Geriatri Flashcards
Symptomer på reernæringssyndrom
- Hjertesvikt
- Ødemer
- Lungeødemer
- Arytmier
Annet: muskelsmerter/svakhet, apati, depresjon, delir, pareser, obstipasjon, tretthet
Elektrolyttforstyrrelser ved reernæringssyndrom?
- Hypokalemi - Hypofosfatemi - Hypomagnesemi
En 83 år gammel mann blir innlagt på medisinsk avdeling pga nyoppstått falltendens. Han er svært mager og har BMI 17. Han har vært enkemann det siste året. En nabo som har vært på besøk har uttrykt bekymring for hvordan pasienten greier seg hjemme. De første dagene spiser han minimalt, men etter noen dagers behandling for en urinveisinfeksjon kvikner han til og «spiser som en hest» ifølge sykepleier. Noen dager senere begynner han å utvikle ødemer. Du vurderer at han har symptomer på hjertesvikt.
Diagnose? Elektrolyttforstyrrelser? Behandling?
Diagnose:
- Reernæringssyndrom.
___
Eletrolyttforstyrrelser: - Hypokalemi - hypofosfatemi - hypomagnesemi \_\_\_
Behandling: - Før oppstart ernæring: —> tiamin + multivitamin. - Tiamintilskudd i 7-10 dager. - Ernæringsbehandling sakte —> Starte med 10 kcal/kg/dag. Øk over 4-7 dager.
DELIRIUM d/dx
D: Drugs E: Elektrolytter L: Leversvikt I: Infeksjoner R: Retensjon, urin/avføring I: Intrakranielt U: Uremi M: Metabolsk
På legevakt bestemmer du deg for å legge inn en 74 år gammel mann som har blitt funnet ute dårlig påkledd sent på kvelden. Pårørende blir kontaktet og opplyser at han de siste ukene har vært synshallusinert og periodevis forvirret. Han har også hatt flere fall. I tillegg har det vært flere uhell med urinlekkasje, og det lukter urin i hele leiligheten. Han har slitt med depresjon i flere år og har også nylig fått påvist Parkinsons sykdom.
Medikamenter:
Karbidopa/levodopa (Sinemet) 50/100 x 6
Acetylsalicylsyre (Albyl E) 75 mg x 1
Furosemid (Furix) 20 mg x 1
Mirtazapin (Remeron) 30 mg vesp
Zopiclone (Imovane) 7,5 mg før leggetid
Hva vil du angi som tentativ diagnose i innleggelsesskrivet til sykehuset?
A: Akutt funksjonssvikt
B: Forverring av Parkinsons sykdom
C: Bivirkninger av medikamenter, spesielt Sinemet
D: Urinveisinfeksjon
A: Akutt funksjonssvikt
Akutt funksjonssvikt, typiske symptomer
Akutt forverring i kognitiv funksjon (delirium)
Nyoppstått falltendens
Urininkontinens
En 76 år gammel kvinne har gjennomgått et kortikalt hjerneinfarkt i venstre hemisfære. I forløpet ble det påvist atrieflimmer, og hjerneinfarktet ble derfor antatt å være embolisk. Som sekundærprofylakse etter hjerneinfarktet satt på apiksaban 5 mg x 2 (DOAK) og atorvastatin 40 mg x 1 (statin). Sekvele særlig i form av ekspressiv afasi og styringsvansker i høyre arm. En uke etter slaget fikk hun et generalisert tonisk-klonisk krampeanfall og ble derfor satt på det antiepileptiske middelet valproat. 10 dager etter infarktet har hun noe fluktuerende våkenhet og virker forvirret. Pårørende sier hun ikke var slik de første dagene etter slaget.
Hvilket legemiddel er mest sannsynlig årsak til de mentale symptomene?
A Atorvastatin - rhabdomyloyse og dermed delirium
B Valproat - ved påvirkning av kognitive funksjoner
C Apiksaban - ny hjerneblødning
B Valproat - ved påvirkning av kognitive funksjoner
Sykehjem: En 90 år gammel kvinne med moderat Alzheimers demens har de siste dagene virket mer forvirret enn vanlig.
Hva er viktigst å vurdere for å finne ut om hun har delirium?
A Hvorvidt det er forstyrrelse i hennes bevissthet og oppmerksomhet
B Hvorvidt hun er agitert og plukkete
C Hvorvidt hun har mistet realitetsorienteringen
D Hvorvidt hun er forvirret
A Hvorvidt det er forstyrrelse i hennes bevissthet og oppmerksomhet
___
- Kjernesymptomet ved delirium er redusert bevissthet og oppmerksomhet
- De andre trekkene som er listet opp kan være tilstede ved delirium, men er ingen obligate krav. Forvirring kan også skyldes demens.
En dag kommer en fortvilt eldre kvinne til deg som FL. Hun har tatt med seg ektemannen (82 år) til kontoret. I følge journalen fikk mannen diagnosen mild Alzheimers sykdom av din forgjenger for fem år siden. Kona forteller at ektemannen gradvis det siste året har endret adferd. Han beskylder henne for utroskap og barna for å stjele fra ham. Han hører fremmede i leiligheten, går ut midt på natten og har tent opp ild midt på gulvet.
Hvilken tilstand er mest sannsynlig?
A Sent debuterende schizofreni
B Demens med Lewy-legemer
C Atferdsmessige og psykiske symptomer ved demens
D Delirium
C Atferdsmessige og psykiske symptomer ved demens
___
- Delirium er lite sannsynlig fordi tilstanden har forverret seg over 1 år.
- Schizofreni har mer komplekse vrangforestillinger og er sjeldent debut i denne aldersgruppen.
- APSD har enkle vrangforestillinger, som denne pasienten har. Progredierende Alzheimers er hyppig årsak
- LBD har vrangforestillinger og hallusinasjoner - synshallusinasjoner er vanligst, men kan ha hørsel.
