Gastrokirurgi Flashcards
Appendicitt og gastroenteritt - skille ved hjelp av tidslinje (oppkast, feber, smerte, kvalme)
Appendicitt: Smerte FØR feber og oppkast
gastroenteritt: Oppkast FØR feber og smerte
Gallefarget avføring/oppkast =
ileus
En 28 år gammel kvinne ligger i akuttmottaket på sykehuset med akutte lave magesmerter, 2 dagers sykehistore med gradvis forverring. Smertene er kanskje litt mer på høyre enn på venstre side. Hun vil helst ligge i ro. Hun har litt feber 38,0, litt takypnø og BT 115/65.
Du kjenner på abdomen og finner at hun er palpasjonsøm i hele nedre del av buken, særlig høyre fossa. I tillegg er hun antydningsvis slippøm i høyre nedre del.
Blodprøver viser leukocytose på 13 og CRP 40. Ultralyd abdomen er tatt men man klarer ikke sikkert å visualisere appendix.
Hvordan skal du helst gå fram hvis du er LIS på et større sykehus? Differensialdiagnoser?
A: Du gjør gynekologisk undersøkelse med endometrieprøve (pipelle) til direkte mikroskopi og dyrkning
B: Du melder henne til en diagnostisk laparoskopi
C: Du bestiller en CT abdomen/bekken
D: Du ber om en cystoskopi
A: Du gjør gynekologisk undersøkelse med endometrieprøve (pipelle) til direkte mikroskopi og dyrkning
(eksamensappellen fikk C til å være korrekt også)
C: Du bestiller en CT abdomen/bekken
Differensialdiagnoser:
- Salpingitt, endometritt eller appendicitt
Første undersøkelse du henviser til ved ikterus hos voksne? (Tidligere friske og ingen andre symptomer enn lett redusert allmenntilstand)
UL abdomen
Achalasi: hva er det, patofysiologi, behandlingsprinispp, klinikk, utredning, behandling
Hva er det og patofysiologi:
- Motilitetssykdom i øsofagus - redusert peristaltikk i nedre 2/3 av øsofagus, manglende relaksasjon av nedre sfinktermuskel
- Konsekvens: ØKT TRYKK I ØSOFAGUS, dårlig øsofagustømming til ventrikkel. Øsofagus dilaterer.
___
Behandlingsprinsipp:
- Redusere trykk/motstand i sfinkter for å tømme mat fra øsofagus til ventrikkel
___
Klinikk:
- Dysfagi, kaster opp ufordøyd mat. Går bedre å spise flytende føde initialt. SMERTER BAK STERNUM.
- GRADVIS PROGREDIERENDE
___
Diagnostikk:
1) Gastroskopi (utelukke d/dx),
2) RTG THORAX (dilatert øsofagus, “Fuglenebb” distalt)
___
Behandling:
- Hovedsakelig kirurgisk/intervensjon (medikamentelt i påvente av operasjon), Botox hvis ikke tåler operasjon
Botox: brukes hvis ikke tåler operasjon ELLER ved usikker diagnose (= Botox i sfinkter som gir symptomletting kan støtte diagnosen)
Kirurgi: dele muskellagene ved sfinkter - trykket faller
- Komplikasjon/bivirkning = reflux - motvires ved å gjøre fundus-operasjon (trekker magesekken litt opp og rundt øsofagus)
Medikamentelt: Ca-blokkere eller nitrater tatt før måltid
- I påvente av operasjon.
- Eks: Nifedepin, Verapamil, sublingual nitrat.
En 25 år gammel kvinnelig student oppsøker deg på fastlegekontoret. Hun har tidligere ikke hatt noen symptom fra GI-tractus, men fått dysfagi som har tiltatt gradvis over de siste to-tre år. Hun holder vekten, men sliter mye med å få ned fast føde. Kan kaste opp ufordøyd mat og få intense retrosternale smerter.
Hva anser du som mest sannsynlig diagnose? Hva er de ulike diagnosene?
A: Zenker divertikkel
B: Peptisk esofagus striktur
C: Achalasi
D: Cancer esofagi
C: Achalasi
___
Achalasi:
- Motilitetssykdom i øsofagus - redusert peristaltikk i nedre 2/3 av øsofagus, manglende relaksasjon av nedre sfinktermuskel
- Konsekvens: ØKT TRYKK I ØSOFAGUS, dårlig øsofagustømming til ventrikkel. Øsofagus dilaterer.
- Behandlingsprinsipp: redusere trykk/motstand i sfinkter for å tømme mat fra øsofagus til ventrikkel
- Klinikk: dysfagi, kaster opp ufordøyd mat. Går bedre å spise flytende føde initialt. SMERTER BAK STERNUM.
- GRADVIS PROGREDIERENDE
- Diagnostikk: 1) Gastroskopi (utelukke d/dx), 2) RTG THORAX (dilatert øsofagus, “Fuglenebb” distalt)
- Behandling: hovedsakelig kirurgisk/intervensjon (medikamentelt i påvente av operasjon), Botox hvis ikke tåler operasjon
(dele muskellagene ved sfinkter - trykket faller ===> bivirkning er reflux)
___
Zenker divertikkel
- Øsofagusdivertikkel - utposning helt øverst på øsofagus (farynx-området)
- Oppstår pga forsinket åpning av øvre øsofagussfinkter som følge av tap av elastisitet. Blir økt trykk - forplanter seg til veggen. Utposning i muskulært svekket område
- Gradvis progredierende, hyppigst hos ELDRE
- Klinikk: SVELGEVANSKER, hoste (nattlig), DÅRLIG ÅNDE, heshet, vekttap
- GIR INGEN SMERTER
- Diagnostikk: 1) Gastroskopi (utelukke d/dx), 2) RTG ØSOFAGUS
- Behandling: asymptomatiske observeres. Symptomatiske opereres.
- Komplikasjon: aspirasjonspneumoni
___
Peptisk øsofagus striktur:
- Etter langvarig refluksproblematikk (refluks: retrosternale sviende brystsmeter, hals/bryst-brann, sure oppstøt)
- Langvarig inflammasjon i øsofagus gir fibroseforandringer
- Blir trangt, får svelgvansker, kommer ikke ned med skopet.
