Gastrokirurgi Flashcards
Appendicitt og gastroenteritt - skille ved hjelp av tidslinje (oppkast, feber, smerte, kvalme)
Appendicitt: Smerte FØR feber og oppkast
gastroenteritt: Oppkast FØR feber og smerte
Gallefarget avføring/oppkast =
ileus
En 28 år gammel kvinne ligger i akuttmottaket på sykehuset med akutte lave magesmerter, 2 dagers sykehistore med gradvis forverring. Smertene er kanskje litt mer på høyre enn på venstre side. Hun vil helst ligge i ro. Hun har litt feber 38,0, litt takypnø og BT 115/65.
Du kjenner på abdomen og finner at hun er palpasjonsøm i hele nedre del av buken, særlig høyre fossa. I tillegg er hun antydningsvis slippøm i høyre nedre del.
Blodprøver viser leukocytose på 13 og CRP 40. Ultralyd abdomen er tatt men man klarer ikke sikkert å visualisere appendix.
Hvordan skal du helst gå fram hvis du er LIS på et større sykehus? Differensialdiagnoser?
A: Du gjør gynekologisk undersøkelse med endometrieprøve (pipelle) til direkte mikroskopi og dyrkning
B: Du melder henne til en diagnostisk laparoskopi
C: Du bestiller en CT abdomen/bekken
D: Du ber om en cystoskopi
A: Du gjør gynekologisk undersøkelse med endometrieprøve (pipelle) til direkte mikroskopi og dyrkning
(eksamensappellen fikk C til å være korrekt også)
C: Du bestiller en CT abdomen/bekken
Differensialdiagnoser:
- Salpingitt, endometritt eller appendicitt
Første undersøkelse du henviser til ved ikterus hos voksne? (Tidligere friske og ingen andre symptomer enn lett redusert allmenntilstand)
UL abdomen
Achalasi: hva er det, patofysiologi, behandlingsprinispp, klinikk, utredning, behandling
Hva er det og patofysiologi:
- Motilitetssykdom i øsofagus - redusert peristaltikk i nedre 2/3 av øsofagus, manglende relaksasjon av nedre sfinktermuskel
- Konsekvens: ØKT TRYKK I ØSOFAGUS, dårlig øsofagustømming til ventrikkel. Øsofagus dilaterer.
___
Behandlingsprinsipp:
- Redusere trykk/motstand i sfinkter for å tømme mat fra øsofagus til ventrikkel
___
Klinikk:
- Dysfagi, kaster opp ufordøyd mat. Går bedre å spise flytende føde initialt. SMERTER BAK STERNUM.
- GRADVIS PROGREDIERENDE
___
Diagnostikk:
1) Gastroskopi (utelukke d/dx),
2) RTG THORAX (dilatert øsofagus, “Fuglenebb” distalt)
___
Behandling:
- Hovedsakelig kirurgisk/intervensjon (medikamentelt i påvente av operasjon), Botox hvis ikke tåler operasjon
Botox: brukes hvis ikke tåler operasjon ELLER ved usikker diagnose (= Botox i sfinkter som gir symptomletting kan støtte diagnosen)
Kirurgi: dele muskellagene ved sfinkter - trykket faller
- Komplikasjon/bivirkning = reflux - motvires ved å gjøre fundus-operasjon (trekker magesekken litt opp og rundt øsofagus)
Medikamentelt: Ca-blokkere eller nitrater tatt før måltid
- I påvente av operasjon.
- Eks: Nifedepin, Verapamil, sublingual nitrat.
En 25 år gammel kvinnelig student oppsøker deg på fastlegekontoret. Hun har tidligere ikke hatt noen symptom fra GI-tractus, men fått dysfagi som har tiltatt gradvis over de siste to-tre år. Hun holder vekten, men sliter mye med å få ned fast føde. Kan kaste opp ufordøyd mat og få intense retrosternale smerter.
Hva anser du som mest sannsynlig diagnose? Hva er de ulike diagnosene?
A: Zenker divertikkel
B: Peptisk esofagus striktur
C: Achalasi
D: Cancer esofagi
C: Achalasi
___
Achalasi:
- Motilitetssykdom i øsofagus - redusert peristaltikk i nedre 2/3 av øsofagus, manglende relaksasjon av nedre sfinktermuskel
- Konsekvens: ØKT TRYKK I ØSOFAGUS, dårlig øsofagustømming til ventrikkel. Øsofagus dilaterer.
- Behandlingsprinsipp: redusere trykk/motstand i sfinkter for å tømme mat fra øsofagus til ventrikkel
- Klinikk: dysfagi, kaster opp ufordøyd mat. Går bedre å spise flytende føde initialt. SMERTER BAK STERNUM.
- GRADVIS PROGREDIERENDE
- Diagnostikk: 1) Gastroskopi (utelukke d/dx), 2) RTG THORAX (dilatert øsofagus, “Fuglenebb” distalt)
- Behandling: hovedsakelig kirurgisk/intervensjon (medikamentelt i påvente av operasjon), Botox hvis ikke tåler operasjon
(dele muskellagene ved sfinkter - trykket faller ===> bivirkning er reflux)
___
Zenker divertikkel
- Øsofagusdivertikkel - utposning helt øverst på øsofagus (farynx-området)
- Oppstår pga forsinket åpning av øvre øsofagussfinkter som følge av tap av elastisitet. Blir økt trykk - forplanter seg til veggen. Utposning i muskulært svekket område
- Gradvis progredierende, hyppigst hos ELDRE
- Klinikk: SVELGEVANSKER, hoste (nattlig), DÅRLIG ÅNDE, heshet, vekttap
- GIR INGEN SMERTER
- Diagnostikk: 1) Gastroskopi (utelukke d/dx), 2) RTG ØSOFAGUS
- Behandling: asymptomatiske observeres. Symptomatiske opereres.
- Komplikasjon: aspirasjonspneumoni
___
Peptisk øsofagus striktur:
- Etter langvarig refluksproblematikk (refluks: retrosternale sviende brystsmeter, hals/bryst-brann, sure oppstøt)
- Langvarig inflammasjon i øsofagus gir fibroseforandringer
- Blir trangt, får svelgvansker, kommer ikke ned med skopet.
- Hyppigst hos eldre
___
Ca. øsofagus:
- Aldersgruppe > 70 år
- Vil ha ledsagende vekttap, anemi
- Kortere sykehistorie enn 2-3 år (ca. øsofagus har < 25 % 5 års overlevelse)
Analinkontinens
- Definisjon
- Årsaker/etiologi
- Forskjell på passiv og urge
- Anamnesepunkter som er viktig
- Utredning
- Hvilken gradering brukes?
- Hva skal FL gjøre av behandling?
- Kirurgisk/avansert behandling
Definisjon:
- Lekkasje av luft og/eller avføring, eller manglende evne til å utsette avføring 15 min
___
Årsaker/etiologi
- Tarminnholdet: diaré, overflow-obstipasjon, cholecystektomi, ileum-reseksjon
- Bekkenbunn: rektumprolaps, tumores, proktitt, stråleskade, anal/rektumkirurgi, fødselsskader, fistler
- Kroniske sykdommer, alder, fødsler, inaktivitet
- Medikamenter: PPI, AB, BT-medisiner
___
Forskjell på passiv og urge
- Passiv: merker ikke at det kommer
- Urge: klarer ikke holde seg
___
Anamnesepunkter som er viktig: - Situasjon inkontinent i - Hvor lenge kan de holde seg? - Kartlegg omfang: luft, avføring, løst, hjelpemiddelbehov - Hvor ofte inkontinens? - Medikamenter: PPI? \_\_\_
Utredning
- Anamnese, inspeksjon
- Undersøkelse: DRE (palpere indre + ytre sfinkter – vurder KNIPEKRAFT og HVILETONUS)
___
Hvilken gradering brukes?
- St. Marks
___
Hva skal FL gjøre av behandling? - Kosthold + fysisk aktivitet + dovaner + oppfordre til bekkenbunnstrening hos fysioterapi. Analpropp ved passiv lekkasje - VI-SIBLIN - LOPERAMID/IMODIUM - Pankreassvikt: Creon - Gallesyre: Questran \_\_\_
Kirurgisk/avansert behandling
- Irrigasjon og appendikostomi: stomi appendix - skylle tarmen- blir kontinent
- Sfinkter-reparasjon
- Nervestimulering
- Colostomi - må ta med rektum
Perianal ABSCESS - Hva er det - Hvor oppstår det - Patogenese - Årsaker - Klinikk - Utredning - Behandling \_\_\_
Perianal FISTEL - Hva er det - Hvor oppstår det - Patogenese - Årsaker - D/dx - Klinikk - Utredning - Behandling \_\_\_
Perianal SINUS
- Hva er det
- Hvor oppstår det
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
Perianal ABSCESS
Hva er det:
- Starter i en analkrypte og dens kjertler. Utførselsgangen tilstoppes, gir infeksjon og abscessdannelse. Spres til potensielle rom.
- Hudfolder dekker over kjertelens (kryotglandulær) utførselsgang – medfører utvikling av abscess, som bryter gjennom til huden, slik at det dannes en fistel.
___
Hvor oppstår det:
- Oppstår mellom indre og ytre sfinkter.
- Det perianale rommet er oftest affisert (bakre midtlinje), men kan ligge dypere (ex rumpeballe).
___
Patogenese:
- Hudfolder dekker over kjertelens (kryotglandulær) utførselsgang – medfører utvikling av abscess.
- Betennelsen bryter ned friskt vev – går ut gjennom ytre sfinter.
___
Årsaker:
- Tilstoppet kjertel
- Diabetes, Crohn, leukemi, nøytropeni, HIV
___
Klinikk
- SMERTEFULL hevelse i/på rumpesprekken. RØD, VARM, HOVEN.
- Smerten øker ved økt trykk (før avføring, hosting, nysing, belastning). Jo større abscess, jo mer smerter.
- Dypere abscesser kan ha FEBER
___
Utredning:
- Synlig ved klinisk undersøkelse. RØD, VARM, HOVEN.
- Bruker CT/MR for å avdekke dypere lokalisasjon
___
Behandling:
- Åpning, revisjon, skylle, drenasje (unntak: hvis nekrotiserende bakterie)
- Etter incisjon/drenering: AB (hvis infiltrat, sepsis, redusert immunsystem, diabetes) + sittebad
- Vanlig å få fistler etterpå – kontroll på kirurgisk poliklinikk
___
___
Perianal FISTEL
Hva er det:
- Fistel = 2 utførselsganger. (Sinus = 1 utførselsgang)
- Perianal fistel = forbindelse mellom anus/rektum og hud.
- Hudfolder dekker over kjertelens (kryotglandulær) utførselsgang – medfører utvikling av abscess, som bryter gjennom til huden, slik at det dannes en fistel.
___
Hvor oppstår det:
- Oftest der det har vært en perianal abscess
___
Patogenese:
- Hudfolder dekker over kjertelens (kryotglandulær) utførselsgang – medfører utvikling av abscess.
- Når abscessen ruptureres eller dreneres, dannes en epitelkledd trakt som forbinder abscessen i anus/rektum med perirektal hud.
___
Årsaker:
- Perianal fistel
___
D/dx:
- Hidrosadenitt: s. aureus-infeksjon i svettekjertler. Behandes med tetrasyklin
___
Klinikk
- Kommer etter en abscess.
- Kløe, eksem. Rektal utflod, smerter, hevelse, blødninger.
- Sekresjon gul væske (inneholder tarmbakterier)
___
Utredning: - Undersøkelse: sondering + DRE - Ano-rektoskopi - MR BEKKEN \_\_\_
Behandling:
- Lave, enkle fistler: spaltes direkte eller eksideres
- Transsfinkteriske fistler: spalter m. sfinkter internus + setter Seaton tråd rund m. sfinkter externus
- LIFT-prosedyre: påvirker ikke kontinens. Fjerner fistelgangen.
___
___
Perianal SINUS
Hva er det:
- Sinus = 1 utførselsgang- er en blind gang. ingen forbindelse til tarm
___
Hvor oppstår det:
- Etter hidrosadenitt eller fistelrester
___
Klinikk
- Gul sekresjon (inneholder S. aureus, fistel-sekresjon inneholder tarmbakterier)
___
Utredning: - Inspeksjon, sondering - Kan ta MR bekken ved behov for avklaring - Dyrke sekresjonsvæske \_\_\_
Behandling:
- REVISJON (fjerne gangen - la såret ligge åpent så kan gro fra innsiden)
Analfissur
- Hva er det
- Hvor oppstår det
- Patogenese
- D/dx
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
Hva er det:
- Langsgående sår
- Sprekkdannelse i huden rundt anus
___
Hvor oppstår det:
- “Klokken 6” i anus
___
Patogenese:
- Kommer pga mekanisk strekk ifm fast avføring/analsex.
- Gir spastiske kramper i endetarmen.
___
D/dx:
- Analcancer (utredes med ano-rectoskopi med biopsi, radiokjemi-behandling)
___
Klinikk:
- EKSTREMT smertefullt - smertefullt ifm defeksjon og flere timer etterpå
___
Utredning: - Inspeksjon - Ha XYLOCAIN PÅ HANSKEN FØR UNDERSØKELSE - CAVE: ano-rectoskopi \_\_\_
Behandling:
1: Konservativt – oppheve obstipasjon. LAKSANTIA (Laktulose, Movicol), Vi-Siblin, Sitt i varmt vann, botox
- Xylocain applisert før hver avføring
- Sitt i varmt vann: 15 min, 3-4 x dag + etter hver defekasjon. Symptomlindrende
- Andrelinje: Botox
2: Kirurgisk – heve spasmen i indre analsfinkter. Lateral intern sfinkterotomi.
Hemoroider
- Hva er det
- Disponerende årsaker
- Forskjell indre og ytre
- Gradering 1-4 indre
- Klinikk
- Utredning
- Behandling indre
- Behandling ytre
Hva er det:
- Vaskulære utposninger i slimhinnen i analkanalen.
- Varikøse vener utposet, med omkringliggende bildevev og mucosa/slimhinne.
- Er en bindevevssykdom (svekket), ingen karsykdom. 30 % av voksne.
___
Disponerende årsaker:
- Obstipasjon, kraftig press ved defekasjon, langvarig ståing og høyt buktrykk disponerer.
___
Forskjell indre og ytre:
- Indre: (= «ekte») oppstår ovenfor linea dentata, er slimhinnedekket, ingen smertefibre.
