: SEMINOM (50 %)
- Prognose
- -> Aldri dårlig prognose
- Strålebehandling
- -> STRÅLESENSITIV
- Markører
- -> HCG

2: NON-SEMINOM
- Prognose
–> Mer aggressive enn seminom, sekkekategori
- Strålebehandling
–> STRÅLERESISTENS
- Markør
–> HCG, AFP
___

Risikofaktorer (4 stk):
- Kryptokisme
- Tidligere testiscancer, motsatt side
- Dårlig sædkvalitet
- Arv/førstegradsslektning
\_\_\_

Stadieinndeling
1:
- ingen metastaser
2:
- Lymfeknute under diafragma
3:
- lymfe over diafragma
4:
- spredt utenfor lymfe
\_\_\_

Metastaseringsmønster
- RETROPERITONEALE lymfeknuter
=> Langs ductus thoracicus
- Lunger
\_\_\_

Klinikk
- Diffust forstørret testikkel
- SMERTEFRI hevelse
- TYNGDEFØLELSE
- GYNEKOMASTI
- Ryggsmerter ved retroperitoneal spredning
- Dyspné = lungemetastaser
\_\_\_

Utredning:
1: Undersøkelse testis + LYMFEKNUTER SUPRAKLAVIKULÆRT

2: UL

3: KREFTMARKØRER
- AFP, HCG, LD, kjønnshormoner

Mistanke om kreft:

4: CT THORAX - ABDOMEN, BEKKEN
5: SPERMBANK
___

Behandling

• Preoperativt:
• –> Spermbanking
• KIRURGI
• –> RADIKAL ORCHIEKTOMI (= fjerner epididymis + testis)
• Post-operativt:
  —> ADJUVANT KJEMOTERAPI
  / eller strålebehandling

Non-Seminom > st 2
- Retroperitoneal lymfeknutedisseksjon etter kjemo
___

Hva skal alle ha som følgebehandling langvarig?
- TESTOSTERON SUBSTITUSJON LIVSLANGT
___

Hvis du har positiv AFP og HCG; hvilken type testiscancer har du da?
- NON-seminom

Question 8

Prostata-cancer:

• Hvor vanlig?
• Hvorfor ofte lite symptomer?
• All prostata-kreft er sensitiv for….
• Hovedtype kreft (histologisk)
• Metastaseringsmønster
• Risikofaktorer
• Stadieinndeling
• Hva er Gleason?
• Klinikk
• Hva utløser pakkeforløp prostatakreft?
• Utredning
• Hva slags vevsprøver?
• Når er den kurativ?
• Behandling kurativ?
• Strålebehandling skal alltid kombineres med…
• Hvilke bivirkningen har denne behandlingen som strålebehandling kombineres med? Hva skal man være obs på?
• Fordel strålebehandling fremfor kirurgi
• Oppfølging etter kurativ behandling
• Hva defineres som et residiv?
• Behandling residiv?
• Hvor mange blir friske ved residiv?
• Behandling metastatisk sykdom?
• Behandling ved metastatisk sykdom - tid til effekt
• Hva er kastrasjonsresistent prostatakreft?
• Ca prostata + ryggsmerter + nevrologisk utfall =
• Håndtering medullakomprejson

Answer 8

Hvor vanlig?
- Hyppigste kreftform hos menn
___

Hvorfor ofte lite symptomer?
- Cancer oppstår i periferien
___

All prostata-kreft er sensitiv for….
- Testosteronavhengig
___

Hovedtype kreft
- Adenocarsinom
___

Metastaseringsmønster
- Skjelett (rygg)
- Retroperitoneale lymfeknuter
___

Risikofaktorer
- Alder
- Arv: > 3 slektninger
- BRCA 2
- Overvekt
\_\_\_

Stadieinndeling
T1: Tumor ikke påvisbar ved bilde/DRE - kun ved histologi
T2: Tumor i prostata, palpabel ved DRE
T3: Tumor vokst gjennom prostatakapselen
T4: Tumor vokst inn i nabostrukturer
\_\_\_

Hva er Gleason?
= Prognostisk, baseres på kjertelarkitektur i biopsier
___

Gleason - når dårlig prognose?
- > 7
___

Gleason - når aktiv overvåkning?
- Gleason max 6 (over 6 = behandling)
___

Klinikk
- Ofte lite symptomer
- LUTS ved uretraaffeksjon
- HEMATURI
- RYGGSMERTER/skjelettsmerter (metastase)
- Vektnedgang
- MEDULLAKOMPRESJON - nevrologiske utfall
\_\_\_

Hva utløser pakkeforløp prostatakreft?
- DRE-funn
- 2 høye PSA-prøver
___

Utredning
FL
- DRE + PSA ===> Henvis til pakkeforløp

Urolog:
- MR PROSTATA
- DRE
- BIOPSI
\_\_\_

Hva slags vevsprøver?
- Biopsi
- CORE neeedle
- Transrektalt
\_\_\_

Når er den kurativ?
= Klinisk LOKALISERT sykdom
= T1-T2
= Ikke gjennomvekst gjennom kapselen
\_\_\_

Behandling kurativ?

1: AKTIV OVERVÅKNING
- Hvem
=> PSA < 10, Gleason max 6, levetid > 10 år, kanditat for kurativ behandling ved progresjon.
- Oppfølging
=> PSA 4 x pr år
=> BIOPSI etter 1 og 3 år

2: STRÅLEBEHANDLING
- I 4-7 uker
- Akutte bivirkninger:
=> svie hud, hyppig vannlating, dysuri, løs avføring, smerter/slim.
- Kroniske bivirkninger
=> erektil dysfunksjon, endetarmsplager, hyperaktiv blære
- Alltid kombineres med
=> HORMONBEHANDLING I 6-24 mnd

3: RADIKAL PROSTATEKTOMI
- Når?
=> Lite komorbiditet
=> Unge ( > 10 års levetid)
- Har kateter i 10 dager
- Ulemper
=> Urininkontinens, erektil dysfunksjon

___

Strålebehandling skal alltid kombineres med...
- HORMONBEHANDLING
- Varighet
=> 6-24 mnd
\_\_\_

Hvilke bivirkningen har denne behandlingen som strålebehandling kombineres med? Hva skal man være obs på?
- HORMONBEHANDLING gir REDUSERT TESTOSTERON
=> VEKTØKNING, overgangsalder, redusert muskelkraft/kondis, impotens, libido
=> Borte etter 2 år
=> SKAL TRENE, unngå vektoppgang
___

Fordel strålebehandling fremfor kirurgi
- Strålebehandling gir IKKE LEKKASJEPROBLEMER som kirurgi
___

Oppfølging etter kurativ behandling (kirurgi eller stråler+hormon):
- FL følger PSA og DRE
___

Hva defineres som et residiv?
- Etter radikal prostatektomi
== 2 PSA-målinger > 0.2 (skal være 0, har ikke prostatavev)

• Etter strålebehandling
  == NADIR PSA + 2 (har prostatavev - skal ha økning)
  ___

Behandling residiv?
= SALVAGE STRÅLEBEHANDLING
+ HORMONBEHANDLING I 6-24 MND
___

Hvor mange blir friske ved residiv?
- 50 % blir friske med salvage RT
___

Behandling metastatisk sykdom?

• Ikke kurativ
• KASTRASJON
• -> Kirurgisk: bilateral orchiektomi
• -> Medisinsk: GnRH antagonist/agonist
• -> Tilleggsbehandling
• ——> Ca + Vit D// DXA ila 1 år / styrketrening / unngå vektoppgang
• Kjemoterapi
  => Øker overlevelsen når gis sammen med kastrasjon
  ___

Behandling ved metastatisk sykdom - tid til effekt
- Kirurgisk kastrasjon = ila timer. Velges ved medullakompresjon
- Hormonell kastrasjon = ila uker
___

Hva er kastrasjonsresistent prostatakreft?
- Økt PSA selv etter bilateral orchiektomi
___

Ca prostata + ryggsmerter + nevrologisk utfall =
- Medullakompresjon
___

Håndtering medullakompresjon

• Ca prostata + ryggsmerter + nevrologisk utfall
• MR -> Dexametason + PPI -> KIRURGISK kastrasjon

Question 9

Blærekreft / ca. vescica:

• Utgått fra? (“Type kreft”)
• Hvor vanlig er dette?
• Hyppigst hos kvinner eller menn?
• Risikofaktorer:
• Hva i TNM-inndelingen er det som er mest avgjørende for behandlingen?
• Stadieinndeling
• Spredning/metastaseringsmønster
• Symptomer/klinikk
• Utredning FL:
• Hva skal FL gjøre videre?
• Videre utredning?
• Differensialdiagnoser
• Overordnet behandling i stadiene
• Behandling
• Hvem skal ha adjuvant kjemo?
• Behandling ved residiv
• Hvordan løses vannlatingssituasjonen ved cystektomi
• Komplikasjoner ved slik løsning
• Generell overlevelse (prognose):
• Generelle komplikasjoner:

Answer 9

Utgått fra? ("Type kreft")
- > 90 % er UROTELIALKARSINOMER
- Utgått fra:
--> OVERGANGSEPITELET (urotel)
--> Urotel = flerlaget plateepitel, som kan trekke seg sammen/utvide seg, gjør at blæren er vanntett
\_\_\_

Urotelial karsinom utgjør 90 % av blærekreft, hvilke andre kreftformer kan man få i blæra?
- Plateepitelkarsinom
- Adenokarsinom
- NETs
\_\_\_

Hvor vanlig er dette?
- Hyppigste urologiske kreftform etter prostatakreft
___

Hyppigst hos kvinner eller menn?
- Menn > kvinner
___

Risikofaktorer:
- Kjønn
- RØYK
- Arbeidseksponering: brannmann, frisør, farge/maling
- Alkylerende ting - KJEMOTERAPI/tidligere kreftbehandling
- Kronisk inflammasjon (f.eks residiverende UVI, kronisk blære/nyrestein)
- ALDER
- FAMILIEANAMNESE
- Genetikk: Lynch (HPNCC)
- Tidligere strålebehandling
___

Hva i TNM-inndelingen er det som er mest avgjørende for behandlingen?
- T-kategorien
___

Stadieinndeling:
- T0:
–> Tumor ikke påvist
_

• Ta:
  –> Ikke infiltrerende, papillært karsinom
  _
• Tis:
  –> Urotelialt karsinoma in situ
  _
• T1:
  –> Infiltrasjon i submucosa
  _
• T2:
  –> Infiltrasjon i muskulaturen (muscularis propria)
  _
• T3:
  –> Infiltrasjon perivesikalt.
  –> VOKST GJENNOM BLÆREVEGGEN
  _
• T4:
  –> Vokst inni naboorgan
  (a: innvekst i prostata, uterus, vagina)
  (b: innvekst bekken/abdominalvegg)
  __
• N0:
  –> ingen regionale lymfeknuter
  _
• N1:
  –> 1 Lymfeknute i lille bekkenet (< 2 cm)
  _
• N2:
  –> Flere lymfeknuter i det lille bekkenet
  –> ENTEN 1 lymfeknute 2-5 cm, ELLER flere lymfeknuter
  _
• N3:
  –> Lymfeknuter til iliaca communis lymfeknute
  –> > 5 cm
  __
• M0:
  –> Ingen fjernmetastaser
  _
• M1:
  –> Fjernmetastaser
  ___

Spredning/metastaseringsmønster:
- Lymfeknuter (i bekkenet -> bakre bukvegg)
- Fjern: Lunger, lever, skjelett
___

Symptomer/klinikk:
- Få/lite symptomer tidlig i forløpet

• SMERTEFRI HEMATURI (intermitterende)
• -> MAKROSKOPISK (20 % er blærekreft, 85 % av de med blærekreft har hatt makroskopisk hematuri)
• -> Mikroskopisk (utredes videre ved risikofaktorer eller symptomer)
• Noen har hematuri med dysuri, pollakisuri
• LUTS/endringer i vannlatingsmønster
  –> Lagrings/irritative: nokturi, urgency, hyppig vannlating, små volum
  –> Tømmingsvansker dersom svulst nær uretra eller blærehals
  ___

Metastasesymptomer:
- Hepatomegali
- SUPRAKLAVIKULÆR LYMFADENOPATI
- LYMFEØDEM i uex
\_\_\_

Utredning FL:

1. Klinisk undersøkelse
   –> Bekken
   –> DRE
   –> Genitalia
   –> Bimanuell palpasjon
   –> Abdomen + nyre
   (Normal undersøkelse dersom det ikke er muskelinfiltrerende sykdom/> T2)
2. Blodprøver
   - SR, Hb
   - Kreatinin, eGFR
   - Elektrolytter
   - ALP, GT, ALAT
3. Urinprøver
   - Ustix
   - Mikroskopi
   - Dyrkning (dersom UVI-symptomer)
   ___

Hva skal FL gjøre videre?
- Henvise til PAKKEFORLØP

1. Hva utløser pakkeforløp blære/urotelialkreft:
   - Makroskopisk hematuri
   _
2. Makroskopisk hematuri og pakkeforløp
   - Henvises til pakkeforløp blærekreft
   - Unntak: kvinner < 50 år med klinisk cystitt der hematuri opphører ila 4 uker etter avsluttet behandling // hematuri ifm katetermanipulasjon
   _
3. Mikroskopisk hematuri og pakkeforløp
   - Mirkoskopisk hematuri trenger egentlig ikke utredes videre
   - Unntak:
   –> > 50 år + risikofaktorer (tidligere urotelial cancer, stråling, røyk, kjempterapi, FAP/APC)
   –> Symptomer (økt SR, flankesmerter, residiverende UVI, vekttap, anemi)
   ___

Videre utredning?

