Bryst-endokrin kirurgi Flashcards
Serom i sårhulen etter mastektomi/aksilleoperasjon. Hvordan skal det behandles?
Tappes dersom plagsom væskemengde. Kompresjon har ingen effekt
Kvinne 41 år, brystkreft 2 cm tumor. Ingen lymfeknutemetastase. Valg av operasjonsmetode?
Brystbevarende
Vaktpostdiagnostikk
Kvinne 41 år, 2 cm kul i brystet. Påvist metastase til lymfeknute i aksille. Valg av operasjonsmetode?
Brystbevarende operasjon
Aksilledisseksjon
Hvem skal ha stråleterapi ved brystkreft?
Brystbevarende kirurgi
Mastektomi uten fri reseksjonskant
Lymfeknuter axille
Hva er det som er betydning for valg av operasjonsmetode ved brystkreft?
Størrelse på tumor ift størrelse på brystet.
Kosmetisk, klarer man fjerne alt.
Alder har ingenting å si
1: Hvilke kriterier brukes for valg av adjuvant behandling ved brystkreft?
2: Hvilke biomarkører brukes?
3: Hvordan påvirker kriteriene behandlingsvalgene?
1: Alder, TNM, Biomarkører
2: Biomarkører: ER, HER2, Ki67, Progesteron
3:
- Alder: sjeldent kjemoterapi > 70-75 år
- TNM: N+ sykdom skal ha stråling
- ER+: tamoxifen (premenopause)/Aromatasehemmer (postmenopause)
- HER2: Herceptin, monoklonale antistoffer
- Kvinne 41 år. ER+. Indikasjon for endokrin behandling. Hvilken?
- Kvinne 65 år. ER+. Indikasjon for endokrin behandling. Hvilken?
- Tamoxifen, pga premenopausal.
2. Aromatasehemmer, pga postmenopausal
Brystkreft.
Biomarkører viser ER+ og HER2+ sykdom. Indikasjon for bla adjuvant kjemoterapi. Hva er riktig:
a. Adjuvant kjemoterapi kan medføre livstruende bivirkninger?
b. De fleste blir tidlig uføre og får langtidssekveler
c. Alle kan få adjuvant kjemoterapi uavhengig av alder og komorbiditet
Riktig: Adjuvant kjemotarpi kan medføre livstruende bivirkninger.
De fleste kommer tilbake i jobb, noen redusert stilling. Fatigue vanligste senkomplikasjon.
Høy alder og/eller komorbiditet begrenser adjuvant kjemoterapi
7 dager etter adjuvant kjemo ved brystkreft får pasienten feber 38,7. utmerket form, ingen infeksjonssymptomer. Normalt BT og puls. CRP 5.
a. Hva gjør du?
b. Hva mistenker du?
c. Utredning?
d. Behandling
a. Henviser ØH til nærmeste sykehus
b. Nøytropen feber
c. Anamnese, klinisk undersøkelse, temperatur rektalt, blodprøver (nøytrofile). Dyrkninger: blodkulturer, kateter, hals, urin
d. Benzylpenicillin iv 3 g x 4 + Gentamicin iv 7 mg/kg x 1
Hypofysekirurgi:
- Hypofyselokalisasjon
- Vanligste indikasjoner for kirurgi
- Forbehandlinger
- Operasjonsmetode
- Når brukes gammakniv
- Komplikasjoner til kirurgi
- Hvilket urin-relatert problem sees postoperativt?
- FL håndtering av tilfeldig funnet hypofyseadenom på MR
Hypofysen lokalisert i sella turcica, rett under optic chiasma. Omgitt av CSF og dura. Nær a. carotis interna, venepleksus og hjernenerver (III, IV, VI, V)
___
Operasjonsindikasjon = hypofysesvulst. 10 % trenger kirurgi. De fleste er benigne - trenger kirurgi pga hypersekresjon av hormoner (ACTH, veksthormon/GH, prolaktin) eller pga volumeffekter (stilkavklemming - hyperprolaktinemi, eller synsutfall, hodepine, hjernenerveaffeksjon/diplopi).
