Bryst-endokrin kirurgi Flashcards
Serom i sårhulen etter mastektomi/aksilleoperasjon. Hvordan skal det behandles?
Tappes dersom plagsom væskemengde. Kompresjon har ingen effekt
Kvinne 41 år, brystkreft 2 cm tumor. Ingen lymfeknutemetastase. Valg av operasjonsmetode?
Brystbevarende
Vaktpostdiagnostikk
Kvinne 41 år, 2 cm kul i brystet. Påvist metastase til lymfeknute i aksille. Valg av operasjonsmetode?
Brystbevarende operasjon
Aksilledisseksjon
Hvem skal ha stråleterapi ved brystkreft?
Brystbevarende kirurgi
Mastektomi uten fri reseksjonskant
Lymfeknuter axille
Hva er det som er betydning for valg av operasjonsmetode ved brystkreft?
Størrelse på tumor ift størrelse på brystet.
Kosmetisk, klarer man fjerne alt.
Alder har ingenting å si
1: Hvilke kriterier brukes for valg av adjuvant behandling ved brystkreft?
2: Hvilke biomarkører brukes?
3: Hvordan påvirker kriteriene behandlingsvalgene?
1: Alder, TNM, Biomarkører
2: Biomarkører: ER, HER2, Ki67, Progesteron
3:
- Alder: sjeldent kjemoterapi > 70-75 år
- TNM: N+ sykdom skal ha stråling
- ER+: tamoxifen (premenopause)/Aromatasehemmer (postmenopause)
- HER2: Herceptin, monoklonale antistoffer
- Kvinne 41 år. ER+. Indikasjon for endokrin behandling. Hvilken?
- Kvinne 65 år. ER+. Indikasjon for endokrin behandling. Hvilken?
- Tamoxifen, pga premenopausal.
2. Aromatasehemmer, pga postmenopausal
Brystkreft.
Biomarkører viser ER+ og HER2+ sykdom. Indikasjon for bla adjuvant kjemoterapi. Hva er riktig:
a. Adjuvant kjemoterapi kan medføre livstruende bivirkninger?
b. De fleste blir tidlig uføre og får langtidssekveler
c. Alle kan få adjuvant kjemoterapi uavhengig av alder og komorbiditet
Riktig: Adjuvant kjemotarpi kan medføre livstruende bivirkninger.
De fleste kommer tilbake i jobb, noen redusert stilling. Fatigue vanligste senkomplikasjon.
Høy alder og/eller komorbiditet begrenser adjuvant kjemoterapi
7 dager etter adjuvant kjemo ved brystkreft får pasienten feber 38,7. utmerket form, ingen infeksjonssymptomer. Normalt BT og puls. CRP 5.
a. Hva gjør du?
b. Hva mistenker du?
c. Utredning?
d. Behandling
a. Henviser ØH til nærmeste sykehus
b. Nøytropen feber
c. Anamnese, klinisk undersøkelse, temperatur rektalt, blodprøver (nøytrofile). Dyrkninger: blodkulturer, kateter, hals, urin
d. Benzylpenicillin iv 3 g x 4 + Gentamicin iv 7 mg/kg x 1
Hypofysekirurgi:
- Hypofyselokalisasjon
- Vanligste indikasjoner for kirurgi
- Forbehandlinger
- Operasjonsmetode
- Når brukes gammakniv
- Komplikasjoner til kirurgi
- Hvilket urin-relatert problem sees postoperativt?
- FL håndtering av tilfeldig funnet hypofyseadenom på MR
Hypofysen lokalisert i sella turcica, rett under optic chiasma. Omgitt av CSF og dura. Nær a. carotis interna, venepleksus og hjernenerver (III, IV, VI, V)
___
Operasjonsindikasjon = hypofysesvulst. 10 % trenger kirurgi. De fleste er benigne - trenger kirurgi pga hypersekresjon av hormoner (ACTH, veksthormon/GH, prolaktin) eller pga volumeffekter (stilkavklemming - hyperprolaktinemi, eller synsutfall, hodepine, hjernenerveaffeksjon/diplopi).
___
Forbehandling:
- Veksthormon: 6 mnd somatostatinanalog preoperativt
- Prolaktinom: forsøke dopaminagonist først
___
Operasjonsmetode:
- > 90 % opereres med TRANSSFENOIDAL RESEKSJON (gjennom nesen i narkose, gjennom lamina cribosa)
- Noen trenger TRANSKRANIELL RESEKSJON: store tumores, innvekst/nær strukturer, “grodd fast”
___
Gammakniv brukes ved relapse eller resttumor etter operasjon.
___
Komplikasjoner:
- Under operasjon: a. carotis skade (død, hjerneslag, blødning)
- Alvorlige: CSF-lekkasje, meningitt, CNS-skade
- “Minor”: sinusitt, neseblødninger, SIADH-forbigående
- 15-20 % får HYPOFYSEINSUFFISIENS: livslang substitusjon
___
SIADH: syndrome of inappropriate ADH-sekresjon
- Utv 5-9 d postoperativt
- Varer noen dager - uker - en mnd
- Klinikk: Fatigue, hodepine, ødemer, hypertensjon
- Økt ADH - gir væskeretensjon
- Urin: høykonsentrert = høy osmolalitet, HØY NA
- HYPONATREMI i blodet (fortynnet) = lav osmolalitet
___
FL håndtering:
- Vurder klinikk på hypofyseadenom (vekst hender/føtter, menstruasjonsforstyrrelser, infertilitet, hodepine, synsforstyrrelser, OSAS, diabetes, vektendringer)
- Hormonendringer?
- Vurder kontakt endokrinolog for vurdere oppfølgingsbehov
Hypofyseadenom er relativt vanlig, men < 1 % trenger behandling.
Thyroideacancer:
- Klassisk symptom
- Alarmsymptomer
- Utredning
- Tumormarkør
- Behandling: primærbehandling + langtids
- Komplikasjoner
- Oppfølging
- Prognose
Klassisk:
- smertefri knute på halsen
___
Alarmsymptomer:
- rask vekst, tilkommet svelge/pustevansker, ikke bevegelig/fast, ny heshet, blodtilblandet oppspytt, nye smerter
___
Utredning:
- klinisk undersøkelse (palpasjon tyroidea + lymfe) +
- UL +
- FNAC/B lymfeknute/tyroidea +
- blodprøver (TSH, fT4, anti-TPO, TRAS, Ca, Hb, leukocytter med diff, GFR).
___
Tumormarkør:
- tyreoglobulin, TG
___
Behandling: - kirurgi primær (total tyroidektomi). - Lymfeknutedisseksjon ved påvist spredning - Radiojod: — lymfeknutemetastaser, primærtumor > 4 cm, resttumor - Stråle/kjemo: — resttumor - Metastaser: —opereres. Lunge - Radiojod \_\_\_
Alle skal ha…?
- ALLE SKAL FÅ LEVAXIN
- TSH-suppresjon, indusere hypertyroidisme
___
Komplikasjoner: - levaxin (hypertyreose), - infertilitet (lav TSH), - recurrensskade - hypoCa, - blødninger, - redusert spyttsekresjon, - sekundærkreft. \_\_\_
Oppfølging:
- livslangt etter RAI. Følger TG, UL thyroidea med varierende intervall
___
Prognose:
- god, < 10 % dør.
- Anaplastisk karsinom: ingen overlever 1 år.
En av dine faste pasienter kommer til kontroll. Hun kontrolleres regelmessig fordi hun fikk behandling for kreft i thyroidea da hun var 24 år. Nå er hun 35. Hun ble behandlet med total thyroidektomi, sentral glandeldisseksjon og radiojodbehandling. Hun bruker Levaxin. Blodprøve med thyroglobulin og thyroglobulinantistoff er en del av kontrollopplegget.
Har hun hatt papillært eller medullært thyroideacarcinom, og hvordan kan du vite det utfra opplysningene du har fått?