• 3 faset CT med kontrast
• Cystoskopi med biopsi
• CT-urografi
  (Urincytologi)
• TUR-B = endelig diagnose
  ___

Brukes MR?
- Ja, dersom CT ikke gir godt nok svar
- Både MR og CT kan brukes som stadie-inndeling
___

Cystoskopi viser en villøs tumor i blærebunnen, hva gjør man videre da? Hvorfor gjøres dette?
- Da skal det gjøres TUR-B (reseksjon av blæretumoren)
- Hvorfor:
–> STAGING (t-inndeling)
–> GRADERING (høy/lav-gradig)
___

Differensialdiagnoser:
- Steinsykdom
- UVI
- Prostatahyperplasi
- Antikoagulantia
\_\_\_

Overordnet behandling i stadium T1:
–> Fjerner tumor
___

Overordnet behandling i stadium T2-3:
–> Fjerne blære
___

Behandling:

• T1: (ikke-muskelinvasiv)
  –> TUR-B
  –> (enten): Intravesikal kjemoterapi (1 gang)
  –> (eller): BCG (vedlikeholdsbehandling, immunologisk)
  _
• Kurativ behandling f.o.m. T2:
  –> Radikal cystektomi
  –> Hva fjernes: Blære, prostata, sædleder, uterus, uretra, glandeltoalett
  _
• Alternativ kurativ behandling:
  –> Strålebehandling + annen behandling
  –> Hvem: ikke ønsker operasjon
  ___

Hvem skal ha adjuvant kjemoterapi?
- T3, T4 (= gjennomvekst blæreveggen)
- N+ (= har lymfeknutespredning)
___

Behandling ved metastatisk sykdom:
- Kjemoterapi
___

Behandling ved residiv:
- Hvis residiv etter TUR-B => Cystektomi, + ev kjemo
___

Hvordan løses vannlatingssituasjonen ved cystektomi:
- BRICKERBLÆRE
=> Ilium (tynntarm) brukes til å avlede urin, festes til ureter, urin i stomipose eller kontinent urostomi
(Kontinent urostomi => RIKER seg selv)
___

Hvilke komplikasjoner kan man få av brickerblære?
- Problemer med B12-opptak, må ha substitusjon
- HYPERKLOREMISK METABOLSK ACIDOSE
- Gallemalabsorpsjon => steatoré
- Anastomosesvikt
- Fistelutvikling
___

Generell overlevelse (prognose):
- 5-års overlevelse: 78 % (menn), 72 % (kvinner)
___

Generelle komplikasjoner:

• Steindannelse (øvre urinveier, i kutant kontinent reservoar)
• Funksjonelle problemer (stomiproblemer, inkontinens, urinretensjon)
• Hydronefrose (ureterstriktur, sykdomsresidiv i ureter/retroperitonealt)
• Metabolske forstyrrelser
• Metastaser
• Redusert nyrefunksjon

Question 10

Nyrekreft (RCC: renal cell carsinoma)

• Hovedtype kreft
• Hva skal du alltid mistenke at en solid lesjon i nyren er?
• Hvor stor andel av tumores i nyre er maligne?
• Kreft utgått fra?
• Er nyrekreft urotelialkreft?
• Metastaseringsmønster
• Differensialdiagnoser
• Prognose
• Stadieinndeling
• Symptomtriade
• Klinikk/symptomer
• Utredning
• Paraneoplastiske symptomer
• Hvilken behandlingsmodalitet er RCC “resistent” mot?
• Behandling lokalisert sykdom (T1-T2)
• Behandling metastatisk sykdom

Answer 10

Hovedtype kreft:
- Klarcellet karsinom (klarcellet nyrekarsinom, 85 %)
___

Andre krefttyper:
- Wilms tumor: barn
- Sarkom
- Histologiske undergrupper
\_\_\_

Hva skal du alltid mistenke at en solid lesjon i nyren er?
- Kreft til motsatt er bevist
___

Hvor stor andel av tumores i nyre er maligne?
- 80 % av tumores i nyrer er maligne
___

Kreft/RCC utgått fra?
- Epitelial cancer fra tubulusceller
- Oppstår i NYREPARENKYMET
___

Er nyrekreft urotelialkreft?
- Nei
- Men nyrebekkenkreft er urotelialkreft fra urotel
___

Metastaseringsmønster:
- Lunge
- Lymfe
- Skjelett
(30 % har metastaser ved diagnosetidspunkt)
\_\_\_

Differensialdiagnoser:
(Solide lesjoner i nyre er nyrekreft til motsatt bevist)
- Benigne:
--> Nyrecyster
- Blærekreft
\_\_\_

Prognose:
- Mortalitet:
–> 40 %
- 25 % dør av kreften
- 25 % har metastaser ved diagnosetidspunkt
- Kan få metastaser 10 år etter behandling for lokalisert sykdom
___

Stadieinndeling:
- T1:
--> Tumor < 7 cm innenfor nyrekapsel
(a: < 4 cm, b: 4-7 cm)
_

• T2:
  –> Tumor > 7 cm innenfor nyrekapsel
  (a: 7-10, b: > 10)
  _
• T3:
  –> Vekst gjennom nyrekapsel / vekst inn i vener
  _
• T4:
  –> Tumorvekst gjennom gerotas fascie
  _
• N1:
  –> 1 positiv lymfeknute
  _
• N2:
  –> > 1 positiv lymfeknute
  _
• M1:
  –> Fjernmetastaser
  ___

Symptomtriade:
- FLANKESMERTER
- HEMATURI
- OPPFYLLING I ABDOMEN
\_\_\_

Klinikk/symptomer:
- Få, uspesifikke symptomer
- SR > 100 (tresifret)
- FLANKESMERTER (= innvekst i kapselen)
- Magesmerter
- FØLELSE AV OPPFYLT I ABDOMEN
- Palpabel oppfylling i abdomen
- Hematuri (men de fleste med hematuri utredes i pakkeforløp for blærekreft, men har da negativ utredning - "overflyttes" til nyrekreft-pakkeforløp)
\_\_\_

Metastasesymptomer:
- Vektnedgang
- Feber
- Hoste
- Skjelett smerter
- Anemi
- Redusert allmenntilstand
- HØ SIDE VARICOCELE
\_\_\_

Utredning:

• Lab: SR > 100, s-Ca, Hb, CRP, LD, ALP, ALAT, Albumin
• Urinutredning: stix, mikroskopi

Bildediagnostikk:

• CT thorax - abdomen m/kontrast
• UL: viser ekspansiv prosess men er ikke tilstrekkelig alene

Biopsi?
- Dersom pasienten har 1 nyre
(Man vil ofte fjerne nyren uansett hos de med 2 nyrer, biopsi dersom man vil forsøke å beholde nyren)
___

Paraneoplastiske symptomer:
- Hypertensjon
- SR > 100
- Redusert allmenntilstand
- Feber
- Anemi
- Polycytemi
- Økt Ca
- Vektnedgang
\_\_\_

Hvilken behandlingsmodalitet er RCC “resistent” mot?
- Kjemoterapi
___

Behandling lokalisert sykdom (T1-T2)

1. Nefrektomi
   - -> Tumor < 4 cm: tror man kan fjerne bare en del av nyren
   - -> Tumor > 7 cm = fjerner hele nyren
   - Komplikasjoner:
   - -> Miltskade
   - -> Blødninger
   - -> Infeksjoner
   - -> Har bare en fungerende nyre
2. Aktiv overvåkning
   - Hvem?
   - -> Tumor < 1 cm (< 3 cm)
3. Lokal ablasjon (ikke bra)
   ___

Skal det være adjuvant behandling etter radikal kirurgi?
- Nei
___

Behandling metastatisk sykdom:

• Kirurgi + systemisk behandling
• Skal behandle primærtumoren + metastasen med kirurgi

1. Palliativ kirurgi

2. Target therapy
(Nyretumores er sterkt vaskulariserte, høy VEGF-produksjon)
- TKI
- mTOR
- VEGF-antistoff

3. Strålebehandling skjelett, hjerne

Question 11

Øsofagus-cancer:

• Hvor vanlig er denne kreftformen?
• Vanligste type svulst i øsofagus
• Hvilke to typer kan dette være (histologisk)? Hvem er vanligst?
• Hvilken del av øsofagus kommer det oftest kreft i?
• Menn eller kvinner hyppigst
• Risikofaktorer for de to ulike histologiske typene
• Faktorer som disponerer for øsofagus-kreft:
• TNM-klassifisering: hva innebærer T-stadiet?
• Symptomer/klinikk
• Differensialdiagnoser
• Utredning
• Hvor stor andel av pasienter er kandidater for kurativ kirurgi?
• Behandling

Answer 11

Hvor vanlig er denne kreftformen? 
- Utgjør ca 1 % av alle nye krefttilfeller
- 5. vanligste kreftform i GI 
- 900 tilfeller / år
\_\_\_

Vanligste type svulst i øsofagus:
- Epiteliale svulster
___

Hvilke to typer kan dette være (histologisk)? Hvem er vanligst?
- Adenokarsinom og plateepitelkarsinom
- Adenokarsinom: 80 %
- Plateepitelkarsinom: 20 %
\_\_\_

Hvilken del av øsofagus kommer det oftest kreft i?

• NEDERSTE tredjedel (55 %)
• Midtre (35 %)

(Neste all cancer ovenfor nedre tredje del av øsofagus er plateepitel)
___

Menn eller kvinner hyppigst
- Menn > kvinner
- 2020: 291 menn, 97 kvinner
___

Ved hvilket stadium får man oftest symptomer:
- Langtkommen stadium
–> Innvekst i muscularis o.l. (> T2)
___

Risikofaktorer for de to ulike histologiske typene

1. Adenokarsinom
   - Overvekt, GERD
   - BARRETS ØSOFAGUS
   –> Intestinal metaplasi, kronisk syreeksponering gir omdanning av plateepitel i øsofagus til sylinderepitel
   –> Kreftrisiko ved Barrets øsofagus: 0,3 % pr år
   –> Barrets sees hos 5 % av pasienter med refluks
   - Overvekt -> reflux -> Barrets øsofagus -> Reflux
   _
2. Plateepitelkarsinom
   - Livsstil
   - Røyk
   - Alkohol / brennevin
   - Hyppigst i Asia, Afrika
   ___

Faktorer som disponerer for øsofagus-kreft:
- Røyk (plateepitelkarsinom)
- Overvekt (-> GERD, adenokarsinom)
- Alkoholmisbruk (plateepitelkarsinom)
- Reflukssykdom
- AKALASI (10 x økt risiko)
\_\_\_

TNM-klassifisering: hva innebærer T-stadiet?
- T:
–> Dybdevekst i vegglaget
___

Symptomer/klinikk:

• DYSFAGI (initialt
• Svelgesmerter
• Vekttap

Annet:

• Oppkast ufordøyd mat
• Langvarige refluksproblemer/GERD
• Anemi
• Slimdannelse
• Redusert allmenntilstand
• Vektnedgang, nattesvette, feber

Sene symptomer:
- Brystsmerter: både alene og ved svelging
- Heshet (recurrensparese)
- Dårlig ånde
- Fingerforandringer / Clubbing
- Hoste etter svelging, pneumoni, pleuraeffusjon: fistel mellom øsofagus og trakea
- Horner syndrom (miose, ptose, anhidrose)
- Lymfeknutesvulst supraklavikulært
___