___
Forbehandling:
- Veksthormon: 6 mnd somatostatinanalog preoperativt
- Prolaktinom: forsøke dopaminagonist først
___
Operasjonsmetode:
- > 90 % opereres med TRANSSFENOIDAL RESEKSJON (gjennom nesen i narkose, gjennom lamina cribosa)
- Noen trenger TRANSKRANIELL RESEKSJON: store tumores, innvekst/nær strukturer, “grodd fast”
___
Gammakniv brukes ved relapse eller resttumor etter operasjon.
___
Komplikasjoner:
- Under operasjon: a. carotis skade (død, hjerneslag, blødning)
- Alvorlige: CSF-lekkasje, meningitt, CNS-skade
- “Minor”: sinusitt, neseblødninger, SIADH-forbigående
- 15-20 % får HYPOFYSEINSUFFISIENS: livslang substitusjon
___
SIADH: syndrome of inappropriate ADH-sekresjon
- Utv 5-9 d postoperativt
- Varer noen dager - uker - en mnd
- Klinikk: Fatigue, hodepine, ødemer, hypertensjon
- Økt ADH - gir væskeretensjon
- Urin: høykonsentrert = høy osmolalitet, HØY NA
- HYPONATREMI i blodet (fortynnet) = lav osmolalitet
___
FL håndtering:
- Vurder klinikk på hypofyseadenom (vekst hender/føtter, menstruasjonsforstyrrelser, infertilitet, hodepine, synsforstyrrelser, OSAS, diabetes, vektendringer)
- Hormonendringer?
- Vurder kontakt endokrinolog for vurdere oppfølgingsbehov
Hypofyseadenom er relativt vanlig, men < 1 % trenger behandling.
Thyroideacancer:
- Klassisk symptom
- Alarmsymptomer
- Utredning
- Tumormarkør
- Behandling: primærbehandling + langtids
- Komplikasjoner
- Oppfølging
- Prognose
Klassisk:
- smertefri knute på halsen
___
Alarmsymptomer:
- rask vekst, tilkommet svelge/pustevansker, ikke bevegelig/fast, ny heshet, blodtilblandet oppspytt, nye smerter
___
Utredning:
- klinisk undersøkelse (palpasjon tyroidea + lymfe) +
- UL +
- FNAC/B lymfeknute/tyroidea +
- blodprøver (TSH, fT4, anti-TPO, TRAS, Ca, Hb, leukocytter med diff, GFR).
___
Tumormarkør:
- tyreoglobulin, TG
___
Behandling: - kirurgi primær (total tyroidektomi). - Lymfeknutedisseksjon ved påvist spredning - Radiojod: — lymfeknutemetastaser, primærtumor > 4 cm, resttumor - Stråle/kjemo: — resttumor - Metastaser: —opereres. Lunge - Radiojod \_\_\_
Alle skal ha…?
- ALLE SKAL FÅ LEVAXIN
- TSH-suppresjon, indusere hypertyroidisme
___
Komplikasjoner: - levaxin (hypertyreose), - infertilitet (lav TSH), - recurrensskade - hypoCa, - blødninger, - redusert spyttsekresjon, - sekundærkreft. \_\_\_
Oppfølging:
- livslangt etter RAI. Følger TG, UL thyroidea med varierende intervall
___
Prognose:
- god, < 10 % dør.
- Anaplastisk karsinom: ingen overlever 1 år.
En av dine faste pasienter kommer til kontroll. Hun kontrolleres regelmessig fordi hun fikk behandling for kreft i thyroidea da hun var 24 år. Nå er hun 35. Hun ble behandlet med total thyroidektomi, sentral glandeldisseksjon og radiojodbehandling. Hun bruker Levaxin. Blodprøve med thyroglobulin og thyroglobulinantistoff er en del av kontrollopplegget.
Har hun hatt papillært eller medullært thyroideacarcinom, og hvordan kan du vite det utfra opplysningene du har fått?
A: Hun ble behandlet for papillært thyroideacarcinom. Det vet du fordi hun var bare 24 år da hun ble behandlet og fordi hun fikk radiojodbehandling.
B: Hun ble behandlet for medullært thyroideacarcinom. Det vet du fordi hun var så ung og fordi det ble gjort total thyroidektomi og sentral glandeldisseksjon.