- Hyppigst hos eldre
___
Ca. øsofagus:
- Aldersgruppe > 70 år
- Vil ha ledsagende vekttap, anemi
- Kortere sykehistorie enn 2-3 år (ca. øsofagus har < 25 % 5 års overlevelse)
Analinkontinens
- Definisjon
- Årsaker/etiologi
- Forskjell på passiv og urge
- Anamnesepunkter som er viktig
- Utredning
- Hvilken gradering brukes?
- Hva skal FL gjøre av behandling?
- Kirurgisk/avansert behandling
Definisjon:
- Lekkasje av luft og/eller avføring, eller manglende evne til å utsette avføring 15 min
___
Årsaker/etiologi
- Tarminnholdet: diaré, overflow-obstipasjon, cholecystektomi, ileum-reseksjon
- Bekkenbunn: rektumprolaps, tumores, proktitt, stråleskade, anal/rektumkirurgi, fødselsskader, fistler
- Kroniske sykdommer, alder, fødsler, inaktivitet
- Medikamenter: PPI, AB, BT-medisiner
___
Forskjell på passiv og urge
- Passiv: merker ikke at det kommer
- Urge: klarer ikke holde seg
___
Anamnesepunkter som er viktig: - Situasjon inkontinent i - Hvor lenge kan de holde seg? - Kartlegg omfang: luft, avføring, løst, hjelpemiddelbehov - Hvor ofte inkontinens? - Medikamenter: PPI? \_\_\_
Utredning
- Anamnese, inspeksjon
- Undersøkelse: DRE (palpere indre + ytre sfinkter – vurder KNIPEKRAFT og HVILETONUS)
___
Hvilken gradering brukes?
- St. Marks
___
Hva skal FL gjøre av behandling? - Kosthold + fysisk aktivitet + dovaner + oppfordre til bekkenbunnstrening hos fysioterapi. Analpropp ved passiv lekkasje - VI-SIBLIN - LOPERAMID/IMODIUM - Pankreassvikt: Creon - Gallesyre: Questran \_\_\_
Kirurgisk/avansert behandling
- Irrigasjon og appendikostomi: stomi appendix - skylle tarmen- blir kontinent
- Sfinkter-reparasjon
- Nervestimulering
- Colostomi - må ta med rektum
Perianal ABSCESS - Hva er det - Hvor oppstår det - Patogenese - Årsaker - Klinikk - Utredning - Behandling \_\_\_
Perianal FISTEL - Hva er det - Hvor oppstår det - Patogenese - Årsaker - D/dx - Klinikk - Utredning - Behandling \_\_\_
Perianal SINUS
- Hva er det
- Hvor oppstår det
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
Perianal ABSCESS
Hva er det:
- Starter i en analkrypte og dens kjertler. Utførselsgangen tilstoppes, gir infeksjon og abscessdannelse. Spres til potensielle rom.
- Hudfolder dekker over kjertelens (kryotglandulær) utførselsgang – medfører utvikling av abscess, som bryter gjennom til huden, slik at det dannes en fistel.
___
Hvor oppstår det:
- Oppstår mellom indre og ytre sfinkter.
- Det perianale rommet er oftest affisert (bakre midtlinje), men kan ligge dypere (ex rumpeballe).
___
Patogenese:
- Hudfolder dekker over kjertelens (kryotglandulær) utførselsgang – medfører utvikling av abscess.
- Betennelsen bryter ned friskt vev – går ut gjennom ytre sfinter.
___
Årsaker:
- Tilstoppet kjertel
- Diabetes, Crohn, leukemi, nøytropeni, HIV
___
Klinikk
- SMERTEFULL hevelse i/på rumpesprekken. RØD, VARM, HOVEN.
- Smerten øker ved økt trykk (før avføring, hosting, nysing, belastning). Jo større abscess, jo mer smerter.
- Dypere abscesser kan ha FEBER
___
Utredning:
- Synlig ved klinisk undersøkelse. RØD, VARM, HOVEN.
- Bruker CT/MR for å avdekke dypere lokalisasjon
___
Behandling:
- Åpning, revisjon, skylle, drenasje (unntak: hvis nekrotiserende bakterie)
- Etter incisjon/drenering: AB (hvis infiltrat, sepsis, redusert immunsystem, diabetes) + sittebad
- Vanlig å få fistler etterpå – kontroll på kirurgisk poliklinikk
___
___
Perianal FISTEL
Hva er det:
- Fistel = 2 utførselsganger. (Sinus = 1 utførselsgang)
- Perianal fistel = forbindelse mellom anus/rektum og hud.
- Hudfolder dekker over kjertelens (kryotglandulær) utførselsgang – medfører utvikling av abscess, som bryter gjennom til huden, slik at det dannes en fistel.
___
Hvor oppstår det:
- Oftest der det har vært en perianal abscess
___
Patogenese:
- Hudfolder dekker over kjertelens (kryotglandulær) utførselsgang – medfører utvikling av abscess.
- Når abscessen ruptureres eller dreneres, dannes en epitelkledd trakt som forbinder abscessen i anus/rektum med perirektal hud.
___
Årsaker:
- Perianal fistel
___
D/dx:
- Hidrosadenitt: s. aureus-infeksjon i svettekjertler. Behandes med tetrasyklin
___
Klinikk
- Kommer etter en abscess.
- Kløe, eksem. Rektal utflod, smerter, hevelse, blødninger.
- Sekresjon gul væske (inneholder tarmbakterier)
___
Utredning: - Undersøkelse: sondering + DRE - Ano-rektoskopi - MR BEKKEN \_\_\_
Behandling:
- Lave, enkle fistler: spaltes direkte eller eksideres
- Transsfinkteriske fistler: spalter m. sfinkter internus + setter Seaton tråd rund m. sfinkter externus
- LIFT-prosedyre: påvirker ikke kontinens. Fjerner fistelgangen.
___
___
Perianal SINUS
Hva er det:
- Sinus = 1 utførselsgang- er en blind gang. ingen forbindelse til tarm
___
Hvor oppstår det:
- Etter hidrosadenitt eller fistelrester
___
Klinikk
- Gul sekresjon (inneholder S. aureus, fistel-sekresjon inneholder tarmbakterier)
___
Utredning: - Inspeksjon, sondering - Kan ta MR bekken ved behov for avklaring - Dyrke sekresjonsvæske \_\_\_
Behandling:
- REVISJON (fjerne gangen - la såret ligge åpent så kan gro fra innsiden)
Analfissur
- Hva er det
- Hvor oppstår det
- Patogenese
- D/dx
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
Hva er det:
- Langsgående sår
- Sprekkdannelse i huden rundt anus
___
Hvor oppstår det:
- “Klokken 6” i anus
___
Patogenese:
- Kommer pga mekanisk strekk ifm fast avføring/analsex.
