Geriatri Flashcards
Symptomer på reernæringssyndrom
- Hjertesvikt
- Ødemer
- Lungeødemer
- Arytmier
Annet: muskelsmerter/svakhet, apati, depresjon, delir, pareser, obstipasjon, tretthet
Elektrolyttforstyrrelser ved reernæringssyndrom?
- Hypokalemi - Hypofosfatemi - Hypomagnesemi
En 83 år gammel mann blir innlagt på medisinsk avdeling pga nyoppstått falltendens. Han er svært mager og har BMI 17. Han har vært enkemann det siste året. En nabo som har vært på besøk har uttrykt bekymring for hvordan pasienten greier seg hjemme. De første dagene spiser han minimalt, men etter noen dagers behandling for en urinveisinfeksjon kvikner han til og «spiser som en hest» ifølge sykepleier. Noen dager senere begynner han å utvikle ødemer. Du vurderer at han har symptomer på hjertesvikt.
Diagnose? Elektrolyttforstyrrelser? Behandling?
Diagnose:
- Reernæringssyndrom.
___
Eletrolyttforstyrrelser: - Hypokalemi - hypofosfatemi - hypomagnesemi \_\_\_
Behandling: - Før oppstart ernæring: —> tiamin + multivitamin. - Tiamintilskudd i 7-10 dager. - Ernæringsbehandling sakte —> Starte med 10 kcal/kg/dag. Øk over 4-7 dager.
DELIRIUM d/dx
D: Drugs E: Elektrolytter L: Leversvikt I: Infeksjoner R: Retensjon, urin/avføring I: Intrakranielt U: Uremi M: Metabolsk
På legevakt bestemmer du deg for å legge inn en 74 år gammel mann som har blitt funnet ute dårlig påkledd sent på kvelden. Pårørende blir kontaktet og opplyser at han de siste ukene har vært synshallusinert og periodevis forvirret. Han har også hatt flere fall. I tillegg har det vært flere uhell med urinlekkasje, og det lukter urin i hele leiligheten. Han har slitt med depresjon i flere år og har også nylig fått påvist Parkinsons sykdom.
Medikamenter:
Karbidopa/levodopa (Sinemet) 50/100 x 6
Acetylsalicylsyre (Albyl E) 75 mg x 1
Furosemid (Furix) 20 mg x 1
Mirtazapin (Remeron) 30 mg vesp
Zopiclone (Imovane) 7,5 mg før leggetid
Hva vil du angi som tentativ diagnose i innleggelsesskrivet til sykehuset?
A: Akutt funksjonssvikt
B: Forverring av Parkinsons sykdom
C: Bivirkninger av medikamenter, spesielt Sinemet
D: Urinveisinfeksjon
A: Akutt funksjonssvikt
Akutt funksjonssvikt, typiske symptomer
Akutt forverring i kognitiv funksjon (delirium)
Nyoppstått falltendens
Urininkontinens
En 76 år gammel kvinne har gjennomgått et kortikalt hjerneinfarkt i venstre hemisfære. I forløpet ble det påvist atrieflimmer, og hjerneinfarktet ble derfor antatt å være embolisk. Som sekundærprofylakse etter hjerneinfarktet satt på apiksaban 5 mg x 2 (DOAK) og atorvastatin 40 mg x 1 (statin). Sekvele særlig i form av ekspressiv afasi og styringsvansker i høyre arm. En uke etter slaget fikk hun et generalisert tonisk-klonisk krampeanfall og ble derfor satt på det antiepileptiske middelet valproat. 10 dager etter infarktet har hun noe fluktuerende våkenhet og virker forvirret. Pårørende sier hun ikke var slik de første dagene etter slaget.
Hvilket legemiddel er mest sannsynlig årsak til de mentale symptomene?
A Atorvastatin - rhabdomyloyse og dermed delirium
B Valproat - ved påvirkning av kognitive funksjoner
C Apiksaban - ny hjerneblødning
B Valproat - ved påvirkning av kognitive funksjoner
Sykehjem: En 90 år gammel kvinne med moderat Alzheimers demens har de siste dagene virket mer forvirret enn vanlig.
Hva er viktigst å vurdere for å finne ut om hun har delirium?