Når oppstår dysfagi:
- Når øsofaguspassasjen er redusert med 50-75 %
___

Hva utløser pakkeforløp øsofaguscancer:
- Svelgebesvær/Smerter > 2 uker uten annen forklaring
- Vedvarende BREKNINGER uten annen forklaring
- Nyoppstått DYSPEPSI / REFLUKS hos pasient > 45 år
- GI-blødning
- Nyoppstått oppfylling i abdomen
- Funn på øvre endoskopi
___

Differensialdiagnoser:
- Øsofagus-divertikler
- Akalasi
- Barrets øsofagus
- Eosinofil øsofagitt -> strikturdannelse
\_\_\_

Hvilken utredning er første del av pakkeforløpet?
- Gastroskopi med biopsier
___

Hvor oppstår oftest lymfeknutesvulstene?
- Supraklavikulært
- Cervikalt
___

Hva skal FL gjøre med nyoppstått dysfagi / dyspepsi hos person > 40 år?
- Henvise til Gastroskopi
___

Utredning:
- Gastroskopi med biopsi ( + HER-2 testing)
- CT thorax-øvre abdomen (= preoperativt, staging, bestemme tumorstørrelse/utbredelse)
- Endoskopisk UL (stadieindeling)
- PET-CT (lymfeknutemetastaser)
___

Hvor stor andel av pasienter er kandidater for kurativ kirurgi?
- 20 % (1 av 5)
___

BEHANDLING:

• Hovedprinsipp:
• -> preoperativ radio-kjemo + kirurgi
• Hvilke kjemoterapier er sentrale:
• -> 5-FU (og cisplatin)

Kurativ intensjon:
- Preoperativ radio-kjemo / preoperativ kjemo + KIRURGI

Palliativ intensjon:
- Kjemoterapi (eller) radio-kjemo

Symptomlindrende behandling:
- Stent
- PEG
- Strålebehandling
\_\_\_

Er man operabel ved lymfeknutemetastaser?
- Da er man BIOLOGISK INOPERABEL
___

Indikasjoner for PEG:
- Dysfagi
- Kvalme
- Brekninger
- Stort vekttap
\_\_\_

Hva skal all øsofaguscancer testes for?
- HER2-status
___

Prognose:

• 5 års overlevelse:
• -> totalt: 22 % (menn) // 31 % (kvinner)

Question 12

Ventrikkelcancer

• Hvilken type kreft utgjør 90 % av ventrikkelcancer?
• 3 subgrupper
• Hvilke 3 andre kreftformer kan man ha i ventrikkel?
• Aldersgruppe
• Risikofaktorer:
• H. pylori-rolle og patofysiologi
• Symptomer / klinikk
• Tegn
• Hvilken lymfeknutekjertel er vanlig å ha ved ventrikkelcancer?
• Utredning / diagnostikk:
• Behandling
• Prognose

Answer 12

Hvilken type kreft utgjør 90 % av ventrikkelcancer?
- Adenokarsinomer
___

3 subgrupper:
- Cardia
- Intestinal
- Diffus
\_\_\_

Hvilke 3 andre kreftformer kan man ha i ventrikkel?
- LYMFOM, non-hodgin / MALT (Ventrikkel vanligste stedet for lymfom i GI)
- GIST: gastrointestinal stromal tumor
- Nevroendokrine svulster, NETs
___

Aldersgruppe:
- > 55 år
___

Risikofaktorer:
- Atrofisk gastritt
--> H. pylori (ulcus ventriculi / Corpus-gastritt)
--> Pernisiøs anemi (autoimmun gastritt)
- Arv: FAP, HNPCC
- Familiær belastning
- Røyk
- Partiell gastrektomi (stump-cancer)
- Kosthold
- Polypper
\_\_\_

H. pylori-rolle og patofysiologi:
- Redusert forekomst av H. pylori har gitt redusert forekomst av ventrikkelkreft
- 10-20 % av de som infiseres med H. pylori får symptomer
- H. pylori kan enten sette seg i antrum (ulcus duodenum), eller i corpus (ulcus ventriculi)
- Det er kun corpus-gastritten som gir økt risiko for cancer
–> Pga atrofi, gir økt gastrin => skade syreproduserende slimhinne => metaplasi og dysplasi
___

Symptomer / klinikk:
- DYSPEPSI
- ANEMI (jernmangelanemi: svimmel, slapp, tungpust)
- VEKTNEDGANG
- Smerter/ubehag i epigastriet
\_\_\_

Sene symptomer:
- Anoreksi
- Oppkast
- Jernmangelanemi
- Dysfagi
- Melena
- Hematemese
- Vekttap
\_\_\_

Tegn:
- Anemi (jernmangelanemi)
- BLOD I AVFØRINGEN
- Kakeksi, vekttap, blekhet
- Palpabel tumor i epigastriet
- Forstørret lever
- Lymfeknutemetastase: Virchows glandel
\_\_\_

Hvilken lymfeknutekjertel er vanlig å ha ved ventrikkelcancer?
- VIRCHOWS GLANDEL
- SUPRAKLAVIKULÆRT
___

Utredning / diagnostikk:

• Gastroskopi med biopsi
• CT (stage tumor pre-op)
• Endoskopisk UL (mindre viktig enn ved øsofagus-cancer)
• Klinikk:
  –> Jernmangelanemi, symptomer, virchows glandel
  ___

Brukes strålebehandling i behandling av ventrikkelcancer?
- Nei
___

Behandling:

• Kurativ intensjon:
  => KJEMO (preop) —> KIRURGI —> KJEMO (postop)
• Palliativ intensjon:
  => KJEMO
• Symptomlindrende
  ___

Opereres metastaser fra ventrikkelcancer?
- Nei
___

Behandling av metastatisk ventrikkelcancer:
- Livsforlengende kjemoterapi
___

Hva påvirker valget mtp livsforlengendebehandling av metastatisk ventrikkelkreft?

• PS 0-2
• Alder, komorbiditet
• Livskvalitet
• Prognose

Question 13

Tynntarmskreft

• Vanligste typene kreft?
• Hvorfor vanskelig å diagnostisere i tidlige stadier?
• Disponerende faktorer:
• Hva er debutsymptomet hos 25-50 %?
• Andre symptomer
• Utredning
• Behandling

Answer 13

Vanligste typene kreft?
- Adenokarsinom, NET, Lymfom, GIST
___

Hvorfor vanskelig å diagnostisere i tidlige stadier?
- Diffuse symptomer
___

Disponerende faktorer:
- Ubehandlet cøliaki
- FAP
- HNPCC
\_\_\_

Hva er debutsymptomet hos 25-50 %?
- Blødning
(kan ha JERNMANGELANEMI)
___

Andre symptomer:
- Vekttap
- Jernmangelanemi
- Kvalme
- Magesmerter (SUBILEUS, PERFORASJON) 
\_\_\_

Utredning:
- CT abdomen
- MR tynntarm
- Kapselendoskopi
\_\_\_

Behandling:

• KIRURGI
• Sjeldent kurativ - pga diagnostic delay
• Kjemoterapi adjuvant ved høyt stadium

Question 14

Pancreas-kreft

• Hvor vanlig
• Aldersgruppe
• Prognose
• Vanligst type kreft
• Hvor i pankreas oppstår de fleste tumores? Hvorfor er dette av betydning?
• Risikofaktorer
• Symptomer / klinikk
• Utredning / diagnostikk
• Tas det biopsi av operabel pancreascancer?
• Behandling:

Answer 14

Hvor vanlig:
- Nest vanligste GI-cancer
___

Aldersgruppe:
- > 55 år
___

Prognose:
- De fleste dør ila 5 år uansett behanlding
___

Vanligst type kreft:
- Adenokarsinomer
(–> Har infiltrerende vekst)
___

Hvor i pankreas oppstår de fleste tumores? Hvorfor er dette av betydning?

• Hvor i pankreas:
• -> 2/3 oppstår i caput
• Hvorfor av betydning:
• -> Avklemmer gallegangen => GIR STILLE IKTERUS (mørk urin, lys avføring)

(Egentlig er det best når tumor oppstår i pankreashalen, da kan man oftere være kandidat -for kirurgi)
___

Risikofaktorer:
- Alder
- Røyking
- Kronisk pankreatitt
- Overvekt
- Diabetes 2
- Arv
\_\_\_

Symptomer / klinikk:
- STILLE IKTERUS: lys avføring, mørk urin
- VEKTNEDGANG
- Oppkast
- Diaré
- Smerter: epigastriet
- Anemi
\_\_\_

Utredning / diagnostikk:

1: UL
- -> Tas ved stille ikterus, for å planlegge CT. Ser man dilaterte galleganger?

2: CT abdomen
- -> Der diagnosen stilles

3: Annet
- MR
- Endoskopisk UL (kan ta FNAC / biopsi samtidig)
___

Tas det biopsi av operabel pancreascancer?
- Nei, trenger ikke det.
- Operabel pankreas-kreft går ofte til operasjon uten biopsi
- Dersom tvil: tar UL-veiledet biopsi pre-operativt
___

Blir man operert dersom man har metastaser?
- Nei
___

Behandling:
- Kurativ intensjon:
–> KIRURGI –> KJEMOTERAPI
_

• Hvem skal ha postoperativ kjemoterapi i 6 mnd: (= GemCap)
  –> Radikal operert
  –> Alder < 75 år
  –> WHO-PS 0-1 (= Oppegående, i stand til lett arbeid)
  –> Vekttap < 15 % siste 3 mnd
  _
• Ikke-resektabel tumor:
  –> KJEMOTERAPI (kan komme i posisjon til kirurgi, ny CT etter 2 mnd)
  –> STRÅLETERAPI (lindrende)
  _
• Palliativ behandling:
  –> STENT (avlaste ikterus), ev med ERCP
  –> PEG, Sonde
  –> Stråler
  –> Kjemoterapi
  _
• Palliativ kjemoterapi:
  –> Livsforlengende
  –> Symptomlindrende
  –> Flere ulike regimer: alder, PS, komorbiditet avgjør hvilken man får
  (FOLIFIRINOX/trippel kjemo: unge, god allmenntilstand)
  (Gemcitabin monoterapi: eldre, skrøpelige, komorbide)
  _
• Palliativ strålebehandling:
  –> Mot tumorområdet
  –> Effekt = smertelindrende
  –> Dose: 3 Gy x 10
  ___

Hva er viktig å huske i pankreaskreft, som basis i behandling:
- Fokus på ernæring

Question 15

Kreft i lever:

• Er primær leverkreft (/HCC, Heptaocellulært karsinom) eller metastaser vanligst?
• Hvilke kreftformer gir metastaser til lever?
• Risikofaktorer for HCC
• Symptomer / klinikk
• “Kreftmarkør” som blir økt
• Typiske labprøver
• Utredning / diagnostikk
• Behandling ved kurativ intensjon:
• Behandling av ikke-resektabel / av metastaser:

Answer 15

Er primær leverkreft (/HCC, Heptaocellulært karsinom) eller metastaser vanligst?
- Metastaser er det vanligste
___

Hvilke kreftformer gir metastaser til lever?
- GI (alle former - drenerer via vena porta)
- Lunge
- Bryst
- Melanom (hud)
___

Risikofaktorer for HCC:
- Hepatitt B (årsak til 80 % av HCC)
- Hep C
- Cirrhose / underliggende leversykdom (Alkohol, overvekt, metabolsk syndrom)
\_\_\_

Symptomer / klinikk:
- Ikterus
- Redusert allmenntilstand
- Kløe
- LEVERSTIGMATA
(= ascites, splenomegali, ødem, spider nevi, variceblødninger, encefalopati)
\_\_\_

“Kreftmarkør” som blir økt:
- AFP (alfa-føto-protein)
___

Typiske labprøver:
- Økt: ALAT, ASAT, GT, bilirubin
- Lav: Albumin, trombocytter
___

Utredning / diagnostikk:
- UL --> CT --> MR
- UL med biopsi
- CT / MR med kontrast
- CT thorax-abdomen-bekken
\_\_\_

Hvor stor andel er tilgjengelig for kirurgi / kurativ kirurgi?
- 1/4 (25 %)
___

Behandling ved kurativ intensjon:
- KIRURGI
- TRANSPLANTASJON (obs: 2/3 får ny HCC i transplantatet)
___

Behandling av ikke-resektabel / av metastaser:
- Palliativ tumorrettet behandling
(= Protein-kinase-hemmere)
(inkl PDL-1-behandling og anti-VEGF-behandling)
- Kjemoembolisering: embolisering i leverarterie + kjemoterapi gitt i leverarterie

Question 16

Cholangiokarsinom

• Pasientgruppe oftest
• Risikofaktorer
• Klinikk / symptomer
• Diagnostikk / utredning
• Behandling
• Prognose