- Gir spastiske kramper i endetarmen.
___
D/dx:
- Analcancer (utredes med ano-rectoskopi med biopsi, radiokjemi-behandling)
___
Klinikk:
- EKSTREMT smertefullt - smertefullt ifm defeksjon og flere timer etterpå
___
Utredning: - Inspeksjon - Ha XYLOCAIN PÅ HANSKEN FØR UNDERSØKELSE - CAVE: ano-rectoskopi \_\_\_
Behandling:
1: Konservativt – oppheve obstipasjon. LAKSANTIA (Laktulose, Movicol), Vi-Siblin, Sitt i varmt vann, botox
- Xylocain applisert før hver avføring
- Sitt i varmt vann: 15 min, 3-4 x dag + etter hver defekasjon. Symptomlindrende
- Andrelinje: Botox
2: Kirurgisk – heve spasmen i indre analsfinkter. Lateral intern sfinkterotomi.
Hemoroider
- Hva er det
- Disponerende årsaker
- Forskjell indre og ytre
- Gradering 1-4 indre
- Klinikk
- Utredning
- Behandling indre
- Behandling ytre
Hva er det:
- Vaskulære utposninger i slimhinnen i analkanalen.
- Varikøse vener utposet, med omkringliggende bildevev og mucosa/slimhinne.
- Er en bindevevssykdom (svekket), ingen karsykdom. 30 % av voksne.
___
Disponerende årsaker:
- Obstipasjon, kraftig press ved defekasjon, langvarig ståing og høyt buktrykk disponerer.
___
Forskjell indre og ytre:
- Indre: (= «ekte») oppstår ovenfor linea dentata, er slimhinnedekket, ingen smertefibre.
INDRE HEMOROIDER GIR INGEN SMERTER
- Ytre: (= «perianalt hematom») oppstår nedenfor linea dentata, har somatisk innervasjon og smertefibre. Smerter kun fra ytre hemoroider.
___
Gradering 1-4 indre:
1: Blør, ingen prolabering.
2: Prolaberer ved defekasjon, reponerer seg selv
3: Prolaberer ved defekasjon, må puttes tilbake manuelt
4: Prolaberer ved defekasjon, kan ikke puttes tilbake. ALLTID UTE.
___
Klinikk:
- BLØDNING (eneste symptom ved grad 1-2).
- Smerter = ytre hemoroide. Prolaps: følbare kuler. Analinkontinens
___
Utredning:
- Ano-rectoskopi
- Blå klump = ytre hemoroide
___
Behandling indre hemoroide: Grad 1-2: - UNNGÅ OBSTIPASJON: laksantia, toalettvaner, kosthold, fysisk aktivitet - Medisin: SCHERIPROCT - Strikkligering
Grad 3-4: - SALTVANNSOMSLAG 5 % NaCl: trekker ødemet ut (2 dager, byttes hver 2. t) - Unngå obstipasjon - Kirurgi \_\_\_
Behandling ytre hemoroide:
- Åpne huden, fjerne koagel, ligere vener
- Kroniske: kirurgi
- Fjerne marisker
Rektumprolaps
- Patofysiologi
- Typiske symptomer hos mange
- Utredning
- Behandling
Patofysiologi:
- Del av tarm «teleskoperer» inn i nedenforliggende del av tarm. Langvarig dilatasjon svekker analsfinkter.
- Obstipasjon -> økt bukpresse -> invaginasjon av colon i rectum -> prolaberer
___
Typiske symptomer hos mange:
- Fekal inkontinens
- Obstipasjon
___
Utredning:
- US dostol med speil under bukpressebruk
- Rektoskopi
___
Behandling: - BØR OPERERES (akutt: reponering + unngå obstipasjon) (Analprolaps kan behandles med reponering og laksantia) - Reponere, laksantia, kirurgi
Pilnoidalsykdom
- Andre navn
- Hva er det
- Hvor oppstår det
- Patogenese
- D/dx
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
Andre navn: - Pilnoidalcyste - Sakralcyste - Tvilling \_\_\_
Hva er det:
- Betennelse i hårtalgkjertel i RIMA INTERNATES
- Medfører ABSCESSDANNELSE og utvikling av SINUSER i underhuden
- Tilstanden kan dermed bli kronisk residiverende
___
Hvor oppstår det:
- Rima internates
___
Patogenese:
- FOLLIKULITT: Betennelse i hårtalgkjertel i RIMA INTERNATES
- Medfører ABSCESSDANNELSE og utvikling av SINUSER i underhuden
- Hår og inflammasjon bidrar
- Hår “suges inn” i pilnoidalsinus gjennom friksjon og setebevegelser. Skaper nye FREMMEDLEGEMEREAKSJONER og infeksjon
- Pilnoidal ABSCESS: skader hud og struktur rundt - nye infeksjoner
- SINUSTRAKTER: kanaler dannes
___
D/dx:
- Analfistel
- Hidradenitis
___
Klinikk: - SEKRESJON/FUKTIGHET: åpninger i huden - Residiverende abscesser - SEKRESJON: siver slim, blod, purulent væske - SMERTER \_\_\_
Utredning: - Inspeksjon, sondering - Kan ofte palpere den epitelialiserte sinus-kanalen - Ofte hårete og svettete område \_\_\_
Behandling:
- Konservativt: RENSLIGHET, HÅRFJERNING,
- KIRURGI:
- Akutt pilonidalabscess: insisjon, drenasje, kurettere abscesskaviteten for å fjerne hår, hudavfall og epitelcellene. Kan ha både primær lukking og åpen. DAGLIG RENGJØRING MED DUSJ + HÅRFJERNING
- Kronisk pilnoidalsinus: EKSISJON AV SINUS (hele cyste og sinus fjernes)
Vanligste årsak til operasjon i lever/reseksjon lever:
Metastase fra COLOREKTAL-CANCER
Hva er en KLATSKIN-tumor?
