Hematologi Flashcards
Malignt lymfom - tegn
- Infeksjonstendens
- Slapp
- Blødningstendens: Petekkier, mensen, neseblødninger
- Blodbildet: anemi, leukopeni, trombopeni
- B-symptomer: feber, nattesvette, vektnedgang
Blodbildet ved maligne lymfomer
Anemi
Leukopeni
Trombopeni
Blødningstendens ved maligne lymfomer, typiske blødningsfenomener (3 stk)
Hyppigere neseblødninger
Økt mensblødninger
Petekkier
Blodfortynnende behandling på arteriesiden gir effekt gjennom?
Hvilke medisiner virker på arteriesiden?
Inhibering av trombocytter
ASA, Brilique, Plavix
Blodfortynnende behandling på veneside gir effekt gjennom?
Hvilke medisiner virker på venesiden?
Inhibering av koagulasjonsfaktorene
Warfarin, Heparin
Wells kriterier 10 stk
skår + sannsynlighet
- Aktiv kreftsykdom (behandling nå/siste 6 mnd, palliativ)
- Immobilisering nylig (gips, paralyse, parese)
- Sengeleie > 3 d nylig, stor kirurgi siste 12 uker
- Lokal ømhet langs venen
- Hevelse i hele benet
- Hevelse i leggen ( > 3 cm økt omkrets fra friskt ben)
- Pittingødem
- Overflatiske venekollateraler
- Tidligere DVT
- Alternativ diagnose lik/mer sannsynlig (minus 2 p)
Alle gir 1 p unntatt siste
Skår >= 2 (fom 2): Høy sannsynlighet DVT
Skår <= 1: lav sannsynlighet
Når skal du ta D-dimer ved DVT?
D-dimer tas ved Wells score 2. Ikke ta D-dimer dersom høy Wells Score
Hva er D-dimer?
Dannes når fibrin i koagler brytes ned. Økt D-dimer sier det har skjedd en koagulasjon og nå skjer en fibrinolyse.
D/Dx DVT (TROMBOSE)
T - Traume R- Ruptert bakercyste O- Overflatisk tromboflebitt M- Muskelruptur/hematom B- Blødning O- Ødem (lymfe, hjertesvikt, nyresvikt) S- Sykdom E- Erysipelas
Risikofaktorer ved follikulære lymfomer (non-HL) (5 stk)
For alvorlig forløp
- Alder (> 60 år vs < 60 år)
- Stadium (III-IV vs I-II)
- Hb-nivå (< 120 vs > 120)
- Antall affiserte lymfeknuter (mer eller mindre enn 4)
- Serum LDH
Risikofaktorer Hodgkins Lymfom (7 stk)
For alvorlig forløp
- Alder (> 45 år)
- Albuminnivå (< 40)
- Kjønn, mann
- Leukocytose, > 16
- Stadium IV (1 ekstranodal affeksjon)
- Hb lav
- Lymfopeni, lav lymfe
Myelomatose: CRAB
- Tegn + årsaker
C- hyperkalsemi (pga bennedbrytning)
R- renal svikt (avleiringer)
A- anemi (fortrengning)
B- ben, skjelettsmerter
En kvinne (63 år) har lav Hb etter en operasjon for cancer coli. Hun er tidligere frisk, 2 barn og bruker ingen faste medisiner. Legen rekvirerer en enhet erytrocyttkonsentrat rett etter operasjonen, kontrollerer Hb og rekvirerer en ny enhet erytrocyttkonsentrat senere samme kveld. Tredje postoperative dag får kvinnen en tredje enhet. Fjerde postoperative dag er tarmfunksjonen så vidt kommet i gang og abdomen er bløt ved palpasjon. Kvinnen er afebril og ved god allmenntilstand. Legen finner følgende Hb-svar i journalen:
Operasjonsdagen etter 2 SAG-transfusjoner 8,5 g/dL
- postoperative dag etter den tredje SAG-transfusjon 8,2 g/dL
- postoperative morgen 6,8 g/dL
Hvilken undersøkelse er det viktigst at legen nå rekvirerer?
Hva mistenker du? Hvorfor - hva har ført til dette?
Screening for blodtypeantistoff og hemolyseprøver.
Mistenker: forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon
Antistoff dannet ifm svangerskap.
Hemolyseprøver blodprøver (6 stk) + hvordan påvirkes (høy/lav)
Hb: lav Bilirubin: høy LD: høy Haptoglobin: lav Retikulocytter: høy DAT
Hvis du vil ta en blodprøve som en generell markør på hemolyse, hvilken tar du da?
LD
Hvilken diagnose mistenker du ved: Glandelsvulst, lymfocytose (> 5) og små, modne lymfocytter hos pasient > 65 år?
KLL
Hvilken/hva slags celle har positiv:
- CD34
- CD13
- CD138
- CD19
- CD20
- CD30
- CD4
- CD8
CD34 = stamcelle
CD13 = myeloid celle
CD138 = myelomatose
CD19 = umoden B-celle
CD20 = moden B-celle
CD30 = Reed-Sternbergcelle ved Hogdkins lymfom (B-celle)
CD4 = T-celle
CD8 = T-celle
Hvilke CD-markører har følgende celler:
- Stamceller
- Myeloide celler
- Myelomatose
- Reed Sternberg (HL)
- T-celler
- Modne B-celler
- Umodne B-celler
- Stamceller: CD34
- Myeloide celler: CD13
- Myelomatose: CD138
- Reed Sternberg (HL): CD30
- T-celler: CD4 og CD8
- Modne B-celler: CD20
- Umodne B-celler: CD19
Hvilke CD-markører finner du ved:
- AML
- ALL
- Lymfom (DSBCL)
- Hodgkins lymfom
- Myelomatose
AML: CD34+, CD13+
ALL: CD34+, CD19+
Lymfom: CD20+
HL: CD30+
CD138
Hvilke tilstander gir kjempemilt?