C: Hun ble behandlet for medullært thyroideacarcinom. Det vet du fordi hun fikk radiojodbehandling og du skal kontrollere blodprøve med thyroglobulin og thyroglobulinantistoff.
D: Hun ble behandlet for papillært thyroideacarcinom. Det vet du fordi hun fikk radiojodbehandling og fordi du skal kontrollere blodprøve med thyroglobulin og thyroglobulinantistoff.
D: Hun ble behandlet for papillært thyroideacarcinom. Det vet du fordi hun fikk radiojodbehandling og fordi du skal kontrollere blodprøve med thyroglobulin og thyroglobulinantistoff.
RAI og Thyroglobulin gjøres bare ved papillært eller follikulært tyroideacarsinom
Mange kvinner ønsker brystrekonstruksjon etter ablatio mammae. Alternativene for brystrekonstruksjon er innleggelse av implantat eller rekonstruksjon med eget vev.
Hva er den vanligste grunnen til å velge rekonstruksjon av brystet med eget vev?
A
Pasientens eget ønske
B
Yngre pasienter med liten komorbiditet
C
Tidligere stråling mot brystveggen
D
Ikke-avansert brystkreft med god prognose (liten risiko for tilbakefall av kreftsykdommen)
C
Tidligere stråling mot brystveggen
Stråling mot thoraxvegg og aksille fører til dårlig vevskvalitet med blant annet liten elastisitet, noe som gjør innleggelse av implantat problematisk med høyere risiko for komplikasjoner (smerter og kapselkontraktur rundt implantatet). Rekonstruksjon med frisk vev er derfor det beste alternativet dersom det lar seg gjennomføre. Pasientens ønske vektlegges, men kan ikke alltid oppfylles grunnet for eksempel tidligere stråling eller komorbiditet.
Hva er vanligste benigne fortetning i brystet?
Fibroadenom
Hva er vanligste maligne fortetning i brystet?
Invasivt duktalt karsinom
Brystkreft
- Hvor stor andel av pasientene er > 50 år?
- Histologi / typer invasiv / premalign kreft
- Ting som øker risiko for brystkreft
- Ting som reduserer risiko for brystkreft
- Screeningprogram: alder, hva er det, hvor ofte, hva gjøres videre ved funn?
- Hva sier T-stage noe om (TNM)?
- Når er brystkreft kurativt?
- Kan man ha lymfeknutemetastaser og fortsatt ha kurativ brystkreft?
- Spredningsmønster
- Stadieinndeling ved brystkreft
- Når er stadium 2 kurativ/ikke-kurativ:
- Klinikk/symptomer:
- Metastasesymptomer
- Hvor i brystet oppstår de fleste tumores?
- Skal man henvises til pakkeforløp for brystkreft ved funn av aksillelymfeknute/metastasesuspekt uten kjent utgangspunkt?
- Hva utløser begrunnet mistanke / henvisning til pakkeforløp brystkreft?
- Punkter i anamnesen
- Klinisk undersøkelse
- Hva gjør man (FL) videre?
- Hva består trippeldiagnostikken av
- Hvilke endringer i trippeldiagnostikken gjøres hos pasienter med brystimplantater?
- Hvem får UL fremfor mammografi?
- Hva er prognostiske markører i brystkreft?
- Hva er prediktive markører?
- Markører i brystkreft:
- Behandling av brystkreft
- Håndtering av metastaser:
- Oppfølging etter brystkreft:
- Brystrekonstruksjon
- Komplikasjoner etter brystkreft
- Prognose ved brystkreft
Hvor stor andel av pasientene er > 50 år?
- 80 %
____
Histologi / typer invasiv / premalign kreft
1. Premaligne tilstander: = Carsinoma in situ - Ikke gjennombrudd av basalmembranen - Kan få kalsifiserte nekroser sentralt som sees på mammografi. Malignitetspotensiale vurderes ut fra nekroser og kjerner. - To undertyper: --> DCIS = Duktalt --> LCIS = lobulært.