Answer 16

Pasientgruppe oftest:
- Eldre
- Unntak: unge som får CC ifm PSC
___

Risikofaktorer:
- PSC (/ ulcerøs colitt)
- Overvekt
- Diabetes
- Alkohol
- Røyk
\_\_\_

Klinikk / symptomer:
- Vanskelig diagnose å stille - lite og uspesifikke symptomer
- Diffust
- Redusert allmenntilstand
- Noen få har stille ikterus
\_\_\_

Diagnostikk / utredning:
- UTFALL I LEVERPRØVER: Ca-19-9
- CT / MR
- ERCP
\_\_\_

Behandling:

• Resektabel tumor:
• -> KIRURGI
• -> Ingen adjuvant behandling
• Ikke-resektabel tumor:
  –> Kjemoterapi (5-FU) dersom god allmenntilstand
  ___

Hva avgjør om tumor er resektabel?
- Innvekst mot lever
___

Prognose:
- Dårlig, vanskelig diagnose å stille

Question 17

Nevroendokrine svulster, NETs
- Hyppigste lokalisasjon i GI

Tynntarms-NETs:

• Utgått fra hvilke celler
• Hva produserer de?
• Hvor metastaserer de?
• Klinikk / symptomer
• Patofysiologi bak symptomene
• Diagnostikk / utredning
• Behandling

Answer 17

Nevroendokrine svulster, hyppigste lokalisasjon i GI:
- Tynntarm (og pankreas)

Kan komme over alt i kroppen - vil påvirke klinikk
(Eks: Dueodenum - Zollinger-Ellison; gastrinproduserende)
(Eks: Insulinom - insulinsekresjon og hypoglykemi)
___

TYNNTARMS-NETs:

Utgått fra hvilke celler
- EC-cellen
__

Hva produserer de?
- Serotonin
__

Hvor metastaserer de?
- Lever
- Lymfeknuter
__

Klinikk / symptomer
- FLUSHING
- Magesmerter
- Diaré
- Annet: dyspné, teleangiektasier i ansiktet, hjerteklaffpatologi
\_\_

Patofysiologi bak symptomene:
- Metastasering til lever -> Lever bryter ned -> serotoninfrigjøring systemisk > karsinoid syndrom
__

Diagnostikk / utredning:
- CT abdomen
(mange er funnet ved tilfeldighet på CT)
__

Behandling:
1. SOMATOSTATINANALOG

2. KIRURGI

Question 18

GIST / Gastrointestinal stromal tumor

• Hva slags tumor?
• Utgått fra?
• Hvor i GI oppstår disse hyppigst?
• Patofysiologi
• Klinikk
• Behandling

Answer 18

Hva slags tumor?
- Mesenkymal tumor
__

Utgått fra?
- Cajal-celler (= pacemaker celler)
__

Hvor i GI oppstår disse hyppigst?
- Ventrikkel (50 %)
- Tynntarm: 30 %
__

Patofysiologi:
- Mutasjon i tyrosin kinase som stimulerer til vekst
__

Klinikk:
- Palpabel tumor (70 %)
- Magesmerter
- GI-blødning
- Alarmsymptomer: vektnedgang, nattesvette, feber osv. 
\_\_

Behandling:

• Kirurgi
• Protein-kinase-hemmere (TKI) (Glivic)

Question 19

Analkreft

• Type kreft
• Risikofaktor
• Menn eller kvinner hyppigst?
• 5 års overlevelse
• Klinikk
• Diagnostikk / utredning
• Behandling
• Behandling ved residiv
• Palliativ behandling

Answer 19

Type kreft:
- Plateepitelkarsinom
___

Risikofaktor:
- HPV
___

Menn eller kvinner hyppigst?
- Kvinner > menn
___

5 års overlevelse:
- 80 %
___

Klinikk:
- Blødning
- Endret avføringsmønster
- Palpabel tumor
- Kløe
\_\_\_

Diagnostikk / utredning:
- ANO-REKTOSKOPI med BIOPSI
- CT abdomen
- UL analkanalen
- MR bekken
\_\_\_

Behandling:
- RADIOKJEMO
- Dette er plateepitel og skal ikke primær opereres
- Hvilken kjemo?
--> Cisplatin, 5FU, Mitomycin
\_\_\_

Behandling ved residiv:
- Rektumamputasjon
___

Palliativ behandling:
- Kjemoterapi (5-FU)

Question 20

Kolo-rektal kreft

• Hvor vanlig?
• Vanligst i colon eller rektum?
• Hvor stor andel av pasientene er > 55 år?
• Hvor stor andel av krefttilfellene viser opphopning i familier?
• Hvor i colon er kreft oftest lokalisert?
• Hvor stor andel kureres?
• Vanligste type kreft
• Metastaseringsmønster
• Colorektale polypper
• Risikofaktorer for colo-rektal-kreft:
• Stadieinndeling
• Typisk debutsymptom ved cancer i hø colon
• Typisk debutsymptom ved cancer i ve colon
• Hva utløser pakkeforløp for tykk-og endetarmskreft?
• Symptomer/klinikk
• Diagnostikk / utredning
• Tarm-screening programmet:
• Behandling koloncancer
• Behandling rektum-cancer
• Behandling metastatisk coloncancer

Answer 20

Hvor vanlig?
- Utgjør 12 % av alle nye kreftformer
- Nr 2 vanligste kreften i Norge (bak prostata)
___

Vanligst i colon eller rektum?
- Colon > rectum
___

Hvor stor andel av pasientene er > 55 år?
- 90 %
___

Hvor stor andel av krefttilfellene viser opphopning i familier?
- 10-15 %
___

Hvor i colon er kreft oftest lokalisert?
- Sigmoideum, rektum
- Cøkum, ascendens
___

Hvor stor andel kureres?
- 50 %
___

Vanligste type kreft:
- Adenokarsinom
___

Metastaseringsmønster:
- Lymfe
- Lever
- Lunge
- Innvekst naboorgan
\_\_\_

Colorektale polypper (adenom = polypp)
- Hvor vanlig?
–> Hos 1/3
- Hvor mange har malign transformasjon?
–> < 5 %
- Hvilken del av colon har oftest polypper?
–> Hø colon og sigmoideum (= der cancer er vanligst)
- Hvilke polypper er “lavrisikopolypper”?
–> < 10 mm, tubulære adenomer med lavgradig dysplasi
- Hva gjør man dersom man finner polypp på coloskopi?
–> Alle polypper fjernes
–> Har man mange / høygradige så blir det oppfølgingsprogram
___

Risikofaktorer for colo-rektal-kreft:
- Alder
- Arv (10-15 % er arvelige) : FAP, HNPCC/Lynch
- Livsstil: røyk, mosjon, overvekt
- Diett: fiber, rødt kjøtt
- Ulcerøs colitt: 5-10 % risiko ved totalkolitt i 20 år, økt risiko ved samtidig PSC
___

Hva er en viktig prognostisk faktor (ut fra TNM/Stadieinndeling)?
- DYBDEVEKST (= T-stadiet)
___

T1:
- Tumor submucosa

T2:
- Tumor muscularis

T3:
- Tumor i perikolsk fettvev

T4:
- Tumor invaderer naboorganer
___

Stadieinndeling:
- Stadium I / II
--> Ingen lymfeknutespredning
--> T1-T4, N0, M0
_

• Stadium III:
  –> Lymfeknutemetastaser
  _
• Stadium IV:
  –> Fjernmetastaser
  ___

Dukes:
- A:
--> = Stadium 1 (ingen lymfeknutemetastaser)
--> Innvekst mucosa
(--> Behandling = kirurgi)
_

• B:
  –> = Stadium 2 (ingen lymfeknutemetastaser)
  –> Innvekst i muscularis / subserosa
  –> Kirurgi behandling
  _
• C:
  –> = Stadium III (= lymfeknutespredning)
  –> N 1-4
  –> Behandling = kirurgi + kjemo (5-FU)
  _
• D:
  –> = Stadium IV (= fjernmetastaser)
  –> M1
  ___

Typisk debutsymptom ved cancer i hø colon:
- Anemi
–> Okkult blødning i tarmen –> anemi => SLAPP, SLITEN
___

Typisk debutsymptom ved cancer i ve colon:
- Endret avføringsmønster
___

Hva utløser pakkeforløp for tykk-og endetarmskreft?
Person > 40 år med en/flere av følgende:
- Uavklart BLØDNING fra tarmen
- Funn av TUMOR/POLYPP ved ano-/rektoskopi
- ENDRING av ellers stabilt AVFØRINGSMØNSTER i over 4 uker
___

Symptomer/klinikk:
- ENDRET AVFØRINGSMØNSTER (> 4 uker hos person > 40 år)
- BLØDNING
- ILEUS (18 %)
- Perforasjon av tarmen
- ANEMI => SLAPP, SVIMMEL, UTMATTET
- VEKTTAP
- Smerter
\_\_\_

Hvilken diagnose mistenker du ved jernmangelanemi hos en eldre mann?
- Colorektalcancer
___

Diagnostikk / utredning:

• Lab:
• -> Hb (jernmangelanemi)
• -> FOB (= kvantitativ immunologisk test)
• -> CEA (tas kun ifm oppfølgin)
• Klinikk:
• -> DRE
• Undersøkelser:
  –> Coloskopi med biopsi
  –> CT abdomen
  –> MR bekken
  ___

Tarm-screening programmet:

• Hvilket kjønn?
• -> Både menn og kvinner (= ALLE)
• Aldersgrupper / når:
• -> F. o. m. 55 år
• Hvor lenge varer det?
• -> 10 år
• Hvordan foregår det?
• -> FOB annenhvert år i 10 år (fom 55 år)
• -> KOLOSKOPI dersom man har positiv prøve
• -> Dersom man har polypper: ny undersøkelse dersom > 5 polypper / polypp > 10 mm / grov dysplasi
• Hvordan skal screeningen være på sikt?
  –> alle 55 åringer inviteres til ENKELTUNDERSØKELSE KOLOSKOPI
  ___

Er fjernmetastaser ved colorectal-kreft kurativt?
- Ja, det kan det være
- Avhenger av mulighet for målrettet behandling
___

BEHANDLING AV KOLONCANCER:

Hvem skal ha adjuvant kjemoterapi:
- Stadium III (= Lymfeknutemetastaser): pasienter < 75 år. Alder / AT /
- Høyrisiko stadium II (Dukes B)
_

• Hovedmodalitet i behandlingen / den kurative delen:
  –> KIRURGI
• Hoved-kjemoterapi:
  –> 5-FU
  _
• Hvem skal ha adjuvant kjemoterapi:
  –> Stadium III (< 75 år) (Dukes C, lymfeknutemetastaser)
  –> Stadium II (høyrisiko
  _
• Behandling av stadium III (< 75 år) og høyrisiko stadium II (Dukes B):
  –> Kirurgi + ADJUVANT KJEMOTERAPI
  _

Behandling av høyrisiko stadium II (Dukes B, ingen lymfeknutemetastaser):
- < 75 år:
–> Adjuvant KJEMOTERAPI dersom > 1 av flg:
=> perforasjon / < 12 undersøkte lymfeknuter / pT4 (= invaderer naboorgan)

• > 75 år:
• -> Avhenger av AT og komorbiditet
• Hva gis av adjuvant kjemo:
• -> 5-FU i 6 mnd
• Skal MSI-H svulster i st. II har adjuvant kjemo?
  –> Nei
  _

Behandling av stadium III (Dukes C) = lymfeknutemetastaser
- Alle < 75 år anbefales adjuvant KJEMOTERAPI
- Startes 4-6 uker postoperativt
- 6 eller 3 mnd regime avhengig av residivrisiko
- Regime avhenger av alder, AT, komorbiditet
___

Hva undersøkes alle med metastaser for?
- MSI-H
- Mikrosatelitt instabilitet svulst
___

Hvilken behandling kan gi ved metastatisk setting med MSI-H?
- Immunterapi
–> PD-L1
___

BEHANDLING AV REKTUM-CANCER:

• Primær behandling:
• -> Kirurgi
• Hvor stor andel trenger preoperative stråler?
• -> 30 %
• Bivirkninger til preoperativ strålebehandling:
• -> Diaré
• -> Sårhet i huden
• -> Nøytropeni
• Hvor lang tid etter strålebehandling kommer kirurgi?
• -> 8-12 uker
• -> Vevet trenger tid til å skrumpe, må tilleges før kirurgi
• Når vurderes adjuvant kjemoterapi?
• -> Ved risikofaktorer for metastasering
• Behandling av fjernmetastaser:
  –> Som M1-colon cancer
  => Immunterapi ved MSI-H
• Behandling av lokalt residiv av rektum-cancer:
  –> Behandles som lokalavansert tumor
  ___

BEHANDLING AV METASTATISK COLONCANCER

• Metastasekirurgi (vurderes på MDT-møter)
• Hvilke metastaser kan ansees operable?
• -> Lever
• -> Lunge
• -> Hjerne
• Hvilken behandling gis i tillegg ved resektable levermetastaser?
• -> Preoperativ kjemoterapi - kirurgi - postoperativ kjemoterapi
• Kjemoterapi ved metastatisk colo-rektalcancer:
• -> Kombinasjonsbehandling: irinotrekan / oksaliplatin + 5-FU
• Hva er det som er “styrende” i behandlingen metastatisk sykdom?
• -> MOLEKYLÆRPATOLOGISK undersøkelse
• -> Skal utføres før behandlingen starter
• Hvilke ting analyseres for?
  –> RAS-mutasjon (ingen effekt av EGFR-hemmer)
  –> BRAF-mutasjon (= dårlig prognose)
  –> MSI-H (IMMUNTERAPI)
  ___

Hvordan vurderes responsen ved behandlingen:
- Vurderes etter ca 8 ukers behandling
- TAR NY CT
- CEA
- KLINIKK
\_\_\_

Hvilken “behandlingsplan” brukes oftest i dag?