INDRE HEMOROIDER GIR INGEN SMERTER
- Ytre: (= «perianalt hematom») oppstår nedenfor linea dentata, har somatisk innervasjon og smertefibre. Smerter kun fra ytre hemoroider.
___
Gradering 1-4 indre:
1: Blør, ingen prolabering.
2: Prolaberer ved defekasjon, reponerer seg selv
3: Prolaberer ved defekasjon, må puttes tilbake manuelt
4: Prolaberer ved defekasjon, kan ikke puttes tilbake. ALLTID UTE.
___
Klinikk:
- BLØDNING (eneste symptom ved grad 1-2).
- Smerter = ytre hemoroide. Prolaps: følbare kuler. Analinkontinens
___
Utredning:
- Ano-rectoskopi
- Blå klump = ytre hemoroide
___
Behandling indre hemoroide: Grad 1-2: - UNNGÅ OBSTIPASJON: laksantia, toalettvaner, kosthold, fysisk aktivitet - Medisin: SCHERIPROCT - Strikkligering
Grad 3-4: - SALTVANNSOMSLAG 5 % NaCl: trekker ødemet ut (2 dager, byttes hver 2. t) - Unngå obstipasjon - Kirurgi \_\_\_
Behandling ytre hemoroide:
- Åpne huden, fjerne koagel, ligere vener
- Kroniske: kirurgi
- Fjerne marisker
Rektumprolaps
- Patofysiologi
- Typiske symptomer hos mange
- Utredning
- Behandling
Patofysiologi:
- Del av tarm «teleskoperer» inn i nedenforliggende del av tarm. Langvarig dilatasjon svekker analsfinkter.
- Obstipasjon -> økt bukpresse -> invaginasjon av colon i rectum -> prolaberer
___
Typiske symptomer hos mange:
- Fekal inkontinens
- Obstipasjon
___
Utredning:
- US dostol med speil under bukpressebruk
- Rektoskopi
___
Behandling: - BØR OPERERES (akutt: reponering + unngå obstipasjon) (Analprolaps kan behandles med reponering og laksantia) - Reponere, laksantia, kirurgi
Pilnoidalsykdom
- Andre navn
- Hva er det
- Hvor oppstår det
- Patogenese
- D/dx
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
Andre navn: - Pilnoidalcyste - Sakralcyste - Tvilling \_\_\_
Hva er det:
- Betennelse i hårtalgkjertel i RIMA INTERNATES
- Medfører ABSCESSDANNELSE og utvikling av SINUSER i underhuden
- Tilstanden kan dermed bli kronisk residiverende
___
Hvor oppstår det:
- Rima internates
___
Patogenese:
- FOLLIKULITT: Betennelse i hårtalgkjertel i RIMA INTERNATES
- Medfører ABSCESSDANNELSE og utvikling av SINUSER i underhuden
- Hår og inflammasjon bidrar
- Hår “suges inn” i pilnoidalsinus gjennom friksjon og setebevegelser. Skaper nye FREMMEDLEGEMEREAKSJONER og infeksjon
- Pilnoidal ABSCESS: skader hud og struktur rundt - nye infeksjoner
- SINUSTRAKTER: kanaler dannes
___
D/dx:
- Analfistel
- Hidradenitis
___
Klinikk: - SEKRESJON/FUKTIGHET: åpninger i huden - Residiverende abscesser - SEKRESJON: siver slim, blod, purulent væske - SMERTER \_\_\_
Utredning: - Inspeksjon, sondering - Kan ofte palpere den epitelialiserte sinus-kanalen - Ofte hårete og svettete område \_\_\_
Behandling:
- Konservativt: RENSLIGHET, HÅRFJERNING,
- KIRURGI:
- Akutt pilonidalabscess: insisjon, drenasje, kurettere abscesskaviteten for å fjerne hår, hudavfall og epitelcellene. Kan ha både primær lukking og åpen. DAGLIG RENGJØRING MED DUSJ + HÅRFJERNING
- Kronisk pilnoidalsinus: EKSISJON AV SINUS (hele cyste og sinus fjernes)
Vanligste årsak til operasjon i lever/reseksjon lever:
Metastase fra COLOREKTAL-CANCER
Hva er en KLATSKIN-tumor?
- Behandling bilateral obstruksjon:
- Behandling ensidig obstruksjon => hva må gjøres på forhånd?
- Cholangiokarsinom (gallegangskreft) i galleganger intrahepatisk
- Obstruerer intrahepatisk gallegang
___
Behandling bilateral obstruksjon:
- Inoperabel/non-resektabel => må AVLASTE IKTERUSEN med stent
- Avlastes med ERCP/stent eller perkutant (PCT)
___
Behandling ensidig obstruksjon => hva må gjøres på forhånd?
- Reseksjon halve lever
- Enten høyre eller venstre
- På forhånd: AVLASTE leveren, ellers går de i leversvikt
Benigne stenoser som årsak til smertefri ikterus uten dilaterte galleganger ved UL: (5 stk)
- Primær skleroserende cholangitt, PSC
- IgG4-sykdom (autoimmun pankreatitt/kolangitt)
- Infeksiøs
- Iskemisk
- Posttransplantasjon
1: Whipples-operasjon
- Hva er det?
- Når brukes den?
- Komplikasjoner
2: Billroth 1 og 2
- Hva er det? Når?
WHIPPLES OPERASJON
- Fjerner deler av ventrikkel, hele duodenum, caput pancreas. Skjøter jejunum til resterende ventrikkel, gallegang og pankreas
- Når?
=> Operabel cancer pancreas
=> Alle periampulære cancere (rundt ampulla vateri: cholangiocarsinom, duodenalcancer osv)
- Komplikasjoner => Perioperativ død => Forsinket ventrikkeltømming => Infeksjon => Blødninger => Diaré: malabsorpsjon => Anastomosesvikt \_\_\_
Billroth 2: - PARTIELL GASTREKTOMI - Anastomose mellom rest-ventrikkel og jejunum - Når? -- Ventrikkelcancer \_\_\_
Billroth 1:
- Ventrikkel-pylorus fjernes
- Anastomose mellom ventrikkel og duodenum
En tidligere frisk 60 år gammel mann har fått påvist cancer ventriculi. Svulsten, som er et adenocarcinom, er 3 cm stor og vokser ikke ut gjennom ventrikkelveggen. Ved utredningen er det ikke funnet tegn til forstørrede lymfeknuter eller fjernmetastaser.
Hva er standard behandling for en slik pasient?
A: Whipples operasjon med fjerning av deler av ventrikkel, hele duodenum og skjøting av jeunum til restventrikkel, gallegang og pancreas
B: Radikal strålebehandling
C: Preoperativ kjemoterapi, total gastrectomi og skjøting av jejunum til øsofagus, postoperativ kjemoterapi
D: Kjemoterapi og strålebehandling
C: Preoperativ kjemoterapi, total gastrectomi og skjøting av jejunum til øsofagus (= Roux-en-y), postoperativ kjemoterapi
= Standardbehandling av operable cancer ventriculi
Standardbehandling av operabel cancer ventriculi
Preoperativ kjemoterapi,
- -> total gastrectomi og skjøting av jejunum til øsofagus
- —–> postoperativ kjemoterapi
En ellers frisk 72 år gammel mann er operert for cancer coli. Ved preoperativ utredning var det ingen tegn til fjernmetastaser. Patologen finner at svulsten vokste inn i pericolisk fettvev, men primærsvulsten var fjernet med frie kanter. Det var spredning til 2 av 18 fjernede lymfeknuter.
Hvilken behandlingsstrategi gjelder for en slik situasjon?
A: Vanlig kontrollopplegg hos kirurg eller allmennpraktiker
B: Postoperativ kjemoterapi i seks måneder
C: Postoperativ stråling (6 Gy x 6) mot nærliggende mesocolon
B: Postoperativ kjemoterapi i seks måneder
Dame, 87 år, bor i omsorgsbolig, hjemmesykepleie 4 x daglig. Begynnende demens. For litt siden ble du kontaktet av hjemmesykepleier som lurte på hva hun skulle gjøre med en 4 cm stor hevelse utenfor endetarmsåpningen til kvinnen, da hun skulle hjelpe henne etter toalettbesøk.
1: Hvilken beskjed ga du da/hva skulle hjemmesykepleier gjøre?
___
Nå kontaktes du på nytt, pga 10 cm av endetarmen henger ut på kvinnen, når hun skal hjelpes til toalettet.
2: Hva er beste tiltaket nå?
1: Kan dytte hevelsen inn gjennom anus igjen.
___
2: ØH innleggelse kirurgisk avdeling.
- Fare for gangren av prolabert tarm
Forskjell i håndtering av ANALPROLAPS og REKTUMPROLAPS?
Analprolaps
= REPONER - unngå obstipasjon (gi laksantia) - unngå økt buktrykk
___
Rektumprolaps
= OPERERES
(Akuttfase: reponere + laksantia/unngå obstipasjon)
Analkløe behandling
1: Unngå kløe, bruk bomullsundertøy og løse klær (mindre svettedannelse)
2: Proctosedyl salve i 10 dager (reseptbelagt) // Sinksalve
En 74 år gammel mann innlegges med betydelig anemi, hemoglobin 7,4 g/dL (ref. 13,0-15,5). Ved klinisk undersøkelse er han i rimelig god form, ingen hviledyspne, men forteller at han blir litt raskere
andpusten ved gange i motbakker. Han forteller at
avføringen periodevis er mørk, nesten svart og Hemofec er positiv i 3 påfølgende prøver. Gastroskopi og colonoscopi utføres, men man finner ikke årsak til den gastrointestinale blødningen.
Hvilken undersøkelse bør videre prioriteres?
A Ultralyd abdomen
B Abdominal angiografi
C PET- CT abdomen
D Kapselendoskopi tynntarm
D Kapselendoskopi tynntarm
Beste alternativ ved tynntarmsblødning som må mistenkes.
En 38 år gammel mann klager over dysfagi som øker når han har spist en stund. Ofte gulper han opp matrester og hoster idet han legger seg om kvelden. Han er
gastroskopert uten funn og biopsier fra duodenum og øsofagus er normale.
Hva er riktig å gjøre videre?
A Gi resept på en protonpumpehemmer som omeprazol og vurdere effekten av denne
behandlingen etter 4 uker
B Sette ham opp til manometri i oesophagus
C Sette opp pasienten til ny gastroskopi for å se om noe er oversett
D Henvise for scintigrafi av ventrikkeltømming av fast føde, på mistanke om gastroparese
B: Sette ham opp til manometri i oesophagus
(Eksamenskommisjonen godkjente B og D)
Symptombildet er best forenlig med obstruksjon i cardia, og manometri vil kunne påvise motilitetsforstyrrelser. Med normal gastroskopi og normale biopsier skulle malignitet og eosinofil øsofagitt være utelukket.
En dame på 80 år ankommer akuttmottak på et lokalsykehus med venstresidige magesmerter.
Temperatur er 38,50C. Hun er palpasjonsøm og lett slilppøm lokalt på venstre side. CRP 80. Hvite 14 (ref. 3,5-11,0). CT abdomen viser divertikulitt.
Det er ikke tegn til fri luft, men en 6 cm stor abscess med tilhørende små luftbobler retroperitonealt nær det inflammerte området i tarmen.
Hva vil være beste behandling for denne damen?
A: Intravenøs antibiotika og innleggelse til observasjon
B: Intravenøs antibiotika og melde pasienten til ø-hjelp kirurgi med reseksjon av affisert tarmsegment
C: Forskrive peroral antibiotika og sende pasienten hjem
D: Intravenøs antibiotika og henvise pasienten til radiologisk avdeling for perkutan abscessdrenasje
D: Intravenøs antibiotika og henvise pasienten til radiologisk avdeling for perkutan abcsessdrenasje
Divertikulitt med abscessdannelse uten tegn til fri luft kan behandles med antibiotika og perkutan
drenasje. Ved klinisk forverring og generalisert peritonitt, må kirurgi vurderes.
En divertikulitt med dekket perforasjon og tilhørende abscess uten et alvorlig symptombilde kan
behandles i første omgang uten kirurgi, men med perkutan drenasje.
Du er vakthavende LIS ved en kreftavdeling og det innlegges en 52 år gammel kvinne med kjent lokalavansert pankreascancer (caput) der gallegangene ved diagnosetidspunktet ble avlastet med en stent. Pasienten mottar livsforlengende kjemoterapi og fikk sin tredje kur for 7 dager siden. Kurene gis hver 14. dag. Hun innlegges nå grunnet aulhet i sklera og i huden. Hun er afebril.
Hvilken diagnose er mest sannsynlig?
A Hepatitt
B Progresjon med tilkomst av levermetastaser
C Bivirkning av cellegift (leverskade)
D Stentsvikt
D Stentsvikt
Hos pasienter som har innlagt stent i gallegangene skal man alltid mistenke stentsvikt ved stigende bilirubin. Påvirkning av leverparenchymet med stigning i leverparametre som ALAT, ASAT og GT ses ikke sjelden ved behandling med cellegift, men sjelden i form av stigende bilirubin. Leveren er et organ med god reservekapasitet. Tilkomst av levermetastaser i seg selv
fører sjelden til bilirubinstigning. Hepatitt er alltid en differensialdiagnose, men ses sjelden, slik at stentsvikt er den mest sannsynlige årsaken hos denne pasienten.
En 65 år gammel kvinne blir innlagt med magesmerter, høy feber og ikterus. Bilirubin 180 (ref. < 20) og leukocytter i blod er 22.5 (ref. < 10) . Hun blir tiltagende dårlig og får blodtrykksfall (BT 90/60) og dyspne (oksygenmetning 92 %).
Hva er det mest aktuelle tiltaket for denne pasienten?
A
Antibiotika, væsketerapi og ERCP med fjerning av evt. choledochusstein
B
Antibiotika og væsketerapi på intensiv avdeling
C
Antibiotika, væsketerapi og MRCP
D
Antibiotika, væsketerapi og rask operasjon med fjerning av galleblære
A
Antibiotika, væsketerapi og ERCP med fjerning av evt. choledochusstein
Hun har cholangitt.
(hadde hun hatt cholecystitt hadde D vært riktig. Cholecystitt = klinikk (smerter) + UL med > 3 av flg: gallestein, dilatert galleblære, trykkøm med transducor, veggfortykkelse)
Hvordan behandles adenocarcinomer i tynntarm?