A: Hun ble behandlet for papillært thyroideacarcinom. Det vet du fordi hun var bare 24 år da hun ble behandlet og fordi hun fikk radiojodbehandling.
B: Hun ble behandlet for medullært thyroideacarcinom. Det vet du fordi hun var så ung og fordi det ble gjort total thyroidektomi og sentral glandeldisseksjon.
C: Hun ble behandlet for medullært thyroideacarcinom. Det vet du fordi hun fikk radiojodbehandling og du skal kontrollere blodprøve med thyroglobulin og thyroglobulinantistoff.
D: Hun ble behandlet for papillært thyroideacarcinom. Det vet du fordi hun fikk radiojodbehandling og fordi du skal kontrollere blodprøve med thyroglobulin og thyroglobulinantistoff.
D: Hun ble behandlet for papillært thyroideacarcinom. Det vet du fordi hun fikk radiojodbehandling og fordi du skal kontrollere blodprøve med thyroglobulin og thyroglobulinantistoff.
RAI og Thyroglobulin gjøres bare ved papillært eller follikulært tyroideacarsinom
Mange kvinner ønsker brystrekonstruksjon etter ablatio mammae. Alternativene for brystrekonstruksjon er innleggelse av implantat eller rekonstruksjon med eget vev.
Hva er den vanligste grunnen til å velge rekonstruksjon av brystet med eget vev?
A
Pasientens eget ønske
B
Yngre pasienter med liten komorbiditet
C
Tidligere stråling mot brystveggen
D
Ikke-avansert brystkreft med god prognose (liten risiko for tilbakefall av kreftsykdommen)
C
Tidligere stråling mot brystveggen
Stråling mot thoraxvegg og aksille fører til dårlig vevskvalitet med blant annet liten elastisitet, noe som gjør innleggelse av implantat problematisk med høyere risiko for komplikasjoner (smerter og kapselkontraktur rundt implantatet). Rekonstruksjon med frisk vev er derfor det beste alternativet dersom det lar seg gjennomføre. Pasientens ønske vektlegges, men kan ikke alltid oppfylles grunnet for eksempel tidligere stråling eller komorbiditet.
Hva er vanligste benigne fortetning i brystet?
Fibroadenom
Hva er vanligste maligne fortetning i brystet?
Invasivt duktalt karsinom
Brystkreft
- Hvor stor andel av pasientene er > 50 år?
- Histologi / typer invasiv / premalign kreft
- Ting som øker risiko for brystkreft
- Ting som reduserer risiko for brystkreft
- Screeningprogram: alder, hva er det, hvor ofte, hva gjøres videre ved funn?
- Hva sier T-stage noe om (TNM)?
- Når er brystkreft kurativt?
- Kan man ha lymfeknutemetastaser og fortsatt ha kurativ brystkreft?
- Spredningsmønster
- Stadieinndeling ved brystkreft
- Når er stadium 2 kurativ/ikke-kurativ:
- Klinikk/symptomer:
- Metastasesymptomer
- Hvor i brystet oppstår de fleste tumores?
- Skal man henvises til pakkeforløp for brystkreft ved funn av aksillelymfeknute/metastasesuspekt uten kjent utgangspunkt?
- Hva utløser begrunnet mistanke / henvisning til pakkeforløp brystkreft?
- Punkter i anamnesen
- Klinisk undersøkelse
- Hva gjør man (FL) videre?
- Hva består trippeldiagnostikken av
- Hvilke endringer i trippeldiagnostikken gjøres hos pasienter med brystimplantater?
- Hvem får UL fremfor mammografi?
- Hva er prognostiske markører i brystkreft?
- Hva er prediktive markører?
- Markører i brystkreft:
- Behandling av brystkreft
- Håndtering av metastaser:
- Oppfølging etter brystkreft:
- Brystrekonstruksjon
- Komplikasjoner etter brystkreft
- Prognose ved brystkreft
Hvor stor andel av pasientene er > 50 år?
- 80 %
____
Histologi / typer invasiv / premalign kreft
1. Premaligne tilstander: = Carsinoma in situ - Ikke gjennombrudd av basalmembranen - Kan få kalsifiserte nekroser sentralt som sees på mammografi. Malignitetspotensiale vurderes ut fra nekroser og kjerner. - To undertyper: --> DCIS = Duktalt --> LCIS = lobulært.
DCIS utgår fra:
–> Kjertelganger
LCIS utgår fra:
–> Kjertelelementer
_
- Maligne:
- Hovedtype (> 99 %):
- -> Invasive karsinomer
Hovedandel invasive karsinomer (70-80 %):
–> Infiltrerende duktal
(–> Infiltrerende lobulær utgjør 10-20 %)
___
Ting som øker risiko for brystkreft - Østrogeneksponering (HRT postmenopausalt) - Arv: 5-10 % BRCA1-2) - Ikke født barn, sen førstefødt - Strålebehandling mot thorax - Sen menopause - Tidligere brystkreft - Alder \_\_\_
Ting som reduserer risiko for brystkreft: - Amming - Flere graviditeter - Trening \_\_\_
Arvelig brystkreft: - BRCA 1 / BRCA 2 = Defekt i tumor-suppressor gen - BRCA 1: bryst + ovarie - BRCA 2: bryst + ovarie + prostata \_\_\_
Hvem skal man vurdere å genteste:
- Menn med brystkreft
- 2 førstegradsslektninger med brystkreft før 55 års alder
- Mor / søster med brystkreft < 40 år
- 1 gradsslektning med ca ovari
- 1 gradsslektning med ca prostata før ca 55 år
___
Screeningprogram: alder, hva er det, hvor ofte, hva gjøres videre ved funn?
- Alder:
- -> 50-69 år
- Hvor ofte:
- -> Annethvert år
- Hva gjøres:
- -> Mammografi
- Hva gjøres ved funn på mammografi
–> Utredes videre, bla med FNAC/biopsi og UL
___
Hva sier T-stage noe om (TNM)?
- Størrelse og utbredelse til svulst
- T1:
- -> Svulst < 2 cm i diameter
- T2:
- -> Svulst 2-5 cm i diameter
- T3:
- -> Svulst > 5 cm i diameter
- T4:
–> Svulst vokst inn i hud/brystvegg (uavhengig av tumorstørrelse)
–> Har sårdannelse i på brystet, peau d’orange (appelsinhud), satellitt-tumores i samme bryst
___
Hva er Tis:
- Karsinoma in situ
___
Når er brystkreft kurativt?
- Dersom den er operabel
= tumor < 5 cm
___
Kan man ha lymfeknutemetastaser og fortsatt ha kurativ brystkreft?
- Ja, kan ha (bevegelige) lymfeknutemetastaser i AXILLE PÅ SAMME SIDE
___
Hva betyr N?
- N1:
- -> Bevegelige lymfeknutemetastaser samme side axille
- -> Primær operabel
- N2:
- -> Fikserte lymfeknutemetastaser samme side (til hverandre eller andre strukturer)
- -> Primært inoperabel
- N3:
–> Samme side infraklavikulære lymfeknuter
___
Spredningsmønster: - Aksille (lymfe) - Lunge/lungehule - Lever - Skjelett - Hjerne - Hud \_\_\_
Stadieinndeling ved brystkreft:
- Stadium 1:
- -> Tumor liten, begrenset til selve brystet
- Stadium 2:
- -> Tumor begrenset til bryst og regionale lymfeknuter
- Stadium 3:
- -> Tumor > 5 cm
- Stadium 4:
–> Fjernspredning
___
Når er stadium 2 kurativ/ikke-kurativ:
- Kurativ:
- -> Tumor < 5 cm, bevegelige lymfeknutemetastaser
- Ikke primær operabel ved T3 (også N0, M0) = Svulst > 5 cm
___
Klinikk/symptomer: - FORANDRINGER I BRYSTET - Kul i brystet - Brystet endrer form eller størrelse - Hudforandringer: appelsinhud (= T4) - Eksem / rød rundt aerola - Inndragning brystvorte - Blod-sekresjon - Smerter i aksillen - Hevelse aksille / subclavia \_\_\_
Metastasesymptomer: - Rygg / bensmerter (Skjelettsmerter) - Tungpust / hoste (lunge) - Kvalme - Ikterus (lever) - Vektnedgang \_\_\_
Hvor i brystet oppstår de fleste tumores?