• Stop-and-go: med planlagte behandlingspauser
• Dersom det er progresjon i behandlingspausen, starter man opp med tidligere regime dersom det har hatt effekt tidligere

Question 21

Brystkreft

• Hvor stor andel av pasientene er > 50 år?
• Histologi / typer invasiv / premalign kreft
• Ting som øker risiko for brystkreft
• Ting som reduserer risiko for brystkreft
• Screeningprogram: alder, hva er det, hvor ofte, hva gjøres videre ved funn?
• Hva sier T-stage noe om (TNM)?
• Når er brystkreft kurativt?
• Kan man ha lymfeknutemetastaser og fortsatt ha kurativ brystkreft?
• Spredningsmønster
• Stadieinndeling ved brystkreft
• Når er stadium 2 kurativ/ikke-kurativ:
• Klinikk/symptomer:
• Metastasesymptomer
• Hvor i brystet oppstår de fleste tumores?
• Skal man henvises til pakkeforløp for brystkreft ved funn av aksillelymfeknute/metastasesuspekt uten kjent utgangspunkt?
• Hva utløser begrunnet mistanke / henvisning til pakkeforløp brystkreft?
• Punkter i anamnesen
• Klinisk undersøkelse
• Hva gjør man (FL) videre?
• Hva består trippeldiagnostikken av
• Hvilke endringer i trippeldiagnostikken gjøres hos pasienter med brystimplantater?
• Hvem får UL fremfor mammografi?
• Hva er prognostiske markører i brystkreft?
• Hva er prediktive markører?
• Markører i brystkreft:
• Behandling av brystkreft
• Håndtering av metastaser:
• Oppfølging etter brystkreft:
• Brystrekonstruksjon
• Komplikasjoner etter brystkreft
• Prognose ved brystkreft

Answer 21

Hvor stor andel av pasientene er > 50 år?
- 80 %
____

Histologi / typer invasiv / premalign kreft

1. Premaligne tilstander:
= Carsinoma in situ
- Ikke gjennombrudd av basalmembranen
- Kan få kalsifiserte nekroser sentralt som sees på mammografi. Malignitetspotensiale vurderes ut fra nekroser og kjerner.
- To undertyper:
--> DCIS = Duktalt
--> LCIS = lobulært.

DCIS utgår fra:
–> Kjertelganger

LCIS utgår fra:
–> Kjertelelementer
_

2. Maligne:
   - Hovedtype (> 99 %):
   - -> Invasive karsinomer

Hovedandel invasive karsinomer (70-80 %):
–> Infiltrerende duktal
(–> Infiltrerende lobulær utgjør 10-20 %)
___

Ting som øker risiko for brystkreft
- Østrogeneksponering (HRT postmenopausalt)
- Arv: 5-10 % BRCA1-2)
- Ikke født barn, sen førstefødt
- Strålebehandling mot thorax
- Sen menopause
- Tidligere brystkreft
- Alder
\_\_\_

Ting som reduserer risiko for brystkreft:
- Amming
- Flere graviditeter
- Trening
\_\_\_

Arvelig brystkreft:
- BRCA 1 / BRCA 2
= Defekt i tumor-suppressor gen
- BRCA 1: bryst + ovarie
- BRCA 2: bryst + ovarie + prostata
\_\_\_

Hvem skal man vurdere å genteste:
- Menn med brystkreft
- 2 førstegradsslektninger med brystkreft før 55 års alder
- Mor / søster med brystkreft < 40 år
- 1 gradsslektning med ca ovari
- 1 gradsslektning med ca prostata før ca 55 år
___

Screeningprogram: alder, hva er det, hvor ofte, hva gjøres videre ved funn?

• Alder:
• -> 50-69 år
• Hvor ofte:
• -> Annethvert år
• Hva gjøres:
• -> Mammografi
• Hva gjøres ved funn på mammografi
  –> Utredes videre, bla med FNAC/biopsi og UL
  ___

Hva sier T-stage noe om (TNM)?
- Størrelse og utbredelse til svulst

• T1:
• -> Svulst < 2 cm i diameter
• T2:
• -> Svulst 2-5 cm i diameter
• T3:
• -> Svulst > 5 cm i diameter
• T4:
  –> Svulst vokst inn i hud/brystvegg (uavhengig av tumorstørrelse)
  –> Har sårdannelse i på brystet, peau d’orange (appelsinhud), satellitt-tumores i samme bryst
  ___

Hva er Tis:
- Karsinoma in situ
___

Når er brystkreft kurativt?
- Dersom den er operabel
= tumor < 5 cm
___

Kan man ha lymfeknutemetastaser og fortsatt ha kurativ brystkreft?
- Ja, kan ha (bevegelige) lymfeknutemetastaser i AXILLE PÅ SAMME SIDE
___

Hva betyr N?

• N1:
• -> Bevegelige lymfeknutemetastaser samme side axille
• -> Primær operabel
• N2:
• -> Fikserte lymfeknutemetastaser samme side (til hverandre eller andre strukturer)
• -> Primært inoperabel
• N3:
  –> Samme side infraklavikulære lymfeknuter
  ___

Spredningsmønster:
- Aksille (lymfe)
- Lunge/lungehule
- Lever
- Skjelett
- Hjerne
- Hud
\_\_\_

Stadieinndeling ved brystkreft:

• Stadium 1:
• -> Tumor liten, begrenset til selve brystet
• Stadium 2:
• -> Tumor begrenset til bryst og regionale lymfeknuter
• Stadium 3:
• -> Tumor > 5 cm
• Stadium 4:
  –> Fjernspredning
  ___

Når er stadium 2 kurativ/ikke-kurativ:

• Kurativ:
• -> Tumor < 5 cm, bevegelige lymfeknutemetastaser
• Ikke primær operabel ved T3 (også N0, M0) = Svulst > 5 cm
  ___

Klinikk/symptomer:
- FORANDRINGER I BRYSTET
- Kul i brystet
- Brystet endrer form eller størrelse
- Hudforandringer: appelsinhud (= T4)
- Eksem / rød rundt aerola
- Inndragning brystvorte
- Blod-sekresjon
- Smerter i aksillen
- Hevelse aksille / subclavia
\_\_\_

Metastasesymptomer:
- Rygg / bensmerter (Skjelettsmerter)
- Tungpust / hoste (lunge)
- Kvalme
- Ikterus (lever)
- Vektnedgang
\_\_\_

Hvor i brystet oppstår de fleste tumores?
- 50-60 % oppstår i øvre laterale kvadrant
___

Skal man henvises til pakkeforløp for brystkreft ved funn av aksillelymfeknute/metastasesuspekt uten kjent utgangspunkt?
- Ja
- “Ved funn av aksillemetastase uten kjent utgangspunkt, skal pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft.”
___

Hva utløser begrunnet mistanke / henvisning til pakkeforløp brystkreft?
- Palpatorisk suspekt tumor
- Nykommet inndratt, ikke retraherbar brystvorte
- Nytilkommede hudinndragninger
- Sår/eksamen på brystvorte/aerola
- Klinisk suspekte lymfeknuter i aksille
- Bildediagnostisk suspekt forandring på mammografi
___

Punkter i anamnesen:
- Kul i brystet / forandringer i brystet (debut, utvikling, smerter ved berøring)
- Forandringer ila hormonsyklus
- Eksem, hudforandringer, sekresjon
- Strålebehandlinger
- Familie / arv (ovarie, bryst, prostata)
- Gynekologi: menarke, fødsler, amming, HRT, når siste menstruasjon
- Alder ved første og siste fødsel
-
___

Klinisk undersøkelse:
- Undersøkelse av begge bryst, axiller, lymfeknuter supraklavikulært og infraklavikulært
- Undersøker med pasienten avkledd på hele overkroppen
- Undersøker stående og liggende + med armen ned og over hodet
_

Inspeksjon:
- Hud, aerola, eksem, brystkontur, misfarging, sår
_

Palpasjon:
- Bryst bilateralt, axiller, supra/infra-claviculært,
___

Hva gjør man (FL) videre?
- Henviser til BRYSTDIAGNOSTISK SENTER (/ pakkeforløp for brystkreft) / TRIPPELDIAGNOSTIKK
___

Hva består trippeldiagnostikken av?
- MAMMOGRAFI

• KLINISK UNDERSØKELSE
• NÅLEBIOPSI (biopsi ved mistanke om kreft, FNAC/aspirasjonscytologi kan gjøres på klinisk og bildemessige sannsynlig benigne lesjoner.
  ___

Utredning av metastatisk sykdom:
- MR ved behov
- CT thorax - abdomen - bekken
- Skjelett scintigrafi (MR columna/bekken)
- Blodprøver
- Diagnostisk åpen biopsi: dersom trippeldiagnostikk ikke konklusiv
___

Hvilke endringer i trippeldiagnostikken gjøres hos pasienter med brystimplantater?
- Ingen, de kan få vanlig trippeldiagnostikk (klinisk us + mammografi + biopsi/FNAC)
___

Hvem får UL fremfor mammografi?
- Unge
- Gravide
___

Hva er prognostiske markører i brystkreft?
- Angir overlevelsessannsynlighet
- ER = god prognose
- HER2 = dårlig prognose
\_\_\_

Hva er prediktive markører?
- Sier noe om tumor og hvordan behandle den
___

Markører i brystkreft:

• ER
• -> Østrogenreseptor
• -> God prognose, har god antihormonell behandling (østrogen = vekstfaktor. Bindes til ER, stimulerer kreftvekst)
• -> Hvilken behandling kan man tilby pasienter med ER+:
  i) Tamoxifen (= blokkerer ER), alle (pre + postmenopausale)
  ii) Aromatasehemmer (= blokkerer perifer østrogenproduksjon), brukes kun postmenopausalt
• -> OBS: gi osteoporoseprofylakse
• HER2:
  –> Herceptinreseptor
  –> Gir økt proliferasjon.
  –> Indikerer dårligere prognose, men man har god behandlingsmulighet
  –> Kan behandles med HERCEPTIN (= monoklonalt antistoff, blokkerer HER2-reseptor)
  => Bivirkning: hjertesvikt
• Ki67:
  –> Proliferasjonsmarkør, høy Ki67 = høy proliferasjon
  —> Høy Ki67 skal ha kjemoterapi
  ___

Primær operabel brystkreft:
- Bevegelige lymfeknutemetastaser i axille
- Tumor < 5 cm
___

Behandling av brystkreft:

• Bestemmes på MDT-møter
• Hva man gjør i bryst og i axille er uavhengig av hverandre

1. Kirurgi av brystet
   - Mastektomi eller brystbevarende
   - Avhenger av størrelsen på tumor ift størrelsen på brystet: klarer man fjerne tumor med fri reseksjonskant?
   - Alder har INGEN BETYDNING
   - Alle med brystbevarende kirurgi skal ha strålebehandling av brystet.
   _
2. Kirurgi i axille
   i) Vaktpostdiagnostikk
   - Ikke påvist lymfeknutespredning preioerativt.
   - Injiserer fargestoff. Finner vaktpostlymfeknuten (den dreneres til), som fjernes og undersøkes for spredning
   - Dersom lymfeknuten er normal - ikke videre kirurgi. Dersom finner spredning - gjøres axilledisseksjon

ii) Axilledisseksjon:
- Påvist axille lymfeknutespredning
- Komplikasjoner:
–> Nevralgi
–> Lymfødem
_