APSD:
- Fullt navn
- Hvorfor er APSD et problem?
- Utredning av APSD
- Behandling av APSD
- Ulike APSD-symptomer
- Vanligste APSD-symptomer ved: Alzheimers
- Vanligste APSD-symptomer ved: LBD
- Vanligste APSD-symptomer ved: fronto-temporal-demens
Fullt navn
- Atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens
___
Hvorfor er APSD et problem?
- Reduserer funksjon, øker innleggelser i sykehjem/sykehus, øker dødelighet
- Belastende for pårørende, pasient og pleiepersonell
___
Utredning av APSD:
___
Behandling av APSD:
- Agressivitet, agitasjon, psykose
–> AD (VD):
=> RISPERIDON (Risperidal)
–> LBD:
=> QUETIAPIN (Seroquel)
___
Ulike APSD-symptomer:
- Vrangforestillinger
- Feilaktige forestillinger som pasienten har tro på over tid, lar seg ikke korrigere, opptrer kontinuerlig.
- Oftest enkle vrangforestillinger
- Kan være paranoide: er folk i huset, frastjålet ting, utro
- Sees hos 70 % av de med AD, 70 % av de med LBD
- Behandling:
–> AD: Risperidon
–> LBD: Quetiapin
_ - Hallusinasjoner:
- Kjennetegn på LBD, hyppigst syn > hørsel
- Behandling:
–> LBD, PD: kolinesterasehemmer
–> AD: Risperidon
–> LBD: Quetiapin
_ - Misidentifikasjon:
- Ikke kjenne igjen: personer/speilbilde. Tror det bor/er noen andre i huset
- Feiltolker tv (tror det er i eget hus)
_ - Depresjon
- Obs kan ligne demens
- Depresjonssympt ofte av lettere grad, mer vekslende stemningsleie enn ikke-demente
- Klinikk:
–> Tilbaketrekning
–> Sinne, uro, aggressivitet
–> Gråt, følelse av depresjon
- Obs psykotisk depresjon, spisevegring
- Utredning
–> Cornell
- Behandling:
–> SNRI, ECT
_ - Angst
- Nyoppstått angst hos eldre er depresjon til motsatt bevist
- Verden er skummel og utrygg når man er dement. Føler seg alene og forlatt.
- Psy + Bio: nevrotransmitter-, hjerneatrofi o.l.
- Kan oppstå pga hallusj, vrangf., somatisk ubehag
- Behandling:
–> Oxazepam / sobril
_ - Apati
- Særlig ved FTD
- Vanskelig skille fra depresjon
- Ligner hypoaktivt delir
- Behandling:
–> AD, LBD: kolinesterasehemmer
_ - Agitasjon
- Irritabilitet er hyppigste atferds-APSD ved depresjon
- Uro, ikke aggresjon
- Kan utløses av medisiner (akatisi), somatisk ubehag, understimulert
- Formålsløs verbal, motorisk aktivitet
- Rastløshet, vandring, lyder, plukking, vri hender, raskt oppkavet
- Gjentar spørsmål, maser.
- Motsetter seg stell
- Behandling
–> AD: memantin
_ - Døgnrytmeforstyrrelser
- AD: 30 %. Snur døgnrytmen
- LBD: REM-søvnforstyrrelser. Motorisk og verbalt aktive. Blir voldsomme.
- Behandling
–> Melatonin
–> Remeron
___
Vanligste APSD-symptomer ved: Alzheimers:
- Passivitet, depresjon, angst
___
Vanligste APSD-symptomer ved: LBD
- Synshallusinasjoner (80 %), vrangforestillinger, depresjon, REM-søvnforstyrrelser
___
Vanligste APSD-symptomer ved: fronto-temporal-demens
- Personlighetsendring (ukritisk, apatisk, oppstemt)
- Aggresjon
- Upassende seksuell atferd
- Manglende selvinnsikt, ingen sosiale antenner
- Rigid
- Spiseforstyrrelser
- Tvang, alkohol
Medikamenter ved demens:
- Hva er medikamentenes funksjon?
- Hvilke medikamentgrupper har vi? (2 stk)
For hver gruppe:
- Eksempel på medikamenter
- Virkemåte
- Fysiologi
- Indikasjoner
- Effekt
- Bivirkninger
- Forsiktighetsregler
- Hvem starter medikamentet?
Hva er medikamentenes funksjon?
- Dette er SYKDOMSMODIFISERENDE midler, ikke kurative
___
Hvilke medikamentgrupper har vi? (2 stk)
1. Kolinesterasehemmere
2. Memantin
___
1. KOLINESTERASEHEMMERE Eksempel på medikamenter: - Donepezil (Aricept) - Rivastigmin (Exelon) - Galantamin (Reminyl) \_\_
Virkemåte:
- Kolinesterase = blokkerer enzymet som bryter ned ACh
- PARASYMPATISK effekt (øker parasympatisk)
__
Fysiologi:
- Alzheimers produserer for lite ACh => får FOR LITE KOLINERG AKTIVITET
- ACh overfører impulser mellom nerveceller
- Kolinesterasehemmer - reduserer inaktiveringen av ACh - gir økt ACh-konsentrasjon/aktivitet i hjernen
__
Indikasjoner:
- AD- mild-moderat (MMSE > 10)
- LBD: særlig god effekt på å redusere synshallusinasjoner
__
Effekt: - AD: bedre kognisjon, ADL, nevropsyk --> Variabelt hvor lenge effekten varer, noen i 6 mnd, andre i flere år - LBD: bedre synshallusinasjoner --> Kan gi økt parkinsonisme \_\_
Bivirkninger: - Kolinerge (øker parasympatisk) --> GI: kvalme, smerter, redusert appetitt, brekninger --> URININKONTINENS --> BRADYKARDI, redusert BT, AV-blokk - Svimmel, trett, insomni, hodepine \_\_
Forsiktighetsregler:
- Astma, KOLS, AV-blokk, nylig hjerteinfarkt, urinveisobstruksjon, vanskelig ernæringssituasjon
__
Hvem starter medikamentet?