A
Kirurgi med reseksjon av tynntarm
B
Strålebehandling før kirurgi, deretter behandling med antistoffer
C
Strålebehandling før kirurgi, deretter kjemoterapi
D
Kombinasjon av stråling og kjemoterapi før kirurgi
Kirurgi med reseksjon av tynntarm
En 22 år gammel mann innlegges kirurgisk avdeling på grunn av mavesmerter, feber og redusert allmenntilstand. Han har nylig fått påvist Crohns sykdom, men noen behandling er ennå ikke startet. Innleggelsesdagen gjøres CT av abdomen. Denne viser en abscess med diameter 8 cm i abdomen, dvs. i høyre fossa iliaca frem mot bukveggen. Hvilken behandling er det viktigst å gjøre først ved denne tilstanden?
A
Imurel tabletter
B
Antibiotika intravenøst
C
Drenasje av abscess
D
Faste og intravenøs ernæring
E
Prednison tabletter
Drenasje av abscess
- Store abscesser må dreneres, og AB iv vil ikke ha tilstrekkelig effekt når abscessen er så stor.
En 25 år gammel mann er innlagt medisinsk avdeling pga. ulcerøs colitt. Sykdommen ble påvist da han var 20 år og sykdomsbildet har vært ganske fredelig, men i det siste året har han vært syk kontinuerlig. Han har derfor ikke klart å studere, og han vært innlagt ved med. avd. i seks uker nå. Han har hatt 12 kg vekttap, han har tydelig anemi, men han er feberfri. Til tross for intensiv medikamentell behandling med store doser steroider har han stadig 12-18 tidvis blodige diareer hver dag. Coloscopi har vist utbredt colitt i hele colon og rectum. Hvilken kirurgisk prosedyre er å foretrekke i en slik stuasjon?
A
Colectomi med endeileostomi og lukning av rectumstumpen
B
Hartmanns operasjon, dvs. fjerning av sigmoideum, lukning av rectumstumpen og anleggelse av endecolostomi
C
Proctocolectomi og konstruksjon av bekkenreservoar
D
Utvidet høyresidig hemicolectomi
E
Proctocolectomi og endeileostomi
Colectomi med endeileostomi og lukning av rectumstumpen
- Slik kirurgi vil kurere han. Resterende rectum kan lokalbehandles, og fjernes på senere tidspunkt dersom han avgjør at han ikke ønsker bekkenreservoar
En 24 år gammel mann oppsøker sin lege for første gang på grunn av nyoppstått stadig tilbakevendende plagsomt måltidsutløst ubehag i epigastriet (dyspepsi). Antacida har lindret hans symptomer. Hvilket tiltak er mest korrekt?
A
Serotest pasienten for eventuell H. pylori infeksjon. Gi eradikerende behandling mot H. Pylori dersom testen er positiv. Hvis testen er negativ, gi tiltak mot syre evt. med PPI on demand.
B
Henvise pasienten til gastroskopi.
C
Gi pasienten en kur med syresekresjonshemmende behandling.
D
Gi “ beroligende “ beskjed og observere tilstanden uten videre nye tiltak da tilstanden ofte synes å kunne gå over.
A
Serotest pasienten for eventuell H. pylori infeksjon. Dersom positiv: henvis til gastroskopi med biopsi, deretter eventuelt eradikerende behandling mot H. Pylori. Hvis testen er negativ, gi tiltak mot syre evt. med PPI on demand.
Bariatrisk kirurgi
- Hva er “gastric sleeve”
- Hva er “gastric bypass”
- Hvem er mest effektiv av sleeve og bypass?
- Hvem har mest komplikasjoner av sleeve og bypass?
- Effekter av kirurgisk behandling
- Komplikasjoner
Hva er “gastric sleeve”:
- Irreversibelt inngrep, der 80 % av ventrikkelen fjernes. Gjøres laparoskopisk
- Resterende magesekk får form som et rør
- Enklere operasjon enn bypass
- Vil ikke lindre refluksplager
- 25 % vektreduksjon etter 1-2 år
___
Hva er “gastric bypass”
- Mest brukte metoden i norge (sleeve brukes i økende grad)
- Roux-en-Y
- Magesekken gjøres mindre: tar en lomme på 30 ml av ventrikkelen, som koples på jejunum.
- Resten av ventrikkel, duodenum osv blir stående
- Relativt stort inngrep, har irreversible endringer i anatomiske forhold i magesekken. Risiko for malabsorpsjon.
- 30 % vektreduksjon etter 1-3 år
___
Hvem er mest effektiv av sleeve og bypass?
- i følge eksamensoppgave fra 2017: bypass mest effektiv
- I følge NEL (RCT og metaanalyser fra 2018): liten forskjell
___
Hvem har mest komplikasjoner av sleeve og bypass?
- Like stor komplikasjonsrisiko
___
Effekter av kirurgisk behandling -Diabetes reverseres hos 40-80 % - Hypertensjon reverseres hos 30 %, redusert behov for medikamenter - Vekttap - Forlenget overlevelse \_\_\_
Komplikasjoner:
1. DVT, LE
- Respirasjonssvikt
- Anastomoselekkasje - GI-lekkasje som følge av nedbrytning av stifter eller suturer
- Stomal obstruksjon/stenose
- Blødning
- Interne brokk/ileus
- GØRS (sleeve kan forverre refluks)
- Psykisk helse forverres - svensk studie viste økt bruk av antidepressiva
- Malabsorpsjon av vitaminer og mineraler
- Fettdiaré: klarer ikke ta opp alt fettet
10: Nyrestein og gallestein
- Rask vektnedgang = dannelse av gallesteiner
- Dumping
- Maten kommer umiddelbart ned i tarmen når man spiser. Dersom maten har høyt sukkerinnhold, vil man få raskt økt blodsukker.
- Kroppen kompenserer med økt insulinfrigjøring - dette gir et RASKT BLODSUKKERFALL
- Klinikk: slapphet, uvel, kvalme, diaré, økt HR, svimmel - Kort tarm
80 år gammel kvinne bor i omsorgsbolig. Hun er mentalt adekvat, men har en progredierende nevrologisk sykdom. Dette har gitt uttalt redusert svelgfunksjon, hun klarer ikke ernære seg og har tapt 15 % vekt siste 3 mnd. Hvilken behandling er best for pasienten?
a) Moset mat og hjelp med matinntaket
b) Nasogastrisk sonde og enteral ernæring
c) perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
d) parenteral ernæring
c) perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
- Nasogastrisk sonde er ikke egnet for langtidsernæring og vil være ubehagelig og gi sårdannelse.
- PEG er godt egnet for langtidsernæring og vil (i motsetning til alternativ a) gi tilstrekkelig, god ernæring
- Parenteral ernæring er ingen god langtidsbehandling, det er ressurskrevende, komplikasjoner og tarm som fungerer skal brukes
En 65 år gammel kvinne har gjennomgått et sykdomstilfelle som fastlegen har oppfattet å være en moderat diverticulitt i colon sigmoideum. Det hadde startet med abdominalsmerter og oppblåsthet i abdomen, og da hun kom til legen hadde hun feber 38.0, CRP 60 og var lett øm ved palpasjon i venstre fossa iliaca. Hun ble behandlet med antibiotika Po. Når hun møter til fastlegen 6 uker senere forteller hun at smertene hadde forsvunnet i løpet av et par dager, men at hun fortsatt er oppblåst i magen og føler seg obstipert. CRP < 5.
Hva er beste tiltak for denne pasienten?
A Bestille koloskopi til om 2 måneder
B Søke henne til kirurgisk poliklinikk
C Bestille CT abdomen til om 1 måned
D Søke henne innlagt for reseksjon av colon sigmoideum
A Bestille koloskopi til om 2 måneder
- Hun har gjennomgått en moderat divertikulitt.
- Koloskopi gir også mulighet for biopsi om svulst ikke kan utelukkes.
- Gjenværende avføringsendringer etter divertikulitt skal til koloskopi, uansett hva CT viser
- Dersom kolonoskopi er inkonklusiv mtp tumor, kan man ta CT
Du er Lis-lege og har vakt på medisinsk avdeling på et lokalsykehus. Du får telefon fra en turnuskandidat som ber om et råd. Pasienten det gjelder er en 54 år gammel kvinne som er frisk fra tidligere. Hun har de siste 2-3 månedene hatt anfall med intense takvise smerter under høyre costalbue, dette utløses ofte av tunge måltider og varer 30-60 minutter. Ellers føler hun seg frisk. Orienterende blodprøver er normale og det er ingen funn ved vanlig klinisk undersøkelse av abdomen. Du mener dette er en ukomplisert gallesteinsykdom, og blir enig med turnuskandidaten om at dette kan utredes i primærhelsetjenesten i første omgang.
1: Hvilken undersøkelse anbefaler du primært?
Undersøkelsen viste multiple små konkrementer i galleblæren. Seks dager senere ringer turnuskandidaten på nytt og pasienten er
tilbake på kontoret. Hun har det siste døgnet hatt økende smerter med samme lokalisasjon, og har målt temperatur til 38,8 rektalt. Hun er uttalt palpasjonsøm lokalt under høyre costalbue.
2: Hvilken tilstand foreligger mest sannsynlig?
1: UL lever og galleveier
2: Cholecystitt
En tidligere frisk 49 år etnisk norsk mann får tilfeldig påvist høye transaminaser ALT 150 IU/l ( ref. <70), ASAT 136 IU/l, (ref. <65). Øvrige blodprøver (hematologisk status, albumin, bilirubin, kreatinin og CRP) er normale. Han er normalvektig, bruker ingen medikamenter, har et beskjedent alkoholkonsum og har ingen nylig reiseanamnese. Han hadde et kortvarig intravenøst misbruk av amfetamin for omkring 25 år siden.
Hva er den mest sannsynlige årsak til de avvikende leverprøvene?
A Kronisk hepatitt B infeksjon
B Non-alkoholisk fettleversykdom
C Kronisk hepatitt C infeksjon
D Autoimmun hepatitt
C Kronisk hepatitt C infeksjon
Kvinne, 54 år, som har fått påvist multiple konkrementer i galleblæren, innlegges pga økende smerter, feber (temp 39,6) og økende ømhet i buken. Blodprøver viser CRP 132 (ref < 5). UL abdomen viser funn som forventet ved cholecystitt med veggfortykket galleblære med konkrementer, galleveiene sees dårlig.
1: Hva er beste primære tiltak?
A: Skrive ut med antibiotika
B: Antibiotika og væske iv
C: Observere uten behandling
D: Akutt ERCP
Du tilkalles til pasienten kl. 07.30 neste morgen. Hun er nå litt fjern, har vedvarende frysninger, gir ikke uttrykk for smerter. Funnene ved klinisk undersøkelse av abdomen er uendret. BT 90 systolisk og temp 40,6. Blodprøver er tatt og besvart før du kommer og viser nå CRP 320 (<5), bilirubin 62 (<20), ALAT 200 (<45) og ALP 250 (<105).
2: Hva er beste tiltak nå?
A: Akutt ERCP
B: CT abdomen og bekken
C: MRCP
D: Melde til cholecystectomi
Etter tiltaket: Pasienten kommer seg i løpet av få timer. Hun forteller at hun var plaget med omtrent daglige smerteanfall inntil akuttinnleggelsen. Etter 4 dager er alle prøver normale, hun er ganske kjekk og klar til å reise hjem.
3: Hva er din langsiktige plan for pasienten ved utskrivningen?
A: Kontakte lege ved økende plager
B: Følge blodprøver hos fastlegen
C: Kontroll ved Kirurgisk poliklinikk
D: Innkalle til elektiv cholecystectomi
1:
B Antibiotika og væske iv
___
2:
A Akutt ERCP
___
3:
(Det fjernes to choledocuskonkrementer med ERCP)
D Innkalle til elektiv cholecystectomi
En 55 år gammel mann er operert for kreft i endetarmen med lav fremre reseksjon. Av tidligere sykdommer har han hatt et hjerteinfarkt. Han røyker ca. 10 sigaretter daglig. Tre dager etter operasjonen blir allmentilstanden dårligere enn den var dagen før. Han har feber 39.2, puls 105 og BT 105/70. Pulsoxymetri viser O2-metning på 97%. Ved klinisk undersøkelse er det ingen tegn til sårinfeksjon, abdomen er utspilt, det er ingen fremmedlyder ved auskultasjon av lungene, men legger og føtter er litt ødematøse.
Hva er den beste strategien for å utrede denne mannen videre?
A: Rtg. Oversikt abdomen
B: Lungescintigrafi
C: Rtg. Thorax
D: CT Thorax-abdomen
D: CT Thorax-abdomen
- Både thorax og abdomen må undersøkes, og du må bruke CT i abdomen
En tidligere frisk 60 år gammel mann har en lavtsittende lokalavansert cancer recti som vokser inn i sphincterapparatet. Det påvises ingen fjernmetastaser, og det taes derfor sikte på kurativ behandling. Hva er standard behandling for dette?
A
Kjemoterapi, rectumampuatsjon og postoperativ strålebehandling.
B
Preoperativ radiokjemoterapi og Hartmanns operasjon.
C
Preoperativ radiokjemoterapi og rectumamputasjon.
D
Preoperativ strålebehandling, Hartmanns operasjon og postoperativ kjemoterapi.
C
Preoperativ radiokjemoterapi og rectumamputasjon.
___
- Hartmanns operasjon vil ikke være tilstrekkelig, fordi man må fjerne hele sfinkterapparatet (= rectumamputasjon)
- De aller fleste skal ha preoperativ radiokjemo for å krympe tumor før operasjon.
En kvinne 20-årene har hatt Crohns sykdom i flere år. Etter lang tids behandling med Humira pga. affeksjon av store deler av tynntarmen blir hun operert med en tarmreseksjon for en stenose distalt i tynntarmen. I de første dagene etter operasjonen er allmenntilstanden tilfredstillende, da hun er afebril og med fallende CRP. Femte dag etter operasjonen blir hun dårligere, får sterke sentrale mavesmerter, feber 38.5 og CRP som hadde vært nede i 42 hadde steget til 250. Hva er den mest sannsynlige årsaken til forverrelsen?
A: Anastomosesvikt
B: Intraabdominalt hematom
C: Urosepsis
D: Sårinfeksjon
A: Anastomosesvikt
En 51 år gammel kvinne har fått påvist en 28 mm stor lesjon i høyre binyre i forbindelse med en CT abdomen med kontrast som ble utført på grunn av plager med smerter i øvre abdomen. Hun har velbehandlet høyt blodtrykk og er ellers frisk. Pasienten er svært engstelig for at dette skal være kreft.