- 50-60 % oppstår i øvre laterale kvadrant
___
Skal man henvises til pakkeforløp for brystkreft ved funn av aksillelymfeknute/metastasesuspekt uten kjent utgangspunkt?
- Ja
- “Ved funn av aksillemetastase uten kjent utgangspunkt, skal pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft.”
___
Hva utløser begrunnet mistanke / henvisning til pakkeforløp brystkreft?
- Palpatorisk suspekt tumor
- Nykommet inndratt, ikke retraherbar brystvorte
- Nytilkommede hudinndragninger
- Sår/eksamen på brystvorte/aerola
- Klinisk suspekte lymfeknuter i aksille
- Bildediagnostisk suspekt forandring på mammografi
___
Punkter i anamnesen:
- Kul i brystet / forandringer i brystet (debut, utvikling, smerter ved berøring)
- Forandringer ila hormonsyklus
- Eksem, hudforandringer, sekresjon
- Strålebehandlinger
- Familie / arv (ovarie, bryst, prostata)
- Gynekologi: menarke, fødsler, amming, HRT, når siste menstruasjon
- Alder ved første og siste fødsel
-
___
Klinisk undersøkelse:
- Undersøkelse av begge bryst, axiller, lymfeknuter supraklavikulært og infraklavikulært
- Undersøker med pasienten avkledd på hele overkroppen
- Undersøker stående og liggende + med armen ned og over hodet
_
Inspeksjon:
- Hud, aerola, eksem, brystkontur, misfarging, sår
_
Palpasjon:
- Bryst bilateralt, axiller, supra/infra-claviculært,
___
Hva gjør man (FL) videre?
- Henviser til BRYSTDIAGNOSTISK SENTER (/ pakkeforløp for brystkreft) / TRIPPELDIAGNOSTIKK
___
Hva består trippeldiagnostikken av?
- MAMMOGRAFI
- KLINISK UNDERSØKELSE
- NÅLEBIOPSI (biopsi ved mistanke om kreft, FNAC/aspirasjonscytologi kan gjøres på klinisk og bildemessige sannsynlig benigne lesjoner.
___
Utredning av metastatisk sykdom:
- MR ved behov
- CT thorax - abdomen - bekken
- Skjelett scintigrafi (MR columna/bekken)
- Blodprøver
- Diagnostisk åpen biopsi: dersom trippeldiagnostikk ikke konklusiv
___
Hvilke endringer i trippeldiagnostikken gjøres hos pasienter med brystimplantater?
- Ingen, de kan få vanlig trippeldiagnostikk (klinisk us + mammografi + biopsi/FNAC)
___
Hvem får UL fremfor mammografi?
- Unge
- Gravide
___
Hva er prognostiske markører i brystkreft? - Angir overlevelsessannsynlighet - ER = god prognose - HER2 = dårlig prognose \_\_\_
Hva er prediktive markører?
- Sier noe om tumor og hvordan behandle den
___
Markører i brystkreft:
- ER
- -> Østrogenreseptor
- -> God prognose, har god antihormonell behandling (østrogen = vekstfaktor. Bindes til ER, stimulerer kreftvekst)
- -> Hvilken behandling kan man tilby pasienter med ER+:
i) Tamoxifen (= blokkerer ER), alle (pre + postmenopausale)
ii) Aromatasehemmer (= blokkerer perifer østrogenproduksjon), brukes kun postmenopausalt - -> OBS: gi osteoporoseprofylakse
- HER2:
–> Herceptinreseptor
–> Gir økt proliferasjon.
–> Indikerer dårligere prognose, men man har god behandlingsmulighet
–> Kan behandles med HERCEPTIN (= monoklonalt antistoff, blokkerer HER2-reseptor)
=> Bivirkning: hjertesvikt - Ki67:
–> Proliferasjonsmarkør, høy Ki67 = høy proliferasjon
—> Høy Ki67 skal ha kjemoterapi
___
Primær operabel brystkreft:
- Bevegelige lymfeknutemetastaser i axille
- Tumor < 5 cm
___
Behandling av brystkreft:
- Bestemmes på MDT-møter
- Hva man gjør i bryst og i axille er uavhengig av hverandre
- Kirurgi av brystet
- Mastektomi eller brystbevarende
- Avhenger av størrelsen på tumor ift størrelsen på brystet: klarer man fjerne tumor med fri reseksjonskant?
- Alder har INGEN BETYDNING
- Alle med brystbevarende kirurgi skal ha strålebehandling av brystet.
_ - Kirurgi i axille
i) Vaktpostdiagnostikk
- Ikke påvist lymfeknutespredning preioerativt.
- Injiserer fargestoff. Finner vaktpostlymfeknuten (den dreneres til), som fjernes og undersøkes for spredning
- Dersom lymfeknuten er normal - ikke videre kirurgi. Dersom finner spredning - gjøres axilledisseksjon
ii) Axilledisseksjon:
- Påvist axille lymfeknutespredning
- Komplikasjoner:
–> Nevralgi
–> Lymfødem
_
- Stråleterapi
- Hvem:
- -> Brystbevarende kirurgi
- -> Mastektomi uten fri reseksjonskant
- -> Lymfeknutespredning (N+)
- Hva bestråles?
- -> Thoraxveggen, axille, bryst, supraklaviukulært
- Akutte bivirkninger:
- -> Rubor hud
- Kroniske bivirkninger:
–> Lymfødem
–> Fibrose
–> Pneumonitt
–> Smerter
–> Tettere brystvev - brystet får en annen fasong
_
- Adjuvant behandling
- Avhenger av hva da?
- -> Alder (sjeldent adjuvant > 70 år)
- -> TNM
- -> Markører
- Hvem får neoadjuvant kjemo?
–> Ikke kurativ kreft / primær inoperabel
___
Håndtering av metastaser:
- Ta biopsi fra metastasen
- Behandling:
- -> Kjemo, kirurgi, stråler, hormonbehandling
- Hvis metastasen er hormonreseptor-negativ, behandles det med:
- -> kjemoterapi + HER 2 (= immun + kjemo)
- Hvis metastasen er hormonreseptor-positiv, behandles det med:
–> Hormonbehandling (som ved kurativ; tamoxifen / aromatasehemmer + bisfosfonat)
___
Oppfølging etter brystkreft:
- 10-års program
- -> Mammografi årlig
- -> Klinisk undersøkelse 1-2 x år, initialt sykehus - deretter FL
- Kliniske ting å følge opp:
–> Hjertet (herceptin; hjertesvikt)
–> Nevropati
–> Fatigue
–> Risikofaktorer
–> Fange residiv
–> Hetetokter (kan få gabapentin, SSRI)
–> Lokal østrogen vagina
___
Brystrekonstruksjon:
- Gjenskape bryst med protese / eget vev
- Ved tidligere bestrålt bryst bør man bruke eget vev
- Kan gjøres primært (ifm kreftoperasjonen) eller sekundært
Indikasjoner for primær rekonstruksjon:
- Planlagt mastektomi / forventer å fjerne > 25% av brystets volum ved brystbevarende
Kontraindikasjoner:
- Røyking
- Narkoserisiko
- BMI > 35
- Relative: diabetes, urealistiske forventninger
Kontraindikasjoner for primær rekonstruksjon:
- Inflammatorisk brystkreft (ser ut som mastitt hos ikke-ammende kvinne)
- Lokalavansert kreft med hudinnvekst
___
Komplikasjoner etter brystkreft: - Lokalt residiv - Metastaser - Lymfødem i armen (Sees hos ca 20 %) - Fibrose/strengdannelse i aksille - Stråleterapi mot thorax der hjertet er i strålefeltet: iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, arytmi, klaffefeil - Fatigue \_\_\_
Prognose ved brystkreft:
i) 5 års overlevelse overall
- -> 90 % (9 av 10 kvinner er i live etter 5 år)
ii) 5 års overlevelse ved sykdom begrenset til brystet:
- -> 98.9 %
iii) 5 års overlevelse ved fjernmetastaser på diagnosetidspunktet (= stadium 4):
- -> 23,4 %
- Hva er et serom?