- FL
___
___
___
- MEMANTIN
Eksempel på medikamenter:
- Memantin Exiba
__
Virkemåte:
- NMDA-reseptor antagonist
__
Fysiologi:
- AD har økt glutamatnivå, gir overstimulering av NMDA (celledød som følge av Ca-influx)
- Blokkering av NMDA motvirker økt glutamat ved AD. hindrer celledød
__
Indikasjoner:
- AD: moderat-alvorlig (Ev mild som ikke kan bruke kolinesterasehemmer)
- MMSE 3-15
__
Effekt:
- Ser effekt hos 20 %, redusert pleiebehov, økt funksjon, økt evne til klare seg selv
__
Bivirkninger: - Obstipasjon - økt BT - hypersensitivitet - Økte leverenzymer - Dyspné - Svimmel - Somnolent - Kramper, hallusinasjoner, embolisme, pankreatitt \_\_
Forsiktighetsregler:
- Redusert nyrefunksjon: må ha redusert dose
- Antacider gir økt pH i urinen som reduserer eliminasjonen av memantin
- Forsiktig ved epilepsi, kramper
__
Hvem starter medikamentet?
- FL
MMSE-krav for å bruke kolinesterasehemmer
MMSE > 10
Håndtering av nyoppstått APSD:
1: Somatisk underliggende årsak.
- Raskt utv NPS = delir. UVI, infeksjoner, fraktur, smerter (steinsmerter), angina pectoris
___
2: Seponer medikamenter:
- benzo, opiater, H2-blokkere, TCA, høydose antipsykotika, antiepileptika, SSRI
___
3: Behandle åpenbar psykiatrisk sykdom.
- Obs depresjon (Miljøtiltak → SSRI→ Remeron)
___
4: Ikke-farmakologiske tiltak.
- Fungerer hos 50%, særlig ved: angst, agitasjon, aggresjon.
- APSD er svingende i sin natur.
- Trivsel, engasjement, oppmuntring, enkle aktiviteter, søvnhygiene, kommunikasjonstiltak
___
5: Medikamentelle tiltak
Faren med å gi antipsykotika ved APSD:
- 1.5 x økt sjanse for å dø
- Økt risiko for hjerneslag
- Akinesi
- Parkinsonisme
- Tardive dyskinesier (smatter, tunge)
- Redusert kognitiv funksjon, delir
- Autonome bivirkninger (munntørr, svetting, obstipasjon, urinretensjon)
- Fall, sedasjon, metabolske bivirkninger
Medikamentell behandling av APSD
Agressivitet, agitasjon, psykose: - AD: --> Risperidon - LBD: --> Quetiapin \_\_\_
Depresjon: 1. valg = SSRI (Citalopram, Escitalopram) 2. valg = Mirtazapin, Remeron 3. SNRI = venlafaxin \_\_\_
Alvorlig psykotisk depresjon, behandling:
- SSRI + quetiapin
(kan vurdere å legge til Remeron)
___
Søvnvansker:
- Remeron
___
Subakutt-akutt uro:
1: Miljøbehandling. Utløsende årsaker, kausalitet?
2: Oxazepam (Sobril): 10-20 mg x 4-6
3: Heminevrin 300-600 mg. Hvis Oxazepam ikke tolereres. Har indikasjon på nattlig uro. Er sederende
4: Risperdal 0,5-2 mg po (Haldol ved iv-behandling). Etter stabilisering gis 1⁄2 av loading dose ett døgn, deretter nedtrappe til lavest mulig vedlikeholdsdose.
LBD/parkinson: Quetiapin (Seroquel) 12,5—50 mg x 1-2
Førerkortkrav ved demens, ulike tester:
- MMSE
- Klokketest
- TMT A
- TMT B
MMSE:
- > 26 (< 18 = svikt, ved 26-20 anbefales praktisk prøve)
___
Klokketest:
- 4-5 (0-1 = svikt)
___
TMT A:
- < 60 sek ( > 111 sek = svikt)
___
TMT B:
- < 170 sek ( > 301 sek = svikt)
Demens
- Hvor lenge må det ha vart?
- Diagnosekriterier
- Demensutredning
- Veiledende cut-off på førerkort:
Hvor lenge må det ha vart?
- > 6 mnd
___
Diagnosekriterier:
1: Svekket hukommelse
2: Svekket > 1 annen kognitiv funksjon (språk, oppmerksomhet, orienteringsevne, logisk resonneringsevne, planlegging, vurderingsevne/dømmekraft, eksekutive funksjoner, abstraksjon)
=> Må være påvirket slik at REDUSERT FUNKSJON I DAGLIGLIVET
3: Bevart bevissthet
4: Svikt i emosjonell kontroll, motivasjon, sosial atferd
(> 1 av flg: emosjonell labilitet, irritabilitet, apati, unyansert sosial atferd)
5: Varighet > 6 mnd
___
Demensutredning:
(bør gjøres over 2 legetimer, 20 + 40 min)
- Anamnese: pasient + KOMPARENTER
- Undersøkelse: somatisk, cor, nevro, BT (inkl ortostatisk)
- Lab: blodstatus, Hb, SR, TSH, fT4, PTH, Vit B12, Na, K, Ca, Mg, folat
- Nevropsykiatrisk: MMSE, klokke, TMT AB
- MR CAPUT ( ev CT)
- Vurderer spinalpunksjon, EEG, søvnregistrering
- Nevropsykiatriske symptomer (hallusinasjon, vrangforestillinger, depresjon, angst, apati, søvnforstyrrelser, tvangshandlinger)
- Medikamentgjennomgang
(antikolinergika, opiater, benzo, steroider)
___
Veiledende cut-off på førerkort:
- MMSE 22-23 p
Ernæringsbehov hos eldre:
- Kcal
- Protein
- Vann
Kcal:
- 30 kcal/kg/døgn
___
Protein:
- 1.5 g/kg/døgn
___
Vann:
- 30 ml/kg/døgn
Delirium
- 3 ting som må være endret ved delirium:
- Definisjon?