KML
Myelofibrose: benmarg fibrose - milt tar over produksjonen
Venstreforskyvning av hematopoese/cellerekker, gir det flere eller færre umodne celler?
Flere umodne celler
KLL har ofte høy kalium. Hvorfor og hva skal man gjøre med denne?
Dette er en PSEUDO-HYPERKALEMI pga økt celledød. Er ikke en reell hyperkalemi, da den oppstår ifm håndtering etter at prøven er tatt - oppstår i prøverøret. Følelig skal ingenting gjøres med den.
KML: mønster i hvite blodceller
Leukocytose - granulocytose - nøytrofile
KLL: mønster i hvite blodceller
Lymfocytose, økte B-lymfocytter
Trombocytter > 450 (trombocytose)
- Hva er mest sannsynlige diagnose/årsak?
- Differensialdiagnoser (6 stk)
Mest sannsynlig: reaktiv/sekundær trombocytose
Differensialdiagnoser:
- Reaktiv trombocytose
- Polycytemi vera
- KML
- Myelofibrose
- Essensiell trombocytose
- Myelodysplasi
Hvilken malign blodsykdom har høyest incidens?
A: ALL, voksne
B: Myelomatose
C: KML
D: AML
Riktig: Myelomatose
Myelomatose –> AML –> KML –> ALL voksne
Blodprøver: folatmangel, B12-mangel, homocystein og metylmalonsyre (MMA)
B12-mangel gir høy homocystein og høy MMA
Folatmangel gir høy homocystein og normal MMA
En 6 år gammel gutt er innlagt på lokalsykehuset da han har fått påvist en større muskelblødning etter å ha spilt fotball, i tillegg til en blødning i skulderleddet. Man finner også at gutten har flere ekkymoser på over- og underekstremitene. Mor forteller at slike «blåmerker» har barnet fått til stadighet så lenge hun kan huske. Det er ikke kjent arvelig sykdom i familien som kan forklare det aktuelle. Det er ikke tegn til blod i urin og det er negativ hemofec.
Hvilken type tilstand passer symptomene og funnene best med her?
A: Symptomer og funn passer best med en kvalitativ eller kvantitativ platedefekt
B: Symptomer og funn passer best med en koagulasjonsdefekt
C: Symptomer og funn passer best med en kvalitativ eller kvantitativ defekt ved von Willebrands faktor
D: Symptomer og funn passer best med en defekt i fibrinolysen
B: Symptomer og funn passer best med en koagulasjonsdefekt
Blødningspatologi/symptomer ved:
- Koagulasjonsdefekter
- Platepluggdefekter
Koagulasjonsdefekt: muskel- og leddblødninger, større hudblødninger
Platepluggdefekter: mindre blødninger fra slimhinner (mage/tarm, urinveier, nese) og petekkier
Warfarin-dosering og INR:
- Oppstart ved akutt trombose
- Vedlikeholdsbehandling: INR målinger, grenser og tiltak
Oppstart: LMWH skal gis i ca 1 uke ved oppstart av warfarin etter akutt trombose.
- Tar ca 5 dager for warfarin å fungere + 2 dager med stabil INR før seponere LMWH
___
Vedlikeholdsbehanding
- INR hver 4. uke
- INR 2.0-3.0//2.5-3.5: uendret ukesdose
- INR under nedre målområde: øk ukesdose med 5% og ny INR etter 2 uker
- INR over nedre målområde: reduser ukesdose med 5 % og ny INR etter 1-2 uker
APTT:
- Hva tester det
- Hvilke faktorer mangler hvis høy APTT
- Normalverdi
- Hvilke sykdommer har høy APTT
- Hvilken antikoagulant påvirker APTT
INR:
- Hva tester det
- Hvilke faktorer mangler hvis høy INR
- Normalverdi, ulike målverdier
- Hvilke sykdommer har høy INR
- Hvilken antikoagulant påvirker INR
APTT:
Hva tester det:
- INDRE og felles vei
Hvilke faktorer mangler hvis høy APTT
- Indre: F 8, 9, 11
- Feller: 1, 2, 5, 10, 11, 12
Normalverdi
- < 0.44 s
Hvilke sykdommer har høy APTT:
- Leversvikt, Hemofili
- von willebrand
Hvilken antikoagulant påvirker APTT:
- Heparin (IKKE LMWH)
___
INR:
Hva tester det:
- Ytre + felles vei
- Hvor lang tid det tar for blodet å koagulere sammenlignet med friskt blod
Hvilke faktorer mangler hvis høy INR:
- Ytre: 7
- Felles: 1, 2, 5, 10
Normalverdi, ulike målverdier:
- Friske: INR 1,0 (0.8-1.2)
- AF, DVT, LE: 2.0-3.0
- Mekanisk ventil: 3.5-2.5
Hvilke sykdommer har høy INR:
- Syntesesvikt i lever, gallestase, vitamin K-mangel
Hvilken antikoagulant påvirker INR
- Warfarin
Trc (150-400 x 109/L) , APTT (27—44s) , INR (0,9-1,1) , D-Dimer <0.5 , Blødningstid (2-10), Antitrombin (80-120%)
Hvilken diagnose:
a) Trc 233, APTT 82 (H), INR 1.0, D-dimer n, Blødningstid n, antirombin ND
b) Trc 233, APTT 43, INR 1.0, D-dimer n, Blødningstid 15, antirombin ND
c) Trc 233, APTT 49 (H), INR 2.4 (H), D-dimer n, Blødningstid 9, antirombin ND
d) Trc 43 (L), APTT 61 (H), INR 1.8 (H), D-dimer 5, Blødningstid 9, antirombin 50 + lav fibrinogen
e) Trc 233, APTT 112 (H), INR 1.0 , D-dimer n, Blødningstid n, antirombin 100
f) Trc 84 (L) , APTT 49 (H), INR 1.7 (H), D-dimer 2, Blødningstid 16, antirombin 50
g) Trc 17 (L), APTT 29, INR 1.0, D-dimer n, Blødningstid 21, antirombin ND
a) Hemofili A eller B, eller fått standard heparin (Platene er normale, APTT lang = problem i indre vei)
b) von Willebrands sykdom, eller fått Albyl-E (platene er defekte, normalt antall, lang blødningstid = platefunksjon)
c) Leversykdom, eller Warfarinbehandling
d) DIC: plater og koagulasjonsfaktorene er brukt opp (Forbruk). Fibrinolysen er i gang = økt D-dimer. Lav antitrombin og fibrinogen = brukt opp.