DCIS utgår fra:
–> Kjertelganger
LCIS utgår fra:
–> Kjertelelementer
_
- Maligne:
- Hovedtype (> 99 %):
- -> Invasive karsinomer
Hovedandel invasive karsinomer (70-80 %):
–> Infiltrerende duktal
(–> Infiltrerende lobulær utgjør 10-20 %)
___
Ting som øker risiko for brystkreft - Østrogeneksponering (HRT postmenopausalt) - Arv: 5-10 % BRCA1-2) - Ikke født barn, sen førstefødt - Strålebehandling mot thorax - Sen menopause - Tidligere brystkreft - Alder \_\_\_
Ting som reduserer risiko for brystkreft: - Amming - Flere graviditeter - Trening \_\_\_
Arvelig brystkreft: - BRCA 1 / BRCA 2 = Defekt i tumor-suppressor gen - BRCA 1: bryst + ovarie - BRCA 2: bryst + ovarie + prostata \_\_\_
Hvem skal man vurdere å genteste:
- Menn med brystkreft
- 2 førstegradsslektninger med brystkreft før 55 års alder
- Mor / søster med brystkreft < 40 år
- 1 gradsslektning med ca ovari
- 1 gradsslektning med ca prostata før ca 55 år
___
Screeningprogram: alder, hva er det, hvor ofte, hva gjøres videre ved funn?
- Alder:
- -> 50-69 år
- Hvor ofte:
- -> Annethvert år
- Hva gjøres:
- -> Mammografi
- Hva gjøres ved funn på mammografi
–> Utredes videre, bla med FNAC/biopsi og UL
___
Hva sier T-stage noe om (TNM)?
- Størrelse og utbredelse til svulst
- T1:
- -> Svulst < 2 cm i diameter
- T2:
- -> Svulst 2-5 cm i diameter
- T3:
- -> Svulst > 5 cm i diameter
- T4:
–> Svulst vokst inn i hud/brystvegg (uavhengig av tumorstørrelse)
–> Har sårdannelse i på brystet, peau d’orange (appelsinhud), satellitt-tumores i samme bryst
___
Hva er Tis:
- Karsinoma in situ
___
Når er brystkreft kurativt?
- Dersom den er operabel
= tumor < 5 cm
___
Kan man ha lymfeknutemetastaser og fortsatt ha kurativ brystkreft?
- Ja, kan ha (bevegelige) lymfeknutemetastaser i AXILLE PÅ SAMME SIDE
___
Hva betyr N?
- N1:
- -> Bevegelige lymfeknutemetastaser samme side axille
- -> Primær operabel
- N2:
- -> Fikserte lymfeknutemetastaser samme side (til hverandre eller andre strukturer)
- -> Primært inoperabel
- N3:
–> Samme side infraklavikulære lymfeknuter
___
Spredningsmønster: - Aksille (lymfe) - Lunge/lungehule - Lever - Skjelett - Hjerne - Hud \_\_\_
Stadieinndeling ved brystkreft:
- Stadium 1:
- -> Tumor liten, begrenset til selve brystet
- Stadium 2:
- -> Tumor begrenset til bryst og regionale lymfeknuter
- Stadium 3:
- -> Tumor > 5 cm
- Stadium 4:
–> Fjernspredning
___
Når er stadium 2 kurativ/ikke-kurativ:
- Kurativ:
- -> Tumor < 5 cm, bevegelige lymfeknutemetastaser
- Ikke primær operabel ved T3 (også N0, M0) = Svulst > 5 cm
___
Klinikk/symptomer: - FORANDRINGER I BRYSTET - Kul i brystet - Brystet endrer form eller størrelse - Hudforandringer: appelsinhud (= T4) - Eksem / rød rundt aerola - Inndragning brystvorte - Blod-sekresjon - Smerter i aksillen - Hevelse aksille / subclavia \_\_\_
Metastasesymptomer: - Rygg / bensmerter (Skjelettsmerter) - Tungpust / hoste (lunge) - Kvalme - Ikterus (lever) - Vektnedgang \_\_\_
Hvor i brystet oppstår de fleste tumores?
- 50-60 % oppstår i øvre laterale kvadrant
___
Skal man henvises til pakkeforløp for brystkreft ved funn av aksillelymfeknute/metastasesuspekt uten kjent utgangspunkt?
- Ja
- “Ved funn av aksillemetastase uten kjent utgangspunkt, skal pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft.”
___
Hva utløser begrunnet mistanke / henvisning til pakkeforløp brystkreft?