- Hvordan er forløpet?
- Hva har delirium alltid?
- Diagnosekriterier
- Patofysiologi
- Risikofaktorer
- Utløsende / d/dx (delirium)
- 3 typer
- Symptomer
- Vurdering: har pasienten deler?
- Utredning
- Behandling/håndtering
3 ting som må være endret ved delirium: - Oppmerksomhet - Bevissthet - Kognisjon \_\_\_
Definisjon
- AKUTT forvirringstilstand med ENDRET OPPMERKSOMHET, BEVISSTHET, KOGNISJON
___
Hvordan er forløpet?
- FLUKTUERENDE
___
Hva har delirium alltid?
- En utløsende årsak (som regel/alltid somatisk)
___
Diagnosekriterier
- Forstyrret OPPMERKSOMHET og BEVISSTHET
- -> Oppmerksomhet: Redusert evne til å opprettholde / raskt endre oppmerksomheten
- -> Bevissthet: redusert orientering til miljøet rundt
- Utviklet OVER KORT TID, tendens til å FLUKTUERE ila dagen
- Forstyrret KOGNISJON
(Hukommelse, desorientert, endret språk/persepsjon, hallusinasjon, vrangforestilling) - Forstyrrelsen er en DIREKTE FYSIOLOGISK KONSEKVENS av annen medisinsk tilstand / rus / abstinens
___
Patofysiologi:
- Multifaktoriell: har DIPONERENDE + UTLØSENDE FAKTORER
- Kolinergt underskudd, dopaminergt underskudd, nevroinflammasjon, stress
___
Risikofaktorer: - Økende alder - Kognitiv svikt, demens - Komorbiditet - Hjertesykdom - Sansesvikt - Polyfarmasi \_\_\_
Utløsende / d/dx (delirium):
D: Drugs (opioider, benzo, antipsykotika, antidepressiva)
E: Elektrolytter
L: Leversvikt
I: Infeksjoner (UVI, pneumoni, hud, sepsis)
R: Retensjon, urin/avføring
I: Intrakranielt: kronisk subduralt hematom, tumor
U: Uremi
M: Metabolsk
Annet: - hjerte-kar-tilstander (infarkt, slag, hjertesvikt) - Respirasjonssvikt, hypoksemi - Kirurgi, smerter - Anemi \_\_\_
3 typer: 1. HypERaktivt --> FORMÅLSLØSE BEVEGELSER --> Plukker på ting --> UROLIG, utagerende, drar i PVK, vandrer --> Kan være aggressiv _
- HypOaktivt
- Sengeliggende
- Trøtte
- Sløve
- Sovner under stell o.l.
- APATI
- Lett å overse - gir dårlig prognose
_ - Blandet
- 40-45 %
___
Symptomer:
- OPPMERKSOMHETSSVIKT
- -> Mister tråden i egen setning
- -> Ikke samarbeide ved undersøkelser
- -> Sovner under samtalen
- KOGNITIVE FORANDRINGER
- -> Ikke orientert sted, tid, situasjon
- -> Ikke klarer vanlige oppgaver, ex kle på seg
- -> Endret språk: stotrer, ikke sammenheng
- ENDRET DØGNRYTME
- -> Økende uro på kvelden
- -> Sover på dagen
- Persepsjonsforandringer:
- -> HALLUSINASJONER osv
- Endret humør –> SVINGENDE, labilt
___
Vurdering: har pasienten deler?
- Akutt endring av MENTAL STATUS og SØVNMØNSTER + somatisk sykdom, synshallusinasjoner, SVINGENDE BEVISSTHET GJENNOM DØGNET
- Akutt endret mentalt? pårørende. Fluktuerende forløp?
- Endret/redusert oppmerksomhet? enkle tester (si mnd i året baklengs, ukedager baklengs)
- Endret bevissthet
___
Utredning
- Skjema =
- -> 4-AT
- Anamnese: start, forløp, utvikling, normaltilstand, medikamenter, komorbiditet, FORLØP/FLUKTUERING
- Leg etter årsak: BT, HR, temp, auskultasjon, saturasjon, RF, UVI, nevro, EKG, blp, rtg thorax, blærescan
___
Behandling/håndtering:
- Skal legges inn ØH
- SOMATISK AVKLARING
- infeksjon, intrakraniell patologi, hjerte/lunge, LE, DVT, urinretensjon, obstipasjon, smerter, dehydrering osv. - MILJØTILTAK
- FASTVAKT, enerom, redusere stimuli
- Realitetsorienter paisenten, gjenta ting flere ganger - MEDIKAMENTELT
- Kun kortvarig, tidsbegrenset i ekstreme tilfeller
- Forsøk paracet først, O2
Farmakologisk behandling: - HALDOL 0.5-1 mg x 2 i 3-5 d (OBS: ved LBD / PD: quetiapin) - Ønske sedasjon: --> Olanzapin/Zyprexa - APSD: Risperidon)
- SOBRIL (Oksazepam) 10-25 mg inntil x3 ved angst, og ikke effekt av antipsykotika
- HEMINEVRIN 300-600 mg, sovemedisin
3 ting som må være endret ved delirium:
- Oppmerksomhet
- Bevissthet
- Kognisjon
Akutt funksjonssvikt:
- Definisjon
- Tidsforløp
- Håndtering
Definisjon:
- Tap av > 1 ADL-funksjon ila siste 2 uker
- Tap av:
–> Mobilitet
–> Økt fall tendens, fotlaus
–> Økende kognitiv svikt, forvirring, delir
–> Ernæringssvikt, dehydrering
–> Urininkontinens
(Annet: økt trøtt dagtid, ikke tar medisiner, ny tremor, økt HR, redusert BT)
___
Tidsforløp:
- Utv ila siste 14 d
- Akutt = siste 1-2 uker = alltid pga sykdom. SKAL ALLTID LEGGES INN
- Subakutt = siste 3 mnd
- Kronisk = > 3 mnd = skyldes aldring, kronisk sykdom o.l.