e) Behandlet med standard heparin/tatt prøven fra kateter skylt med heparin
f) Leversvikt: avvik i trombocytter + indre og ytre vei
g) Trombopeni
Tiltak ved blødning
- Lokale hemostatiske tiltak: kompresjon, elevasjon, sy, bren
2: Mangler trombocytter? Transfusjon - Seponer legemidler
- Hemme fibrinolysen - gi Cyclokapron
- Gi Octostim: frisetter koagulasjonsfaktorer
- Gi aktivert faktor 7 (NovoSeven) // indre vei
- Erytrocytt-transfusjon
Hvorfor gir man dette ved blødninger:
- Cyklokapron
- Octosim
- NovoSeven
Cyklokapron: hemmer fibrinolysen
Octostim: frisetter koagulasjonsfaktorer
NovoSeven = aktivert F 7
Hvilken blødningstilstand mistenker du ved:
blødningstendens + økt APTT + normal INR/trombocytter/fibrinogen?
Von Willebrands Sykdom
von Willebrands sykdom (vWD)
- Hva er det?
- Patogenese
- 3 Typer
- Klinikk
- Typiske prøvesvar
- Tiltak
Hva er det?
- BLØDNINGSTENDENS, DEFEKT PLATEFUNKSJON
___
Patogenese: - von Willebrands faktor (vWF) = produsert av trombocytter. Essensiell i TROMBOCYTT ADHESJON OG AGGREGERING. - Mangel på vWF = mangel på plateplugg - vWF beskytter faktor 8 (indre vei) \_\_\_
Type 1
= normalt/funksjonelt vWF, produsert for lite
- Avdekkes med telle mengde vWF (kvantifisere)
Type 2
= dysfunksjonelt vWF produsert i normale mengder
- Avdekkes med teste funksjonen
Type 3
= ingen vWF i det hele tatt
___
Klinikk =
- SLIMHINNEBLØDNINGER (neseblødninger, mensen, munn, urinveier)
- PETEKKIER
- Langvarige blødninger etter kirurgi og tanntrekking
___
Prøvesvar: - Normale trombocytter, normalt blodutstryk - FORLENGET BLØDNINGSTID - APTT kan være lang - INR normal - vWF: undersøk mengde + funksjon \_\_\_
Tiltak:
- Forebygge: unngå platehemmende medisiner: NSAIDs, ASA, SSRI
- DESMOPRESSIN før kirurgi/tanntrekking
- Desmopressin ved type 1 mindre alvorlige blødninger
- CYKLOKAPRON (hemmer fibrinolysen)
Alvorlige behandlingstrengende blødnigner: vWF + faktor 8 (iv)
ITP
- Fult navn
- Definisjon
- Årsaker (2 typer)
- Skille fra TTP
- ITP klinikk
- Utredning
- Behandling
ITP = primær immun trombocytopeni
Isolert TROMBOCYTOPENI (trc < 100) uten kjent årsak. \_\_\_
Årsaker:
1: AUTOIMMUN: immunmediert destruksjon av trc og utilstrekkelig produksjon
- SEKUNDÆR: infeksjoner, medisiner, lymfoproliferative sykdommer
___
Skille fra TTP (trombotisk trombocytisk purpura)
- TTP pasienten er skikkelig syk,
- TTP er pga mangel på ADAMTS-13 (skal destruere vWF for forebygge tromboser).
- TTP har HEMOLYTISK ANEMI med SCHISTOCYTTER i perifert blod
___
ITP-klinikk:
- Asymptomatiske
- Lett blødningstendens = spontane petekkier
- Sekundær form kan ha stor milt/lever, lymfeknuter
___
Utredning:
- Trombocyttmålinger (diagnostikk ITP = trc < 100)
- Beinmarg: ved kronisk ITP, pasient > 60 år
- Blodprøver: schistocytter, haptoglobin, Hb, LD, retikuklocytter, CRP
___
Behandling:
- Akutt ITP: bare behandle ved alvorlig blødning - får PREDNISOLON eller IVIG
- Førstevalg kronisk ITP: PREDNISOLON høydose
- Andrevalg kronisk ITP: SPLENEKTOMI - husk å vaksinere folk
- Annet: rituximab
Hemofili
- Hvilke koagulasjonsfaktorer mangler ved A og B?