3. Stråleterapi
   - Hvem:
   - -> Brystbevarende kirurgi
   - -> Mastektomi uten fri reseksjonskant
   - -> Lymfeknutespredning (N+)

• Hva bestråles?
• -> Thoraxveggen, axille, bryst, supraklaviukulært
• Akutte bivirkninger:
• -> Rubor hud
• Kroniske bivirkninger:
  –> Lymfødem
  –> Fibrose
  –> Pneumonitt
  –> Smerter
  –> Tettere brystvev - brystet får en annen fasong
  _

4. Adjuvant behandling
   - Avhenger av hva da?
   - -> Alder (sjeldent adjuvant > 70 år)
   - -> TNM
   - -> Markører

• Hvem får neoadjuvant kjemo?
  –> Ikke kurativ kreft / primær inoperabel
  ___

Håndtering av metastaser:

• Ta biopsi fra metastasen
• Behandling:
• -> Kjemo, kirurgi, stråler, hormonbehandling
• Hvis metastasen er hormonreseptor-negativ, behandles det med:
• -> kjemoterapi + HER 2 (= immun + kjemo)
• Hvis metastasen er hormonreseptor-positiv, behandles det med:
  –> Hormonbehandling (som ved kurativ; tamoxifen / aromatasehemmer + bisfosfonat)
  –> Kjemoterapi gis dersom hormonbehandling ikke har effekt
  ___

Oppfølging etter brystkreft:

• 10-års program
• -> Mammografi årlig
• -> Klinisk undersøkelse 1-2 x år, initialt sykehus - deretter FL
• Kliniske ting å følge opp:
  –> Hjertet (herceptin; hjertesvikt)
  –> Nevropati
  –> Fatigue
  –> Risikofaktorer
  –> Fange residiv
  –> Hetetokter (kan få gabapentin, SSRI)
  –> Lokal østrogen vagina
  ___

Brystrekonstruksjon:

• Gjenskape bryst med protese / eget vev
• Ved tidligere bestrålt bryst bør man bruke eget vev
• Kan gjøres primært (ifm kreftoperasjonen) eller sekundært

Indikasjoner for primær rekonstruksjon:
- Planlagt mastektomi / forventer å fjerne > 25% av brystets volum ved brystbevarende

Kontraindikasjoner:

• Røyking
• Narkoserisiko
• BMI > 35
• Relative: diabetes, urealistiske forventninger

Kontraindikasjoner for primær rekonstruksjon:
- Inflammatorisk brystkreft (ser ut som mastitt hos ikke-ammende kvinne)
- Lokalavansert kreft med hudinnvekst
___

Komplikasjoner etter brystkreft:
- Lokalt residiv
- Metastaser
- Lymfødem i armen (Sees hos ca 20 %)
- Fibrose/strengdannelse i aksille
- Stråleterapi mot thorax der hjertet er i strålefeltet: iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, arytmi, klaffefeil
- Fatigue
\_\_\_

Prognose ved brystkreft:

i) 5 års overlevelse overall
- -> 90 % (9 av 10 kvinner er i live etter 5 år)

ii) 5 års overlevelse ved sykdom begrenset til brystet:
- -> 98.9 %

iii) 5 års overlevelse ved fjernmetastaser på diagnosetidspunktet (= stadium 4):
- -> 23,4 %

Question 22

Lungekreft

• Hvilken alder er de fleste som får lungekreft?
• 90 % av lungekreft er hva slags kreft?
• Risikofaktorer
• Differensialdiagnoser:
• Symptomer som gir mistanke om lungekreft:
• Hva skal FL gjøre dersom pasienten har et/flere symptomer som gir mistanke om lungekreft:
• Hva er det som “utløser” pakkeforløp / begrunnet mistanke om lungekreft:
• Paraneoplastiske fenomener ved lungekreft
• Symptomer/tegn på intratorakal vekst
• Symptomer på hjernemetastaser
• Kliniske funn
• Faktorer ved pasient som er viktige i vurdering om pasienten er operabel
• Utredning av lungekreft
• Hvilke 2-3 bildediagnostiske undersøkelser skal “alle” ha?
• Når tas PET-CT?
• Hvilken rolle har biopsi i lungekreft-utredningen?
• Hva tar man biopsi av?
• Ikke funnet metastase på CT-TAB, hva gjør du?
• Funnet metastase på CT-TAB, hva gjør du?
• Når brukes MR caput
• Hva kalles det møtet som avgjør “resultatet” av utredningen?
• Hvilke 3 hovedretninger har man i behandling av lungekreft?
• T-staging
• N-staging
• M- staging
• Stadieinndeling
• Når ansees lungekreft som kurativ?
• Når ansees lungekreft som “kurativ” (forsøke kurere, de fleste ikke går)
• Når ansees lungekreft alltid som palliativ uansett
• Hvilken behandling gis ved M1-kreft / palliativ setting
• Hvorfor med alle med lungekreft slutte å røyke?
• SCLC: behandling
• NSCLC: behandling
• Bivirkninger av kurativ strålebehandling
• Hva slags stråleterapi brukes på hjernemetastaser?
• Hva er maks antall hjernemetastaser man kan ha for å få stereotaktisk hjernestråling?

Answer 22

Hvilken alder er de fleste som får lungekreft?
- De fleste er > 60 år
___

90 % av lungekreft er hva slags kreft?
- BRONKIAL-kreft
___

Histologisk klassifisering:

1. Småcellet lungekreft, SCLC
2. Ikke-småcellet lungekreft, NSCLC
   -> Adenokarsinom
   -> Plateepitelkarsinom
   -> Storcellekarsinom
   ___

Risikofaktorer:
- Røyk
- Yrkeseksponering: asbest, støv
- Arv
\_\_\_

Differensialdiagnoser:
- Tuberkulose
- KOLS (hoste)
- Sarkoidose
- Metastaser
- Pneumoni
- Lymfom
- Revmatisk sykdom 
\_\_\_

Symptomer som gir mistanke om lungekreft:
- Hemoptyse
- > 3 uker:
--> HOSTE (nyoppstått / endring av tidligere hoste)
--> Bryst / skuldersmerter
--> DYSPNE
--> Thorax-funn
--> VEKTTAP
--> Finger-clubbing
--> HESHET (recurrensaffeksjon)
--> Vena cava superior syndrom 
\_\_\_

Hva skal FL gjøre dersom pasienten har et/flere symptomer som gir mistanke om lungekreft:
- Henvise til RTG thorax / CT thorax
- Rtg thorax bør tas ila 1 virkedag
___

Hva er det som “utløser” pakkeforløp / begrunnet mistanke om lungekreft (3 ting):
- Rtg / CT thorax gir mistanke om lungekreft
- Vedvarende hemoptyse hos røykere / eksrøykere > 40 år
- VCSS
(Ved de to siste skal man henvise til rtg / CT thorax, men ikke avvente på svar før man henviser til pakkeforløp)
___

Paraneoplastiske fenomener ved lungekreft:

(= Ekstrapulmonal dysfunksjon i organer uten direkte relasjon til primærtumor / metastaser. Kan skyldes bioaktive stoffer som frigjøres fra tumor, eller autoantistoffer)
- SIADH
- Hyperkalsemi
- Vekttap
- Tromboemboli
\_\_\_

Symptomer/tegn på intratorakal vekst (sees hos 40 % av pasienter)
- Heshet (recurrens-innvekst)
- Pustevansker / høytstående diafragma (phrenicus-innvekst)
- Skulder/armsmerter (plexus brachialis)
- Horner syndrom (pancoast tumor)
- Pleurittisk smerte - respirasjonsavhengig
- Svelgvansker (øsofagus-innvekst)
___

Symptomer på hjernemetastaser:
- Kvalme
- Hodepine
- Svimmelhet
- Nevrologiske utfall
\_\_\_

Kliniske funn:
- Horner syndrom (pancoast): ptose, miose, anhidrose
- Atelektase, pneumoni, fremmedyder
- Hjernemetastaser
- Lymfadenopati: collum / fossa supraclavicularis
- Pleuraeffusjon 
- Stokes krage (VCSS)
\_\_\_

Mål med utredningen: 
- Utredning av tumor og pasienten - begge to må være egnet for behandling
- Stille diagnosen (histologisk)
- Vurdere utbredelsen 
\_\_\_

Faktorer ved pasient som er viktige i vurdering om pasienten er operabel:

• Alder
• Fysisk aktivitetsnivå
• Komorbiditet: hjerte, lunge, nyrer, diabetes, systemisk sykdom
• Lungefunksjon
• Røyking
• Medikamentbruk
• Overvekt: OSAS gir økt risiko for komplikasjoner

Utredning av lungekreft:

1. Klinisk undersøkelse
   _
2. LUNGEFUNKSJONSPRØVER
   - Spirometri
   - CO-diffusjonstest
   - Trappetest
   - Blodgass
   _
3. Blodprøver
   - Hb
   - Lever
   - Nyre
   - Hematologi
   - Ca
   _
4. Komorbiditet
   - Vurdering (diabetes, hjertesykdom, lungesykdom, systemisk sykdom)
   - WHO-PS
   _
5. Bildediagnostikk:
   - CT thorax-abdomen-bekken
   _
6. Hvilken bildediagnostikk henviser du til dersom du tror det er kurativ (st I-III)
   - PET-CT (leter etter metastaser dersom det ikke er funnet på CT TAB)
   _
7. Biopsi / vevsprøve
   - EBUS
   - Bronkoskopi med cytologi
   - CT / UL - veiledet
   _
8. Analyse av biopsi
   - Hvordan kan denne farges:
   –> HE-farging
   –> Immunhistokjemi: ALK-translokasjoner, PD-L1-status
   –> Molekylærgenetiske analyser: EGFR, ROS1, ALK, BRAF
   ___

Hvilke 2-3 bildediagnostiske undersøkelser skal “alle” ha?
- Rtg thorax
- CT thorax-abdomen-bekken
- PET-CT ved mistanke om kurativ intensjon
___

Når tas PET-CT?
- Ved tentativ KURATIV tilstand, st. I-III
- Dersom det ikke er mistanke om metastaser på rtg / CT
- PET-CT brukes til å LETE ETTER METASTASER dersom det ikke er funnet metastaser på rtg / CT TAB
___

Hvilken rolle har biopsi i lungekreft-utredningen?
- Biopsi er avgjørende - setter den endelige diagnosen
___

Hva tar man biopsi av?
- Tumor eller metastaser
- Velger det stedet som gir høyest stadium (eks fjernmetastaser, hals, motsatt lunge ol)
___

Ikke funnet metastase på CT-TAB, hva gjør du?
- Henviser til PET-CT

i. Dersom man finner metastase på PET-CT, hva gjør man?
- Biopsi av metastasen

ii. Dersom ikke funnet metastase på PET-CT, hva gjør man?
- Biopsi av tumor dersom N0, T<3
- EBUS dersom N+ / T > 3
___

Ved funn av metastase på CT-TAB, hva gjør du?
- Tar biopsi / cytologi av metastasen
___

Når brukes MR caput:
- Mistanke om hjernemetastaser (symptomer på CNS-affeksjon)
- Vurderes ved stadium III
___

Hva kalles det møtet som avgjør “resultatet” av utredningen?
- MDT (multidisiplinært team)
___

Hvilke 3 hovedretninger har man i behandling av lungekreft?
1. Kirurgi +/- adjuvant
2. Kurativ onkologisk behandling (st I-III)
3. Palliativ onkologisk behandling
___

T-staging:
- Avhenger av tumorstørrelse / innvekst

• T1:
• -> Tumor < 2-3 cm
• -> Begrenset til lungevev
• T2:
• -> Tumor 3-5 diameter (eller) vokst inn i hovedbronkien (eller) vokst inn i viscerale pleura
• T3:
• -> Tumor 5-7 cm (eller) vokst inn i: brystvegg, diafragma, n. phrenicus, pericard (eller) > 1 tumor i lungen
• T4:
  –> Tumor innvekst i mediastinum, hjerte, store kar, trachea, øsofagus, carina, n. recurrens
  ___

N-staging:

• N0
• -> Ingen glandelmetastaser
• N1
• -> Lymfeknutemetastaser SAMME SIDE
• N2
• -> Lymfeknutemetastaser SENTRALT (samme side mediastinum / subcarina)
• N3
  –> Lymfeknuter MOTSATT SIDE
  ___

M- staging:

• M1a:
• -> Tumores i begge lunger (eller) malign pleural/perikard effusjon
• M1b:
  –> Fjernmetastaser
  ___

Stadieinndeling:

• St I:
  –> 1 liten svulst
  –> Ingen lymfeknuteaffeksjon
  _
• St II:
  –> Liten svulst
  –> Lymfeknute: N1 (= samme side)
  _
• St III:
  –> Lymfeknute: N2 (sentralt)
  _
• St IV:
  –> Fjernmetastase
  ___

Når ansees lungekreft som kurativ?
- Stadium 1: T1-2 (Tumor < 5 cm)
- Stadium 2: T2N1 / T3 N0
___

Når ansees lungekreft som “kurativ” (forsøke kurere, de fleste ikke går):
- Stadium III: N2-N3
___

Når ansees lungekreft alltid som palliativ uansett:
- M1
___

Hvilken behandling gis ved M1-kreft / palliativ setting:
- Immunterapi
___

Hvorfor må alle med lungekreft slutte å røyke?