- Er det farlig?
- Har kompresjon effekt?
- Hva gjør man med det? Hvorfor?
Hva er et serom?
- Ansamling av sårvæske, ofte i sårhule.
- Ved brystkreft kan serom oppstå i sårhulen etter mastektomi / aksilleoperasjon
___
Er det farlig?
- Ikke farlig i seg selv, vil oftest forsvinne gradvis av seg selv
___
Har kompresjon effekt?
- Nei
___
Hva gjør man med det? Hvorfor?
- Tappes dersom det er en plagsom væskemengde
- Gjøres fordi det kan ha noe å si for post-op strålebehandling dersom det er mye væske
Kvinne 41 år med brystkreft. Farmor og en av fars søstre hadde brystkreft i hhv 60-års og 50-års alder. Bør pasienten tilbys gentest?
Ja, to nære familieslektninger => utløser gentest
- Siden pasienten allerede har brystkreft: klinikere kan teste for gentest
- Dersom hun ikke hadde hatt brystkreft, måtte hun dratt til genetisk veiledning først
3 år etter avsluttet behandling for brystkreft får kvinne 45 år nytilkomne lumbale ryggsmerter med utstråling til begge hoftekammer. Hva gjør du?
- Henviser til MR COLUMNA ØH.
- Viktigste differensialdiagnose: begynnende medullakompresjon
Det er utstråling til begge hoftekammer som er essensen, mer enn lumbale ryggsmerter. Bare ryggsmerter -avhenger av intensiteten og om hatt slike smerter før - eller smertene går over - om skal utredes. Dersom kun ryggsmerter uten utstråling ikke går over ila 3-4 uker skal de utredes ved kreft i historien.
Pasient avsluttet brystkreftbehandling for 3 år siden. Nå nytilkomne lumbale ryggsmerter med utstrålende smerter til begge hoftekammer. MR columna viser multiple skjelettlesjoner. CT viser 4 suspekte lesjoner i lever.
- Hva er neste skritt i behandlingen?
- Biopsi fra lever viser metastase fra mammacarcinom. HR neg, HEr2 positiv. Behandlingsforslag?
- Biopsi fra skjelett eller lever
- -> Må verifisere diagnosen histologisk - er det residiv? - Kjemoterapi + HER2-rettet behandling (= immunterapi)
(Dersom det ikke hadde vært leverlesjoner, kun skjelettlesjoner: HER2 + strålebehandling)
Fibroadenom
- Hva er det?
- Aldersgruppe
- Beskrivelse av kliniske funn
- Utredning:
- Behandling
Hva er det?
- Vanligste benigne fortetningen i brystet
- En vekstforstyrrelse ( = er en neoplasme)
- Består av glandulært og/eller fibrøst vev
___
Aldersgruppe:
- Primært unge, 15-35 år (under 35/50 år)
___
Beskrivelse av kliniske funn: - Rund/lappedelt - Fast - Velavgrenset - Mobil hevelse (- Eldre: mindre mobil lesjon, pga involusjonsforandringer) \_\_\_
Størrelse:
- Oftest 1-3 cm
___
Klinikk:
- Kvinne oppsøker lege pga kjent kul i brystet
___
Utredning:
- Trippeldiagnostikk
___
Behandling:
- Ingen
- Kirurgi dersom symptomer eller øker i størrelse
- 50 % har spontan tilbakedannelse ila 5 år, 70 % ila 9 år
Cyste i brystet
- Hvor mange har dette?
- Aldersgruppe
- Hvilket vev utgår den fra?
- Hvor i brystet?
- Relasjon til hormonsykluser
- Beskrivelse av undersøkelsesfunn
Hvor mange har dette i hvilken aldersgruppe?
- 1/3 av kvinner mellom 30-50 år
___
Hvilket vev utgår den fra?
- Kjertelvevet
___
Hvor i brystet?
- Øvre laterale kvadrant
___
Relasjon til hormonsykluser.
- Kan endres / relateres til menstruasjon
___
Beskrivelse av undersøkelsesfunn: - Diffust avgrenset - Uøm - Velavgrenset - Fast konsistens \_\_\_
Typisk klinikk
- Premenstruell smerte, ømhet, hevelse i brystet
- Sekresjon: vannklar, melkehvit, gulgrønn, brunfarget
___
Videre utredning:
- Trippeldiagnostikk
Melkegangspapillomer
- Aldersgruppe
- Hvilke tilleggssymptomer kan de ha?
- Størrelse
- Beskrivelse
Aldersgruppe:
- 30-60 år
___
Hvilke tilleggssymptomer kan de ha?
- Blødning, sekresjon
___
Størrelse:
- 1 cm
___
Beskrivelse:
- Stilkete
- Solitære
Røde flagg ved kul i brystet: (4 stk)
- Blodig sekresjon fra brystvorte
- Hard og uregelmessig kul
- Kul fiksert til hud eller brystvegg og/eller hudinndragninger
- Forstørrede aksillære lymfeknuter fiksert til over/underlag
Inflammerte cyster i melkegangene
- Hvor stor andel av brystlesjoner er dette?
- Hvilken aldersgruppe?
- Beskrivelse ved undersøkelse?
Hvor stor andel av brystlesjoner er dette?
- 25 % av alle brystlesjoner
___
Hvilken aldersgruppe?
- Unge
___
Beskrivelse ved undersøkelse?
- Velavgrensede
- Runde
- Fluktuerende
- Fritt bevegelige
Mastitt
- Hva er det?
- Risikofaktorer
- Når debuterer dette?
- Årsak ved infeksiøs mastitt:
- Årsak ved ikke-infeksiøs mastitt
- Klinikk
- Differensialdiagnose (særlig hos ikke-ammende kvinner)
- Utredning
- Ikke-medikamentell behandling
- Medikamentell behandling
- Skal man amme under mastitt?
Hva er det? - Betennelse i brystet hos ammende kvinner. - Inflammatorisk eller bakteriell - Sees hos 10-20 % \_\_\_
Risikofaktorer:
- Førstegangsfødende/ammende
- Feil ammeteknikk (såre brystvorter - brystet tømmes ikke helt - MELKESTASE)
___
Når debuterer dette?
- Oftest de første 2-4 ukene etter startet å amme
___
Årsak ved infeksiøs mastitt:
- S. aureus
___
Årsak ved ikke-infeksiøs mastitt:
- Melkestase => høyt trykk i melkegangen / tilstoppede melkeganger => INTERSTITIELT ØDEM
–> Ond sirkel: ødem fører til ytterligere melkestase
___
Klinikk:
- Melkespreng
- Retensjon
- Smerter i brystene
- Initialt: tømming lindrer (dette faller bort)
- BRYSTET ER RØDT OG VARMT (inflammasjonspreg)
- Allmennsymptomer: feber, frysninger, hodepine, redusert matlyst
___
Differensialdiagnose (særlig hos ikke-ammende kvinner)
- Inflammatorisk brystkreft
___
Utredning: - Klinikk - CRP, leukocytter - Residiv: dyrkning av melken - UL ved mistanke om abscess \_\_\_
Ikke-medikamentell behandling:
- Forebygging = sikre hyppig og grundig tømming av brystet, unngår melkestase
- Tømme brystene annenhver time om dagen, 2x om natten
- Brysttømming i varm dusj
- Ødem lindres av ispose
___
Medikamentell behandling
- Paracet
- AB: dikloksacillin i 10 dager
___
Skal man amme under mastitt?