- Arvegang - syke og bærere
- Patogenese
- Klinikk
- Utredning/prøvesvar
- Behandling
- Komplikasjon
Hemofili A: faktor 8
Hemofili B: faktor 9
___
Arv: X-bundet reccessiv arv
- Gutter blir syke
- Døtre av hemofilifar er obligat bærer
___
Koagulasjonsfaktormangel i indre system. Platepluggdannelsen er normal, men platepluggen stabiliseres ikke av fibrin - pga utilstrekkelige mengder trombin.
___
Klinikk:
- Milde alvorlige former: ingen spontane blødninger
- Moderat: spontane blødninger - hudblødninger.
- Alvorlige former: spontane blødninger. Leddblødninger. Typisk hos gutter som akkurat har lært å gå. Muskel- og leddblødninger og større hudblødninger. Leddblødninger kan destruere leddet, gir smerter.
___
Utredning: - APTT forlenget - INR, trombocytter = normale - Lav faktor 8 eller 9 \_\_\_
Behandling:
- Tilføre manglende faktor for å opprettholde hemostasen
- Alvorlige former får tilført faktorkonsentrat flere ganger pr uke fra de er barn
- Hemofili A, mindre blødning: desmopressin + cyklokapron
___
Komplikasjon
UTVIKLING AV ANTISTOFF MOT KOAGULASJONSFAKTORKONSENTRATET
- Særlig Hemofili A
- Mistenkes når de ikke har effekt av infusjonen
- Risiko øker jo flere konsentratinfusjoner de har fått
Differensialdiagnoser ved ledd- og muskelblødninger:
= Koagulasjonsfaktorproblemer
- Hemofili A eller B
- Leversvikt (syntesesvikt)
- Bruk av antikoagulantia
FAKTOR V LEIDEN-MUTASJON
- Hva er det andre navnet på tilstanden?
- Gir økt risiko for hva slags blodforstyrrelse?
- Forekomst
- Patogenese
- Klinikk
- Hvem skal du teste?
- Utredning
- Behandling/tiltak
Faktor V Leiden-mutasjon = Aktiver Protein C-resistens (APC-resistens)
Gir økt risiko for tromboser (trombofili)
Vanligste arvelige trombofilien.
___
Patogenese:
- Faktor V aktiveres til Va. Va er viktig for å danne trombin - og fibrin som skal stabilisere platepluggen.
- Protein C er et antitrombotisk protein som inhiberer effekten til aktivert faktor V (FVa).
- Ved mutasjon i faktor V blir koagulasjonsfaktoren RESISTENT mot antikoagulasjonseffekten til protein C.
- Resultatet blir uhemmet koagulasjon.
___
Klinikk = asymptomatiske fram til DVT/LE. DVT > LE.
- Spontanaborter.
___
Hvem skal testes:
- Gravide med VTE
- Gjentatte spontanaborter
- Oppstart av p-piller med DVT/LT i familien/hos pasienten
- Venøs trombose < 50 år uten opplagt årsak
- Gjentatte venøse tromber
___
Utredning:
- Genetisk test for faktor 5 leiden-mutasjon
- Teste funksjonen til faktor v
___
Behandling =
- Egenbehandling = unngå ting som øker DVT-risiko (immobilitet, overvekt, røyk)
- Langvarig antikoagulasjon etter DVT
Antitrombin III-mangel
- Hvor vanlig?
- Hva slags blødningsforstyrrelser får man?
- Patogenese
- Hvordan får man dette?
- Relevans for heparin/LMWH
- Primærprofylakse
- Sekundærprofylakse
Svært sjelden tilstand. Gir TROMBOFILI.
Antitrombin III er viktigste KOAGULASJONSHEMMEREN I KROPPEN.
___
Patogenese:
- Antitrombin = koagulasjonshemmer
- Binder til trombin og aktiverte koagulasjonsfaktorer og inaktiverer de. Stopper koagulasjonskaskaden.
___
- Arvet versjon: dominant. 90 % livstidsrisiko for VTE
- Ervervet: nefrotisk sykdom, leversvikt, MAHA, langvarig heparinbruk (forbruk), DIC
___
Heparin/LMWH: virker ved å potensere antitrombinets effekt. Katalyserer dannelsen av komplekser mellom antitrombin og koagulasjonsfaktorer.
___
Primærprofylakse = LMWH
- sengeleie, kirurgi
- Svangerskap
- unngå p-piller
Sekundærprofylakse = Warfarin etter VTE
Protein C og protein S-mangel
- Blødningsforstyrrelse
- Patofysiologi
- Hvordan får man dette
- Protein S og inflammasjonsrespons/akuttfaseprotein
- Klinikk
- Warfarin og protein C
- Tiltak
Protein C = antikoagulasjonsenzym. Binder til faktor V og hindrer faktor V evne til å aktivere protrombin til trombin/danne fibrin.
Protein S = koenzym/hjelper for protein C.