- Behandling bilateral obstruksjon:
- Behandling ensidig obstruksjon => hva må gjøres på forhånd?
- Cholangiokarsinom (gallegangskreft) i galleganger intrahepatisk
- Obstruerer intrahepatisk gallegang
___
Behandling bilateral obstruksjon:
- Inoperabel/non-resektabel => må AVLASTE IKTERUSEN med stent
- Avlastes med ERCP/stent eller perkutant (PCT)
___
Behandling ensidig obstruksjon => hva må gjøres på forhånd?
- Reseksjon halve lever
- Enten høyre eller venstre
- På forhånd: AVLASTE leveren, ellers går de i leversvikt
Benigne stenoser som årsak til smertefri ikterus uten dilaterte galleganger ved UL: (5 stk)
- Primær skleroserende cholangitt, PSC
- IgG4-sykdom (autoimmun pankreatitt/kolangitt)
- Infeksiøs
- Iskemisk
- Posttransplantasjon
1: Whipples-operasjon
- Hva er det?
- Når brukes den?
- Komplikasjoner
2: Billroth 1 og 2
- Hva er det? Når?
WHIPPLES OPERASJON
- Fjerner deler av ventrikkel, hele duodenum, caput pancreas. Skjøter jejunum til resterende ventrikkel, gallegang og pankreas
- Når?
=> Operabel cancer pancreas
=> Alle periampulære cancere (rundt ampulla vateri: cholangiocarsinom, duodenalcancer osv)
- Komplikasjoner => Perioperativ død => Forsinket ventrikkeltømming => Infeksjon => Blødninger => Diaré: malabsorpsjon => Anastomosesvikt \_\_\_
Billroth 2: - PARTIELL GASTREKTOMI - Anastomose mellom rest-ventrikkel og jejunum - Når? -- Ventrikkelcancer \_\_\_
Billroth 1:
- Ventrikkel-pylorus fjernes
- Anastomose mellom ventrikkel og duodenum
En tidligere frisk 60 år gammel mann har fått påvist cancer ventriculi. Svulsten, som er et adenocarcinom, er 3 cm stor og vokser ikke ut gjennom ventrikkelveggen. Ved utredningen er det ikke funnet tegn til forstørrede lymfeknuter eller fjernmetastaser.
Hva er standard behandling for en slik pasient?
A: Whipples operasjon med fjerning av deler av ventrikkel, hele duodenum og skjøting av jeunum til restventrikkel, gallegang og pancreas
B: Radikal strålebehandling
C: Preoperativ kjemoterapi, total gastrectomi og skjøting av jejunum til øsofagus, postoperativ kjemoterapi
D: Kjemoterapi og strålebehandling
C: Preoperativ kjemoterapi, total gastrectomi og skjøting av jejunum til øsofagus (= Roux-en-y), postoperativ kjemoterapi
= Standardbehandling av operable cancer ventriculi
Standardbehandling av operabel cancer ventriculi
Preoperativ kjemoterapi,
- -> total gastrectomi og skjøting av jejunum til øsofagus
- —–> postoperativ kjemoterapi
En ellers frisk 72 år gammel mann er operert for cancer coli. Ved preoperativ utredning var det ingen tegn til fjernmetastaser. Patologen finner at svulsten vokste inn i pericolisk fettvev, men primærsvulsten var fjernet med frie kanter. Det var spredning til 2 av 18 fjernede lymfeknuter.
Hvilken behandlingsstrategi gjelder for en slik situasjon?
A: Vanlig kontrollopplegg hos kirurg eller allmennpraktiker
B: Postoperativ kjemoterapi i seks måneder
C: Postoperativ stråling (6 Gy x 6) mot nærliggende mesocolon
B: Postoperativ kjemoterapi i seks måneder
Dame, 87 år, bor i omsorgsbolig, hjemmesykepleie 4 x daglig. Begynnende demens. For litt siden ble du kontaktet av hjemmesykepleier som lurte på hva hun skulle gjøre med en 4 cm stor hevelse utenfor endetarmsåpningen til kvinnen, da hun skulle hjelpe henne etter toalettbesøk.
1: Hvilken beskjed ga du da/hva skulle hjemmesykepleier gjøre?
___
Nå kontaktes du på nytt, pga 10 cm av endetarmen henger ut på kvinnen, når hun skal hjelpes til toalettet.
2: Hva er beste tiltaket nå?
1: Kan dytte hevelsen inn gjennom anus igjen.
___
2: ØH innleggelse kirurgisk avdeling.
- Fare for gangren av prolabert tarm
Forskjell i håndtering av ANALPROLAPS og REKTUMPROLAPS?
Analprolaps
= REPONER - unngå obstipasjon (gi laksantia) - unngå økt buktrykk
___
Rektumprolaps
= OPERERES
(Akuttfase: reponere + laksantia/unngå obstipasjon)
Analkløe behandling
1: Unngå kløe, bruk bomullsundertøy og løse klær (mindre svettedannelse)
2: Proctosedyl salve i 10 dager (reseptbelagt) // Sinksalve
En 74 år gammel mann innlegges med betydelig anemi, hemoglobin 7,4 g/dL (ref. 13,0-15,5). Ved klinisk undersøkelse er han i rimelig god form, ingen hviledyspne, men forteller at han blir litt raskere
andpusten ved gange i motbakker. Han forteller at
avføringen periodevis er mørk, nesten svart og Hemofec er positiv i 3 påfølgende prøver. Gastroskopi og colonoscopi utføres, men man finner ikke årsak til den gastrointestinale blødningen.
Hvilken undersøkelse bør videre prioriteres?
A Ultralyd abdomen
B Abdominal angiografi
C PET- CT abdomen
D Kapselendoskopi tynntarm
D Kapselendoskopi tynntarm
Beste alternativ ved tynntarmsblødning som må mistenkes.
En 38 år gammel mann klager over dysfagi som øker når han har spist en stund. Ofte gulper han opp matrester og hoster idet han legger seg om kvelden. Han er
gastroskopert uten funn og biopsier fra duodenum og øsofagus er normale.
Hva er riktig å gjøre videre?