- JA
Komplikasjoner ved kirurgi i thyroidea (4 stk)
- Blødninger
- Infeksjoner
- Recurrensskade: vedvarende HESHET (Det er vanlig å ha heshet postoperativt pga ødem, forbigående)
- Parathyroideaskade - vedvarende hypokalsemi (= hypoparatyroidisme)
- Hypotyreose: må substitueres
Operasjonsmetoder ved binyrekirurgi. Komplikasjoner?
De fleste gjennomføres laparoskopisk.
Åpen operasjon ved > 10 cm tumor/teknisk vanskelig. Gir økt komplikasjoner (abscess, infeksjoner, blødninger), mer smerter og lengre liggetid
Hypofyseadenomer
- Vanligste lokalisasjon
- Type adenomer: egenskaper
- Bildediagnostikk
- Klinikk: hvorfor får man symptomer
Ikke-hormonproduserende adenomer:
- Behandling
Benign tumor, oftest suprasellær vekst. Saktevoksende, gir trykksymptomer. Oftest avdekket tilfeldig på CT/MR
65 % er hormonproduserende.
___
Volumeffekter (klinikk): stor tumor avklemmer
- Hypofysesvikt:
—> avklemmer normalt hypofysevev, hyperprolaktinemi (avklemmer dopaminerg inhibisjon i stilken)
- Synsforstyrrelser:
—> mister sidesyn, visus —> sentralt syn
- Hodepine
- Dobbeltsyn: hjernenerver III, IV, VI + V
Hormonproduksjon (klinikk):
- overproduksjon av hormoner
___
Diagnostikk:
- MR hypofyse
___
Ikke-hormonproduserende adenomer: Behandling: - Ekspektans: —> følges med MR og biokjemi (utvikles symptomer?) -Kirurgi hvis symptomatisk - Gammakniv: restttumor
Prolaktinom:
- Prolaktin-funksjon og regulering
- Differensialdiagnoser til hyperprolaktinemi
- Typisk sykehistorie
- Klinikk
- Diagnostikk
- Behandling
Prolaktinom er vanligste hypofyseadenom. Ca 30 % av adenomer.
Prolaktin stimulerer mammaepitelet og hemmer gonadefunksjonen. Sekresjon inhiberes av dopamin - bortfall av dopamin gir mye prolaktin. Gir infertilitet.
___
D/dx hyperprolaktinemi: - Antipsykotika - Fysisk aktivitet, stress, søvn - Amming, svangerskap \_\_\_
Typisk sykehistorie: kvinne 25 har siden 20 års alder hatt uregelmessige menstruasjoner. Forsøkt å bli gravid i 2 år uten å lykkes. Opplever sekresjon fra et bryst, uten å være gravid.
___
Klinikk:
- Kvinner: galaktore (melkelekkasje fra bryst) + amenore/menstruasjonen blir sjeldnere
- Menn: gynekomasti, mangler testosteron
___
Utredning:
- Økt s-prolaktin
- MR hypofyse
___
Behandling:
Dopaminagonister
- Behandlingsvarighet varierer
- Kan bli gravid mens bruker dopaminagonister - bør seponere når svangerskapet er erkjent
En kvinne på 70 år kommer på kontroll på legekontoret, 5 år etter brystkreftbehandling med brystbevarende kirurgi av venstre bryst og etterfølgende strålebehandling.
Hvilke kliniske undersøkelser er det viktigst å gjøre på en slik kontroll?
A: Inspeksjon av venstre bryst; arr, tegn på eksem, inndragninger eller hudforandringer på brystet. Palpasjon av lymfeknuter supra-og infraklavikulært samt aksillært på venstre side.
B: Inspeksjon av begge bryst; tegn på eksem, inndragninger eller hudforandringer på brystene. Palpasjon av begge bryst, stetoskopi av hjerte og lunger, palpasjon av abdomen. Undersøkelse av lymfeknuter supra-og infraklavikulært på begge sider og i begge aksiller.
C: Inspeksjon av begge bryst; tegn på eksem, inndragninger eller hudforandringer på brystene. Palpasjon av begge bryst, undersøkelse av lymfeknuter supra-og infraklavikulært på begge sider og i begge aksiller.
D: Palpasjon av venstre bryst. Palpasjon av lymfeknuter supra-og infraklavikulært samt aksillært på venstre side.
C: Inspeksjon av begge bryst; tegn på eksem, inndragninger eller hudforandringer på brystene. Palpasjon av begge bryst, undersøkelse av lymfeknuter supra-og infraklavikulært på begge sider og i begge aksiller.
Bør også ta stoffskifteprøver fordi hun har gjennomgått strålebehandling
En 25 år gammel kvinne er under medisinsk behandling pga Graves sykdom. Det hele startet for 3 år siden. Etter at diagnosen var satt, ble hun behandlet med thyreostatika i ett år. Behandlingen ble etterhvert seponert, men for 6 mnd siden fikk hun symptomer igjen. Det ble startet med samme medikamentelle behandling, men siste 2 mnd har hun kjent økende trykk bak øynene. Hun føler det som et press på øynene, tørrhet og at blikket er mer stirrende enn før.
Hva er det beste for videre behandling av denne pasienten?
A: Hun bør starte med prednisolon og henvises til øyelege.
B: Pasienten bør opereres med total thyroidektomi.
C: Det er ikke nødvendig å endre behandlingen.
D: Pasienten bør behandles med radioaktivt jod.
B: Pasienten bør opereres med total thyroidektomi.
Endokrin oftalmopati + residivsituasjon av Graves => må tenke på en endelig behandling av Graves.
- Radioaktivt jod er kontraindisert fordi risiko for forverring av øyeaffeksjonen.
(Bør henvises til øyelege også)
Thyroideakreft:
- Typer svulster 2 grupper (4 stk) + karakteristiske trekk, tumormarkører, utgått fra, spredning
- Risikofaktorer
- Overlevelse
- Klinikk
- Utredning
- Alarmsymptomer + hva gjør man ved de
- Behandlingsprinsipper
- Metastaser og residiv behandling
- Komplikasjoner
- Oppfølging
Hovedtype thyroideakreft:
- > 98 % av thyroideakreft er karsinomer.
___
Hva har thyroideakreft hovedsakelig gått ut fra?
- > 90 % utgått fra follikelcellene.
___
Hvor stor andel av thyroideatumores er maligne?
- Ca 20 % av tyroideatumores er maligne.
___
Differensierte tyroideakarsinomer, DTC (4 hovedtyper)
1: Papillært karsinom, PTC. > 70 %
- Utgått fra
==> follikelepitelet
- Spredning:
==> regionale lymfeknuter
- Hvem?
==> Unge kvinner
- Tumormarkør:
==> Tyreoglobulin (TG)
2: Follikulært karsinom, FTC, 15 %
- Hvem:
==> Eldre
- Spredning
==> Hematogen spredning
3: Medullært karsinom, MTC, 10 %
- Utgått fra
==> C-celler,
- produserer
==> calsitonin
- Tumormarkør:
==> calsitonin
- Arvelighet? Håndtering?