- Palpatorisk suspekt tumor
- Nykommet inndratt, ikke retraherbar brystvorte
- Nytilkommede hudinndragninger
- Sår/eksamen på brystvorte/aerola
- Klinisk suspekte lymfeknuter i aksille
- Bildediagnostisk suspekt forandring på mammografi
___
Punkter i anamnesen:
- Kul i brystet / forandringer i brystet (debut, utvikling, smerter ved berøring)
- Forandringer ila hormonsyklus
- Eksem, hudforandringer, sekresjon
- Strålebehandlinger
- Familie / arv (ovarie, bryst, prostata)
- Gynekologi: menarke, fødsler, amming, HRT, når siste menstruasjon
- Alder ved første og siste fødsel
-
___
Klinisk undersøkelse:
- Undersøkelse av begge bryst, axiller, lymfeknuter supraklavikulært og infraklavikulært
- Undersøker med pasienten avkledd på hele overkroppen
- Undersøker stående og liggende + med armen ned og over hodet
_
Inspeksjon:
- Hud, aerola, eksem, brystkontur, misfarging, sår
_
Palpasjon:
- Bryst bilateralt, axiller, supra/infra-claviculært,
___
Hva gjør man (FL) videre?
- Henviser til BRYSTDIAGNOSTISK SENTER (/ pakkeforløp for brystkreft) / TRIPPELDIAGNOSTIKK
___
Hva består trippeldiagnostikken av?
- MAMMOGRAFI
- KLINISK UNDERSØKELSE
- NÅLEBIOPSI (biopsi ved mistanke om kreft, FNAC/aspirasjonscytologi kan gjøres på klinisk og bildemessige sannsynlig benigne lesjoner.
___
Utredning av metastatisk sykdom:
- MR ved behov
- CT thorax - abdomen - bekken
- Skjelett scintigrafi (MR columna/bekken)
- Blodprøver
- Diagnostisk åpen biopsi: dersom trippeldiagnostikk ikke konklusiv
___
Hvilke endringer i trippeldiagnostikken gjøres hos pasienter med brystimplantater?
- Ingen, de kan få vanlig trippeldiagnostikk (klinisk us + mammografi + biopsi/FNAC)
___
Hvem får UL fremfor mammografi?
- Unge
- Gravide
___
Hva er prognostiske markører i brystkreft? - Angir overlevelsessannsynlighet - ER = god prognose - HER2 = dårlig prognose \_\_\_
Hva er prediktive markører?
- Sier noe om tumor og hvordan behandle den
___
Markører i brystkreft:
- ER
- -> Østrogenreseptor
- -> God prognose, har god antihormonell behandling (østrogen = vekstfaktor. Bindes til ER, stimulerer kreftvekst)
- -> Hvilken behandling kan man tilby pasienter med ER+:
i) Tamoxifen (= blokkerer ER), alle (pre + postmenopausale)
ii) Aromatasehemmer (= blokkerer perifer østrogenproduksjon), brukes kun postmenopausalt - -> OBS: gi osteoporoseprofylakse
- HER2:
–> Herceptinreseptor
–> Gir økt proliferasjon.
–> Indikerer dårligere prognose, men man har god behandlingsmulighet
–> Kan behandles med HERCEPTIN (= monoklonalt antistoff, blokkerer HER2-reseptor)
=> Bivirkning: hjertesvikt - Ki67:
–> Proliferasjonsmarkør, høy Ki67 = høy proliferasjon
—> Høy Ki67 skal ha kjemoterapi
___
Primær operabel brystkreft:
- Bevegelige lymfeknutemetastaser i axille
- Tumor < 5 cm
___
Behandling av brystkreft:
- Bestemmes på MDT-møter
- Hva man gjør i bryst og i axille er uavhengig av hverandre
- Kirurgi av brystet
- Mastektomi eller brystbevarende
- Avhenger av størrelsen på tumor ift størrelsen på brystet: klarer man fjerne tumor med fri reseksjonskant?
- Alder har INGEN BETYDNING
- Alle med brystbevarende kirurgi skal ha strålebehandling av brystet.
_ - Kirurgi i axille
i) Vaktpostdiagnostikk
- Ikke påvist lymfeknutespredning preioerativt.