Hvilken undersøkelse er anbefalt for å avklare det?
A: CT abdomen uten og med kontrast
B: MR abdomen
C: UL eller CT veiledet binyrebiopsi
D: PET-CT halvkropp
A: CT abdomen uten og med kontrast
En 68 år gammel mann blir undersøkt med ERCP (endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi) på mistanke om okkluderende konkrement i galleveier. Det gjøres papillotomi og undersøkelsen er besværlig med vanskelig kanylering av gallegangen. Kvelden etter undersøkelsen blir pasienten dårlig med kraftige magesmerter og etter hvert blodtrykksfall. Han er afebril, BT 100/50 mmHg, puls 96. Ved undersøkelse er han peritonittisk og klager over smerter baktil mot ryggen i et belte over midtre del av buken
Hvilken komplikasjon er mest sannsynlig?
A: Akutt cholangitt pga ascenderende infeksjon
B: Perforasjon av duodenum
C: Portvenetrombose
D: Akutt pankreatitt
D: Akutt pancreatitt
En 62 år gammel ellers frisk mann har tatt kontakt med fastlegen etter at han siste måned har hatt spor av blod i avføringen. Han har for øvrig normal og uendret avføring. Fastlegen velger deretter å henvise til gastrokirurgisk avdeling ved nærmeste sykehus som «pakkeforløp».
Hva vil være første ledd i utredning?
A Poliklinisk vurdering ved kirurg
B Rectoskopi
C CT abdomen
D Coloskopi
D Coloskopi
En tidligere frisk 17 år gammel gutt innlegges kirurgisk avdeling pga. diffuse magesmerter som har bygd seg opp i løpet av de siste par måneder. Han har vært litt kvalm, men har ikke kastet opp. Ved undersøkelse ved innleggelsen har han: temperatur 38.5, puls 80, BT 125/75, Blodprøvene viser: CRP 75 (normalt < 5), LPK 16.0 (normalt 3.5-10), normal kreatinin, elektrolytter, amylase og leverprøver. Ved undersøkelse av abdomen er det nærmest normale tarmlyder. Abdomen er bløt, men han er øm i høyre fossa iliaca.
Hvilken utredning er det mest riktig å starte med?
A: UL abdomen
B: Rtg. oversikt abdomen
C: MR abdomen
D: CT abdomen
D: CT abdomen
___
Sykehistorien peker mot en langvarig kronisk inflammasjon i tarm, som CROHNS. CT abdomen gir god oversikt over alle tarmavsnitt fordi det benyttes både peroral og intravenøs kontrast, slik at man kan kartlegge passasjeforhold og tarmveggens tilstand og evt. fistler og abscesser før man tar stilling til medikamentell behandling, planlegge kirurgisk prosedyre eller vurdere perkutan drenasje.
Du er lege ved kirurgisk avdeling. Tre dager tidligere ble det lagt inn en 27 år gammel mann med magesmerter av noen timers varighet. Forut for dette hadde han hatt en helg med høyt alkoholinntak. Blodprøver ved innkomst og tre dager etter innkomst er som angitt nedenfor. Ultralydundersøkelse av lever/galleveier ved innkomst viser ikke stein i galleblæren eller dilaterte galleveier.
Hb:
- Innkomst: 13.3 // dag 3: 12.9 // ref 13.4-17.0
CRP:
- Innkomst: 10 // dag 3: 340 // ref <5
Leukocytter:
- Innkomst: 10.6 // dag 3: 153 // ref 3.7-10
Bilirubin:
- Innkomst: 25 // dag 3: 17 // ref 5-25
ALP:
- Innkomst: 115 // dag 3: 125 // ref 35-105
ALAT:
- Innkomst: 130 // dag 3: 80 // ref 10-70
Lipase:
- Innkomst: 950 // dag 3: 105 // ref 13-60
Amylase:
- Innkomst: 3500 // dag 3: 200 // ref 25-120
Ved vurdering av pasienten på dag 3 etter innkomsten finner du at han fremdeles har magesmerter mest i øvre del av abdomen, men han er ikke peritonittisk. Han virker noe medtatt. Temperatur 38.5°C, respirasjonsfrekvens 18/min, det har vært god diurese.
Hvilken behandlingsstrategi er den riktigste å velge?
A: Forordner rikelig med intravenøs væske og smertestillende medikamenter. Starter opp med bredspektret antibiotika og holder pasienten fastende
B: Forordner rikelig med intravenøs væske og smertestillende medikamenter. Oppfordrer pasienten til å spise noe og planlegger å legge ned ernæringssonde hvis pasienten ikke greier å spise.
C: Forordner rikelig med intravenøs væske og smertestillende medikamenter. Starter opp med bredspekteret antibiotika. Rekvirerer ERCP med papillotomi
D: Seponerer intravenøs væskebehandling siden diuresen er god. Forordner smertestillende medikamenter. Starter opp med bredspektret antibiotika
B: Forordner rikelig med intravenøs væske og smertestillende medikamenter. Oppfordrer pasienten til å spise noe og planlegger å legge ned ernæringssonde hvis pasienten ikke greier å spise.
___
Pasienten har en (alvorlig) akutt pankreatitt. Den er sannsynligvis IKKE gallesteinsutløst, da det er negativ steinpåvisning.
- CRP er høy ved pankreatitt som mål på vevsnekrose. Derfor skal crp måles daglig den første tiden.
- AB har ingen effekt på pankreatitt i seg selv.
- Høy CRP og pasientens kliniske tilstand tyder i retning alvorlig pankreatitt og rikelig væsketilførsel er fremdeles et sentralt tiltak for å motvirke komplikasjoner, bl.a nyresvikt. Enteral tilførsel av næring for å motvirke svikt i mucosabarrieren i tarmen anses som et viktig tiltak.
- ERCP er kun indisert ved mistanke om stein i dype galleveier og kolangitt. Det er hos pasienten ikke påvist gallestein/dilaterte galleganger, og blodprøver indikerer ikke obstruksjon i dype galleveier.
Akutt abdomen + høy bilirubin + høy ALP, hvor er sannsynlig årsaken?
Obstruksjon i galleveiene (gallestase)
Akutt abdomen + høy ALAT + moderat økt ALP, høy bilirubin, hvor er sannsynlig årsaken?
Primær leversykdom
Person med tidligere stabilt avføringsmønster. Utredning ved endret avføringsmønster i > 4 uker hos person:
- > 40 år
- < 40 år
> 40 år:
- HENVISER TIL KOLOSKOPI / COLOSKOPI (PAKKEFORLØP TYKKTARMSKREFT)
____
< 40 år:
- Utreder avhengig av årsak, men kartlegg blødninger, gjør ano-/rektoskopi osv.
Hvilke 3-4 ting er basis i behandling av akutt pankreatitt?
SMERTESTILLENDE
IV VÆSKE
ERNÆRING
- Mild tilstand: po hvis klarer, ev sonde
- Alvorlig tilstand: sonde
Ved gallesteinsutløst pankreatitt: ERCP / cholecystektomi
3 diagnosekriterier for akutt pankreatitt:
- Smerter i belteformet, epigastriet
- Lipase / Amylase > 3 x øvre ref
- UL / CT - funn forenlig med akutt pankreatitt
Hvordan behandler du disse gallesteins-plagene:
- Fin form, afebril, ingen CRP
- Økt CRP/ feber, ikke tilstrekkelig effekt av smertestillende
- Smerter > 24 t
Fin form, afebril, ingen CRP:
–> Smertestillende
–> Kan reise hjem dersom god effekt
___
Økt CRP/ feber, ikke tilstrekkelig effekt av smertestillende:
–> Legges inn
___
Smerter > 24 t:
–> Legges inn, kolecystitt
Aortaaneurisme-ruptur:
- Triade symptomer
- Hvilken utredning/modalitet brukes til å undersøke ved rumpert AAA?
- Hvilken modalitet brukes til å “screene” og følge opp ikke-rupturerte AAA?
Triade symptomer:
1. Pulserende smerte midt i buken/flanken - kan stråle til lyske/scrotum
- Sjokkutvikling
- Pulserende masse i abdomen
___
Hvilken utredning/modalitet brukes til å undersøke ved rumpert AAA?
- CT (angio)
___
Hvilken modalitet brukes til å “screene” og følge opp ikke-rupturerte AAA?
- UL
- UL kan se om det er et aneurisme, men kan ikke si noe om ruptur
Hva skal du tenke ved kjent AAA og magesmerter? Hvilken bildemodalitet bruker du?
Kjent AAA og magesmerter =
- Aneurismerelaterte smerter inntil motsatt bevist
____
Bildemodalitet:
- CT angio
Akutt abdomen, hva mistenker du som årsak ved:
- Hyperakutt smertedebut ila sekunder og ila minutter
- Hyperakutt smertedebut ila minutter
- Smerter med rask utvikling (ila 60 min)
- Smerter med langsom utvikling (ila timer - dager)
Hyperakutt smertedebut ila sekunder/minutter:
- Det går hull på noe, vaskulær årsak, avklemt organ, emboli
- Ila sekunder:
- -> PERFORERING: ulcus perforatum, rumpert aortaaneurisme
- Ila minutter:
–> VASKULÆR/ISKEMI: torkverert ovarialcyste, mesenteriell iskemi
___
Smerter med rask utvikling (ila 60 min)
- Steinsmerter: gallestein, urolithiasis
___
Smerter med langsom utvikling (ila timer - dager):
- Appendisitt
- Kolecystitt
- Divertikulitt
Akutt appendisitt
- Hvor vanlig?
- Utvikles ila…?
- 3 kjennetegn
- Klinikk
- Diagnostikk
- Bildediagnostikk
- Behandling
- Komplikasjoner
Hvor vanlig?
- Uspesifikke magesmerter og akutt appendisitt utgjør > 70 % av akutt abdomen hos pasienter < 50 år
- Akutt appendisitt er hyppigste “organiske” årsak til akutt abdomen hos pasienter < 50 år
___
Utvikles ila…?
- 12 - 24 t
___
3 kjennetegn: - Smertevandring (+ kvalme og tap av matlyst) - Inflammatorisk respons (blodprøver) - Peritoneal irritasjon \_\_\_
Klinikk:
- SMERTEVANDRING: initialt periumbilikalt – flytter seg til høyre nedre kvadrant.
- Pasienten vil ofte helst LIGGE I RO
- SUBFEBRIL / KVALME og oppkast / TAP av MATLYST
___
Diagnostikk: - INFLAMMATORISK RESPONS I BLODPRØVENE (CRP H, Leukocytter H, FEBER) - McBurneys punkt - Indirekte trykkøm (smerter ved trykk i venstre kvadrant) - Slippøm - Psoas tegn: ekstensjon i hoften gir smerter - Lab: --> CRP (H), leukocytter (H), temp, hCG \_\_\_
Bildediagnostikk:
- Unge: UL abdomen
- Voksne/eldre: CT abdomen
___
Behandling:
- KIRURGI (laparoskopi) - bør gjøres ila 24 (-48) t
- AB: ved appendicitt-infiltrat (stått > 5 dager, ser infiltrat rundt appendix på bilder. Ofte komplikasjoner ved kirurgi – blir konservativt behandlet).
___
Behandling av perforert appendisitt med lokal abscess:
–> enten akutt operasjon eller CT-veiledet perkutan abscessdrenasje med elektiv appendektomi etter 6 u
___
Behandling av perforert abscess med peritonitt:
–> akutt operasjon
___
Komplikasjoner:
- Sårinfeksjon
- Peritonitt
- Perforasjon
- Konservativ behandlet: residiv
Divertikulitt
- Hva er forskjellen på: divertikulose, divertikkelsykdom og divertikulitt?
- Hvilken del av colon har hyppigst divertikler?
- Hvorfor får man divertikler?
- Hvor mange med divertikler får symptomer?
- Klinikk ved divertikkelsykdom?
- Klinikk ved divertikulitt
- Differensialdiagnoser
- Utredning
- Hva er ukomplisert / komplisert divertikkelsykdom?
- Behandling av ukomplisert divertikulitt
- Behandling av komplisert divertikulitt
- Hvilken AB brukes?
- Hvilken kirurgiske teknikk brukes?
- Hva gjør du som FL dersom det er vedvarende avføringsendringer (eks obstipert) etter gjennomgått divertikulitt?
- Hvilken utredning skal alle som med CT har fått påvist komplisert divertikulitt henvises til?
Hva er forskjellen på: divertikulose, divertikkelsykdom og divertikulitt?
- Divertikulose:
- colonmucosa hernierer gjennom muscularis, hyppigst i sigmoideum/colon descendens
- Divertikulose betyr at det bare er divertikler i colon, uavhengig av om det er symptomer eller ikke - Divertikkelsykdom:
- Divertikulose med symptomer
- Spenner fra omtrent asymptomatisk til alvorlig sykdom
- 75 % får divertikulitt - Divertikulitt:
- Akutt betennelse i colondivertikler, har smerter, feber, endret avføringsmønster
- Fecalia kan stagnere i divertiklene – grobunn for inflammasjon og infeksjon.
___
Hvilken del av colon har hyppigst divertikler?
- Sigmoideum
___
Hvorfor får man divertikler?
- Oppstår som følge av svekket motstandsevne i colonveggen, forstyrret colonmotilitet, lavt fiberinntak og genetikk.
- Dannes mellom taeniae coli
___
Hvor mange med divertikler får symptomer?
- 20 % får symptomer
___
Klinikk ved divertikkelsykdom?
- Avføringsendringer, venstresidige kolikksmerter som LINDRES VED DEFEKASJON og luftplager
- Plager kan være MÅLTIDSUTLØST
- Kan ha blødninger i avføringen
- Tarmblødning/ blod avføring
- Symptomatisk divertikkelsykdom er en eksklusjonsdiagnose
___
Klinikk ved divertikulitt:
- SMERTER i VENSTRE side av abdomen. Intermitterende/konstante.
- FEBER
- Avføringsendringer; OBSTIPASJON, diaré, BLØDNINGER
- KVALME
___
Utredning:
- Ømhet i nedre venstre fossa, direkte trykkømhet
- Ømhet ved DRE
- Lab:
–> CRP (H), SR (H), leukocytter (H) oftest. Kan være normale.
–> Hb, elektrolytter, kreatinin, ev lever/galle
- Radiologi:
–> CT colon (abdomen)
–> Colonoskopi ved avføringsendringer. Tas 2-3 mnd etter divertikulitt.