==> 20 % er arvelig - barn profylaktisk tyreoidektomi
4: Udifferensiert karsinom:
Anaplastisk karsinom
- Meget aggressiv svulst, ingen overlever > 1 år
- Oftest inoperabel, vokst inn i trachea/blodkar
___
Risikofaktorer:
- jodmangel,
- tidligere bestrålt
___
Overlevelse:
- i snitt 10 %
- Anaplastisk: meget dårlig, ingen overlever > 1 år
___
Klinikk:
- smertefri kul i thyroidea
___
Utredning: -Blodprøver: ==> TSH, fT4, anti-TPO, TRAS, Ca, Hb, leukocytter med diff, GFR - Klinisk undersøkelse: ==> tyroidea + lymfeknuter - UL av thryoidea - FNAC (cytologi UL-veiledet) \_\_\_
Alarmsymptomer ved thyroideakreft: - Fiksert tumor - Rask vekst - Nyoppstått heshet - Blodtilblandet oppspytt ved hoste - Nyoppståtte smerter - Nyoppståtte svelge/pustevansker \_\_\_
Hva gjør man ved alarmsymptomer?
- Alarmsymptomer utløser pakkeforløp.
___
Behandlingsprinsipper: - Kirurgi er hovedbehandling. ==> Total tyroidektomi - Postoperativ RAI ==> ved tumor > 4 cm eller resttumor - Stråle-kjemo: resttumor, anaplastisk/inoperabel, metastatisk \_\_\_
Hvilken behandling skal alle ha? Hvorfor?
- Alle skal ha LEVAXIN for TSH-suppresjon.
- Hvorfor?
==> Induserer hypertyreose, forebygge residiv.
___
Metastaser og residiv behandling:
- Ved DTC er det kirurgisk + RAI
___
Komplikasjoner: - redusert spyttsekresjon, - heshet (recurrensskade), - infeksjoner, - blødninger, - hypertyreose (T4-overdosering), - hypoparatyroidea (lav Ca) \_\_\_
Oppfølging:
- klinisk undersøkelse, tyreoglobulinmåling og UL thyroidea med jevne mellomrom, avhengig av risikoprofilen
Struma
- Hva er struma?
- Hva mener man med “stort struma”?
- Normal størrelse på tyroidea (lengde + tykkelse/bredde hver lapp)
- Normal tyroideavolum kvinner
- Normal tyroideavolum menn
- Hvorfor får man struma?
- Symptomer/klinikk
- Hypertyreosesymptomer:
- Hypotyreosesymptomer:
- Hva gir malignitetsmistanke?
- Hva bør de utredes for?
- Videre utredning hos FL:
- Hva mistenker du ved….
- Ulike funn ved scintigrafi
- Hva gjør du hvis du finner en solitær knute?
- Behandling av struma:
- Behandlingsindikasjoner
- Behandlingsalternativer
Hva er struma?
- Stor gl. tyroidea
- Kan palperes og/eller sees
___
Hva mener man med "stort struma"? - Gl. tyroidea er SYNLIG PÅ AVSTAND - Gir KOMPRESJONSSYMPTOMER (trachea/dyspné, øsofagus/dysfagi) - G. tyroidea har volum > 50-100 ml \_\_\_
Normal størrelse på tyroidea (lengde + tykkelse/bredde hver lapp)
- Lengde:
- -> 4-6 cm
- Bredde/tykkelse hver lapp:
–> < 2 cm
___
Normal tyroideavolum kvinner:
- 10-15 ml
___
Normal tyroideavolum menn:
- 12-18 ml
___
Hvorfor får man struma? - Multiknutestruma / solitær knute - Tyroideakreft - Atoksisk, diffust struma (medfødt tyreoiditt, autoimmunt) - Fysiologisk (tenåringer) - Røyking - Jodmangel - Toksisk diffust struma (= Graves) \_\_\_
Symptomer/klinikk:
- Asymptomatisk (KOSMETISK SKJEMMENDE)
- KOMPRESJON
- -> Dyspné: kompresjon trachea
- -> Dysfagi: svelgevansker
- Annet:
- -> Heshet, hoste
- -> Blodtilblandet oppspytt
- Har man smerter?
–> Nesten bare ved subakutt tyreoiditt
___
Hypertyreosesymptomer: - Hjertebank - Trøtthet - Nervøsitet - Irritabilitet - Vekttap tross god matlyst - Varmeintoleranse - Svetting - Øyesymptomer: fotofobi, svie, hevelse øyelokk, retrobulbære smerter, diplopi \_\_\_
Hypotyreosesymptomer: - Passivitet - Vektoppgang - Slapphet - Sliten - Fryser - Kulteintoleranse - Muskelsmerter - Obstipasjon - Håravfall \_\_\_
Hva gir malignitetsmistanke?
- Smertefri struma + palpasjonsfunn
–> Palpasjonsfunn: hard, adherent, rask vekst, store lymfeknuter
___
Hva bør de utredes for? - Kreft - Graves - Tyroiditt: postpartum, subakutt, stille, toksisk multiknute \_\_\_
Anamnesepunkter: - Hypertyreosesymptomer - Hypotyreosesymptomer - Kompresjonssymptomer - Nylig luftveisinfeksjon - Familiehistorie tyroidea - Andre autoimmune tilstander - Tidligere bestråling \_\_\_
Videre utredning hos FL:
i) Palpere tyroidea
- -> Knuter henvises til UL
ii) Palpere lymfekjertler
iii) Blodprøver
–> TSH, fT4, TRAS, anti-TPO, Ca
___
Hva mistenker du ved:
i) struma + hypertyreose TSH/fT4 + TRAS
- Hva mistenker du?
–> Graves
- Videre utredning?
–> Nei, trenger ikke det når TRAS positiv
_
ii) struma + hypertyreose TSH/fT4, negativ TRAS
- Hva gjør du videre?
–> Scintigrafi
_
iii) struma + hypotyreose + anti-TPO
- Hva mistenker du:
–> Hashimotos
- Hva bør man utrede for? Hvorfor?
–> Addisons. Fordi dette bør behandles før hypotyreosen. Hashimotos har økt risiko for andre autoimmune sykdommer. Undersøkes med s-kortisol om morgenen
___
Scintigrafi-funn ved:
i) Graves:
- -> Jevnt økt opptak
ii) Toksisk adenom
- -> Økt opptak et sted
iii) Tyreoiditt:
–> Ikke opptak
___
Hva gjør du hvis du finner en solitær knute? - Henviser til: --> UL + --> FNAC \_\_\_
Behandling av struma:
- identifiser og behandle underliggende årsak
- Når er det indisert med observasjon?
- -> Ikke malignitetsmistanke, kompresjonssymptomer eller kosmetisk sjenanse
- Hvordan følges de opp?
–> Blodprøver (TSH, fT4) + klinisk undersøkelse 1 x året
___
Behandlingsindikasjoner: - Kosmetisk - Kompresjonssymptomer - Malignitetsmistanke - Hypertyreose \_\_\_
Behandlingsalternativer:
i) Kirurgi:
- Tyreoidektomi
- Gir rask symptomkontroll
- Lav komplikasjonsrisiko
- Halv/hele-reseksjon
_
ii) Radiojod:
- Kontraindisert ved:
–> Barneønske ila 2 år, gravid, amming
- Full effekt etter uker
_
iii) Tyreostatika
- Preoperativt
Behandlingsalternativer ved hypertyreose: 3 stk
- Prinsipper for behandlingene
- Indikasjoner
- Kontraindikasjoner
- Forbehandlinger nødvendig
- Bivirkninger + håndteringer
- Komplikasjoner
Behandlingsalternativer = tyreostatika, radiojodbehandling (RAI), tyreoidektomi (kirurgisk fjerning)
TYREOSTATIKA: Karbimazol/Neo-mercazole, Prpylthyoruracil/PTU
- TITRERENDE behandling: Karbimazol 10-30 mg/d, dose titreres ut fra fT4. Gradvis nedtrapping over 2-4 uker, lavdose deretter
Hvem: Gravide, Graves uten oftalmopati - BLOKKERENDE behandling: tyreostatika + Levaxin.
Hvem: Graves med struma/øyeaffeksjon/høy sykdomsaktivitet
Kontraindikasjoner:
- Karbimazol kan gi hypotyreose hos fosteret. Ikke gi i 1. trimester.