A Gi resept på en protonpumpehemmer som omeprazol og vurdere effekten av denne
behandlingen etter 4 uker
B Sette ham opp til manometri i oesophagus
C Sette opp pasienten til ny gastroskopi for å se om noe er oversett
D Henvise for scintigrafi av ventrikkeltømming av fast føde, på mistanke om gastroparese
B: Sette ham opp til manometri i oesophagus
(Eksamenskommisjonen godkjente B og D)
Symptombildet er best forenlig med obstruksjon i cardia, og manometri vil kunne påvise motilitetsforstyrrelser. Med normal gastroskopi og normale biopsier skulle malignitet og eosinofil øsofagitt være utelukket.
En dame på 80 år ankommer akuttmottak på et lokalsykehus med venstresidige magesmerter.
Temperatur er 38,50C. Hun er palpasjonsøm og lett slilppøm lokalt på venstre side. CRP 80. Hvite 14 (ref. 3,5-11,0). CT abdomen viser divertikulitt.
Det er ikke tegn til fri luft, men en 6 cm stor abscess med tilhørende små luftbobler retroperitonealt nær det inflammerte området i tarmen.
Hva vil være beste behandling for denne damen?
A: Intravenøs antibiotika og innleggelse til observasjon
B: Intravenøs antibiotika og melde pasienten til ø-hjelp kirurgi med reseksjon av affisert tarmsegment
C: Forskrive peroral antibiotika og sende pasienten hjem
D: Intravenøs antibiotika og henvise pasienten til radiologisk avdeling for perkutan abscessdrenasje
D: Intravenøs antibiotika og henvise pasienten til radiologisk avdeling for perkutan abcsessdrenasje
Divertikulitt med abscessdannelse uten tegn til fri luft kan behandles med antibiotika og perkutan
drenasje. Ved klinisk forverring og generalisert peritonitt, må kirurgi vurderes.
En divertikulitt med dekket perforasjon og tilhørende abscess uten et alvorlig symptombilde kan
behandles i første omgang uten kirurgi, men med perkutan drenasje.
Du er vakthavende LIS ved en kreftavdeling og det innlegges en 52 år gammel kvinne med kjent lokalavansert pankreascancer (caput) der gallegangene ved diagnosetidspunktet ble avlastet med en stent. Pasienten mottar livsforlengende kjemoterapi og fikk sin tredje kur for 7 dager siden. Kurene gis hver 14. dag. Hun innlegges nå grunnet aulhet i sklera og i huden. Hun er afebril.
Hvilken diagnose er mest sannsynlig?
A Hepatitt
B Progresjon med tilkomst av levermetastaser
C Bivirkning av cellegift (leverskade)
D Stentsvikt
D Stentsvikt
Hos pasienter som har innlagt stent i gallegangene skal man alltid mistenke stentsvikt ved stigende bilirubin. Påvirkning av leverparenchymet med stigning i leverparametre som ALAT, ASAT og GT ses ikke sjelden ved behandling med cellegift, men sjelden i form av stigende bilirubin. Leveren er et organ med god reservekapasitet. Tilkomst av levermetastaser i seg selv
fører sjelden til bilirubinstigning. Hepatitt er alltid en differensialdiagnose, men ses sjelden, slik at stentsvikt er den mest sannsynlige årsaken hos denne pasienten.
En 65 år gammel kvinne blir innlagt med magesmerter, høy feber og ikterus. Bilirubin 180 (ref. < 20) og leukocytter i blod er 22.5 (ref. < 10) . Hun blir tiltagende dårlig og får blodtrykksfall (BT 90/60) og dyspne (oksygenmetning 92 %).
Hva er det mest aktuelle tiltaket for denne pasienten?
A
Antibiotika, væsketerapi og ERCP med fjerning av evt. choledochusstein
B
Antibiotika og væsketerapi på intensiv avdeling
C
Antibiotika, væsketerapi og MRCP
D
Antibiotika, væsketerapi og rask operasjon med fjerning av galleblære
A
Antibiotika, væsketerapi og ERCP med fjerning av evt. choledochusstein
Hun har cholangitt.
(hadde hun hatt cholecystitt hadde D vært riktig. Cholecystitt = klinikk (smerter) + UL med > 3 av flg: gallestein, dilatert galleblære, trykkøm med transducor, veggfortykkelse)
Hvordan behandles adenocarcinomer i tynntarm?
A
Kirurgi med reseksjon av tynntarm
B
Strålebehandling før kirurgi, deretter behandling med antistoffer
C
Strålebehandling før kirurgi, deretter kjemoterapi
D
Kombinasjon av stråling og kjemoterapi før kirurgi
Kirurgi med reseksjon av tynntarm
En 22 år gammel mann innlegges kirurgisk avdeling på grunn av mavesmerter, feber og redusert allmenntilstand. Han har nylig fått påvist Crohns sykdom, men noen behandling er ennå ikke startet. Innleggelsesdagen gjøres CT av abdomen. Denne viser en abscess med diameter 8 cm i abdomen, dvs. i høyre fossa iliaca frem mot bukveggen. Hvilken behandling er det viktigst å gjøre først ved denne tilstanden?
A
Imurel tabletter
B
Antibiotika intravenøst
C
Drenasje av abscess
D
Faste og intravenøs ernæring
E
Prednison tabletter
Drenasje av abscess
- Store abscesser må dreneres, og AB iv vil ikke ha tilstrekkelig effekt når abscessen er så stor.
En 25 år gammel mann er innlagt medisinsk avdeling pga. ulcerøs colitt. Sykdommen ble påvist da han var 20 år og sykdomsbildet har vært ganske fredelig, men i det siste året har han vært syk kontinuerlig. Han har derfor ikke klart å studere, og han vært innlagt ved med. avd. i seks uker nå. Han har hatt 12 kg vekttap, han har tydelig anemi, men han er feberfri. Til tross for intensiv medikamentell behandling med store doser steroider har han stadig 12-18 tidvis blodige diareer hver dag. Coloscopi har vist utbredt colitt i hele colon og rectum. Hvilken kirurgisk prosedyre er å foretrekke i en slik stuasjon?