• For å få effekt av behandlingen
• Strålebehandling
• -> Danner ROS, mindre effekt ved røyking.
• -> Røyk binder opp Hb, dannes ikke ROS
• Cytostatika
• -> Røyk gir VASOKONSTRIKSJON
• -> Redusert cytostatika levert til vevet
• -> Redusert effekt av kjemoterapi

___
___

SCLC

Hva er livstidsrisikoen for hjernemetastaser ved SCLC?
- 80 %
__

Hvilke to behandlingsmodaliteter har SCLC høy sensitivitet for?
- Kjemoterapi (“alle” responderer)
- Stråling
__

Hvor lang tid tar det oftest før de får residiv?
- Ila 1-2 år
- De fleste får residiv ila 1-2 år
__

Ved hvilken WHO-PS kan man tilby pasientene behandling?
- Også ved PS 3-4 bør vurderes for behandling
__

Hvilke pasienter med SCLC kan tilbys kirurgi?
- T1-2, N0
- Svært få pasienter er i denne gruppen (= N0, tumor < 5 cm)
__

Hva betyr det at SCLC har “begrenset sykdom”?
- At det er i et strålefelt
- Stadium I-III
__

Hvor stor andel av SCLC med begrenset sykdom kureres?
- 1/3
__

Hva innebærer “utbredt sykdom” ved SCLC:
- Metastaser (M+) eller malign pleuravæske / mer enn 1 strålefelt
- Oftest stadium IV
__

SCLC: Behandling ved T1-2 (< 5 cm), N0:
- KIRURGI
- CYTOSTATIKA
- STRÅLER (dersom avdekker lymfeknutemetastaser under kirurgi)
\_\_

SCLC: Behandling begrenset sykdom:
- Cytostatika (4 kurer)
- Stråler
__

SCLC: Behandling utbredt sykdom:
- Cytostatika
- Immunterapi
- Stråler vurderes ved restsykdom i thorax
\_\_

Hvilken behandling tilbys i tillegg ved SCLC?
- Profylaktisk hjernebestråling
- Krav for å få denne behandlingen:
--> God respons på primærbehandling
\_\_

Hvilke cytostatika er særlig relevant ved SCLC?
- Karboplatin
- Etoposid
- Irinotecan
\_\_

Hvordan behandles residiv ved SCLC?

• Reinduksjon KJEMOTERAPI
• Palliativ STRÅLEBEHANDLING (hjerne, skjelett, kompresjon luftveier, VCSS)

___
___

NSCLC

Hva er en viktig del av NSCLC-behandlingen, som er mindre viktig i SCLC?
- IMMUNTERAPI / TARGET TERAPI
__

Hva er viktig å identifisere ved NSCLC før behandlingsstart?
- Om pasienten har TARGETS / mulighet for målrettet behandling
__

Hva slags histologisk undergruppe er det NSCLC er dersom det har targets?
- Adenokarsinom
__

Hvordan fordeler behandlingsresponsen på kjemo-stråler seg ved NSCLC?
- 1/3 responderer
- 1/3 stabil sykdom
- 1/3 progredierer
\_\_

Ved hvilke stadier er NSCLC kurativ?
- I, II
- III: forsøker kurativ intensjon, men mange ender opp i palliativ setting
__

NSCLC, behandling St 1: (N0, liten Tumor)
- Kirurgi
- Stråler: dersom ikke operabel (medisinsk, anatomisk o.l.)
__

NSCLC behandling st 2: (N1 eller tumor 5-7 cm)

• Alternativ 1:
• -> Kirurgi
• -> Kjemo
• Alternativ 2:
  –> Strålebehandling
  __

NSCLC behandling st 3 (N2/sentral lymfe, N3, stor tumor)
- Kirurgi, cytostatika, stråler, immunterapi

• Kurativ alternativ 1:
• -> Kirurgi
• -> Adjuvant KJEMOTERAPI
• Kurativ alternativ 2:
• -> Stråler
• -> Kjemo
• -> IMMUNTERAPI
• Hvordan skiller behandling ved palliativ intensjon seg her?
  –> Ikke kirurgi
  –> Bruker: kjemo, stråler, immunterapi
  __

NSCLC behandling st. 4 (M+)
–> Stråler
- IMMUNTERAPI
__

Systemisk behandling ved stadium 4 NSCLC:

i: HAR PASIENTEN TARGETS
- Aktuelle targets:
- -> EGFR, ALP, ROS1

• Hvilken behandling gis dersom pasienten har targets?
• • > Målrettet behandling
• Behandling dersom dette svikter?
  –> Immunterapi + kjemoterapi
  _

ii: PD-L1 > 50 %
- Hvor “høy %” skal PD-L1 være for at immunterapi gis alene?
- -> > 75 %

• Behandling ved PD-L1 > 75 %:
• -> Immunterapi
• Behandling ved PD-L1 50-75 %:
  –> Immunterapi
  –> + KJEMOTERAPI
  _

iii: PD-L1 < 50 %
- Behandling:
–> Immunterapi + kjemoterapi
_

Hvilken behandling brukes dersom immunterapi / kjemo / målrettet svikter ved NSCLC:
–> Kjemoterapi
___

Stereotaktisk strålebehandling ved NSCLC: 
- Hvem? 
--> Medisinsk inoperabel
--> Pasientens ønske
--> Tumor < 5 cm (= T2)
\_\_\_

Hvem vurderes for adjuvant kjemoterapi ved NSCLC?
- Radikalt opererte i st II-III

___
___

Bivirkninger av kurativ strålebehandling: 
- Esofagitt
- Pneumonitt
- Redusert allmenntilstand
- Redusert lungekapasitet
- Smerter i thorax
\_\_\_

Hva slags stråleterapi brukes på hjernemetastaser?
- Stereotaktisk
___

Hva er maks antall hjernemetastaser man kan ha for å få stereotaktisk hjernestråling:
- 4

Question 23

Malign lymfom

• Hva er et lymfom?
• Hva er ekstranodalt lymfom?
• Hva er ekstranodal vekst et tegn på?
• Hvor er vanligste ekstranodale affeksjonen?
• Hvor vanlig er lymfomer som helhet?
• Hvilke 3 lymfomer utgjør > 70 % av alle lymfomer?
• Hvilke typer lymfomer finnes det?
• Hva er transformasjon?
• Etiologi/årsaker bak lymfom
• Differensialdiagnoser til lymfadenopati
• Hvilke ting baserer WHO sin klassifisering av lymfomer på?
• Hvilke symptomer gir mistanke om lymfom?
• Hvilke pasienter er i risikogruppe for lymfom?
• Hvilke blodprøver / undersøkelser bør FL gjøre som filterfunksjon?
• Hva utløser pakkeforløp / begrunnet mistanke?
• Lymfeknutesvulst ved lymfom, har den fast økende størrelse eller varierer i størrelse?
• Hva er det vanligste tidlige tegnet på lymfom?
• Kliniske symptomer og funn ved lymfomer
• B-symptomer ved lymfomer:
• Hvilke parametre beskriver du glandelsvulst med?
• Hvilke trekk ved en glandelsvulst gir mistanke om malignitet?
• Hva gir mistanke om transformasjon?
• Hvilke tiltak gjør du ved transformasjonsmistanke?
• Hvilke ting er særlig viktige å kartlegge ved klinisk undersøkelse ved (mistenkt) lymfom
• Hvilke tre ting skal man avgjøre gjennom utredningen?
• Hvordan gjør man RESPONSTILPASSET PROGNOSTISERING?
• Utredning
• Stadieinndeling
• Hva er IPI?
• Ting som er forbundet med økt mortalitet/dårligere prognose:
• 3 ting som styrer behandlingsvalget ved lymfomer
• Hovedtrekkene i lymfombehandling
• Hodgkin lymfom (HL) overordnet
• Non-Hodgkin lymfom (NHL): ulike typer

Answer 23

Hva er et lymfom? 
- Malign sykdom utgått fra lymfoid vev (tymus, beinmarg, lymfeknuter, milt, tonsiller). 
- Oppstår i (umodne) lymfocytter. 
- Nodal = oppstår i en lymfeknute. 
\_\_\_

Hva er ekstranodalt lymfom?
- Lymfom utenfor lymfeknute
___

Hva er ekstranodal vekst et tegn på?
- Aggressivitetstegn
____

Hvor er vanligste ekstranodale affeksjonen?
- GI
- Andre steder:
–> CNS, hud, skjelett, lever, tyroidea, mamma o.l.
___

Hvor vanlig er lymfomer som helhet?
- Utgjør 4 % av alle krefttilfeller ca
- Ca 1000-1200 tilfeller/år
___

Hvilke 3 lymfomer utgjør > 70 % av alle lymfomer?
- Hodgkins
- Diffus storcellet B-celle lymfom (DSBCL)
- Follikulært lymfom
___

Hvilke typer lymfomer finnes det? 
- Hodgkin lymfom (HL)
- Non-Hodgkin lymfom (NHL)
- Andre: NK-celle, histocytt
\_\_\_

Hvordan er fordelingen av HL vs NHL? 
- NHL > HL
- 90 % er NHL
- 10 % er HL
\_\_\_

Er HL en B-celle eller T-celle lymfom?
- B-celle lymfom
___

Hvordan er fordelingen av B-celle lymfom og T-cellelymfom i Non-Hodkin?
- 90 % B-celle lymfomer
- 10 % T-celle lymfomer
___

Hvordan er fordelingen av indolente og aggressive NHL?
- 50-50
___

Hva er transformasjon?
- Det er når et INDOLENT NHL endrer karakter, blir et AGGRESSIVT NHL
- Oftest: Follikulært NHL –> DSBCL
___

Hvor stor risiko er det for at en transformasjon skjer / follikulært transformerer til DSBCL?
- 3 % pr år
___

Etiologi/årsaker bak lymfom
- Ukjent
- IMMUNSVEKKET: hiv, immunsupprimert
- AUTOIMMUNITET: RA, sjøgren, cøliaki
- Infeksjoner (H. pylori - maltlymfom ventrikkel)
\_\_\_

Differensialdiagnoser til lymfadenopati:
- MIAMI
- Malignitet: lymfom, metastase, hode-hals-cancer, lunge
- Infeksjon: CMV, TB
- Autoimmunitet: SLE, sarkoidose
- Medfødt
- Iatrogent: AB
\_\_\_

Hvilke ting baserer WHO sin klassifisering av lymfomer på?