Forbehandlinger nødvendig: Sjekk ALAT og leukocytter med diff.
Bivirkninger
- Feber, utslett, leddsmerter, urtikaria: seponer, start nytt tyreostatika når symptomene er borte.
- AGRANULOCYTOSE, HEPATITT: seponer. Aldri start tyreostatika igjen. Skal ha kirurgi
RADIOJODBEHANDLING (RAI)
Prinsipper for behandlingene: radioaktivt jod p.o. Tas opp av follikelcellene i thyroidea. Destruerer thyroidea over 6-18 uker. Medfører permanent hypotyreose, må T4-substitueres livslangt.
Indikasjoner: Residiverende Graves, toksiske adenomer, toksisk knutestruma,
Kontraindikasjoner:
- GRAVIDITET/barneønske/ammende: RAI gir økt TRAS, passerer til barnet - gir hypotyreose
- Ikke bli gravid 2 år (/ 6 mnd) etter behandlingen
- GRAVES MED ØYEAFFEKSJON (endokrin oftalmopati): økning i TRAS forverrer tilstanden
- Ustabil angina pectoris
- Redusert complience til strålehygiene (demente, pleietrengende): RAI elimineres via urin
Forbehandlinger nødvendig
- Må forbehandles med tyreostatika til T4/T3 i normalområdet. PTU/levaxin seponeres 4 u før RAI, Karbimazol seponeres 1 u før RAI.
- Betablokker som symptomatisk behandling kontinueres.
Bivirkninger + håndteringer :
- Gir TRAS ØKNING - kan gi oftalmopati.
- Hypotyreose - livslang substitusjon
- Risiko for hyperparatyroidisme (adenomdannelse)
TYROIDEKTOMI (kirurgi)
Prinsipper for behandling: kirurgisk fjerne thyroidea.
Forbehandling: pasienten må være EUTYREOT før operasjonen - gir mindre inflammasjon og lavere blødningsrisiko.
- Skal ha blokkerende behandling før operasjonen.
- Hvis pasienten ikke tåler tyreostatika -> LUGOLS (jod) DRÅPER (da må operasjonsdato være satt, gir hypertyreose etter 3-4 uker).
Indikasjoner: ENDOKRIN OFTALMOPATI, stort struma. Alvorlig hypertyreose med behov for rask og sikker behandling.
- Gir IKKE TRAS STIGNING - forverrer ikke oftalmopati
Komplikasjoner:
- Hypoparatyroidisme —> hypokalsemi
- Recurrensskade
- Heshet: vanlig noen mnd postoperativt pga ødem - går over
- Hypotyreose: må substitueres
- Blødninger
- Infeksjoner
Hypertyreose
- Blodprøvemønster
- Årsaker (overproduksjon, ikke overproduksjon, sentral)
- Hypertyreose klinikk
- Risiko for..
- Klinisk undersøkelse ved hypertyreose
- Hvilket antistoff?
- Utrednings “algoritmer” ved hypertyreose
- Behandlingsprinsipper 3 + indikasjon, kontraindikasjon, forbehandling, og bivirkninger
- Hvordan fungerer tyreostatika
Blodprøvemønster:
- økt fT4, lav TSH
___
Overproduksjon:
- Autoimmun: GRAVES (vanligste)
- Toksisk knute/adenom (eldre > yngre)
- Svangerskap: hCG stimulerer thyroidea
Uten overproduksjon:
- Medikamentutløst (amiodarone, levaxin, jod)
- Tyreoiditter: subakutt, postpartum, silent
(Inflammasjon, lekkasje av tyroideahormon-lageret)
Sentral:
- benign TSH-hypofysesvulst
___
Klinikk:
- Vekttap, ATRIEFLIMMER, økende angina, svettetendens, HJERTEBANK, Nervøs, irritabilitet, varmeintolerans, angst, muskelsvakhet, tremor, hyperantivitet, URO, insomni
Graves:
- øyesymptomer
–> stirrende øyne, lyssky, svie, dobbeltsyn, smerter, hodepine
___
Risiko for: - Osteoporose - Hyperkalsemi - Atrieflimmer - Infertilitet (TSH opprettholder cervixslimhinnen) \_\_\_
Klinisk undersøkelse:
- Struma
- EKG
___
Hvilket antistoff?
- Graves: TRAS (+ anti-TPO)
___
Utredningsalgoritmer:
- Hypertyreose –> mål TRAS
—> positiv TRAS = Graves = ingen flere undersøkelser
—> negativ TRAS => ta SCINTIGRAFI
Graves: diffust økt opptak
Toksisk adenom: fokal (1 eller flere) opptak
Tyreoiditt: ingen opptak
___
Behandlingsalternativer
= tyreostatika, radiojodbehandling (RAI), tyreoidektomi (kirurgisk fjerning)
___
TYREOSTATIKA:
Karbimazol/Neo-mercazole, Prpylthyoruracil/PTU
i) TITRERENDE behandling:
- Karbimazol 10-30 mg/d, dose titreres ut fra fT4. Gradvis nedtrapping over 2-4 uker, lavdose deretter
- Hvem:
- -> Gravide, Graves uten oftalmopati
ii) BLOKKERENDE behandling:
- tyreostatika + Levaxin.
- Hvem:
- -> Graves med struma/øyeaffeksjon/høy sykdomsaktivitet
- Kontraindikasjoner:
- -> Karbimazol kan gi hypotyreose hos fosteret. Ikke gi i 1. trimester.
- Forbehandling?
- Nødvendig: Sjekk ALAT og leukocytter med diff.
- Bivirkninger
- -> Feber, utslett, leddsmerter, urtikaria: seponer, start nytt tyreostatika når symptomene er borte.
- -> AGRANULOCYTOSE, HEPATITT: seponer. Aldri start tyreostatika igjen. Skal ha kirurgi
___
___
RADIOJODBEHANDLING (RAI)
- Prinsipper for behandlingene:
- -> radioaktivt jod p.o. Tas opp av follikelcellene i thyroidea.
- -> Destruerer thyroidea over 6-18 uker.
- -> Medfører permanent hypotyreose, må T4-substitueres livslangt.
- Indikasjoner:
- -> Residiverende Graves, toksiske adenomer, toksisk knutestruma,
- Kontraindikasjoner:
- -> GRAVIDITET/barneønske/ammende: RAI gir økt TRAS, passerer til barnet - gir hypotyreose
- -> Ikke bli gravid 2 år (/ 6 mnd) etter behandlingen
- -> GRAVES MED ØYEAFFEKSJON (endokrin oftalmopati): økning i TRAS forverrer tilstanden
- -> Ustabil angina pectoris
- -> Redusert complience til strålehygiene (demente, pleietrengende): RAI elimineres via urin
- Forbehandlinger nødvendig
- -> Må forbehandles med tyreostatika til T4/T3 i normalområdet. PTU/levaxin seponeres 4 u før RAI, Karbimazol seponeres 1 u før RAI.
- -> Betablokker som symptomatisk behandling kontinueres.
- Bivirkninger + håndteringer :
- -> Gir TRAS ØKNING - kan gi oftalmopati.
- -> Hypotyreose - livslang substitusjon
- -> Risiko for hyperparatyroidisme (adenomdannelse)
___
___
TYROIDEKTOMI (kirurgi)
Prinsipper for behandling:
- kirurgisk fjerne thyroidea.
Forbehandling:
- pasienten må være EUTYREOT før operasjonen - gir mindre inflammasjon og lavere blødningsrisiko.
- Skal ha blokkerende behandling før operasjonen.
- Hvis pasienten ikke tåler tyreostatika -> LUGOLS (jod) DRÅPER (da må operasjonsdato være satt, gir hypertyreose etter 3-4 uker).