___
Får dette:
- Arvelige tilstander
- Begge proteiner er k-vitamin avhengige og produseres i lever
- Kan få dette ved leversvikt, nefrotisk sykdom, DIC, svangerskap
___
Protein S REDUSERT KONSENTRASJON ved inflammasjon
___
Klinikk:
VTE
___
Protein C og warfarin: WARFARIN INDUSERT HUDNEKROSE ved oppstart av warfarin hvis det ikke gis LMWH samtidig
___
Tiltak:
- unngå p-piller
- warfarin etter VTE
ANTIFOSFOLIPIDSYNDROM APLS
- Hva er dette?
- Hvordan får man dette - to typer
- Hva slags blødningsforstyrrelser får man?
- Patogenese
- Kjennetegn (3 ting, diagnosekriterier)
- Hvem skal utredes for APLS
- Behandling
- Svangerskap
Systemisk autoimmun sykdom, gir gjentagende tromboser og spontanaborter.
___
Kan være en isolert sykdom, eller sekundært til annen autoimmun sykdom – inkludert SLE.
___
Blødningsforstyrrelser= primært TROMBOFILI (tromboser), men kan få trombocytopeni pga forbruk
___
Patogenese:
- Antifosfolipider er en sekkebetegnelse for anti-kardiolipin-antistoff, lupus-antikoagulant og anti-beta2-glykoprotein-antistoff.
- Antistoffene stimulerer koagulasjonssystemet
- Antistoffene kan aktivere komplementsystemet, og tiltrekke seg
inflammasjonsceller, skade endotel og gi trombosering.
- Svangerskap: antistoffene gir tromboser i placenta + direkte skade trofoblaster
___
Kjennetegn:
1: VASKULÆRE TROMBOSER: ARTERIELLE OG/ELLER VENØSE
Venøse: DVT, LE. Arterielle: slag, TIA
2: SVANGERSKAPSKOMPLIKASJONER
Fosterdød etter u 10, prematur fødsel før u 34 pga preeklampsi eller placentasvikt, > 3 spontanaborter før u 10
- Påvist høyt titer av > 1 antifosfolipid-antistoff i TO PRØVER TATT MED > 12 UKERS MELLOMROM
___
Behandling: - Unngå ting som øker trombosetendensen - VTE: warfarin langtids (INR 2.5) - Hjerneslag: warfarin \_\_\_
Svangerskap: LMWH hele svangerskapet. Warfarin etterpå
Utredningsalgoritme ved DVT
når ta wells, d-dimer, videre utredning
Klinisk mistanke om DVT uex (ensidig smertefult/rødt/hovent)
- -> Wells score
- —-> Wells score > 2 = sannsynlig DVT —-> UL uex
- —-> Wells score < 2 = usannsynlig DVT –> D-dimer —> Høy —> UL ux
Behandling av DVT - hvem, varighet, medikament, oppfølging
Hvem skal ha trombolyse? Cavafilter?
Klinisk mistanke - wells score > 2 = UL // Wells 0-1 = d-dimer = UL (Venografi)
___
Førstevalg generelt = DOAK (Apiksaban/Eliquis)
- Gravid, ammer = LMWH + 6 uker etter fødsel
- Mekanisk klaff = Warfarin (LMWH initialt), INR 2.5
- Antifosfolipid = Warfarin (LMWH initialt), INR 2.5
Behandlingsvarighet:
- Førstegangs, spontan DVT: ubestemt tid. (kontroll etter 3 mnd)
- Forbigående årsak DVT: 3 mnd
- Permanent årsak DVT: 3 mnd - ubegrenset tid
- Andregangs DVT: ubegrenset tid
___
Trombolyse: alvorlig DVT, proksimale (iliaca, cava, femoralis)
Cavafilter: dersom antikoagulasjon er kontraindisert
LE (lungeemboli)
- Relasjon til DVT
- Årsaker
- Risikofaktorer
- Patofysiologi
- Kardinalsymptomer
- Utredningsalgoritme (når ta wells, d-dimer, videre utredning/bilde)
- Funn: EKG, blodgass, rtg-thorax
- Differensialdiagnoser
- Akutt behandling
- Videre behandling (av lavrisiko og høyrisiko)
- Behandlingsvarighet
- Hva er PASI?
Relasjon til DVT:
- 70-80 % av LE stammer fra en DVT.
- Ca 40 % av LE har samtidig DVT
___
Årsaker
- Provosert LE: årsaker/underliggende tilstander - permanente eller forbigående
- Uprovosert LE: spontane, idiopatiske
___
Risikofaktorer
- Kreft, tidligere VTE, inflammatoriske tilstander, KOLS, hjertesykdom, nyresvikt
- Fedme, hypertensjon, diabetes, røyk
- Immobilisering, kirurgi, gipsing, dehydrering, østrogen,
- Gravid
- Trombofili
___
Patofysiologi
- vaskulær obstruksjon gir økende motstand i lungekretsløpet. Blir V-Q-MISMATCH - økende død-rom (områder er ventilert men ikke perfundert).
- Blodet må finne andre veier - redusert transittid i perfunderte områder. Redusert oksygenering - hypoksemi.