A Hvorvidt det er forstyrrelse i hennes bevissthet og oppmerksomhet
B Hvorvidt hun er agitert og plukkete
C Hvorvidt hun har mistet realitetsorienteringen
D Hvorvidt hun er forvirret
A Hvorvidt det er forstyrrelse i hennes bevissthet og oppmerksomhet
___
- Kjernesymptomet ved delirium er redusert bevissthet og oppmerksomhet
- De andre trekkene som er listet opp kan være tilstede ved delirium, men er ingen obligate krav. Forvirring kan også skyldes demens.
En dag kommer en fortvilt eldre kvinne til deg som FL. Hun har tatt med seg ektemannen (82 år) til kontoret. I følge journalen fikk mannen diagnosen mild Alzheimers sykdom av din forgjenger for fem år siden. Kona forteller at ektemannen gradvis det siste året har endret adferd. Han beskylder henne for utroskap og barna for å stjele fra ham. Han hører fremmede i leiligheten, går ut midt på natten og har tent opp ild midt på gulvet.
Hvilken tilstand er mest sannsynlig?
A Sent debuterende schizofreni
B Demens med Lewy-legemer
C Atferdsmessige og psykiske symptomer ved demens
D Delirium
C Atferdsmessige og psykiske symptomer ved demens
___
- Delirium er lite sannsynlig fordi tilstanden har forverret seg over 1 år.
- Schizofreni har mer komplekse vrangforestillinger og er sjeldent debut i denne aldersgruppen.
- APSD har enkle vrangforestillinger, som denne pasienten har. Progredierende Alzheimers er hyppig årsak
- LBD har vrangforestillinger og hallusinasjoner - synshallusinasjoner er vanligst, men kan ha hørsel.
APSD:
- Fullt navn
- Hvorfor er APSD et problem?
- Utredning av APSD
- Behandling av APSD
- Ulike APSD-symptomer
- Vanligste APSD-symptomer ved: Alzheimers
- Vanligste APSD-symptomer ved: LBD
- Vanligste APSD-symptomer ved: fronto-temporal-demens
Fullt navn
- Atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens
___
Hvorfor er APSD et problem?
- Reduserer funksjon, øker innleggelser i sykehjem/sykehus, øker dødelighet
- Belastende for pårørende, pasient og pleiepersonell
___
Utredning av APSD:
___
Behandling av APSD:
- Agressivitet, agitasjon, psykose
–> AD (VD):
=> RISPERIDON (Risperidal)
–> LBD:
=> QUETIAPIN (Seroquel)
___
Ulike APSD-symptomer:
- Vrangforestillinger
- Feilaktige forestillinger som pasienten har tro på over tid, lar seg ikke korrigere, opptrer kontinuerlig.
- Oftest enkle vrangforestillinger
- Kan være paranoide: er folk i huset, frastjålet ting, utro
- Sees hos 70 % av de med AD, 70 % av de med LBD
- Behandling:
–> AD: Risperidon
–> LBD: Quetiapin
_ - Hallusinasjoner:
- Kjennetegn på LBD, hyppigst syn > hørsel
- Behandling:
–> LBD, PD: kolinesterasehemmer
–> AD: Risperidon
–> LBD: Quetiapin
_ - Misidentifikasjon:
- Ikke kjenne igjen: personer/speilbilde. Tror det bor/er noen andre i huset
- Feiltolker tv (tror det er i eget hus)
_ - Depresjon
- Obs kan ligne demens
- Depresjonssympt ofte av lettere grad, mer vekslende stemningsleie enn ikke-demente
- Klinikk:
–> Tilbaketrekning
–> Sinne, uro, aggressivitet
–> Gråt, følelse av depresjon
- Obs psykotisk depresjon, spisevegring
- Utredning
–> Cornell
- Behandling:
–> SNRI, ECT
_ - Angst
- Nyoppstått angst hos eldre er depresjon til motsatt bevist
- Verden er skummel og utrygg når man er dement. Føler seg alene og forlatt.
- Psy + Bio: nevrotransmitter-, hjerneatrofi o.l.
- Kan oppstå pga hallusj, vrangf., somatisk ubehag
- Behandling:
–> Oxazepam / sobril
_ - Apati
- Særlig ved FTD
- Vanskelig skille fra depresjon
- Ligner hypoaktivt delir
- Behandling:
–> AD, LBD: kolinesterasehemmer
_ - Agitasjon
- Irritabilitet er hyppigste atferds-APSD ved depresjon
- Uro, ikke aggresjon
- Kan utløses av medisiner (akatisi), somatisk ubehag, understimulert
- Formålsløs verbal, motorisk aktivitet
- Rastløshet, vandring, lyder, plukking, vri hender, raskt oppkavet
- Gjentar spørsmål, maser.