___
Håndtering:
- Akutt funksjonssvikt skal nesten alltid legges inn
- Bred somatisk utredning alle organsystemer bør kartlegges, medisiner, rus, alkohol, psykiatrisk
Årsaker til falltendens hos eldre: (mange)
- Redusert syn
- Redusert BT
- Ortostatisme
- Arytmi
- Medikamentbivirkninger
- Svake ben, muskelsvakhet
- Alkohol
- Hjerneslag
- UVI
- kronisk subduralt hematom
- Hypoglykemi
- Redusert balansesans
- Normaltrykkshydrocefalus
- Nevrologiske lidelser: parkinsons, ALS, nevropati (diabetes)
Skrøpelighet, Frailty
- Definisjon og patofysiologi
- Klinikk
- Konsekvenser for pasienten
Definisjon og patofysiologi:
- Økt sårbarhet og redusert evne til å gjenopprette homeostase ved belastning
- Redusert fysiologisk reserve.
- -> OBS: FYSISK AKTIVITET OG ERNÆRING VIL BUFRE / MOTVIRKE
Skrøpelighet fall, delir, funksjonssvikt
___
Klinikk:
- FLUKTUERENDE FUNKSJONSNIVÅ - variasjon i hjelpebehov
- Uspesifikke symptomer: fatigue, vektnedgang, hyppige infeksjoner, fall, redusert balanse, redusert muskler, delir
___
Konsekvenser for pasienten:
- Utsatt for bivirkninger og komplikasjoner
- Økende funksjonssvikt
- Økende hjelpebehov
- Innleggelser
- Fall - frakturer - økt skrøpelig
Sarkopeni
- Hva er det?
- Klinikk
- Konsekvens
- Årsak
Hva er det?
- Progressivt TAP AV SKJELETTMUSKULATUR
- Redusert MENGDE + STYRKE + FUNKSJON
___
Klinikk:
- Pasienten ser eldre ut en kronologisk alder
- Taper muskler interkostalt, mellom tommel og pekefinger
___
Konsekvens:
- REDUSERT EVNE TIL Å MESTRE HVERDAGSAKTIVITETER
- Redusert fysisk aktivitet - redusert mobilisering - svakhet
- Redusert basalmetabolisme - kaldere
- Økt fett i kroppen - økt insulinresistens - redusert effekt av insulin - katabolisme
___
Årsak:
- Primær: alder, kjønn
- Sekundær: sykdom, manglende bruk av kropp/muskler, feilernæring
Som turnuslege ved medisinsk avdeling har du ansvar for en 84 år gammel kvinne som ble innlagt fra hjemmet grunnet funksjonssvikt. Hun har kostregulert DM2 og har hatt et iskemisk hjerneslag uten nevrologiske sekveler. Hun har fått påvist et kompresjonsbrudd i ryggen. Du vet at osteoporosebehandling er viktig for å forebygge nye brudd. eGFR 63 (lett nedsatt eGFR: 60-89).
Hvilken plan for osteoporosebehandling legger du for denne pasienten?
A: Tilskudd med Vitamin D og Kalsium. Beregne FRAX score (10 års risiko for brudd) og henvise til DXA for måling av beinmineraltetthet. Behandle med bisfosfonat ukentlig pr. os ved T-score i området -1.5 til -3.5 og/eller FRAX score > 20 %.
B: Tilskudd med Vitamin D og Kalsium. Beregne FRAX score (10 års risiko for brudd) og henvise til DXA for måling av beinmineraltetthet. Behandle med bisfosfonat ukentlig pr. os Ved T-score i området -1 til -3.5 og/eller FRAX score > 15 %.
C: Tilskudd med Vitamin D og Kalsium, ladningsdose med høydose Vit-D3 samt bisfosfonat intravenøst 1 gang pr år. Henviser til DXA-måling.
D: Tilskudd med Vitamin D og Kalsium samt bisfosfonat ukentlig pr. os. Henviser til DXA-måling.
D: Tilskudd med Vitamin D og Kalsium samt bisfosfonat ukentlig pr. os. Henviser til DXA-måling.
___
For pasienter med kompresjonsbrudd i rygg eller to- eller flere lavenergibrudd, er bisfosfanat per os førstevalget dersom man kan ta tablettene (adekvat nyrefunksjon, kan stå/sitte oppreist, ikke svelgvansker, ikke andre kontraindikasjoner, og evne til etterlevelse). For pasienter med dårlig nyrefunksjon (eGFR < 35) anbefales denosumab (Prolia) som er antistoff mot RANKL. Denosumab (prolia) bør brukes med varsomhet på grunn økt risiko for vertebrale brudd når den seponeres. Hvis pasienter starter med denosumab bør de bruke det livslangt eller så bør seponering etterfølges av minst ett år med bisfosfonater.
Kvinne, 86 år, blir innlagt etter å ha blitt funnet i forkommen tilstand på badegulvet. Hun kan ha ligget opp mot to døgn. Hun er svært slank, har trykksår flere steder på kroppen, er dehydrert og har akutt nyresvikt. Det blir startet behandling med væske intravenøst og antibiotika mot mistenkt urosepsis. Til tross for behandling er hun etter fem dager fortsatt så svekket at hun spiser minimalt. Sykepleier spør om pasienten bør få ernæringsbehandling.
Hvilken plan er den riktige for ernæringsbehandling?
A Ordinerer næringsdrikker og fortsetter med væske intravenøst.
B Ordinerer nasogastrisk sonde for sondeernæring.