A
Colectomi med endeileostomi og lukning av rectumstumpen
B
Hartmanns operasjon, dvs. fjerning av sigmoideum, lukning av rectumstumpen og anleggelse av endecolostomi
C
Proctocolectomi og konstruksjon av bekkenreservoar
D
Utvidet høyresidig hemicolectomi
E
Proctocolectomi og endeileostomi
Colectomi med endeileostomi og lukning av rectumstumpen
- Slik kirurgi vil kurere han. Resterende rectum kan lokalbehandles, og fjernes på senere tidspunkt dersom han avgjør at han ikke ønsker bekkenreservoar
En 24 år gammel mann oppsøker sin lege for første gang på grunn av nyoppstått stadig tilbakevendende plagsomt måltidsutløst ubehag i epigastriet (dyspepsi). Antacida har lindret hans symptomer. Hvilket tiltak er mest korrekt?
A
Serotest pasienten for eventuell H. pylori infeksjon. Gi eradikerende behandling mot H. Pylori dersom testen er positiv. Hvis testen er negativ, gi tiltak mot syre evt. med PPI on demand.
B
Henvise pasienten til gastroskopi.
C
Gi pasienten en kur med syresekresjonshemmende behandling.
D
Gi “ beroligende “ beskjed og observere tilstanden uten videre nye tiltak da tilstanden ofte synes å kunne gå over.
A
Serotest pasienten for eventuell H. pylori infeksjon. Dersom positiv: henvis til gastroskopi med biopsi, deretter eventuelt eradikerende behandling mot H. Pylori. Hvis testen er negativ, gi tiltak mot syre evt. med PPI on demand.
Bariatrisk kirurgi
- Hva er “gastric sleeve”
- Hva er “gastric bypass”
- Hvem er mest effektiv av sleeve og bypass?
- Hvem har mest komplikasjoner av sleeve og bypass?
- Effekter av kirurgisk behandling
- Komplikasjoner
Hva er “gastric sleeve”:
- Irreversibelt inngrep, der 80 % av ventrikkelen fjernes. Gjøres laparoskopisk
- Resterende magesekk får form som et rør
- Enklere operasjon enn bypass
- Vil ikke lindre refluksplager
- 25 % vektreduksjon etter 1-2 år
___
Hva er “gastric bypass”
- Mest brukte metoden i norge (sleeve brukes i økende grad)
- Roux-en-Y
- Magesekken gjøres mindre: tar en lomme på 30 ml av ventrikkelen, som koples på jejunum.
- Resten av ventrikkel, duodenum osv blir stående
- Relativt stort inngrep, har irreversible endringer i anatomiske forhold i magesekken. Risiko for malabsorpsjon.
- 30 % vektreduksjon etter 1-3 år
___
Hvem er mest effektiv av sleeve og bypass?
- i følge eksamensoppgave fra 2017: bypass mest effektiv
- I følge NEL (RCT og metaanalyser fra 2018): liten forskjell
___
Hvem har mest komplikasjoner av sleeve og bypass?
- Like stor komplikasjonsrisiko
___
Effekter av kirurgisk behandling -Diabetes reverseres hos 40-80 % - Hypertensjon reverseres hos 30 %, redusert behov for medikamenter - Vekttap - Forlenget overlevelse \_\_\_
Komplikasjoner:
1. DVT, LE
- Respirasjonssvikt
- Anastomoselekkasje - GI-lekkasje som følge av nedbrytning av stifter eller suturer
- Stomal obstruksjon/stenose
- Blødning
- Interne brokk/ileus
- GØRS (sleeve kan forverre refluks)
- Psykisk helse forverres - svensk studie viste økt bruk av antidepressiva
- Malabsorpsjon av vitaminer og mineraler
- Fettdiaré: klarer ikke ta opp alt fettet
10: Nyrestein og gallestein
- Rask vektnedgang = dannelse av gallesteiner
- Dumping
- Maten kommer umiddelbart ned i tarmen når man spiser. Dersom maten har høyt sukkerinnhold, vil man få raskt økt blodsukker.
- Kroppen kompenserer med økt insulinfrigjøring - dette gir et RASKT BLODSUKKERFALL
- Klinikk: slapphet, uvel, kvalme, diaré, økt HR, svimmel - Kort tarm
80 år gammel kvinne bor i omsorgsbolig. Hun er mentalt adekvat, men har en progredierende nevrologisk sykdom. Dette har gitt uttalt redusert svelgfunksjon, hun klarer ikke ernære seg og har tapt 15 % vekt siste 3 mnd. Hvilken behandling er best for pasienten?
a) Moset mat og hjelp med matinntaket
b) Nasogastrisk sonde og enteral ernæring
c) perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
d) parenteral ernæring
c) perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
- Nasogastrisk sonde er ikke egnet for langtidsernæring og vil være ubehagelig og gi sårdannelse.
- PEG er godt egnet for langtidsernæring og vil (i motsetning til alternativ a) gi tilstrekkelig, god ernæring
- Parenteral ernæring er ingen god langtidsbehandling, det er ressurskrevende, komplikasjoner og tarm som fungerer skal brukes
En 65 år gammel kvinne har gjennomgått et sykdomstilfelle som fastlegen har oppfattet å være en moderat diverticulitt i colon sigmoideum. Det hadde startet med abdominalsmerter og oppblåsthet i abdomen, og da hun kom til legen hadde hun feber 38.0, CRP 60 og var lett øm ved palpasjon i venstre fossa iliaca. Hun ble behandlet med antibiotika Po. Når hun møter til fastlegen 6 uker senere forteller hun at smertene hadde forsvunnet i løpet av et par dager, men at hun fortsatt er oppblåst i magen og føler seg obstipert. CRP < 5.
Hva er beste tiltak for denne pasienten?
A Bestille koloskopi til om 2 måneder
B Søke henne til kirurgisk poliklinikk
C Bestille CT abdomen til om 1 måned
D Søke henne innlagt for reseksjon av colon sigmoideum
A Bestille koloskopi til om 2 måneder
- Hun har gjennomgått en moderat divertikulitt.
- Koloskopi gir også mulighet for biopsi om svulst ikke kan utelukkes.
- Gjenværende avføringsendringer etter divertikulitt skal til koloskopi, uansett hva CT viser
- Dersom kolonoskopi er inkonklusiv mtp tumor, kan man ta CT
Du er Lis-lege og har vakt på medisinsk avdeling på et lokalsykehus. Du får telefon fra en turnuskandidat som ber om et råd. Pasienten det gjelder er en 54 år gammel kvinne som er frisk fra tidligere. Hun har de siste 2-3 månedene hatt anfall med intense takvise smerter under høyre costalbue, dette utløses ofte av tunge måltider og varer 30-60 minutter. Ellers føler hun seg frisk. Orienterende blodprøver er normale og det er ingen funn ved vanlig klinisk undersøkelse av abdomen. Du mener dette er en ukomplisert gallesteinsykdom, og blir enig med turnuskandidaten om at dette kan utredes i primærhelsetjenesten i første omgang.