- Motsetter seg stell
- Behandling
–> AD: memantin
_ - Døgnrytmeforstyrrelser
- AD: 30 %. Snur døgnrytmen
- LBD: REM-søvnforstyrrelser. Motorisk og verbalt aktive. Blir voldsomme.
- Behandling
–> Melatonin
–> Remeron
___
Vanligste APSD-symptomer ved: Alzheimers:
- Passivitet, depresjon, angst
___
Vanligste APSD-symptomer ved: LBD
- Synshallusinasjoner (80 %), vrangforestillinger, depresjon, REM-søvnforstyrrelser
___
Vanligste APSD-symptomer ved: fronto-temporal-demens
- Personlighetsendring (ukritisk, apatisk, oppstemt)
- Aggresjon
- Upassende seksuell atferd
- Manglende selvinnsikt, ingen sosiale antenner
- Rigid
- Spiseforstyrrelser
- Tvang, alkohol
Medikamenter ved demens:
- Hva er medikamentenes funksjon?
- Hvilke medikamentgrupper har vi? (2 stk)
For hver gruppe:
- Eksempel på medikamenter
- Virkemåte
- Fysiologi
- Indikasjoner
- Effekt
- Bivirkninger
- Forsiktighetsregler
- Hvem starter medikamentet?
Hva er medikamentenes funksjon?
- Dette er SYKDOMSMODIFISERENDE midler, ikke kurative
___
Hvilke medikamentgrupper har vi? (2 stk)
1. Kolinesterasehemmere
2. Memantin
___
1. KOLINESTERASEHEMMERE Eksempel på medikamenter: - Donepezil (Aricept) - Rivastigmin (Exelon) - Galantamin (Reminyl) \_\_
Virkemåte:
- Kolinesterase = blokkerer enzymet som bryter ned ACh
- PARASYMPATISK effekt (øker parasympatisk)
__
Fysiologi:
- Alzheimers produserer for lite ACh => får FOR LITE KOLINERG AKTIVITET
- ACh overfører impulser mellom nerveceller
- Kolinesterasehemmer - reduserer inaktiveringen av ACh - gir økt ACh-konsentrasjon/aktivitet i hjernen
__
Indikasjoner:
- AD- mild-moderat (MMSE > 10)
- LBD: særlig god effekt på å redusere synshallusinasjoner
__
Effekt: - AD: bedre kognisjon, ADL, nevropsyk --> Variabelt hvor lenge effekten varer, noen i 6 mnd, andre i flere år - LBD: bedre synshallusinasjoner --> Kan gi økt parkinsonisme \_\_
Bivirkninger: - Kolinerge (øker parasympatisk) --> GI: kvalme, smerter, redusert appetitt, brekninger --> URININKONTINENS --> BRADYKARDI, redusert BT, AV-blokk - Svimmel, trett, insomni, hodepine \_\_
Forsiktighetsregler:
- Astma, KOLS, AV-blokk, nylig hjerteinfarkt, urinveisobstruksjon, vanskelig ernæringssituasjon
__
Hvem starter medikamentet?
- FL
___
___
___
- MEMANTIN
Eksempel på medikamenter:
- Memantin Exiba
__
Virkemåte:
- NMDA-reseptor antagonist
__
Fysiologi:
- AD har økt glutamatnivå, gir overstimulering av NMDA (celledød som følge av Ca-influx)
- Blokkering av NMDA motvirker økt glutamat ved AD. hindrer celledød
__
Indikasjoner:
- AD: moderat-alvorlig (Ev mild som ikke kan bruke kolinesterasehemmer)
- MMSE 3-15
__
Effekt:
- Ser effekt hos 20 %, redusert pleiebehov, økt funksjon, økt evne til klare seg selv
__
Bivirkninger: - Obstipasjon - økt BT - hypersensitivitet - Økte leverenzymer - Dyspné - Svimmel - Somnolent - Kramper, hallusinasjoner, embolisme, pankreatitt \_\_
Forsiktighetsregler:
- Redusert nyrefunksjon: må ha redusert dose
- Antacider gir økt pH i urinen som reduserer eliminasjonen av memantin
- Forsiktig ved epilepsi, kramper
__
Hvem starter medikamentet?
- FL
MMSE-krav for å bruke kolinesterasehemmer
MMSE > 10
Håndtering av nyoppstått APSD:
1: Somatisk underliggende årsak.