___
Differensialdiagnoser: - IBS - Colorectal cancer - Appendisitt - IBD (Crohns, UC) - Volvolus - Urosepsis - Tarmiskemi \_\_\_
Hva er ukomplisert / komplisert divertikkelsykdom?
- Ukomplisert
- -> Ingen tegn på at perforert, ingen fri luft i buken/pericolsk.
- -> Ingen pericolske abscesser.
- -> Ingen fri eller dekket perforasjon.
- Komplisert
–> Har tegn på PERFORASJON (luftbobler), eller ABSCESS
–> Tegn til SEPSIS, fistel eller blødning
___
Behandling av ukomplisert divertikulitt:
- Kan behandles hjemme dersom milde symptomer
- Kan få AB dersom påvirket allmenntilstand, forverring, feber, økt CRP
- Bør få tatt CT ila forløpet
___
Behandling av komplisert divertikulitt
- Innlegges
- Dekket perforasjon:
- -> AB iv + PERKUTAN ABSCESS-DRENASJE
- Fri perforasjon / peritonitt:
–> KIRURGI
___
Hvilken AB brukes?
- Medtatt pasient: ampicillin + gentamicin + metronidazol
___
Hvilken kirurgiske teknikk brukes?
- Hartmanns prosedyre
- Gir STOMI (= sigmoid-reseksjon)
___
Hva gjør du som FL dersom det er vedvarende avføringsendringer (eks obstipert) etter gjennomgått divertikulitt?
- man bestille koloskopi (med biopsi).
- Avføringsendring vedvarende > 4 uker hos pasient > 40 år skal henvises til koloskopi/pakkeforløp tykktarmskreft. Dersom koloskopi er inkonklusiv mtp tumor kan man ta CT.
___
Hvilken utredning skal alle som med CT har fått påvist komplisert divertikulitt henvises til?
- Henvises til KOLOSKOPI etter 6-8 uker, for å utelukke malign sykdom og vurdere utbredelsen av divertikulosen
Akutt pankratitt
- Hva er de to vanligste årsakene ?
- Andre årsaker til akutt pankreatitt
- Patofysiologi
- Diagnosekriterer (3 stk)
- Klinikk
- Diagnostikk
- Hva er mild pankreatitt / moderat pankreatitt / alvorlig pankreatitt
- CRPs rolle ved akutt pankreatitt
- 3 ting som er sentrale i behandling av akutt pankreatitt:
- Skal pasienten holdes fastende?
- Behandling
- Komplikasjoner
Hva er de to vanligste årsakene ?
- Alkohol og gallesteinsutløst (forårsaker 80 % av akutt pankreatitt)
___
Andre årsaker til akutt pankreatitt:
- ERCP (akutt pankreatitt i 5-10 % av ERCP)
- Idiopatisk, medikamenter, steroider, hyperlipidemi, drugs
- I GET SMASHED
___
Patofysiologi:
- Akutt, reversibel betennelse i pankreas.
- Akutt inflammatorisk prosess i pankreas, med interstitielt ødem og nekrose.
- Ødem og obstruksjon av papilla Vateri gir gallerefluks inn i pankreasgangene.
- Pankreatiske enzymer skader eget vev.
- Kan oppstå organsvikt.
- Kan gi hypoksi og hypotensjon som følge av systemisk inflammasjon – kan gi redusert bevissthet og akutt nyreskade (hypokalsemi, DIC).
- Gir SIRS-respons.
___
Diagnosekriterer (3 stk)
1. SMERTER: epigastriesmerter, belteformet med utstråling til ryggen
- LIPASE / Amylase > 3 x øvre ref
- BILDEFUNN (CT / MR)
___
Klinikk:
- Smerter i epigastriet / belteformet. Utstråler rygg, bryst, flanke, abdomen
- Kvalme, brekninger, lett feber, oppfylthet, redusert urinproduksjon
___
Diagnostikk:
- Klinikk:
- -> Abdomen: palpasjonsøm og utspilt. Kan ha paralytisk ileus
- -> hypotensjon, takykardi, økt RF, blek, kald, klam. Sjokkutvikling
- Lab:
- -> Lipase (foretrekkes) > 3 x ref.
- -> Amylase > 3 x ref
- -> CRP (skal tas daglig)
- -> ALAT (ALAT > 3 x øvre ref – galleetiologi)
- -> Blodsukker, nyre, albumin, LD, ALP, bilirubin, blodgass, Ca, Hb
- Bildediagnostikk:
–> CT: viser nekroser o.l. I initialfasen bare ved usikker ang diagnose
–> UL: gallestein i galleblæren // dilaterte galleganger?
–> MR: viser komplikasjoner til pankreatitt
___
Hva betyr det dersom høy lipase og lav/normal amylase:
- Pankreatitt som har stått noen dager / sent i forløpet
- Lipase stiger ila 4-8 t, normaliseres ila 1-2 uker.
- Amylase: stiger ila 2-12 t, faller ila dager. Normalisert ila 1 u.
___
Hva er mild pankreatitt / moderat pankreatitt / alvorlig pankreatitt
- Mild pankreatitt:
- -> ingen organsvikt eller komplikasjoner
- Moderat pankreatitt:
- -> forbigående lokale komplikasjoner som væskeansamling, pseudocyste, nekroser
- Alvorlig pankreaitt:
–> vedvarende organsvikt, systemiske komplikasjoner
___
CRPs rolle ved akutt pankreatitt: - CRP skal tas daglig - Gjenspeiler omfang av INFLAMMASJON og NEKROSER i tidlig fase – kan være på flere hundre uten at det foreligger infeksjon. - CRP vil avta ved tilheling. \_\_\_
Hva tyder en CRP som går 0 til > 200 ila 24 t på?
- Indikerer alvorlig pankreatitt.
___
3 ting som er sentrale i behandling av akutt pankreatitt: - VÆSKEBEHANDLING - SMERTESTILLENDE - ERNÆRING \_\_\_
Skal pasienten holdes fastende?
- NEI
- Dersom pasienten ikke kan innta væske po, skal den få sonde
- Starter med ernæring når lab er i bedring
___
Behandling:
- VÆSKEBEHANDLING iv: motvirke komplikasjoner (nyresvikt)
- SMERTESTILLENDE (hindrer respirasjonssvikt): epiduralkateter, opiater
- ERNÆRING:
- -> Mild: po ernæring når smerter/lab er i bedring
- -> Alvorlig: sondeernæring
- Gallesteinsutløst akutt pankreatitt:
- -> Fjerne galleblæren (cholecystektomi) gjøres før utskrivelse / ila 6 uker
- -> ERCP med papillotomi
- AB ved akutt pankreatitt:
–> I utgangspunktet skal pankreatitt ikke behandles med AB, men ved infeksjonsmistanke
startes bredspektret AB. - Kan være nødvendig med antiemitika (Afipran)
___
Komplikasjoner:
- Sekundær bakteriell infeksjon i pankreasnekrosene - medvirkende årsak til mortalitet
- Diabetes
- Kronisk pankreatitt
Ileus
- Hva er det?
- Ulike typer ileus
- Hyppigste årsak:
- Patofysiologi / hovedbekymring
- Klinikk
- Diagnostikk
- Bildediagnostikk
- Blodgassfunn
- Behandling
Hva er det?
- Passasjehinder i tarm (tynn-/tykktarm).
___
Ulike typer ileus:
1. Mekanisk
= cancer, adheranser, volvulus, hematomer, gallestein, fremmedlegemer, brokk
- Paralytisk
= Funksjonell, unormal motilitet
= betennelser (pankreatitt), blødninger, post-operativt, traumer
___
Hyppigste årsak:
- Postoperative adheranser
___
Patofysiologi / hovedbekymring
- Hovedbekymringen ved ileus er effekt på VÆSKE/ELEKTROLYTTBALANSE og effekten ØKT TRYKK har på TARMPERFORASJON.
- Proksimalt for obstruksjonen vil tarmen DILATERES når den fylles med tarmsekret og luft (som ikke klarer å passere) –medfører OPPHØR av TARMBEVEGELSER.
- Dehydrering oppstår ved OPPKAST, TARMØDEM og TAP av RE-ABSORPSJONSKAPASITET fra tarm.
- Når trykket i tarmen OVERSTIGER VENETRYKKET vil MANGLENDE VENØS DRENASJE gi ødem, og den ARTERIER KOMPRIMERES – gir iskemi, nekrose og perforasjon
___
Klinikk: - TAKVISE MAGESMERTER - KVALME, brekninger - OPPHØR av avføring og flatulens. Ampulla recti er tom for avføring ved DRE - Utspilt abdomen \_\_\_
Diagnostikk:
- Anamnese: tidligere kirurgi i abdomen, strålebehandlet, brokk, IBD, avføring, cancer
- AUSKULTASJON: klingende (mekanisk) / opphørt (paralytisk)
- Lab:
–> Hb, SR, CRP, leukocytter, elektrolytter, Kreatinin, urat, laktat, blodgass
___
Bildediagnostikk:
- CT ABDOMEN (kontrast iv)
- Ved strangulasjon/iskemi skal man gjøre CT angio uavhengig av kreatininverdi.
___
Blodgassfunn:
- Metabolsk alkalose ved brekninger
- Metabolsk acidose med økende laktat, ved tarmiskemi
____
Behandling:
- 40-70 % trenger ikke kirurgi
- AVVENTENDE / OBSERVASJON
–> AVLASTE MED VENTRIKKELSONDE
(Avlaste med ventrikkelsonde: redusere obstruksjonen ved å lette på trykket – ødemet fjernes)
–> VÆSKE- og elektrolyttbehandling
–> AB ved feber / leukocytose - Kirurgi:
- -> Hos ustabile pasienter, manglende effekt av konservative tiltak
- -> ØH ved Sirkulasjonsforstyrrelse / strangulasjonsileus
Mesenteriell vaskulær obstruksjon:
- Blodforsyning i tarm: hvilke tre hovedkar er det? Hva forsyner de?
- Hvor mange blodkar må være blokkert for å gi klinikk?
- Årsak til akutt tilstand
- Ting som disponerer for å få akutt mesenteriell iskemi
- Årsak til kronisk tilstand
AKUTT MESENTERIELL ISKEMI
- Klinikk
- Diagnostikk
- Hvilken blodprøve er viktig?
- Hvilken bildeundersøkelse?
- Må behandles ila?
- Behandling:
___
___
KRONISK MESENTERIELL ISKEMI
- Klinikk
- Diagnostikk
- Hvilken bildeundersøkelse?
- Må behandles ila?
- Behandling:
Blodforsyning i tarm: hvilke tre hovedkar er det? Hva forsyner de?
- Truncus cøliacus
- -> Forsyner VENTRIKKEL
- -> Den som avgår mest proksimalt fra aorta (Rett under diafragma)
- A. mesenterica superior
- -> Forsyner: tynntarm, colon til venstre flexur
- A. mesenterica inferior
–> Forsyner: resten av colon
___
Hvor mange blodkar må være blokkert for å gi klinikk?
- 2 av 3 må være okkludert, pga store kollateraler
(Særlig ved kronisk iskemi, da har de tid til å lage kollateraler)
___
Årsak til akutt tilstand:
- Akutt tarmiskemi er okkluderende mesenterisk iskemi som følge av EMBOLI eller IKKE-OKKLUDERENDE (sirkulatorisk sjokk, vasospasmer, hypoperfusjon)
___
Ting som disponerer for å få akutt mesenteriell iskemi:
- Atrieflimmer
- Hypoperfusjon/hypotensjon/sirkulatorisk sjokk
___
Årsak til kronisk tilstand:
- okklusiv arterosklerose i tarmarterier.
- Intestinal angina
___
___
AKUTT MESENTERIELL ISKEMI
Klinikk:
- Akutte, ekstreme, sterke magesmerter. Ofte lokalisert rundt navel
- Oppkast, kvalme
- Lite funn ved undersøkelse. MAGESMERTENE ER UTE AV PROPORSJON IFT KLINISKE FUNN
- Over tid: septisk sjokk, peritoneal reaksjon, blodig diaré
__
Diagnostikk:
- Initialt bløt abdomen med ekstreme smerter
- Utvikler peritonitt og sjokk etter hvert
- Lab: Hb, SR, CRP, leukocytter, LAKTAT, D-dimer
- MR-angio/CT-angio
- Laparoskopisk eksplorativ
__
Hvilken blodprøve er viktig?
- Laktat = vevsskade
__
Hvilken bildeundersøkelse?
- CT- / MR - angio
__
Må behandles ila?
- Operasjon ila 12 t fra symptomdebut
- Operasjon ila 6 t
__
Behandling:
- ØH operasjon
- Akutt livreddende: hypovolemi, sirkulasjonssvikt, sepsis, acidose, hjertesvikt
___
___
KRONISK MESENTERIELL ISKEMI
Klinikk: - POSTPRANDIELLE MAGESMERTER - Spisevegring - Vektnedgang (10 kg) - Avføringsendring, obstipasjon \_\_
Diagnostikk:
- Eksklusjonsdiagnose - må utelukke pankreas-cancer, gallestein, psykisk
__
Hvilken bildeundersøkelse?
- CT-angiografi
__
Behandling:
- REVASKULARISERING
- -> PTA (ballongblokkering ev stent) // Bypass
- Alle skal ha konservative tiltak i tillegg (livsstil, statiner, ASA)
Akutt gallesteinssykdom:
- Gallesteinsanfall:
- Varighet:
- Klinikk:
- Oftest når ift måltider?
- Hvordan er leverprøver, CRP, temperatur?
- Diagnostikk:
- Behandling
___
___
- Cholecystitt / kolecystitt
- Definisjon
- Mistenkes når?
- Diagnosekriterier
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
___
___
- Cholangitt / kolangitt
- Definisjon
- Mistenkes når?
- Diagnosekriterier
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
- Gallesteinsanfall:
Varighet:
- 30-6 t
__
Klinikk: - Smerter: KOLIKKSMERTER ØVRE HØ KVADRANT - Utstråling til hø skulder - Bevegelsestrang - Kvalme, brekninger \_\_
Oftest når ift måltider?
- Postprandialt
__
Hvordan er leverprøver, CRP, temperatur?