- Hypoksi - øker HR (refleks ved lav O2) - Hyperventilerer (ventilerer ut CO2; høy pH, lav CO2, lav O2 – respiratorisk alkalose)
- Luftveismotstand - bronkokonstriksjon
- Lungeødem
- HØYRE VENTRIKKEL OVERBELASTES - TRIKUSPIDALINSUFFISIENS - HJERTESVIKT
___
Kardinalsymptomer
- Hoste, inspiratoriske brystsmerter, tungpust, høy RF, hemoptyse, synkope
___
Utredningsalgoritme (når ta wells, d-dimer, videre utredning/bilde):
1: Mistenkt LE: EKG, blodgass, rtg thorax, wells score
(Høy risiko LE = 2 p, Lav risiko LE 0-1 p)
2: Høy sannsynlighet LE –> CT lungearterier
Lav/middels sannsynlighet LE –> D-dimer, høy D-dimer => CT lungearterier
Lav D-dimer => ingen behandling
Lav/moderat klinisk sannsynlig – ta D-dimer. Høy D-dimer = CT lungearterier
Høy klinisk sannsynlighet = CT lungearterier.
Bruker MR perfusjons-ventilasjons-scintigrafi dersom kontraindikasjoner mot CT lungearterier.
CT lungearterier er diagnostisk.
___
Funn: EKG, blodgass, rtg-thorax
- EKG: S i I, Q i III, T-inversjon i III
- Blodgass: respiratorisk alkalose + type 1 svikt: høy pH, lav CO2, lav O2
- Rtg-thorax: for differensialdiagnoser: pneumoni, pneumothorax, costafraktur, hjertesvikt
___
Differensialdiagnoser:
- pneumoni, pneumothorax, costafraktur, hjertesvikt, hjerteinfarkt, aortadisseksjon, KOLS, pleuritt
___
Akutt behandling:
- OKSYGEN + MORFIN
- LMWH ved lang transport/under utredning
___
Behandling lavrisiko
- Antikoagulasjon: DOAK (Eliquis fra dag 1/ingen LMWH /// Pradaxa etter 5 dager LMWH), Warfarin (LMWH samtidig til INR > 2.0 i > 24 t)
- Gravid: LMWH
Behandling høyrisiko
- Trombolyse: ALVORLIG LE OG HYPOTENSJON (= HLR, høy HR, lav BT)
- Embolektomi (kateter –> kirurgisk hvis mislykket)
___
Behandlingsvarighet alltid minst 3 mnd - Spontan/uprovosert LE: 3 mnd til ubegrenset tid. Vurdering etter 3 mnd: livslang behandling ved lav blødningsrisiko - Provosert LE: 3 mnd - Gravid: 6 uker etter fødsel
Blødningsrisikovurdering etter 3 mnd: høy risiko = > 65 år, komorbiditet, kjønn, risikofaktorer, nyrefunksjon
___
Hva er PASI?
- Score for vurdere om det er høyrisiko eller lavrisiko LE
Eldre dame med atrieflimmer, hypertensjon og angina. Bruker atenolol, warfarin og ASA. Kommer til mottak fra FL. Vært kvalm og uvel, brekt seg en gang med svarte klumper. Du finner henne litt uklar og blek. Puls 90/min, BT 105/45. Lett øm i epigastriet. Hb 11,9 g/L
Du gjør? Hva tyder svarte klumper i brekning på? Hva skal du være obs på angående vitalia?
a) Bestiller anemiutredning og sender på sengepost
b) Mistenker GI-blødning og bestiller gastroskopi til imorgen tidlig
c) Mistenker GI blødning med hypovolemi. Snakker med skopibakvakt
f) Mistenker GI blødning med hypovolemi. Bestiller erytrocyttkonsentrat (SAG) og gir 1L ringeracetat hurtig
Du gjør: Mistenker GI blødning med hypovolemi. Snakker med skopibakvakt
Svarte klumper i brekning = hematemese
OBS angående vitalia: bruker betablokker - HR kan være falsk lav.
Du har Per Arne, tidl vesentlig frisk 56-årig homofil mann på kontoret. Han trengte legeattest som vekter. Du har dessverre tatt blodprøver. Kratinin 67,
K 4,2. Hb 18,4 g/L Hvite 4,3 Trc 188.
Hva feiler ham mest sannsynlig? Mekanisme? 1, Ingen ting 2. Polycytemia vera 3. Nattlig hypoxemi pga søvnapnesyndrom 4. Stresspolycytemi (Plasmamangel)
- Nattlig hypoxemi pga søvnapnesyndrom
Har høy Hb, men ved polycytemi vera ser man ofte overproduksjon av alle cellelinjer. Dessuten er PV sjeldent.
mekanisme:
pustestopp => Hypoksemi > økt EPO > økt Hb-produksjon
Hemolyseprøver: 4 stk
+ hva viser de, økt eller lav?
- Retikulocytter: høy: økt produksjon fra benmarg
- Bilirubin: høy - frigis fra heme
- LD: økt - vevshenfall
- Haptoglobin: lav - forbruk (binder fritt Hb i blod)
Hvilke tilstander gir anemi med + hvilke prøver bør du ta?
- Lav MCV (< 80) 2 stk
- Normal MCV (80-100) 3 stk
- Høy MCV (> 100) 4 stk
LAV MCV:
- Jernmangel Prøver: ferritin, MCV
- Thalassemi
NORMAL MCV:
- Akutt blødning. Prøver: Hemofec/iFOBT
- Hemolyse. Prøver: retikulocytter, LD, bilirubin, haptoglobin
- Kronisk sykdom. Prøver: CRP, ALAT, Kreatinin, CRP
HØY MCV
- B12-folatmangel. Prøver: B12, folat, homocystein, MMA
- Hemolyse/retikulocytter.Prøver: retikulocytter, LD, bilirubin, haptoglobin
- Alkohol/leversvikt. Prøver: anamnese, INR, ALAT, PEth
- Malign blodsykdom. Prøver: blodutstryk, benmarg, elektroforese
Hvilken test tar du i tillegg til Hb og MCV for å avklare om det er jernmangel?