1: Hvilken undersøkelse anbefaler du primært?
Undersøkelsen viste multiple små konkrementer i galleblæren. Seks dager senere ringer turnuskandidaten på nytt og pasienten er
tilbake på kontoret. Hun har det siste døgnet hatt økende smerter med samme lokalisasjon, og har målt temperatur til 38,8 rektalt. Hun er uttalt palpasjonsøm lokalt under høyre costalbue.
2: Hvilken tilstand foreligger mest sannsynlig?
1: UL lever og galleveier
2: Cholecystitt
En tidligere frisk 49 år etnisk norsk mann får tilfeldig påvist høye transaminaser ALT 150 IU/l ( ref. <70), ASAT 136 IU/l, (ref. <65). Øvrige blodprøver (hematologisk status, albumin, bilirubin, kreatinin og CRP) er normale. Han er normalvektig, bruker ingen medikamenter, har et beskjedent alkoholkonsum og har ingen nylig reiseanamnese. Han hadde et kortvarig intravenøst misbruk av amfetamin for omkring 25 år siden.
Hva er den mest sannsynlige årsak til de avvikende leverprøvene?
A Kronisk hepatitt B infeksjon
B Non-alkoholisk fettleversykdom
C Kronisk hepatitt C infeksjon
D Autoimmun hepatitt
C Kronisk hepatitt C infeksjon
Kvinne, 54 år, som har fått påvist multiple konkrementer i galleblæren, innlegges pga økende smerter, feber (temp 39,6) og økende ømhet i buken. Blodprøver viser CRP 132 (ref < 5). UL abdomen viser funn som forventet ved cholecystitt med veggfortykket galleblære med konkrementer, galleveiene sees dårlig.
1: Hva er beste primære tiltak?
A: Skrive ut med antibiotika
B: Antibiotika og væske iv
C: Observere uten behandling
D: Akutt ERCP
Du tilkalles til pasienten kl. 07.30 neste morgen. Hun er nå litt fjern, har vedvarende frysninger, gir ikke uttrykk for smerter. Funnene ved klinisk undersøkelse av abdomen er uendret. BT 90 systolisk og temp 40,6. Blodprøver er tatt og besvart før du kommer og viser nå CRP 320 (<5), bilirubin 62 (<20), ALAT 200 (<45) og ALP 250 (<105).
2: Hva er beste tiltak nå?
A: Akutt ERCP
B: CT abdomen og bekken
C: MRCP
D: Melde til cholecystectomi
Etter tiltaket: Pasienten kommer seg i løpet av få timer. Hun forteller at hun var plaget med omtrent daglige smerteanfall inntil akuttinnleggelsen. Etter 4 dager er alle prøver normale, hun er ganske kjekk og klar til å reise hjem.
3: Hva er din langsiktige plan for pasienten ved utskrivningen?
A: Kontakte lege ved økende plager
B: Følge blodprøver hos fastlegen
C: Kontroll ved Kirurgisk poliklinikk
D: Innkalle til elektiv cholecystectomi
1:
B Antibiotika og væske iv
___
2:
A Akutt ERCP
___
3:
(Det fjernes to choledocuskonkrementer med ERCP)
D Innkalle til elektiv cholecystectomi
En 55 år gammel mann er operert for kreft i endetarmen med lav fremre reseksjon. Av tidligere sykdommer har han hatt et hjerteinfarkt. Han røyker ca. 10 sigaretter daglig. Tre dager etter operasjonen blir allmentilstanden dårligere enn den var dagen før. Han har feber 39.2, puls 105 og BT 105/70. Pulsoxymetri viser O2-metning på 97%. Ved klinisk undersøkelse er det ingen tegn til sårinfeksjon, abdomen er utspilt, det er ingen fremmedlyder ved auskultasjon av lungene, men legger og føtter er litt ødematøse.
Hva er den beste strategien for å utrede denne mannen videre?
A: Rtg. Oversikt abdomen
B: Lungescintigrafi
C: Rtg. Thorax
D: CT Thorax-abdomen
D: CT Thorax-abdomen
- Både thorax og abdomen må undersøkes, og du må bruke CT i abdomen
En tidligere frisk 60 år gammel mann har en lavtsittende lokalavansert cancer recti som vokser inn i sphincterapparatet. Det påvises ingen fjernmetastaser, og det taes derfor sikte på kurativ behandling. Hva er standard behandling for dette?
A
Kjemoterapi, rectumampuatsjon og postoperativ strålebehandling.
B
Preoperativ radiokjemoterapi og Hartmanns operasjon.
C
Preoperativ radiokjemoterapi og rectumamputasjon.
D
Preoperativ strålebehandling, Hartmanns operasjon og postoperativ kjemoterapi.
C
Preoperativ radiokjemoterapi og rectumamputasjon.
___
- Hartmanns operasjon vil ikke være tilstrekkelig, fordi man må fjerne hele sfinkterapparatet (= rectumamputasjon)
- De aller fleste skal ha preoperativ radiokjemo for å krympe tumor før operasjon.
En kvinne 20-årene har hatt Crohns sykdom i flere år. Etter lang tids behandling med Humira pga. affeksjon av store deler av tynntarmen blir hun operert med en tarmreseksjon for en stenose distalt i tynntarmen. I de første dagene etter operasjonen er allmenntilstanden tilfredstillende, da hun er afebril og med fallende CRP. Femte dag etter operasjonen blir hun dårligere, får sterke sentrale mavesmerter, feber 38.5 og CRP som hadde vært nede i 42 hadde steget til 250. Hva er den mest sannsynlige årsaken til forverrelsen?
A: Anastomosesvikt
B: Intraabdominalt hematom
C: Urosepsis
D: Sårinfeksjon
A: Anastomosesvikt
En 51 år gammel kvinne har fått påvist en 28 mm stor lesjon i høyre binyre i forbindelse med en CT abdomen med kontrast som ble utført på grunn av plager med smerter i øvre abdomen. Hun har velbehandlet høyt blodtrykk og er ellers frisk. Pasienten er svært engstelig for at dette skal være kreft.