- Raskt utv NPS = delir. UVI, infeksjoner, fraktur, smerter (steinsmerter), angina pectoris
___
2: Seponer medikamenter:
- benzo, opiater, H2-blokkere, TCA, høydose antipsykotika, antiepileptika, SSRI
___
3: Behandle åpenbar psykiatrisk sykdom.
- Obs depresjon (Miljøtiltak → SSRI→ Remeron)
___
4: Ikke-farmakologiske tiltak.
- Fungerer hos 50%, særlig ved: angst, agitasjon, aggresjon.
- APSD er svingende i sin natur.
- Trivsel, engasjement, oppmuntring, enkle aktiviteter, søvnhygiene, kommunikasjonstiltak
___
5: Medikamentelle tiltak
Faren med å gi antipsykotika ved APSD:
- 1.5 x økt sjanse for å dø
- Økt risiko for hjerneslag
- Akinesi
- Parkinsonisme
- Tardive dyskinesier (smatter, tunge)
- Redusert kognitiv funksjon, delir
- Autonome bivirkninger (munntørr, svetting, obstipasjon, urinretensjon)
- Fall, sedasjon, metabolske bivirkninger
Medikamentell behandling av APSD
Agressivitet, agitasjon, psykose: - AD: --> Risperidon - LBD: --> Quetiapin \_\_\_
Depresjon: 1. valg = SSRI (Citalopram, Escitalopram) 2. valg = Mirtazapin, Remeron 3. SNRI = venlafaxin \_\_\_
Alvorlig psykotisk depresjon, behandling:
- SSRI + quetiapin
(kan vurdere å legge til Remeron)
___
Søvnvansker:
- Remeron
___
Subakutt-akutt uro:
1: Miljøbehandling. Utløsende årsaker, kausalitet?
2: Oxazepam (Sobril): 10-20 mg x 4-6
3: Heminevrin 300-600 mg. Hvis Oxazepam ikke tolereres. Har indikasjon på nattlig uro. Er sederende
4: Risperdal 0,5-2 mg po (Haldol ved iv-behandling). Etter stabilisering gis 1⁄2 av loading dose ett døgn, deretter nedtrappe til lavest mulig vedlikeholdsdose.
LBD/parkinson: Quetiapin (Seroquel) 12,5—50 mg x 1-2
Førerkortkrav ved demens, ulike tester:
- MMSE
- Klokketest
- TMT A
- TMT B
MMSE:
- > 26 (< 18 = svikt, ved 26-20 anbefales praktisk prøve)
___
Klokketest:
- 4-5 (0-1 = svikt)
___
TMT A:
- < 60 sek ( > 111 sek = svikt)
___
TMT B:
- < 170 sek ( > 301 sek = svikt)
Demens
- Hvor lenge må det ha vart?
- Diagnosekriterier
- Demensutredning
- Veiledende cut-off på førerkort:
Hvor lenge må det ha vart?
- > 6 mnd
___
Diagnosekriterier:
1: Svekket hukommelse
2: Svekket > 1 annen kognitiv funksjon (språk, oppmerksomhet, orienteringsevne, logisk resonneringsevne, planlegging, vurderingsevne/dømmekraft, eksekutive funksjoner, abstraksjon)
=> Må være påvirket slik at REDUSERT FUNKSJON I DAGLIGLIVET
3: Bevart bevissthet
4: Svikt i emosjonell kontroll, motivasjon, sosial atferd
(> 1 av flg: emosjonell labilitet, irritabilitet, apati, unyansert sosial atferd)
5: Varighet > 6 mnd
___
Demensutredning:
(bør gjøres over 2 legetimer, 20 + 40 min)
- Anamnese: pasient + KOMPARENTER
- Undersøkelse: somatisk, cor, nevro, BT (inkl ortostatisk)
- Lab: blodstatus, Hb, SR, TSH, fT4, PTH, Vit B12, Na, K, Ca, Mg, folat
- Nevropsykiatrisk: MMSE, klokke, TMT AB
- MR CAPUT ( ev CT)
- Vurderer spinalpunksjon, EEG, søvnregistrering
- Nevropsykiatriske symptomer (hallusinasjon, vrangforestillinger, depresjon, angst, apati, søvnforstyrrelser, tvangshandlinger)
- Medikamentgjennomgang
(antikolinergika, opiater, benzo, steroider)
___
Veiledende cut-off på førerkort:
- MMSE 22-23 p