C Henviser til CVK- innleggelse og ordinerer parenteral ernæring.
D Ordinerer glukose intravenøst og ser an utviklingen de nærmeste dagene.
B Ordinerer nasogastrisk sonde for sondeernæring.
___
Pasienten er så svekket at hun trenger ernæringsbehandling.
Enteral ernæring er mest fysiologisk og bør velges hvis det ikke er forhold som klart taler i mot.
Forhold som kunne tale i mot sondeernæring er for eksempel ileus eller svært urolig/ agitert pasient som ikke tolererer sonde – men det er ingenting i teksten som tyder på slike faktorer her.
En 83 år gammel mann innlegges pga lårhalsbrudd. Han bor alene, men har besøk av hjemmesykepleien en gang pr uke for utlevering av medisindosett og hjelp til dusjing. Fra tidligere har han mangeårige depressive plager og han har en høyresidig hemiparese etter et hjerneslag for noen år siden. Han er mager og virker ganske forvirret ved innkomst.
Hvordan bør man kartlegge om pasienten er i ernæringsmessig risiko?
A Ta opp anamnese fra pasienten om matinntak og vektutvikling siste tid.
B Kostregistrere, måle triceps armfold, sjekke albumin, D- vitamin og jernstatus.
C Måle høyde/ vekt, sjekke albumin, B12 og folat.
D Måle høyde/ vekt, kostregistrere og vurdere sykdommens alvorlighetsgrad.
D Måle høyde/ vekt, kostregistrere og vurdere sykdommens alvorlighetsgrad.
Hva inngår ved kartlegging av ernæringsmessig risiko?
info om BMI, vekttap, vurdering av sykdommens alvorlighetsgrad, alder og matinntak.
Som fastlege blir du kontaktet av datteren til en eldre pasient med forespørsel om han kan få næringsdrikker på blå resept. Han er 76 år, fikk diagnostisert Alzheimers demens for tre år siden, ellers har han vært ganske frisk. Han bor alene i en leilighet, har oppfølging av hjemmesykepleien tre ganger daglig bl.a. for oppfølging av ernæring. Han har blitt økende kognitivt svekket det siste året, og har gradvis tapt vekt. Datteren forteller at han spiser bra når han har selskap, men maten blir stående nesten urørt hvis han får servert mat han skal spise alene.
Hvilken vurdering er riktig i forhold til næringsdrikk på blå resept til denne pasienten?
A: Med diagnostisert Alzheimers demens har han krav på næringsdrikk på blå resept uten søknad til HELFO.
B: Pasienten har ingen kreftsykdom eller mage- tamsykdom som årsak til vektnedgang, og har derfor ikke krav på næringsdrikk på blå resept.
C: Hvis demenssykdommen medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er nødvendig, kan det søkes HELFO om å få næringsdrikk på blå resept.
D: For å få næringsdrikk på blå resept ved demenssykdom er det et krav at pasienten har fast institusjonsplass.
C: Hvis demenssykdommen medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er nødvendig, kan det søkes HELFO om å få næringsdrikk på blå resept.
Mann, 85 år, har vært frisk med unntak av høyt blodtrykk og kostregulert diabetes de siste 10 årene. Han kommer på time hos deg som FL sammen med kona si, som forteller at han de siste to årene har han endret seg fra å være svært aktiv til passiv og sitter som regel i stolen uten å gjøre noe. I samtale med paret kommer det fram at han trenger hjelp med økonomi, medikamenter og matlaging. Han har hatt flere fall det siste året og sliter med inkontinens fordi han ikke rekker fram til toalettet. Du observerer at han går sakte med bredsporet gange og virker ustø. MMS 21 poeng.
Hva er den mest sannsynlige tentative diagnosen?
A Alzheimers sykdom
B Frontotemporallappsdemens
C Vaskulær demens
D Parkinsons sykdom
C Vaskulær demens
___
- Redusert gangfunksjon + dårlig balanse
- Kognitiv svikt med redusert initiativ
- Vannlatingsproblemer (urge)
Du er fastlege for en kvinnelig pasient på 78 år som bor alene og inntil nylig har vært selvhjulpen. De siste tre årene har hun opplevd økende problemer med å huske avtaler. I konsultasjonene hos deg har du lagt merke til at hun gjentar seg selv i samtale. Sønnen forteller at hun det siste året flere ganger har ringt til ham etter å ha kjørt seg vill når hun har kjørt på besøk til venninner i andre deler av byen. Å finne veien når hun har kjørt bil i egen by har aldri vært vanskelig for henne tidligere. Han har også oppdaget at hun ikke lenger klarer å holde styr på betaling av regninger og inntak av medisiner. Du tester henne og finner MMS 24/30. På klokketesten klarer hun både å plassere tall og visere. Du stiller diagnosen demens ved Alzheimers sykdom og vurderer å prøve ut medikamentell behandling.
Ut i fra hennes sykdomsstadium, hvilken nevrotransmittorisk påvirkning ønsker du å oppnå ved medikamentell behandling?
A Å øke den hemmende virkning av GABA i CNS
B Å hemme N-metyl-D-aspartat for å hemme virkningen av forhøyet glutamat
C Å hemme acetylkolinesterase for å øke nivået av acetylcholin i synapsespaltene
D Å hemme reopptaket av serotonin ved serotonerge synapser for å øke nivået av serotonin i synapsespaltene
C Å hemme acetylkolinesterase for å øke nivået av acetylcholin i synapsespaltene
På vakt tilser du en 85 år gammel mann som nettopp har blitt innlagt og ligger på firemannsrom. Han er forvirret, roper og vil stadig ut av senga. Han har feber på 39,5, blodprøver viser kraftig leukocytose og CRP på 250. Lungeauskultasjon og røntgen thorax er forenlig med pneumoni. Du har inntrykk av at han har respirasjonsavhengige brystsmerter.