Hvilken undersøkelse er anbefalt for å avklare det?
A: CT abdomen uten og med kontrast
B: MR abdomen
C: UL eller CT veiledet binyrebiopsi
D: PET-CT halvkropp
A: CT abdomen uten og med kontrast
En 68 år gammel mann blir undersøkt med ERCP (endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi) på mistanke om okkluderende konkrement i galleveier. Det gjøres papillotomi og undersøkelsen er besværlig med vanskelig kanylering av gallegangen. Kvelden etter undersøkelsen blir pasienten dårlig med kraftige magesmerter og etter hvert blodtrykksfall. Han er afebril, BT 100/50 mmHg, puls 96. Ved undersøkelse er han peritonittisk og klager over smerter baktil mot ryggen i et belte over midtre del av buken
Hvilken komplikasjon er mest sannsynlig?
A: Akutt cholangitt pga ascenderende infeksjon
B: Perforasjon av duodenum
C: Portvenetrombose
D: Akutt pankreatitt
D: Akutt pancreatitt
En 62 år gammel ellers frisk mann har tatt kontakt med fastlegen etter at han siste måned har hatt spor av blod i avføringen. Han har for øvrig normal og uendret avføring. Fastlegen velger deretter å henvise til gastrokirurgisk avdeling ved nærmeste sykehus som «pakkeforløp».
Hva vil være første ledd i utredning?
A Poliklinisk vurdering ved kirurg
B Rectoskopi
C CT abdomen
D Coloskopi
D Coloskopi
En tidligere frisk 17 år gammel gutt innlegges kirurgisk avdeling pga. diffuse magesmerter som har bygd seg opp i løpet av de siste par måneder. Han har vært litt kvalm, men har ikke kastet opp. Ved undersøkelse ved innleggelsen har han: temperatur 38.5, puls 80, BT 125/75, Blodprøvene viser: CRP 75 (normalt < 5), LPK 16.0 (normalt 3.5-10), normal kreatinin, elektrolytter, amylase og leverprøver. Ved undersøkelse av abdomen er det nærmest normale tarmlyder. Abdomen er bløt, men han er øm i høyre fossa iliaca.
Hvilken utredning er det mest riktig å starte med?
A: UL abdomen
B: Rtg. oversikt abdomen
C: MR abdomen
D: CT abdomen
D: CT abdomen
___
Sykehistorien peker mot en langvarig kronisk inflammasjon i tarm, som CROHNS. CT abdomen gir god oversikt over alle tarmavsnitt fordi det benyttes både peroral og intravenøs kontrast, slik at man kan kartlegge passasjeforhold og tarmveggens tilstand og evt. fistler og abscesser før man tar stilling til medikamentell behandling, planlegge kirurgisk prosedyre eller vurdere perkutan drenasje.
Du er lege ved kirurgisk avdeling. Tre dager tidligere ble det lagt inn en 27 år gammel mann med magesmerter av noen timers varighet. Forut for dette hadde han hatt en helg med høyt alkoholinntak. Blodprøver ved innkomst og tre dager etter innkomst er som angitt nedenfor. Ultralydundersøkelse av lever/galleveier ved innkomst viser ikke stein i galleblæren eller dilaterte galleveier.
Hb:
- Innkomst: 13.3 // dag 3: 12.9 // ref 13.4-17.0
CRP:
- Innkomst: 10 // dag 3: 340 // ref <5
Leukocytter:
- Innkomst: 10.6 // dag 3: 153 // ref 3.7-10
Bilirubin:
- Innkomst: 25 // dag 3: 17 // ref 5-25
ALP:
- Innkomst: 115 // dag 3: 125 // ref 35-105
ALAT:
- Innkomst: 130 // dag 3: 80 // ref 10-70
Lipase:
- Innkomst: 950 // dag 3: 105 // ref 13-60
Amylase:
- Innkomst: 3500 // dag 3: 200 // ref 25-120
Ved vurdering av pasienten på dag 3 etter innkomsten finner du at han fremdeles har magesmerter mest i øvre del av abdomen, men han er ikke peritonittisk. Han virker noe medtatt. Temperatur 38.5°C, respirasjonsfrekvens 18/min, det har vært god diurese.
Hvilken behandlingsstrategi er den riktigste å velge?
A: Forordner rikelig med intravenøs væske og smertestillende medikamenter. Starter opp med bredspektret antibiotika og holder pasienten fastende
B: Forordner rikelig med intravenøs væske og smertestillende medikamenter. Oppfordrer pasienten til å spise noe og planlegger å legge ned ernæringssonde hvis pasienten ikke greier å spise.
C: Forordner rikelig med intravenøs væske og smertestillende medikamenter. Starter opp med bredspekteret antibiotika. Rekvirerer ERCP med papillotomi
D: Seponerer intravenøs væskebehandling siden diuresen er god. Forordner smertestillende medikamenter. Starter opp med bredspektret antibiotika
B: Forordner rikelig med intravenøs væske og smertestillende medikamenter. Oppfordrer pasienten til å spise noe og planlegger å legge ned ernæringssonde hvis pasienten ikke greier å spise.
___
Pasienten har en (alvorlig) akutt pankreatitt. Den er sannsynligvis IKKE gallesteinsutløst, da det er negativ steinpåvisning.
- CRP er høy ved pankreatitt som mål på vevsnekrose. Derfor skal crp måles daglig den første tiden.
- AB har ingen effekt på pankreatitt i seg selv.
- Høy CRP og pasientens kliniske tilstand tyder i retning alvorlig pankreatitt og rikelig væsketilførsel er fremdeles et sentralt tiltak for å motvirke komplikasjoner, bl.a nyresvikt. Enteral tilførsel av næring for å motvirke svikt i mucosabarrieren i tarmen anses som et viktig tiltak.
- ERCP er kun indisert ved mistanke om stein i dype galleveier og kolangitt. Det er hos pasienten ikke påvist gallestein/dilaterte galleganger, og blodprøver indikerer ikke obstruksjon i dype galleveier.
Akutt abdomen + høy bilirubin + høy ALP, hvor er sannsynlig årsaken?
Obstruksjon i galleveiene (gallestase)