- Injiserer fargestoff. Finner vaktpostlymfeknuten (den dreneres til), som fjernes og undersøkes for spredning
- Dersom lymfeknuten er normal - ikke videre kirurgi. Dersom finner spredning - gjøres axilledisseksjon
ii) Axilledisseksjon:
- Påvist axille lymfeknutespredning
- Komplikasjoner:
–> Nevralgi
–> Lymfødem
_
- Stråleterapi
- Hvem:
- -> Brystbevarende kirurgi
- -> Mastektomi uten fri reseksjonskant
- -> Lymfeknutespredning (N+)
- Hva bestråles?
- -> Thoraxveggen, axille, bryst, supraklaviukulært
- Akutte bivirkninger:
- -> Rubor hud
- Kroniske bivirkninger:
–> Lymfødem
–> Fibrose
–> Pneumonitt
–> Smerter
–> Tettere brystvev - brystet får en annen fasong
_
- Adjuvant behandling
- Avhenger av hva da?
- -> Alder (sjeldent adjuvant > 70 år)
- -> TNM
- -> Markører
- Hvem får neoadjuvant kjemo?
–> Ikke kurativ kreft / primær inoperabel
___
Håndtering av metastaser:
- Ta biopsi fra metastasen
- Behandling:
- -> Kjemo, kirurgi, stråler, hormonbehandling
- Hvis metastasen er hormonreseptor-negativ, behandles det med:
- -> kjemoterapi + HER 2 (= immun + kjemo)
- Hvis metastasen er hormonreseptor-positiv, behandles det med:
–> Hormonbehandling (som ved kurativ; tamoxifen / aromatasehemmer + bisfosfonat)
___
Oppfølging etter brystkreft:
- 10-års program
- -> Mammografi årlig
- -> Klinisk undersøkelse 1-2 x år, initialt sykehus - deretter FL
- Kliniske ting å følge opp:
–> Hjertet (herceptin; hjertesvikt)
–> Nevropati
–> Fatigue
–> Risikofaktorer
–> Fange residiv
–> Hetetokter (kan få gabapentin, SSRI)
–> Lokal østrogen vagina
___
Brystrekonstruksjon:
- Gjenskape bryst med protese / eget vev
- Ved tidligere bestrålt bryst bør man bruke eget vev
- Kan gjøres primært (ifm kreftoperasjonen) eller sekundært
Indikasjoner for primær rekonstruksjon:
- Planlagt mastektomi / forventer å fjerne > 25% av brystets volum ved brystbevarende
Kontraindikasjoner:
- Røyking
- Narkoserisiko
- BMI > 35
- Relative: diabetes, urealistiske forventninger
Kontraindikasjoner for primær rekonstruksjon:
- Inflammatorisk brystkreft (ser ut som mastitt hos ikke-ammende kvinne)
- Lokalavansert kreft med hudinnvekst
___
Komplikasjoner etter brystkreft: - Lokalt residiv - Metastaser - Lymfødem i armen (Sees hos ca 20 %) - Fibrose/strengdannelse i aksille - Stråleterapi mot thorax der hjertet er i strålefeltet: iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, arytmi, klaffefeil - Fatigue \_\_\_
Prognose ved brystkreft:
i) 5 års overlevelse overall
- -> 90 % (9 av 10 kvinner er i live etter 5 år)
ii) 5 års overlevelse ved sykdom begrenset til brystet:
- -> 98.9 %
iii) 5 års overlevelse ved fjernmetastaser på diagnosetidspunktet (= stadium 4):
- -> 23,4 %
- Hva er et serom?
- Er det farlig?
- Har kompresjon effekt?
- Hva gjør man med det? Hvorfor?
Hva er et serom?
- Ansamling av sårvæske, ofte i sårhule.
- Ved brystkreft kan serom oppstå i sårhulen etter mastektomi / aksilleoperasjon
___
Er det farlig?
- Ikke farlig i seg selv, vil oftest forsvinne gradvis av seg selv
___
Har kompresjon effekt?
- Nei
___
Hva gjør man med det? Hvorfor?
- Tappes dersom det er en plagsom væskemengde
- Gjøres fordi det kan ha noe å si for post-op strålebehandling dersom det er mye væske