- Ingen økning i leverprøver, CRP
- AFEBRILE
__
Diagnostikk:
- UL
__
Behandling:
- Asymptomatisk:
- -> ingen behandling
- Anfallsbehandling:
- -> Smertestillende (NSAIDs im: Diklofenak) + KVALMESTILLENDE (Afipran)
- Residiverende anfakk:
- -> tilby laparoskopisk cholecystektomi (smerter = operasjonsindikasjon)
___
___
- Cholecystitt / kolecystitt
Definisjon:
- galleblærebetennelse pga gallestein i ductus cysticus.
- Gallestase
__
Mistenkes når?
- Starter oftest som gallesteinsanfall, der SMERTENE VEDVARER > 12 T og TILKOMMER FEBER / ØKT CRP
__
Diagnosekriterier: - Smerter - UL-funn (må ha minst 3) --> Trykkøm med transducor --> Veggfortykket --> Gallestein i galleblæren --> Dilatert galleblære \_\_
Klinikk: - Smerter: KOLIKKSMERTER ØVRE HØ KVADRANT - Utstråling til hø skulder - Bevegelsestrang - Kvalme, brekninger - FEBER - INFLAMMASJONSTEGN: leukocytose, økt CRP - Smerter > 12 t \_\_
Utredning:
- Anamnese, feber, leukocytose, økt CRP.
- Dersom økt bilirubin/ALP/ALAT mistenkes cholangitt.
- Må også ta ASAT, ALAT, bilirubin, ALP, GT, lipase/amylase
- UL (stein, galleblære, veggødem, trykkømhet). Alternativ: CT galleblære/galleveier.
__
Behandling:
- Innleggelse. Absolutt faste er nødvendig, ingenting p.o.
- Smertestillende: NSAIDs iv/im
- AB (Ampicillin + Gentamicin + Metronidazol) i påvente av operasjon (Immunkompetente med mild klinikk kan avvente uten AB)
- Kirurgi: cholecystektomi (helst ila 3-7 d). Ved sykdomsvarighet > 7 d cholecystektomi etter 3 mnd
___
___
- Cholangitt / kolangitt
Definisjon:
- bakteriell betennelse pga stein i ductus choledocus.
__
Mistenkes når?
- Feber + epigastriesmerter + ikterus
- Utvikles raskt, blir svært syke svært fort
__
Diagnosekriterier:
- Feber + epigastriesmerter + ikterus
__
Klinikk: - Feber + epigastriesmerter + ikterus + hypotensjon - redusert allmenntilstand - endret mental status \_\_
Utredning:
- Leukocytose, CRP (H). Høy: bilirubin, ALP, ALAT. Må også ta lipase, amylase, GT.
- Blodkultur
- UL / MRCP
- Ved tydelig klinikk eller sepsistruet gjør man ikke MRCP - går rett på akutt ERCP
__
Behandling:
- Stein i choledocus skal fjernes
- Galledrenasje + AB (ampicillin + genta + metronidazol)
- Fjerne stein: ERCP med papillotomi
- Elektiv cholecystektomi etter 3 mnd
Hvor oppstår ventrale brokk?
I midtlinjen, oftest i arr
Mann, 52 år, er innlagt via akuttmottak. Han er obstipert siden 4 dager, og siden i morges har han økende magesmerter. Han er kvalm, men har ikke kastet opp. Han har ingen komorbiditet, og trener en gang i uken. Han har ikke bemerket endring i avføringen.
Ved undersøkelse er han litt utspilt i magen, ingen perkusjonsøm men betydelig trykkøm med punktum maximum rund navlen og litt mer til høyre side. Normale lysker ved palpasjon. Ved rektal eksplorajson noe avføring i ampullen, ingen spesielle funn ellers.
CT som viser betydelig utspilt cøkum med 15 cm diameter og dilatert kolon transversum. Det foreligger veggfortykkelse i kolon i miltflexur, ingen luft eller avføring rektum og sigmoid synlig. Lesjon er cancersuspekt og stages T3N0M0 ut fra CT.
Hvilken videre behandling er best?
A Røntgen kontrast passasje
B Avlastende rektumsonde
C Koloskopi om 2-3 dager
D Laparotomi innen 8 timer
D Laparotomi innen 8 timer
___
Pasient har klinisk ileusbilde, og ut fra CT er det kolonileus med obstruksjon i miltflexur (betydelig utspilt cøkum og transversum, sammenfalt descendens og rektum. På bilde ser det cancersuspekt ut. Cøkum er betydelig dilatert og kombinert med klinikk med betydelige smerter bør man ikke vente med laparotomi.
Koloskopi vil være bra for å spore årsak til obstruksjon og foreta evt staging, men relativ kontrindikasjon pga dilatasjon i cøkum og passasjehinder i miltflexur. Som ´bridge to surgery´bør koloskopi utføres snarest mulig og ikke vente så lenge
Hvilken rolle spiller koloskopi (coloskopi) ved volvolus?
Ved sigmoidvolvulus er koloskopi terapeutisk (og diagnostisk for diff.d. som kan gi volvulus; cancer, tumor osv)
Kvinne på 35 år har bestilt time hos sin fastlege fordi hun etter å ha gjennomgått 3 graviditeter og fødsler har fått en stor hudfold som henger ned på magen (fettforkle). Hun har også gått mye opp i vekt i svangerskapene og har begynt å røyke igjen. Hun plages mye med fuktighet og eksemdannelse i hudfolden. Hun vil gjerne bli operert for dette, men har ikke råd til å betale for det i privat helsetjeneste. Fastlegen vet at det må oppfylles visse kriterier for å få det gjort på medisinsk grunnlag.
Hvilket kriterium regnes i denne sammenheng som absolutt?
A At fettforkle er over 8 cm med påvist utslett i hudfolden
B Røykekutt fire uker før og fire uker etter operasjonen
C At hun ikke skal gjennomgå flere svangerskap etter operasjonen
D At pasienten ikke har diabetes mellitus type 2
B Røykekutt fire uker før og fire uker etter operasjonen
___
- Fettforklet må være OVER 10 CM og påvist utslett i hudfolden
- DM2 er ikke kontraindikasjon, men det kan ikke være alvorlige tilleggssymptomer
- Røykeslutt er absoluttkriterie fordi røyking reduserer muligheten for godt resultat
Mann på 45 år har bedt om å få ØH-time hos sin fastlege. Årsaken er at han plutselig har fått en kul i underlivet. Han er redd for kreft. Legen finner en kul ca 1,5 cm i diameter like ved siden av analåpningen. Den er kledd av hud, er blåskinnende og øm.
Hva er mest sannsynlige diagnose?
A Perianalt hematom
B Analpolypp
C Pilonidalcyste (tvilling, sacralcyste)
D Hemoroider
A Perianalt hematom
___
- Perianalt hematom:
–> Hudkledd
–> Har smertefibre
–> Kommer fra nedre del av analkanalen, eller like utenfor anus
–> Oppstår brått
–> Blåskinnende øm tumor, 1-2 cm
_
Analpolypp - Oppstår inni rektum/colon - Vokser langsomt - Oftest uten symptomer, tilfeldig oppdaget - Kan være malignitetsrisiko _
Pilnoidal cyste - tvilling, sakralcyste - akutt abscess i sakralregionen - kommer i midtlinjen _
Hemoroider
- Slimhinnekledd
- Indre har ingen smertefibre: kommer fra ovenfor linea dentata
- Blødninger
Du er forvakt ved en kirurgisk avdeling. En 51 år gammel kvinne kommer inn til deg på formiddagen med sterke magesmerter med gradvis forverring fra i går kveld. Hun har kastet opp to ganger før hun kom til sykehus. Hun er operert med «slankekirurgi» for 2 år, men vet ikke hvilken operasjon som ble gjort.
Hun er utspilt i magen, er svært øm hvis du forsøker å undersøke magen og har morfinkrevende smerter. Hun har ikke hatt luftavgang eller avføring siden på dagtid i går.
Hvilke diagnose er mest sannsynlig?
A Forstoppelse
B Intern herniering
C Akutt gastroenteritt
D Perforert ulcus
B Intern herniering
___
Etter operative inngrep i buken er det RISIKO FOR TARMSLYNG/ILEUS.
Det er GASTRIC BYPASS som kan gi INTERN HERNIERING - svært farlig bivirkning.
Intern herniering = akutt inneklemming av tarm etter gastric bypass.
Differensialdiagnoser til dysfagi/cancer øsofagus:
- Arr/striktur som følge av eosinofil øsofagitt/ erosiv øsofagitt/barretts
- Øsofagus divertikkel
- Akalasi
Komplikasjoner til kirurgi for øsofaguscancer:
- Pneumoni, med/uten hjertesvikt
- Anastomosesvikt
- Mediastinitt
- Chylothorax: lymfe dannet i GI samles i thorax
- Anastomose-stenose
- Dumpingsyndrom
Årsaker til Pankreatitt
I GET SMASHED
I: idiopatisk
G: Gallestein, ductus choledocus
E: Etanol
T: traume
S: steroider M: Mumps, kusma A: Autoimmunitet S: skorpionbitt H: Hyperlipidemi E: ERCP D: Drugs
Gallestein årsak til 40 % av pankreatitt
Alkohol nest vanligste årsak
5-10 % av ERCP får pankreatitt
Du er fastlege og en 24 år gammel kvinne med kjent Morbus Crohn kommer på kontoret. Hun har tidligere fått påvist terminal ileitt og proktitt (endetarmbetennelse). Hun har nå over lang tid hatt løs og noe hyppig avføring. Det har nylig tilkommet smerter og ømhet perianalt samt følelse av sekresjon ved anus.
Hva er den mest sannsynlige årsaken til symptomene?
Tilkommet en eller flere perianale fistler
En 67 år gammel mann oppsøker sin fastlege på grunn av nyoppstått dyspepsi . Supplerende lab. status er uten anmerkning .
Hvilket tiltak vil du gjøre?
Henvise til gastroskopi
Mann på 70 år kommer til FL med dysfagi. Hvilken undersøkelse henviser du han til først og som nr 2.
Først:
- Gastroskopi med biopsi.
Deretter:
- CT thorax/abdomen
Mann 70 år. Gul på sklera, ingen smerter. Hvor henviser du han (hvilke undersøkelser)?
UL —> CT abdomen —> MR
Mann 60 år, frisk rektalblødning. Hvordan håndterer du dette som FL?
- DRE + FOB
- Henvis til rektoskopi med biopsi og coloskopi
Videre utredning: CT thorax og MR bekken
Pasienter med ulcerøs colitt, hvor ofte skal de coloskoperes?
Hvert andre år
Risikofaktorer for øvre GI-blødning (5 stk)
- Alder
- Medikamenter
(NSAIDs, SSRI, Albyl-E, Plavix, Antikoagulasjon, Prednisolon) - Komorbiditet
- Tidligere GI-blødning
- H. pylori
Alarmsymptomer ved H. pylori
ALARMED
Alarmsymptomer: A: Anemi (jernmangel) L: Loss of weight A: Anorexi R: Recet onset progressive symptoms (< 3 mnd) M: Melena, hematomese E: Eldre D: Dysfagi
Obstipasjonsbehandlingstrappen
1: Ved manifest obstipasjon (1, 2, 3)
2: Ved forebygge obstipasjon (0, 1, 2, 3)
Manifest obstipasjon: 1: LAKTULOSE 10-20 mg x 3-4 /// MOVICOL 2: Kontaktlaksantia, ex 2-4 tabletter/kveld (dråper) 3: KLYSTER \_\_\_ \_\_\_
Obstipasjonsprofylakse:
0: Fjern utløsende årsak
1: Laktulose/movicol, 2-3 x pr dag
2: Trinn 1 + kontaktlaksantia (noen dager pr uke)
3: Trinn 1 + trinn 2 + Bulk-laksantia (volumøkende midler)
Mann 21 år. Smerter sentralt i abdomen i ca 6 måneder. Periodevis smerter av verkende karakter. Ingen sikker måltidsforverring. En episode svart avføring. Stabil vekt
Lab. Hb 12.2, ferritin 10, ellers normale verdier
Hvilken diagnose?
Differensialdiagnoser?
Hvilken utredning?
Hvilen diagnose er det:
Meckels divertikkel
___
Differensialdiagnoser: - Meckels divertikkel - Magesår - Crohns (Ikke ulcerøs colitt pga lite magesmerter ved UC) \_\_\_
Utredning:
1: Gastroskopi (normal ved meckels)
2: Kalprotektin (normal ved meckels)
3: Endoskopi
4: Bildediagnostikk: først CT (normal) —– deretter MECKELS SCINTIGRAFI
Meckels divertikkel
- Hva er det
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
Hva er det:
- Divertikkel på DISTALE ILEUM (tynntarm)
- Rest etter ductus vitellinus
- Kan inneholde ektopisk vev: 80 % har ventrikkelslimhinne/syreproduserende, 20 % har pankreasvev.
___
Klinikk - Asymptomatiske vanligvis - Smerter (inflammasjon) - Tarmobstruksjon/ileus (Vanlig) - Langvarige magesmerter - Blødninger - Ulcus \_\_\_
Utredning - Gastroskopi - Koloskopi - CT - Meckels scintigrafi \_\_\_
Behandling
- Symptomatisk = kirurgisk reseksjon
Hva er Zollinger-Ellisons sykdom?
Gastrinproduserende tumor. Aggressiv årsak til magesår.
Terapiresistent ulcus. H. pylori negativ.
Klinikk: høy S-gastrin.
Behandling: syrehemmende
En 42 år gammel kvinne er ø.hj. innlagt på sykehus med 24 timers sykehistorie og sentrale abdominalsmerter med utstråling til rygg. På bakgrunn av signifikant forhøyet serum amylase og lipase stilles første døgn diagnosen akutt pankreatitt. UL abdomen viser små stein i galleblære.
Hvilket av tiltakene nedenfor hører med i oppfølgingen de første dagene etter innleggelse?
A: Daglig CRP. CRP er et mål på inflammasjon, og nyttig for å monitorere det videre forløp
B: CT innen 48 timer. Diagnosen akutt pankreatitt skal alltid bekreftes med tidlig CT.