• BIOPSI
• Ikke cytologi
• Trenger arkitektur
• Vil ha så stor preparat som mulig

i. Morfologi
ii. Immunhistokjemi (CD-status)
iii: Molekylærgenetikk (FISH, translokasjoner)
iv: Klinisk bilde (ex: follikulært lymfom passer ikke til en sengeliggende pasient)
___

Hvilke symptomer gir mistanke om lymfom?
- INFEKSJONSTENDENS (ex: residiverende tonsillitter)
- FEBER vedvarende, ukjent årsak
- BLØDNINGSTENDENS (menstruasjonsblødning, neseblod, petekkier)
- Tromboser (DVT / LE)
- VEKTTAP
- NATTESVETTE
- Forstørrede LYMFEKNUTER
- Forstørret MILT
___

Hvilke pasienter er i risikogruppe for lymfom?
- Immunsupprimerte
- Autoimmune sykdommer
___

Hvilke blodprøver / undersøkelser bør FL gjøre som filterfunksjon?

i. Blodprøver
- Hematologi: Hb, Leukocytter med diff, trombocytter
- Infeksjon: CRP, SR
- Nyre: Kreatinin
- Lever: Alat, ALP, Bilirubin, Albumin
- Annet: LD, Ca
_

ii. Hva kan FL henvise til?
- BIOPSI og/eller RADIOLOGISK utredning
___

Hva utløser pakkeforløp / begrunnet mistanke? (4 ting)
- 1/flere LYMFEKNUTER > 2 CM, som ikke forklares av infeksjon / annet
- Påvirket ALLMENNTILSTAND: NATTESVETTE, FEBER, VEKTTAP + forstørrede lymfeknuter
- Suspekt bildediagnostikk (rtg thorax, CT, MR, UL)
- BIOPSIFUNN
___

Lymfeknutesvulst ved lymfom, har den fast økende størrelse eller varierer i størrelse?
- Den kan VARIERE I STØRRELSE
- Ha SPONTANE REMISJONER (ex gå fra 4 cm til 2 cm, før vokser igjen)
___

Hva er det vanligste tidlige tegnet på lymfom?
- SMERTEFRI hevelse av LYMFEKNUTER
- Kan ha SPONTAN VARIASJON eller være JEVNT ØKENDE
- Hvor er lymfeknutene hyppigst lokalisert?
–> Hals
–> Axille
–> Lyske
___

Kliniske symptomer og funn ved lymfomer

• Avhenger av lokalisasjon
• Mediastinum:
• -> Hoste, dyspné, VCSS
• Krøs:
• -> Akutt abdomen
• GI:
• -> Slapphet, vekttap, kvalme, GI-blødning
• CNS:
  –> Hodepine, sløvhet, fokalnevrologiske utfall, kvalme
  ___

B-symptomer ved lymfomer:
- NATTESVETTE (kraftig siste mnder)
- FEBER 
- VEKTTAP (> 10 % siste 6 mnd)
\_\_\_

Hvilke parametre beskriver du glandelsvulst med?
1. LOKALISASJON

2. STØRRELSE
   - SKAL MÅLES. Obs ved > 2 cm
3. KONSISTENS
   - Hard, bløt, fast, elastisk
4. ØM/UØM
5. ADHERANSE
   - Fritt bevegelig eller adherent
   ___

Hvilke trekk ved en glandelsvulst gir mistanke om malignitet? 
- > 2 cm
- Hard
- Uøm
- Uregelmessig eller knudrete overflate
- Adherent
\_\_\_

Hva gir mistanke om transformasjon? 
- En ENDRING
- Økt VEKST av lymfeknuten
- Redusert ALLMENNTILSTAND
- Økende LD
- Ny EKSTRANODAL AFFEKSJON
\_\_\_

Hvilke tiltak gjør du ved transformasjonsmistanke?
- Ta BIOPSI
___

Hvilke ting er særlig viktige å kartlegge ved klinisk undersøkelse ved (mistenkt) lymfom:
- HEPATOSPLENOMEGALI
- Lymfeknuteaffeksjon
- Testis
- CNS
\_\_\_

Hvilke tre ting skal man avgjøre gjennom utredningen?
1. DIAGNOSE: har pasienten lymfom? Hvilken type?

2. STAGING: hvor mye sykdom har pasienten, hvor er den lokalisert?
   - -> CT totalis, PET CT, beinmarg, biopsi o.l.
3. PROGNOSE: pasientens prognostiske faktorer til å skreddersy behandlingen
   ___

Hvordan gjør man RESPONSTILPASSET PROGNOSTISERING?
- Gir cytostatika, deretter tar man PET CT
___

Utredning av lymfom:

1. BIOPSI
   - Hel knute -> se på arkitekturen
   - Cytologi brukes kun for å finne ut om det har spredt seg (eks ascites, CSF)
2. Bildediagnostikk:
   - CT totalis
   - CT/MR thorax-abdomen-bekken
   - PET CT
3. BENMARGSBIOPSI
4. Blodprøver
   - Hb, SR, CRP, Nyre, Lever,
   - Serum elektroforese
   - Ig
   - Serologi: EBV, HIV, HEPATITT
   - Spinalpunksjon
   ___

Noen ting som bør undersøkes før behandlingsstart:

• Komorbiditetsstatus
• -> Hjerte, lunge, nyre
• INFEKSJONSSANERING
• -> Eks trekke tenner
• Fertilitet
  –> Sædbanke
  –> Velge bevarende behandlinger
  ___

Stadieinndeling:

• Stadium 1:
• -> EN lymfeknute
• Stadium 2:
• -> To / > 2 lymfeknutestasjoner på SAMME SIDE AV DIAFRAGMA
• Stadium 3:
• -> Lymfeknuteaffeksjon på BEGGE SIDER AV DIAFRAGMA
• Stadium 4:
• -> EKSTRANODAL affeksjon, uavhengig av lymfeknuteaffeksjonen
• A:
• -> Ingen B-symptomer
• B:
  –> Har B-symptomer
  ___

Hvilket stadium har følgende lymfom: oppfølging i høyre hilus / mediastinum og høyre supraklavikulær. Ingen symptomer
- St II A
___

Hva er IPI? 
- Internasjonal prognostisk index
- Hva inkluderer IPI:
--> ALDER (> 65 år)
--> Stadium sykdom
--> WHO-PS
--> Om det er EKSTRANODAL AFFEKSJON
--> LD
\_\_\_

Ting som er forbundet med økt mortalitet/dårligere prognose:
- Høy alder
- B-symptomer
- Redusert allmenntilstand
- Komorbiditet
- Ekstranodal affeksjon
- Økt LD
- Redusert allmenntilstand (WHO-PS 3-4)
\_\_\_

Hvilke 3 ting styrer behandlingsvalget ved lymfomer:
- Histologi
- Stadie
- Prognostiske faktorer 
\_\_\_

Hovedtrekkene i lymfombehandling:
- KJEMOTERAPI
- STRÅLETERAPI
- Målrettet terapi: ANTISTOFFER (Eks: Rituximab) + IMMUNTERAPI 
\_\_\_

Hvilke kjemoterapi er særlig brukt ved lymfombehandling?
- Doxorubicin => Obs kardiotoksisitet
___

Hvilke lymfomer kan behandles med observasjon?
- Indolente
___

Når brukes kjemoterapi i lymfombehandling?
- Kjemoterapi er sentral i behandling av all lymfom
___

Hvilken rolle har strålebehandling i lymfomer?
- Kurativ (ved begrenset strålefelt, HL) og Palliativ.
___

Hvilke målrettede behandlinger gis?
- Immunterapi: RITUXIMAB
- PD-1
___

Hvem får HMAS?
- Kurativt (60 %) ved HL
___

Komplikasjoner til lymfom / lymfombehandling:

• TROMBOEMBOLISME
• -> Klexane
• Seneffekter:
• -> Infeksjoner, konsentrasjon, lunge, tannhelse, sekundærkreft, fatigue
• Seneffekter stråling:
• -> Munnhelse (karies), hypotyreose, TIA, hjerte/lungesykdom, diaré, malabsorpsjon, muskel-skjelett, lymfødem, sekundærcancer
• Fatigue
• GVHD

___
___

HODGKIN LYMFOM (HL) OVERORDNET

• Aldersgruppe:
• -> YNGRE, < 45 år (75 % er < 45 år)
• Typisk klinikk
• -> Smertefri, uøm forstørret lymfeknute
• Hvor er 60 % av lymfeknutene lokalisert?
• -> Collum / mediastinum
• Hvor stor andel har sykdom under diafragma?
• -> 1/3
• Hvor stor andel har B-symptomer?
• -> Under 50 %
• Histopatologisk funn:
• -> Reed-Sternberg celler (= CD30+)
• Prognose:
• -> >90-95 % kureres
• Hvor stor er dødeligheten uten behandling?
• -> 100 %
• Kurativ behandling HL:
• -> Kjemoterapi + stråleterapi
• -> Kjemo: AVBD (inkl doxorubicin, vinblastin)
• Behandling av HL-residiv:
• -> HMAS
• Hva er HMAS?
• -> Høydose kjemoterapi og autolog stamcellestøtte
• Hvor stor andel av HL-residiv kureres med HMAS?
• -> 60 %
• Begrenset sykdom (= st IA-IIA)
• -> Kjemo + stråler
• Avansert sykdom (= st IIB-IVB)
• -> Kjemo
• -> Stråler dersom restsykdom o.l. (verifiseres med PETCT / Biopsi)
• Hvilken annen behandling kan man bruke?
• -> Kanskje antistoffbehandling, fordi RS-celler har CD30-antistoff
• -> Brukes ved tilbakefall
• -> Bivirkning = polynevropati
• Seneffekter ved HL:
• -> KARDIOTOKSISITET (doxyrubucin, stråling ++)
• -> Sekundær kreft
• -> NEVROPATI
• -> Lungefibrose

___
___

NON-HODGKIN LYMFOM OVERORDNET

• Eksempler på Indolente:
• -> Follikulære
• -> KLL, MALT-lymfom i ventrikkel, Waldenstrøms
• Eksempler på aggressive:
  –> Diffust storcellet B-celle lymfom (DSBCL)
  –> Burkitts, Follikulært grad IIIB, Mantelcellelymfom, T-celle-lymfomer
  __

1: Indolente lymfomer:

• Veksthastighet:
• -> Langsomtvoksende
• I hvilken forbindelse blir de fleste påvist?
• -> Tilfeldig
• Hvorfor har indolente lymfomer høy prevalens, men lav insidens?
• -> Pga folk lever lenge med de
• Overlevelse uten behandling
• -> Ofte flere år
• Når er indolente NHL kurative?
  –> Begrenset sykdom
  => alt i ET STRÅLEFELT
• Når får man “kronisk kreft”?
• -> Ved utbredt sykdom (mer enn ett strålefelt)
• Hvordan er oftest forløpet ved indolente NHL?
• -> Kronisk kreft: langsom behandling. Kan behandle - har respons på behandling. LANGE SYKDOMSFRIE PERIODER (langvarige remisjoner).
• -> Kan REBEHANDLE (med god effekt) ved sykdomsoppbluss
• Hva er faren/risikoen ved indolente NHL?
• -> Transformasjon
• Hvor vanlig er transformasjon?
• -> 3 % risiko pr år
• Symptomer på transformasjon:
• -> Redusert allmenntilstand
• -> Økende LD
• -> Tilkommet ekstranodal affeksjon
• -> Rask vekst av lymfeknuter
• Hva skal man gjøre ved mistanke om transformasjon?
  –> Ta BIOPSI
  _

FOLLIKULÆRT NHL

• Hvor stor andel av NHL er follikulært lymfom?
• -> 25 %
• Hvordan klassifiseres/graderes disse?
• -> Etter antall centroblaster pr synsfelt
• Hva er spesielt med Follikulært NHL grad IIIB?
• -> Behandles som DSBCL
• Median overlevelse ved Follikulært NHL
• -> 15-18 år
• Hvor mange med follikulært NHL vil ila livet transformere til DSBCL?
• -> 30-70 %
• Hvor stor er transformasjonsrisikoen pr år?
• -> 3 %
• Hvilken oppfølging har Follikulære NHL?
• -> Følges i allmennpraksis, med blp/us hver 3. mnd
• Indikasjoner for starte behandling:
• -> SYMPTOMER (B-symptomer, lymfeknutestørrelse)
• -> PÅVIRKET ORGANFUNKSJON (hydronefrose, karkompresjon, luftveier)
• -> PROGRESJON
• Behandlingsstrategier
  i: Kurativ = STRÅLING DERSOM ALT I ET STRÅLEFELT

ii: AVVENTENDE
- Asymptomatiske

iii: BEHANDLING (ofte behandles - remisjon - behandling)
- KJEMOTERAPI + RITUXIMAB
- RITUXIMAB VEDVARENDE BEHANDLING - for å holde sykdommen i remisjon lenge
_

DIFFUST STORCELLET B-CELLE LYMFOM (DSBCL)

• Hvor stor andel aggressive NHL er DSBCL?
• -> > 30 %
• Hvordan er tidsforløpet?
• -> Kort sykehistorie, rastvoksende kreft med ofte stor tumorutbredelse
• Prognose uten behandling:
• -> Kort forventet levetid - bare noen mnd
• Hvor mange med DSBCL har B-symptomer ved diagnosetidspunktet?
• -> 50 %
• Hva er det som ofte bringer pasienten til legen?
• -> En/flere lymfeknuter mer rask vekst
• Hvor stor andel har ekstranodal affeksjon?
• -> 40 %
• Hvor stor andel av gruppen (som helhet) kureres?
• • > 60-70 %
• Hvilken intensjon har man med behandlingen for de fleste?
• -> Kurativ, men det er individuelle forskjeller i mulighet for dette (det er KOMORBIDITETEN SOM AVGJØR, IKKE ALDER I SEG SELV)
• Hvilken behandlingsmodalitet brukes ved kurativ intensjon?
• -> KJEMOTERAPI
• -> Lokal strålebehandling
• Hvilken -mab har viktig plass i DSBCL-behandlingen?
• -> Rituximab