Hvilket tiltak er viktigst å iverksette?
A Å skaffe pasienten fastvakt til natten
B Å flytte pasienten til enerom
C Å gi paracetamol mot feber og smerter
D Å starte antibiotika mot pneumoni
D Å starte antibiotika mot pneumoni
Medikamentell behandling av delir:
Farmakologisk behandling: - HALDOL 0.5-1 mg x 2 i 3-5 d (OBS: ved LBD / PD: quetiapin) - Ønske sedasjon: --> Olanzapin/Zyprexa - APSD: Risperidon)
- SOBRIL (Oksazepam) 10-25 mg inntil x3 ved angst, og ikke effekt av antipsykotika
- HEMINEVRIN 300-600 mg, sovemedisin
Du har vakt på medisinsk avdeling. Kl 21 blir du tilkalt fordi en 90 år gammel mann har blitt økende forvirret utover kvelden. Du leser i journal at han har pneumoni og får behandling med penicillin. Leukocytter og CRP er fallende. Sykepleier har målt blodtrykk, puls og hudtemperatur, alt er normalt. Når du kommer til har han revet ut veneflon og kateter. Han er vennlig mot deg, lar seg undersøke, men virker hektisk, redd og hallusinert. Han sier at sykepleierne vil forgifte ham.
Hva gjør du?
A Gir ham 5 mg diazepam intravenøst
B Avventer medikamentell behandling.
C Forsøker å gi ham en tablett Haldol 1mg
D Forsøker å gi ham to kapsler Heminevrin, hver på 300 mg
C Forsøker å gi ham en tablett Haldol 1mg
Hva, i tillegg til redusert hukommelse/kognitiv funksjon, må man ha for å stille diagnosen alzheimers demens?
Svikt i daglig funksjon
En 78 år gammel mann utredes fordi han og datteren synes han er blitt glemsk. Han bor hjemme. Klarer seg greit i det daglige med hjemmesykepleie ukentlig for hjelp med medisiner. Datteren hjelper ham med klesvask og økonomi. MMS : 23 poeng, husker ikke dato, glemmer de tre ordene og får to feil på hoderegning. Klokketest. Plasserer en viser feil. MR caput: moderat hippocampusatrofi, spredte hvitsubstanslesjoner. Hva er den mest sannsynlige diagnosen?
A Mild kognitiv svikt
B Vaskulær kognitiv svikt
C Demens av Alzheimers type
C Demens av Alzheimers type
___
Har HUKOMMELSESSVIKT, nedsatt TIDSORIENTERING og problemer med ABSTRAKT TENKNING tenkning som er typiske symptomer for Alzheimer. Han trenger HJELP FOR Å MESTRE DAGLIGE FUNKJSJONER som er et kriterium for en demensdiagnose
Du blir som vakthavende lege på medisinsk avdeling tilkalt om natten hos en alvorlig somatisk syk og forvirret gammel mann som åpenbart er paranoid på personalet og medpasienter. Han truer med å gå til fysisk angrep på alle som kommer nær ham. Du oppfatter ham som sterkt lidende. Han nekter enhver undersøkelse og behandling. En erfaren sykepleier foreslår å gi ham haldol i.m mot hans vilje og spør samtidig om dette er lov. Du er enig i at haldol i.m faglig sett er riktig.
Hvilken påstand vedrørende aktuelt lovverk er mest riktig.
A Du anvender her psykisk helsevernloven og tvangsbehandler med haldol i.m uten å konferere med vakthavende på psykiatrisk avdeling
B Du gir ham benzodiazepiner i.m mot hans vilje og journalfører at det ble tatt imot frivillig i henhold til pasient og brukerrettighetsloven § 4.1 ,da dette er en medisin som gir lite bivirkninger og de fleste pasienter ville ønsket å få en slik medisin i en slik situasjon.
C Du kan ikke påberope deg bruk av psykisk helsevernloven her, selv etter å ha konferert telefonisk med vakthavende lege på psykiatrisk
D Du gir ham haldol i.m på såkalt presumert samtykke i pasient og brukerrettighetsloven (§ 4.6) etter å ha konferert med pårørende som også mener han må få behandling
C Du kan ikke påberope deg bruk av psykisk helsevernloven her, selv etter å ha konferert telefonisk med vakthavende lege på psykiatrisk
Hvilke funksjoner er inkludert i:
- Instrumentelle ADL (i-ADL) (8 stk)
- Personlige ADL (p-ADL) (8 stk)
Instrumentelle ADL (IADL) funksjoner: - Bruk av telefon - innkjøp - matlaging - håndtere økonomi - transport - evnen til å ta forskrevne medikamenter riktig - stell av bolig - vasking av klær. \_\_\_
Personlige ADL funksjoner (p-ADL):
- Spise selv
- kontinens for urin og avføring
- personlig stell
- påkledning
- dusjing
- gå på toalettet
- bevege seg fra seng til stol
- forflytning på jevnt underlag og i trapp.
En 82 år gammel mann kommer til utredning siden datteren mener faren ikke klarer seg uten hjelp i hjemmet lenger. Som pasientens fastlege har du fått en av dine medarbeidere på kontoret til å gjøre Short Physcial Performance Battery (SPPB)
Hva er denne testen best egnet til?
A Vurdere fallfare og behov for hjemmesykepleie
B Vurdere gangvansker og avdekke behov for fysioterapi
C Vurdere gangmønster og er et godt mål på instrumentelle aktiviteter i dagliglivet
D Vurdere funksjon og sier noe også noe om generell helsetilstand
D Vurdere funksjon og sier noe også noe om generell helsetilstand
___
SPPB er et godt funksjonsmål og sier også noe om generell helsetilstand. Den vurderer ikke gangmønster, det må gjøres klinisk eller ved andre tester og den inngår ikke som del i instrumentelle IADL funksjoner.