C: Serum amylase måles daglig første uke for å monitorere alvorlighetsgrad av forløp
D: ERCP innen 48 timer. De fleste tilfeller av akutt pankreatitt skyldes migrerende gallestein
A: Daglig CRP. CRP er et mål på inflammasjon, og nyttig for å monitorere det videre forløp
CRP forteller noe om omfang av inflammasjon og nekroser i tidlig fase, og kan være på flere hundre uten at infeksjon foreligger. Den har dokumentert prognostisk verdi for det videre forløp. Når prosessen er i heling avtar CRP. Senere i forløp vil en abrupt stigning være et varsel om noen form for infeksjon
- Tidlig CT: bare ved usikker mtp diagnose
Pankreatitt, diagnosere
Klassisk klinikk
Forhøyet amylase/lipase > 3x normalverdi
CT ila 48 t ved tvil om diagnosen
Achalasi: hva er det, patofysiologi, behandlingsprinispp, klinikk, utredning, behandling
Hva er det og patofysiologi:
- Motilitetssykdom i øsofagus - redusert peristaltikk i nedre 2/3 av øsofagus, manglende relaksasjon av nedre sfinktermuskel
- Konsekvens: ØKT TRYKK I ØSOFAGUS, dårlig øsofagustømming til ventrikkel. Øsofagus dilaterer.
___
Behandlingsprinsipp:
- Redusere trykk/motstand i sfinkter for å tømme mat fra øsofagus til ventrikkel
___
Klinikk:
- Dysfagi, kaster opp ufordøyd mat. Går bedre å spise flytende føde initialt. SMERTER BAK STERNUM.
- GRADVIS PROGREDIERENDE
___
Diagnostikk:
1) Gastroskopi (utelukke d/dx),
2) RTG THORAX (dilatert øsofagus, “Fuglenebb” distalt)
___
Behandling:
- Hovedsakelig kirurgisk/intervensjon (medikamentelt i påvente av operasjon), Botox hvis ikke tåler operasjon
Botox: brukes hvis ikke tåler operasjon ELLER ved usikker diagnose (= Botox i sfinkter som gir symptomletting kan støtte diagnosen)
Kirurgi: dele muskellagene ved sfinkter - trykket faller
- Komplikasjon/bivirkning = reflux - motvires ved å gjøre fundus-operasjon (trekker magesekken litt opp og rundt øsofagus)
Medikamentelt: Ca-blokkere eller nitrater tatt før måltid
- I påvente av operasjon.
- Eks: Nifedepin, Verapamil, sublingual nitrat.
Risikofaktorer for gallestein: 8 stk
Fat Female Forty Fair Fertile Family
Stort vekttap
Levertransplantasjon
Operasjon ved cholecystitt? Når?
Opereres i samme innleggelse
- Hvis klinikk < 7 dager => opereres før forlater sykehuset
- Hvis klinikk > 7 dager => opereres etter 3 mnd, da med AB i mellomtiden
UL-funn ved cholecystitt: 4 stk
- Gallestein
- Dilatert galleblære
- Veggfortykket galleblære
- Trykkøm galleblære med transducer
Cholecystitt og cholangitt
- Hva er forskjellen
- Hvor er lesjonene?
Cholecystitt
- Betennelse i galleblæren pga obstruksjon av ductus cysticus, gir GALLESTASE
- Gallesyre og lipider irriterer galleblæreveggen, inflammasjon.
- Påvirker sirkulasjonen, over tid: PERFORASJON pga iskemi og overstrekk av veggene
- Ikke bakteriell (initialt)
___
Cholangitt:
- Obstruksjon av ductus CHOLEDOCUS + BAKTERIELL INFEKSJON
- Sepsislignende bilde
- Ikterus + smerter + feber
Cholecystitt:
- Hvor er lesjonen
- Patofysiologi
- Skille fra “vanlig gallesteinsanfall”
- Diagnosekriterier
- Klinikk
- 4 UL funn
- Blodprøver
- Behandling
Hvor er lesjonen:
- Betennelse i galleblæren pga obstruksjon av ductus cysticus, gir GALLESTASE
___
Patofysiologi
- GALLESTASE
- Gallesyre og lipider irriterer galleblæreveggen, inflammasjon.
- Påvirker sirkulasjonen, over tid: PERFORASJON pga iskemi og overstrekk av veggene
- Ikke bakteriell (initialt)
___
Skille fra “vanlig gallesteinsanfall”
- Symptomatisk gallesteinsanfall har lignende klinikk, men INGEN FEBER ELLER BLODPRØVEUTSLAG (ikke økt CRP/leukocytter)
- Gallesteinsanfall: 30 min - 6 t
___
Diagnosekriterier
- Klinikk
- 3 av 4 funn på UL
___
Klinikk
- Smerter høyre costalbue/epigastriet, kvalme/brekninger, FEBER, LEUKOCYTOSE
- Starter som et gallesteinsanfall, men smertene vedvarer > 12 t og tilkommer feber
- 15 % utvikler lett ikterus
- Murphys tegn: palpasjonssmerter over galleblæren, særlig ved dyp inspirasjon
___
4 UL funn - VEGGFORTYKKET galleblære - DILATERT galleblære - GALLESTEINER - TRYKKØM med transducer \_\_\_
Blodprøver - LEUKOCYTOSE, økt CRP, - ALP, Bilirubin, amylase/lipase: hvis økt; pankreatitt, kolangitt - Ta blodkultur hvis i tvil \_\_\_
Behandling
- Alle: ingen inntak p.o.
- Smertestillende: NSAIDs im/iv
- Konservativt/preoperativt: væske iv, AB, kvalmestillende iv
Kirurgi: cholecystektomi
- Innen 3-7 dager fra sykdomsdebut
- Hvis > 7 d: opereres etter 3 mnd. AB I MELLOMTIDEN
AB = ampicillin + gentamicin + metronidazol
Skal ELEKTIVT CHOLECYSTEKTOMI ETTER 3 MND
Cholangitt:
- Hvor er lesjonen
- Patofysiologi
- Skille fra cholecystitt
- Klinikk
- Blodprøver
- Annen utredning
- Hvor fort skal de behandles?
- Behandling
Hvor er lesjonen: - Obstruksjon av ductus CHOLEDOCUS + BAKTERIELL INFEKSJON - Sepsislignende bilde - Ikterus + smerter + feber \_\_\_
Patofysiologi
- BAKTERIELL INFEKSJON
- IKTERUS fordi stein i choledocus
___
Skille fra cholecystitt
- Feber, betydelig redusert allmenntilstand, sepsislignende bilde
___
Klinikk
- FEBER/frysninger + EPIGASTRIESMERTER + IKTERUS + HYPOTENSJON
- Endret mental fungering, allmenntilstanden er dårlig
- Tilløp til sepsis
___
Blodprøver
- LEUKOCYTOSE, økt CRP, ALP, bilirubin, ALAT
- Ta blodkultur
___
Annen utredning:
- UL, MRCP
- Ved tydelig klinikk og sepsistruet gjør man ikke MRCP/UL, men går rett på ERCP/cholecystektomi
___
Hvor fort skal de behandles?
- ØH INNLEGGES. BRUK HELIKOPTER
___
Behandling:
- Stein i choledocus skal fjernes
- GALLEDRENASJE
- AB: ampicillin, gentamicin, metronidazol
- FJERNE STEIN: ERCP med PAPILLOTOMI
Komplikasjoner ifm cholecystektomi: (under operasjonen + etter operasjonen)
- Skade dype galleveier/choledocuslesjon
- Infeksjoner
10 % får komplikasjoner postoperativt:
- Dyspepsi
- Kolangitt
- Anfallsvise magesmerter
- Diaré: pga gallesyre i tarmen
Gallestein:
- Hvor mange har gallestein?
- Hvor mange har symptomer?
- Klinikk
- Utredning
- Behandling: asymptomatisk, anfall, residiverende
- Hvem skal legges inn? Kan noen reise hjem?
Hvor mange har gallestein?
- 20 % av befolkningen har gallestein
___
Hvor mange har symptomer?
- 15 % får symptomer fra gallesteiner
___
Klinikk
- Smerter: øvre høyre kvadrant abdomen, utstråling til rygg/høyre skulder
- Smerter kommer etter måltider (særlig fettrike)
- Samtidig BEVEGELSESTRANG, urolig pasient
- Kvalme og brekninger
- Varighet smerteanfall: 30 min – 6 t.
___
Utredning - Klinikk - Blodprøver: normale, normal CRP, afebril - UL \_\_\_
Behandling: asymptomatisk, anfall, residiverende
- Asymptomatisk: ingen behandling
- Anfallsbehandling: NSAIDs im + kvalmestillende/afipran
(Alternativ: Buscopan)
- Residiv-behandling: laparoskopisk cholecystektomi
___
Hvem skal legges inn? Kan noen reise hjem?
- Reise hjem: fin form, afebril, normal CRP, god effekt av smertestillende
- Legges inn: feber, økt CRP, ikke effekt smertestillende, > 24 t varighet
Gallesteinsrelatert pankreatitt
- Diagnosekriterier: 3 stk, hvor mange må man ha?
- Overvåkning
- Behandling
- Når skal de behandles?
Vanligste årsak til akutt pankreatitt
___
Diagnosekriterier: 3 stk, hvor mange må man ha? 1. Klinikk: belteformede smerter 2. Lab: amylase > 2x ref /økt lipase 3. Bildefunn \_\_\_
Overvåkning - CRP DAGLIG - Urinproduksjon - Respirasjon \_\_\_
Behandling - Støttende: væske iv, smertestillende, kvalmestillende - FJERNE GALLEBLÆREN - ERCP med PAPILLOTOMI \_\_\_
Når behandling?
- Cholecystektomi + papillotomi skal GJØRES I SAMME INNLEGGELSE, FÅR IKKE REISE HJEM FØR DET ER GJORT
Fulminant colitt ved ulcerøs colitt (Truelov and Witts kriterier)
1: Antall toalettbesøk pr dag, blod eller ikke blod? + > 1 av 4
2: Trenger pasienter å føle seg syke?
3: Håndtering
4: Behandling
1: Kriterier:
- > 6 blodige defekasjoner pr dag
+ 1 av følgende:
- ANEMI
- TAKYKARDI
- FEBRIL
- SR > 30 // CRP > 20 // Leukocytose
___
2: Trenger pasienter å føle seg syke?
- NEI
- Tegnene kommer tidlig i forløpet, før pasienten føler seg syk
___
3: Håndtering:
- SYKEHUSINNLEGGELSE
- Medisinsk avdeling, tilsyn av gastrokirurg
___
4: Behandling:
- Steroider, tromboseprofylakse, iv. væske/ernæring
- Ny vurdering etter 3. dager => manglende terapirespons: colectomi/bio-beh
- Ny vurdering etter 7. dager => manglende terapirespons = colectomi
3 indikasjoner for kirurgi ved ulcerøs colitt
- Fulminant colitt - truende toksisk megacolon
- Kronisk refraktær/terapiresistent UC (> 20 mg prednisolon/d // ikke effekt av biologisk behandling)
- Cancer/dysplasi
Post-operativ smertebehandling av IBD (Crohn og UC)
PARACET + Epidural
___
Skal IKKE HA
- NSAIDs: kan utløse/forverre IBD
- Opioider: avhengighetspotensiale (smertelindrende + fjerner diaré)
Ulcerøs colitt:
- Hvilken del av tarm er affisert?
- Hvor dypt i veggen er affeksjonen?
- Sammenhengende eller intermitterende affeksjon?
- Røyking:
- Assosierte sykdommer:
- Klinikk:
- Ekstraintestinale manifestasjoner:
- Utredning:
- Coloskopi-funn:
- Behandlings-prinsipper:
- Behandling proktitt: Aktiv + vedlikehold
- Behandling totalcolitt/venstresidig colitt: Aktiv + vedlikehold
- Oppfølging: av hvem, hvor ofte?
- Kirurgi-indikasjoner (3 stk)
- Kirurgi-prinsipper
- Komplikasjoner
Hvilken del av tarm er affisert? - KUN COLON og RECTUM - Proktitt = rektumaffeksjon \_\_\_ Hvor dypt i veggen er affeksjonen? - Kun SLIMHINNEN (mucosa) \_\_\_
Sammenhengende eller intermitterende affeksjon?
- Sammenhengende affeksjon
___
Røyking:
- Røyk beskytter mot UC (typisk at UC debuterer etter man slutter å røyke)
___
Assosierte sykdommer:
- Andre autoimmune sykdommer
(DM1, tyroidea, pernisiøs anemi osv)
___
Klinikk: - DIARE: blodig, slimete, puss - TENESMER: kramper ifm avføring - URGE - avføringstrang - Diffuse magesmerter. STERKE MAGESMERTER ER UTYPISK UC - NATTLIGE SYMPTOMER = IBD \_\_\_
Ekstraintestinale manifestasjoner: - Hud: erytema nodosum, pyoderma gangrenosum - Lever: PSC - Ledd/artritt - Øye: episkleritt, uveitt - FEBER, vekttap \_\_\_
Utredning: - Blodprøver: Hb, SR/CRP, lever, nyre, blodbildet, ferritin, albumin, elektrolytter - Avføring: KALPROTEKTIN - COLOSKOPI + BIOPSIER - Rtg / CT \_\_\_
Coloskopi-funn:
- Sammenhende, start i rectum
- Ulcerasjoner, eksudater, granulering
___
Behandlings-prinsipper:
1: 5-ASA /// Steroider —-> Immunmodulerende (anti-TNF) /// Kirurgi
2: Starter lokalbehandling —> Lokal + po
___
Behandling proktitt: Aktiv + vedlikehold
Aktiv:
- Lokal 5-ASA –> 5-ASA po/steroider klyster –> 5-ASA po/steroider systemisk
- Biologisk behandling: anti-TNF // Kirurgi
Vedlikehold:
- 5-ASA po, behovsstyrt
___
Behandling totalcolitt/venstresidig colitt: Aktiv + vedlikehold
Aktiv:
1: Lokal + oral 5-ASA
2: Komb: lokal 5-ASA + oral 5-ASA + steroider (lokale, systemiske)
3: Biologisk behandling (anti-TNF// Azatioprin), Kirurgi
Vedlikehold:
- 5-ASA oral livslangt
___
Oppfølging: av hvem, hvor ofte?
- FL kan følge opp
- Coloskopi hver 1-2 år ved > 10 års sykdom
- MRCP årlig + UL galleblære årlig ved PSC
___
Kirurgi-indikasjoner (3 stk) 1. Fulminant colitt/toksisk megacolon 2. Behandlingsrefraktær UC 3. Cancer/dysplasi \_\_\_
Kirurgi-prinsipper
- Resektere colon/rectum
- Enten lage ileostomi i høyre fossa (standard stomi), eller en anastomose
- Barneønske: anastomose ileum til rektum (er kontinent)
- Ellers: bekkenreservoar (ileum pouch til anus), kock pouch (ileum pouch til abdominalveggen - tømmes med sonde) - begge er kontinente
___
Komplikasjoner:
- Kreft
- PSC
- Malabsorpsjon
- Osteoporose (malabsorpsjon + prednisolon)
- Fulminant kolitt
- Hud, øyne
Crohns, CD:
- Hvilken del av tarm er affisert?