Ferritin
Lav ved jernmangel
Høy ved inflammasjon
Jernmangelanemi
- Definisjon ut fra blodprøver
- MCV stor, liten, normal
- Jernmetabolisme
- Grupper det er vanlig å ha jernmangel
- Kardinalsymptomer
- Viktige anamnese-punkter
- Utredning
- Alle xx skal henvises til …
- Behandling
- Behandlingssvikt-årsaker
Jernmangelanemi = anemi + ferritin < 30.
(anemi = lav Hb eller Hb-fall > 2=
___
MCV: < 80 = lav
___
Jernmetabolisme: - Tas opp i tynntarm/jejunum. - Fulle jernlagre - hepcidin sette på jerntransportere i jejunum og blokkerer jernopptaket. - Høyere absorpsjon ved jernmangel - Jern tapes bare ved blodtap og RBC-død \_\_\_
Årsaker til jernmangel: - Gravide - Barn - høyt behov - Menstruasjon - Colo-rectal cancer - Blødende GI: ASA, NSAIDs, warfarin - Kobberspiral - Cøliaki, UC, CD \_\_\_
Kardinalsymptomer: tungpust, svimmelhet, utmattelse/sliten, svimmel, slapp, hodepine,
___
Anamnese
- Avføring: svart, blod, endringer
- Andre blødningsfokus (menstruasjon, medisiner, kobberspiral)
___
Utredning:
- Blodprøver: Hb, MCV, ferritin. (Transferrinreseptor ved inflammasjon), CRP
- DRE, FOBT, Hemofec
Blodutstryk: hypokrome, mikrocytære
___
ALLE MENN / KVINNER POSTMENOPAUSALE SKAL TIL GASTROSKOPI MED BIOPSI (neg FOBT) eller COLONOSKOPI (FOBT pos).
___
Behandling
= PO jernsubstitusjon 1 tablett pr dag
- Bivirkninger: obstipasjon, hard mage, diaré, magesmerter. Kan gi redusert complience, kan da ta jerntabletten om kvelden eller intermitterende.
Parenteral: ved dårlig absorpsjon, ingen effekt po
- Obs anafylaksi
___
Manglende effekt av jernbehandling:
- Dårlig complience. Jern po har mye bivirkninger
- Feil diagnose
- Samtidig annen type anemi
- Pågående blodtap
- For lav jerndose/feil preparat
- Kompliserende sykdom som reduserer beinmargsaktiviteten
- Kompliserende sykdom som påvirker absorpsjon. Cøliaki? Ta anti-transglutaminaser / gastroskopi med biopsi
Hvilke prøver kan du ta for å skille vit B12 og folat-mangel? Hva viser prøvene?
Homocystein og metylmalonsyre (MMA)
B12-mangel: begge høye
Folat mangel: bare homocystein høy, MMA normal
Sigurd, 71 har hypotyreose og er nylig blitt enkemann. Han er ganske deppa og innrømmer en del øl og enkelt kosthold. Hveteboller til frokost og wienerpølser til middag. Blitt slapp. Vil ha en sjekk. Du tar blodprøver og finner Hb 8,4 hvite 2,8 grc 1,2 og trc 122. MCV 122. Du supplerer med LD, som er 4x normal, bilirubin 22 (N), ALAT 40 (N), MMA 2,4 (H), Homocystein lett forhøyet. TSH 2,1 (N)
Hvilken anemiform har Sigurd? Behandling?
- Alkoholutløst, evt via folatmangel
- Leukemi sannsynlig
- Dietær folatmangel
- B12-mangel
B12-mangel
Har høy MCV.
Har økt MMA og homocystein.
MMA ville vært normal dersom det var folatmangel. I tillegg er folatmangel sjeldnere enn B12-mangel.
Behandling = B12-tabletter po livslangt
Pernisiøs anemi
Differensialdiagnoser ved ferritin 60 000
Kirkespirfeber, Pancytopeni (Hb 11, nøytrofile 0.2, trc 19), stor milt
- Makrofag/hemofagocytosesyndrom (HLH)
- Myelofibrose: pancytopeni + stor milt
- Malaria: Febermønster
- Stills: kirkespirfeber
- Leukemi: økt ferritin, økt størrelse milt, anemi og trombocytopeni
- Hemokromatose: økt ferritin (< 2000)
- Aplastisk anemi: pancytopeni
Hva tenker du ved ferritin 60 000?
Hva skyldes det? Patogenese? Behandling?
Der er for høyt til å være aplastisk anemi
Er PGA MAKROFAGAKTIVITET. Makrofager fagocytterer eget blod.
Klinikk:
MEGASTOR MILT, Pancytopeni, T-celler er aktiverte
Utredning: biopsi benmarg - ser t-celler + HEMOFAGOCYTOSE (m.fager spiser eget blod)
Behandling: Steroider
Hva tenker du ved ferritin 60 000?
Hva skyldes det? Patogenese? Behandling?
Der er for høyt til å være aplastisk anemi
Er PGA MAKROFAGAKTIVITET. Makrofager fagocytterer eget blod.
Klinikk:
MEGASTOR MILT, Pancytopeni, T-celler er aktiverte
Utredning: biopsi benmarg - ser t-celler + HEMOFAGOCYTOSE (m.fager spiser eget blod)
Behandling: Steroider
Hvilken anemi har du ved positiv Coombs/DAT-test?