Personer med lav SPPB kan ha økt fallrisiko, men dette må også vurderes ut fra andre forhold som pasientens mestringsstrategi og generelle funksjonsnivå (for eksempel vil en sengeliggende pasient kunne ha lav SPPB, men ikke økt fallrisiko så lenge han ligger i senga). SPPB kan også i noen tilfelle avsløre at pasienten har behov for fysioterapi, men i en del tilfelle vil dette ikke være et adekvat tiltak (for eksempel hvis pasienten har alvorlig demens og ikke kan nyttiggjøre seg fysioterapi).
Kvinne (84 år) har de siste årene fått smerter i knærne og vanskelig for å gå trapper. Hun er mye alene og tar telefonen når den ringer, men hun ringer ikke selv lenger. Sønnen hjelper henne med å gjøre innkjøp, hun har matombringing og hjelp til å vaske huset. Sønnen betaler regningene for henne. Hjemmesykepleien gir henne medisiner i dosett, setter fram tørrmat til henne og hjelper henne med å dusje og ta på strømpebukser.
- Hvilke personlige activities of daily living (p-ADL) er nedsatt?
A Påkledning, dusjing, forflytning
B Bruk av telefon, transport, ta medikamentene riktig
C Ta medikamentene riktig, påkledning, personlig stell
D Matlaging, forflytning, påkledning
- Hvilke instrumentelle activities of daily living (IADL) er nedsatt?
A Forflytning, påkledning, dusjing.
B Påkledning, økonomi, dusjing.
C Bruk av telefon, innkjøp, stell av bolig.
D Forflytning, innkjøp, matlaging.
1:
A Påkledning, dusjing, forflytning
___
2:
C Bruk av telefon, innkjøp, stell av bolig.
En gammel dame kommer på ditt kontor etter å ha falt på badet. Du har lært at man som ledd i vurderingen hos slike pasiente bør gjøre testen Short Physical Performance Battery (SPPB).
Hvilke tre deltester består denne av?
A Balansetest på en fot med lukkede øyne, 6 meter gangtest, gripestyrke
B Balansetest med begge føtter i golvet og åpne øyne, 4 m ganghastighet, reise og sette seg fem ganger
C Balansetest på en fot og åpne øyne, 10 m gangtest, gripestyrke
D Balansetest med begge føtter i golvet og åpne øyne, 10 meter gangtest, antall reise/sette seg på 30 sek
B Balansetest med begge føtter i golvet og åpne øyne, 4 m ganghastighet, reise og sette seg fem ganger
Du har legevakt og må rykke ut til den lokale bensinstasjonen da en 72 år gammel mann har forsøkt å tanke bensin i bakluka. Han er lettere agitert. Han virker opprørt over at det har blitt oppstyr og sier selv at det er et hendelig uhell. Du kjenner han fra tidligere som en pertentlig mann som holder god oversikt over sine medisiner for hypertensjon, atrieflimmer og diabetes type II. Etter overtalelse blir han med på legekontoret. Han har BT 168/95 og det er normale funn ved klinisk undersøkelse. EKG viser atrieflimmer 95 slag/min. Blodsukker er 11,1 mmol/L og CRP er 6 mg/L. Pasienten ønsker å reise hjem.
Hva bør du gjøre nå?
A Gi midlertidig kjøreforbud og sette opp dobbeltime for kognitiv utreding og førerkortvurdering når situasjonen har roet seg.
B Kontakte vakthavende psykiater for å drøfte tvangsinnleggelse pga påfallende adferd.
C Overtale pasienten til innleggelse ved medisinsk avdeling for somatisk avklaring pga akutt forvirringstilstand.
D Informerer om at han ikke fyller helsekrav til førerkort og at du da plikter å sende melding til fylkesmannen.
C Overtale pasienten til innleggelse ved medisinsk avdeling for somatisk avklaring pga akutt forvirringstilstand.
___
Slik pasienten beskrives fra tidligere virker det å være en akutt/brått oppstått endring i adferd og dette kan dreie seg om delirium. Pasienten bør utredes raskt mtp utløsende somatisk sykdom (for eksempel gjennomgått TIA el et mindre ferskt infarkt? Dårlig kontrollert diabetes? Annet?). Han bør også få midlertidig kjøreforbud inntil nærmere avklaring.
En 79 år gammel kvinne bor alene etter at hun ble enke for fire år siden. Hun oppsøker fastlege fordi barna har reagert på at hun er blitt mer glemsk det siste året. Hun er selvhjulpen i dagliglivets aktiviteter, men sønnen lurer likevel på om hun kan være syk. Klinisk undersøkelse og orienterende blodprøver er normale. Det blir tatt MR caput som beskrives som aldersnormal. Ved kognitiv testing skårer hun 28/30 poeng på MMSE.
Hva er mest sannsynlig diagnose?
A Depresjon
B Delirium
C Demens
D Mild kognitiv svikt
D Mild kognitiv svikt
Du jobber som fastlege. En kvinne kommer med sin 85 år gamle far fordi han de siste årene har blitt mer glemsk. Han ble for en uke siden utskrevet fra sykehus der han ble behandlet for lungebetennelse. Kvinnen forteller at far da var «helt tullete.» Han er nå noe bedre og klarer seg greit hjemme, men hun mener han fortsatt er forvirret. Du gjør MMSE der han skårer 15/30 poeng, men testen preges av at pasienten hører svært dårlig.
Hva gjør du?
A Legger pasienten inn igjen på sykehus med spørsmål om persisterende delirium
B Innkaller pasienten til ny undersøkelse om 2-3 uker og sørger for å ha taleforsterker tilgjengelig
C Henviser til høresentral og tar pasienten til ny kontroll når han har fått høreapparat
D Konkluderer utfra MMSE-skår med at pasienten har en moderat til alvorlig demenstilstand.
B Innkaller pasienten til ny undersøkelse om 2-3 uker og sørger for å ha taleforsterker tilgjengelig