- Oftest lokalisert til
- Hvor dypt i veggen er affeksjonen?
- Sammenhengende eller intermitterende affeksjon?
- Røyking:
- Klinikk:
- Ekstraintestinale manifestasjoner:
- Utredning:
- Coloskopi-funn:
- Behandlings-prinsipper:
- Behandling aktiv ileo-cøkal CD
- Behandling Colon CD
- Behandling tynntarms CD // Øvre GI CD
- Oppfølging: av hvem
- Kirurgi-indikasjoner
- Kirurgi-prinsipper
- Komplikasjoner
Hvilken del av tarm er affisert?
- Hele GI
___
Hyppigst:
- TERMINALE ILEUM
___
Hvor dypt i veggen er affeksjonen?
- Transmural, gjennom hele veggen
___
Sammenhengende eller intermitterende affeksjon?
- Segmental (intermitterende)
___
Røyking:
- Røyk øker CD
___
Klinikk:
- STERKE MAGESMERTER ER TYPISK CD - kolikkpreg
- Perianale lidelser: fistler, fissurer, abscesser
- VEKTTAP, MALABSORPSJON, veksthemming, ernæringsproblemer
- Kvalme, oppblåst, brekninger, anoreksi
- Diaré, sjeldent blodig
- NATTLIGE SYMPTOMER = IBD
___
Ekstraintestinale manifestasjoner: - Hud: erytema nodosum, pyoderma gangrenosum - Ledd/artritt - Øye: episkleritt, uveitt - FEBER - Slapp, vekttap, anemi, VEKSTHEMMING \_\_\_
Utredning:
- Blodprøver: Hb, SR/CRP, lever, nyre, blodbildet, ferritin, albumin, elektrolytter
- Avføring: KALPROTEKTIN
- COLOSKOPI + BIOPSIER (+ gastroskopi + kapselendoskopi tynntarm)
- Rtg / CT. MR bekken = fistler
___
Coloskopi-funn: - Fibrinbelagte, utstansede sår - Dype furer ned i muskellaget. Kan ha blødninger - Granuleringer \_\_\_
Behandlings-prinsipper:
1: Steroider —-> Immunmodulerende (anti-TNF) /// Kirurgi
___
Behandling aktiv ileo-cøkal CD: 1. BUDESONIDE (po, frigjøres i tarmen) 2. Systemisk steroid 3. anti-TNF // Kirurgi \_\_\_
Behandling Colon CD
1. Systemisk steroid
2. anti-TNF // Kirurgi
___
Behandling tynntarms CD // Øvre GI CD
1. Systemisk steroid
2. anti-TNF // Kirurgi
___
Oppfølging: av hvem
- Følges av spesialist
___
Kirurgi-indikasjoner (3 stk)
- Akutt: ileus, stenose, perforasjon, fulminant colitt, GI-blødning
- Elektiv: terapisvikt, komplikasjoner (smerter, subileus, feber, diaré, ernæringsvansker
___
Kirurgi-prinsipper - Tarmsparende kirurgi er viktig - Ikke kurativt som ved UC - Komplikasjonskirurgi \_\_\_
Komplikasjoner:
- Malabsorpsjon
- Osteoporose (malabsorpsjon + prednisolon)
- Fulminant kolitt
- Hud, øyne
- Fistler
- Abscesser
- Perianal sykdom
- Diaré: ileocøkalt får ikke reabsorbert gallesyrer, gir diaré i colon
- Veksthemming hos barn
Utredning av ikterus:
- Basiskriterier 3 stk
(Hva ser man etter?)
- 4 andre brukte bildeundersøkelser
- KLINIKK: smerter, akutt?, feber, bevissthet, frisk/syk, leverstigmata, urin (mørk?), avføring (lys?)
- LAB:
- UL: dilaterte galleveier, konkrementer i galleblæren
___
Bildeundersøkelser:
- MRCP
- CT
- MR
- ERCP
Leverprøver:
- Parenkym/leverskade:
- Staseprøver:
- Funksjonsprøver:
Parenkym/leverskade:
- ALAT
(ASAT)
___
Staseprøver: Gallegangsepitelet - ALP - GT - Bilirubin \_\_\_
Funksjonsprøver:
- INR
- Albumin
- Bilirubin
Pasient med sterke smerter i abdomen, under høyre costalbue. Ikterisk
Blodprøver: ALAT 250 (<45), ALP 523 (<105), GT 750 (<115), Bilirubin 132 (<25), INR 1.2 (< 1.2), Albumin 36 (36-45).
Hva tror du er årsaken?
Cholecystitt (smerteikterus)
Stigning i gallestasemarkører
Hvilke 2 ting er de viktigste å lete etter med UL ved ikterus?
- Dilaterte galleveier
2. Konkrementer i galleblæren
75 år gammel mann har over 5 år hatt progredierende dysfagi. Føler noen ganger en klump på venstre side av halsen og hører gurglelyder når han svelger. Kaster også i blant opp ufordøyde matrester.
Hva er mest sannsynlige diagnose?
A Achalasi
B Øsofagus cancer
C Sklerodermi
D Zenker’s divertikkel
D: Zenker’s divertikkel
Typisk med dysfagi og “klump” på halsen, “gurglelyder” passer også.
Som fastlege har du en 48 år gammel mann som har hatt reflukssykdom siden tenårene og har vært
behandlet med en protonpumpehemmer (PPI), med effekt på brystbrann og oppstøt. Han ble
gastroskopert ved symptomdebut og igjen for ca. 5 og 2 år siden. Han forteller at han har tatt sin PPI
mest ved behov, når symptomene har vært spesielt plagsomme. Han har nå bestilt time hos deg fordi
han føler at maten stopper opp under svelging.
Hva er riktig tiltak nå?
A: Henvise gastroskopi med mistanke om kreft (kreftforløp)
B: Be ham ta sin medikasjon (omeprazole) fast hver morgen før frokost i 4-8 uker, for så å komme til
kontroll
C: Bestille manometri og 24t pH-måling i oesophagus, idet han nå kan trenge kirurgisk behandling
D: Gastroskopi anbefales hvert 3. år og det kan nå bestilles frem i tid
A: Henvise gastroskopi med mistanke om kreft (kreftforløp)
Nytilkommet dysfagi hos reflukspasienter gir mistanke om utvikling av øsofaguscanser. Pasienten
skal gastroskoperes innen 4 uker.
Mann, 55 år, tidligere stort sett frisk, bortsett fra lettgradig hypertensjon. Han innlegges med takvise øvre abdominalsmerter, først og fremst under høyre costalbue. Disse intense smertene har han utviklet over 12 timer, og han angir 8 på VAS smerteskala. Pasienten utvikler raskt høy feber, CRP 200 mg/L (referanseområde < 5), bilirubin 170 micromol/L (referanseområde 5 - 25) og amylase 300 U/L (referanseområde 25 - 120).
Hvilken diagnose er mest sannsynlig?
A
Basal pneumoni
B
Pankreatitt
C
Perforert ulcus duodeni
D
Cholecystitt
E
Cholangitt
Cholangitt
En mann i 70 årene har fått påvist en lokalavansert cancer recti som anses umulig å fjerne ved operasjon fordi den vokser inn i laterale bekkenvegg. Det er ikke tegn til stenosesymptomer og han har avføring hver dag. Det er ingen tegn til fjernmetastaser. Hvilken palliativ behandling er mest aktuell?
A
Smertestillende behandling
B
Endecolostomi
C
Strålebehandling
D
Kjemoterapi
E
Steroider
Strålebehandling
En 60 år gammel mann har fått påvist cancer ventriculi. Han har tidligere vært frisk. Utredningen har vist at mannen kan opereres, og det er ikke funnet tegn til fjernspredning. Hvilke behandlingsmuligheter er mest aktuelle for denne mannen?
A
Preoperativ strålebehandling og gastrectomi
B
Gastrectomi og postoperativ strålebehandling
C
Preoperativ strålebehandling, gastrectomi og postoperativ kjemoterapi
D
Kjemoterapi, gastrectomi og postoperativ kjemoterapi
Kjemoterapi, gastrectomi og postoperativ kjemoterapi
___
Bruker vanligvis ikke stråleterapi ved ventrikkelcancer som radikalopereres
56 år gammel man får ved CT påvist en lesjon med kraftig kontrastopptak i arteriell fase nedad i lever, med litt buklete overflate. I portovenøs fase er kontrastopptaket lavt (utvasking). CT-bildet viser også splenomegali. Før CT-undersøkelsen ble pasienten tappet for 6 L ascites. Hva er mest sannsynlige diagnose?
a) Hemiangiomer i lever
b) Metastaser fa adenokarsinom i pankreas
c) Hepatocellulært karsinom
d) Metastase fra nevroendokrin tumor
c) Hepatocellulært karsinom
- Har utvasking + splenomegali
___
Feil:
- b) Metastaser fa adenokarsinom i pankreas: har ikke massiv splenomegali
- Metastase fra nevroendokrin tumor / hemiangiomer: ikke utvasking eller splenomegali
Hva er første undersøkelse ved: 45 år gammel kvinne hos FL pga anfallsvise magesmerter. Sitter øverst i abdomen og stråler bak i ryggen. Varer fra 30 min til 2 t, er takvise og kraftige. Ellers frisk. Alle blodprøver (lever, galle, CRP, HB) normale.
UL abdomen
EKG er atlernativ, men dette er anamnestisk gallesteinskolikk - der er UL sensitiv
65 år gammel kvinne kommer til akuttmottaket med magesmerter rundt umbilicus. Oppstå etter middagen for 3-4 timer siden. Har vært kvalm og uten matlyst, men ikke oppkast. Smerter VAS 3-4, temperatur 38.5, HR 65, BT 130/65. Er noe adipøs. Ved undersøkelse av abdomen er hun trykkøm i høyre halvdel av abdomen, hun strammer reflektorisk, men buken er ikke utspilt.
Blodprøver: CRP 32, leukocytter 10 (3.5-11), bilirubin 19 (N), ALAT 35 (N). Ustix pos leukocytter, negativ nitritt.
Du tenker på appendicitt, men hvilken differensialdiagnose er sannsynlig?
a) cholecystitt
b) ulcus duodeni-ventriculi
c) ukomplisert urinveisinfeksjon
d) divertikulitt
a) cholecystitt
- Starter som et gallesteinsanfall, som øker i intensitet og gir etter hvert inflammasjonsklinikk/feber
- Har lokalisert peritonitt og defence (muskelrigiditet) ved palpasjon
- Kvalme, konstante smerter, lokalisert høyre costalbue/epigastriet
- UL-verifisering (stein i blæra, fortykket vegg, distendert blære, trykkøm)
- Behandling: cholecystektomi ila 3-7 d etter debut, eller etter 3 mnd (hvis > 7 d siden debut). Skal da ha AB i mellomtiden.
- Konservativ tilnærming: NSAIDs, ingen inntak po, AB, kvalmestillende
70 år gammel kvinne kommer til akuttmottaket med magesmerter rundt umbilicus. Oppstå etter for 3-4 timer siden. Har vært kvalm og uten matlyst, men ikke oppkast. Smerter VAS 6, subfebril ( 37.8), HR 65, BT 130/65. Ved undersøkelse av abdomen er hun trykkøm, slippømhet og kontralateral slippømhet lokalisert til høyre for umbulicus.
Blodprøver: CRP 12, leukocytter 10 (3.5-11), bilirubin N, ALAT N. Gamma-GT lett forhøyet. Ustix pos leukocytter, negativ nitritt.
Hvilken bildediagnostikk kan best bidra til videre planlegging av behandling?
a) UL abdomen
b) Rtg oversikt abdomen
c) MRCP
d) CT abdomen
d) CT abdomen
- Høy sensitivitet for begge differensialdiagnosene
(=> appendicitt og cholecystitt)
Hvilket symptom tilhører gruppen av alarmsymptomer for personer i 30-årene?
a) abdominale nattsmerter
b) slapphet
c) postprandial kvalme
d) sure oppstøt
a) abdominale nattsmerter
Person med tidligere stabilt avføringsmønster. Utredning ved endret avføringsmønster i > 4 uker hos person:
- > 40 år
- < 40 år
> 40 år:
- HENVISER TIL KOLOSKOPI / COLOSKOPI (PAKKEFORLØP TYKKTARMSKREFT)
____
< 40 år:
- Utreder avhengig av årsak, men kartlegg blødninger, gjør ano-/rektoskopi osv.
En mann ble operert for cancer recti for fire dager siden da det ble utført lav fremre reseksjon. På morgenvisitten er han i svært dårlig allmenntilstand. Temperatur 39,8, har dårlig perifer sirkulasjon, hurtig respirasjon, puls 105 og BT 95/75, saturasjon 98%. Ved auskultasjon over lungene er det spredte fremmedlyder. Operasjonssåret ser normalt ut. Abdomen er lett oppblåst og generelt noe palpasjonsøm. Ingen diurese de siste par timene.
Hvordan skal man behandle denne pasienten?
A Gi væske og antibiotika intravenøst, ta urin stix og dyrke urin
B Gi væske og antibiotika intravenøst, dyrke urin og bestille CT abdomen
C Gi væske og antibiotika intravenøst og bestille rtg. thorax, ta urin stix og dyrke urin
D Gi væske intravenøst og bestille lungescintigrafi
B Gi væske og antibiotika intravenøst, dyrke urin og bestille CT abdomen
En 55 år gammel tidligere frisk mann innlegges med 20 timers sykehistorie med øvre abdominalsmerter. Han angir 8 på VAS smerteskala. Han har puls 105, BT 100/70 og er noe tachypneisk. Han har temperatur 39,2. Blodprøver viser: CRP 200 (<5 ), LPK 21.0 (3.5-10.0), amylase 95 (10-65), bilirubin 105 (3-20).
Hva er den mest sannsynlige diagnosen?
A Cholecystitt
B Perforert ulcus duodeni
C Cholangitt
D Pancreatitt
C Cholangitt
___
Kort sykehistorie med høy feber, tachycardi, lavt BT, tachypne, høye LPK og høy CRP gir et bilde av sepsis, og med høy bilirubin må dette sykdomsbildet klassifiseres som cholangitt