Indikasjoner:
- ENDOKRIN OFTALMOPATI
- Stort struma.
- Alvorlig hypertyreose med behov for rask og sikker behandling.
- Gir IKKE TRAS STIGNING - forverrer ikke oftalmopati
Komplikasjoner: - Hypoparatyroidisme ---> hypokalsemi - Recurrensskade - Heshet: vanlig noen mnd postoperativt pga ødem - går over - Hypotyreose: må substitueres - Blødninger - Infeksjoner \_\_\_
Tyreostatika fungerer ved å blokkere syntese av thyroideahormoner
- Karbimazol: hemmer ikke frigjøringen av allerede produsert T4, derfor sees effekt først etter noen uker
- PTU: hemmer dannelse av T4 + omdannelse av T4 til T3 i perifert vev. Får derfor rask effekt
25 år gammel kvinne oppsøker deg som fastlege pga hjertebank, rask puls, vektnedgang 3-4 kg og tørre, sviende øyne. Hun har et stirrende blikk og du finner lav TSH (<0,01), fritt tyroksin er forhøyet 50 (ref 13,5- 21,2)
- Diagnose?
- Supplerende prøver? Videre utredning?
- Behandling?
Diagnose:
- Hypertyreose
(d/dx: mani, feokromocytom, malignitet - ikke med de blp-svar)
___
Supplerende prøver: - Kontroll av TSH, fT4 - TRAS - Anti-TPO - LDL, Hb, ALAT, Leukocytter med differensialtelling \_\_\_
Videre utredning:
- TRAS er positiv
- -> er dette Graves. Trenger da ikke videre utredning
- TRAS negativ
- -> ta SCINTIGRAFI
- Leukocytter og ALAT tas før behandlingsoppstart pga medisinene kan gi agranulocytose og hepatitt
___
Behandling:
- Symptomatisk:
- -> betablokker, tåredråper
- Tyreostatika (12-18 mnd), radiojod, tyreoidektomi
- Oftalmopati: STEROIDER
___
Tyreostatika: Karbimazol/Neo-Mercazole, PTU
- Titrerende: Karbimazol ut fra T4-nivå
- Blokkerende: PTU + levaxin
RAI:
–> kontraindisert ved graviditet/barneønske, øyeaffeksjon
Graves uten øyeaffeksjon:
- Hvilken behandlingsstrategi:
- -> titrerende
Graves med øyeaffeksjon, struma, T4-svinger:
- Hvilken behandlingsstrategi:
- -> Blokkerende
Residiverende graves:
- Behandlingsalternativ:
- -> Radiojod, ikke ved gravid eller øyeaffeksjon
Graves med uttalt øyeaffeksjon, behov rask behandling: Tyreoidektomi.
Alarmsymptomer ved strumaundersøkelse:
- Fiksert knute
- Rask vekst
- Nytilkommet blodig oppspytt
- Svelgevansker
- Pustevansker
- Nyoppstått heshet
Toksisk adenom/knute:
- Aldersgruppe
- Hva er det
- Hvilket funn i blodprøver?
Aldersgruppe:
- Eldre
___
Hva er det:
- Fokal hyperplasi av follikelcellene i tyroidea
___
Hvilket funn i blodprøver?
- T4-produserende (autonomt fungerende knuter) => hypertyreose
Hvordan utredes tyroidea i spesialisthelsetjenesten?
- undersøkelse
- UL
- biopsi/FNAC
- blodprøver
ev: CT, scintigrafi, PET, MR ved behov
Hvordan behandles struma? (3 måter)
- Observasjon
- Kirurgisk
- Radiojod
Binyreincidentalom
- Hva er det, størrelsesmessig definisjon
- Hvor vanlig er dette?
- Hvor stor andel er hormonelt aktive?
- Hva er den vanligste maligne tumoren i binyren?
- Hva skal du gjøre med alle lesjoner som er > 1 cm?
- Hvilke parametre brukes til å vurdere om lesjonen er benign eller malign?
- Hormonelt aktive lesjoner:
- Behandling:
Hva er det, størrelsesmessig definisjon:
- Tilfeldig oppdaget binyresvulst
- > 1 cm
___
Hvor vanlig er dette?
- Sees hos ca 3-4 % av alle CT/MR-abdomen
- Økende forekomst med økende alder
___
Hvor stor andel er hormonelt aktive?
- 20 %
___
Hva er den vanligste maligne tumoren i binyren?
- Metastase fra malignt melanom (/ eller nyrecellekarsinom)
- Metastase fra malignt melanom, ca pulm, ca mamma
___
Hva skal du gjøre med alle lesjoner som er > 1 cm?
- Utredes for hormonelt aktiv og om de er maligne/benigne
___
Hvilke parametre brukes til å vurdere om lesjonen er benign eller malign?
- CT-tetthet / HU
___
Når er det en benign lesjon (hvilken HU)?
- HU < 10 = benign
___
Hormonelt aktive lesjoner:
i) Hva produserer de?
- Aldosteron
- kortisol
- Katekolaminer
(feokromocytom)
_
ii) Symptomer:
- Hypertensjon, vanskelig å behandle
- Hjertebankanfall
- Angstanfall
- Hodepine
- Svette
- Blek
- Flushing
_
iii) Kortisoloverproduksjon, symptomer:
- Striae
- Blåmerker
- Rødt ansikt, måleansikt
- Myopati
- Osteoporose
- DM2
- Fedme
- Hypertensjon
_
iv) Aldosteron, symptomer:
- Muskelsvakhet
- Polyuri
- Tørste
- Tretthet
- Parestesier
- Hodepine
- Hypertensjon
- Hypokalemi
___
Behandling:
- Kirurgi
- Hvem:
- -> Mistanke om MALIGNE SVULSTER eller HORMONELT AKTIVE
Carsinoma corticalis adrenalis
- Hvor er lesjonen
- Hva er det?
- Aldersgrupper
- “Tumor-oppførsel”
- Klinikk/symptomer
- Skal du ta FNAC for diagnose?
- Diagnostikk
- Differensialdiagnoser
- Prognose
- Dårlige prognostiske tegn
- Behandling:
Hvor er lesjonen:
- Binyrene
___
Hva er det?
- Svært sjelden, aggressiv malign tumor utgått fra binyrene
___
Aldersgrupper:
- Barn < 5 år
- Voksne 30-50 år
___
“Tumor-oppførsel”:
- Avhenger av biologisk karakteristika - feks om den er hormonelt aktiv / hvilke hormoner.
___
Klinikk/symptomer:
i) Barn, hormonelt aktive:
- Virilisering
- Pubertas precox
- Cushing
_
ii) Voksne, hormonelt aktive:
- Cushings
- Ev virilisering
___
Skal du ta FNAC for diagnose?
- Nei
–> Materialet er ikke av diagnostisk verdi
–> NÅLA BRYTER KAPSELEN RUNDT TUMOR => RISIKO FOR METASTASERING langs stikkanalen
___
Diagnostikk:
- Gjør ADRENALEKTOMI på mistanke => endelig diagnose kommer derfor først postoperativt
___
Differensialdiagnoser: - Cushings - Adrenalt incidentalom - Andrenogenitalt syndrom - Feokromocytom - Conns syndrom \_\_\_
Prognose: - Dårlig - 5-års overlevelse: --> 30-40 % \_\_\_
Dårlige prognostiske tegn:
- Kapselbrudd ifm operasjonen
- Metastasering ved diagnosetidspunkt
___
Behandling:
- Total tumorreseksjon (= eneste kurative)
- Suppleres ofte med adjuvant kjemoterapi
- Kortisol substitusjonsterapi (cellene i binyren er blitt resistente mot ACTH og egenproduksjon av kortisol er supprimert)
Når er binyretumores malignitetssuspekte?
- > 4 cm
- inhomogenisitet
- høy rtg-kontrast
- langsom kontrastutvasking
- HU > 10