Autoimmun hemolytisk anemi
Man har en immunmediert hemolyse
Når skal du ta Coombs/DAT-test?
Ved påvist retikulocytose
TTP
- Fullt navn
- Type anemi
- Patofysiologi
- Innhold i tromber
- Årsaker (2 typer)
- Skille fra ITP og DIC
- Diagnostiske kriterier
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
Fullt navn
- Trombotisk trombocytopenisk purpura
___
Type anemi
- MAHA: mikroangiopatisk hemolytisk anemi
- DAT negativ hemolytisk anemi
___
Patofysiologi
- Mangel på ADAMTS13, enten pga MEDFØDT MANGEL eller pga ERVERVET AUTOIMMUNITET/AUTOANTISTOFFER.
- vWF aktiverer trombocytter. ADAMTS13 deaktiverer vWF. Mangel av ADAMTS13 gir manglende inaktivering, som opprettholder trombocyttaktivering og trombosetendens. Organdysfunksjon som følge av tromber i mange organer.
- Trombosering: erytrocytter fragmenteres av fibrintråder - mekanisk destruksjon => Schistocytter
- Blødningstendens (petekkier) pga lave trombocytter.
___
Innhold i tromber:
- trc > fibrin
___
Årsaker (2 typer)
- Medfødt
- Ervervet: kreft, østrogen, gravid, infeksjoner, kjemoterapi
___
Skille fra ITP og DIC:
- ITP: isolert lave trombocytter, ingen andre utfall. Pasienten er frisk. Normal/negativ D-dimer. Ingen tromber
- DIC: pasienten er syk, har UTFALL I KOAGULASJONSFAKTORER (INR og APTT)
___
Diagnostiske kriterier - Mikroangiopatisk hemolytisk anemi: hemolyse + schistocytter - Trombocytopeni - Trombocyttrike tromber \_\_\_
Klinikk
- initialt uspesifikt - magesmerter, kvalm, forvirring, slapp
- Organdysfunksjon: CNS (kramper, forvirret, nevro utfall, hodepine), hjerte, hudblødninger, nyresvikt, HUS
- Rød urin
___
Utredning: - Hb (L), Trc (L), LD (H), bilirubin (H), haptoglobin (L), INR (N), APTT (N), D-dimer (H), kreatinin, GFR - Blodutstryk: SCHISTOCYTTER - DAT negativ - Urin: hematuri/proteinuri - Kan ta CT/MR Cerebr - MÅLE ADAMTS13-aktivitet ====> MÅLE ANTISTOFFER \_\_\_
Behandling:
- PLASMAFERESE (skifte ut plasma, effekt umiddelbart) + PREDNISOLON (immundempende, effekt ila 2 u)
- Antistoffmediert sykdom/ervervet: plasmaferese
- Medfødt/mangel adamts13: plasmatransfusjon
- Prednisolon
DIC
- Fullt navn
- Type anemi
- Patofysiologi
- Kompensert vs ukompensert
- Innhold i tromber
- Årsaker (2 typer)
- Skille fra TTP
- Diagnostiske kriterier
- Klinikk
- Utredning
- Behandling
Fullt navn
- Disseminert intravaskulær koagulasjon
___
Type anemi - MAHA: mikroangiopatisk hemolytisk anemi - DAT negativ hemolytisk anemi - Forbrukskoagulopati \_\_\_
Patofysiologi
- Systematisk/generell aktivering av koagulasjonssystemet med fibrindannelse og trombocyttavleiringer i mikrosirkulasjonen.
- Tromboser + blødningstendens => forbrukskoagulopati, brukt opp trombocytter, koagulasjonsfaktorer og koagulasjonshemmere.
- Iskemi kommer før blødningstendensen
- Iskemi: gangren, koma, oligouri, sirkulatorisk kollaps organdysfunksjon, dyspné
- Blødninger: petekkier, ekkymoser, intrakranielt, hematuri, GI
___
Innhold i tromber:
- fibrin > trc
___
Årsaker (2 typer)
- Ervervet: infeksjoner, kirurgi, svangerskapskomplikasjoner, AB0-uforlikelighet, brannskader, vevsskader, anafylaksi, sepsis, kreft, preeklampsi, HELLP, airtaaneurisme
___
Skille fra TTP:
- TTP: TTP har NORMALE KOAGULASJONSFAKTORER
___
Diagnostiske kriterier - Mikroangiopatisk hemolytisk anemi: hemolyse + schistocytter - fibrinrike tromber - avvikende koagulasjonsprøver \_\_\_
Klinikk
- alvorlig underliggende tilstand
- Mikrovaskulære tromber: hypoperfusjon - svikt i vitale organer
- Defekt hemostase - generell blødningstendens
- DVT, slag
___
Utredning: - Hb (L), Trc (L), LD (H), bilirubin (H), haptoglobin (L), INR (H), APTT (H), D-dimer (H), kreatinin, GFR, fibrinogen (L) - Blodutstryk: SCHISTOCYTTER - DAT negativ - Urin: hematuri/proteinuri - Kan ta CT/MR Cerebri \_\_\_
Behandling:
- Heparin - reduserer fibrindannelse.
- Tilføre koagulasjonsfaktorer, trombocytter, fibrinolysehemmere (cyklokapron)
AIHA
- Fullt navn
- Hvilken test er positiv
- Hva ser du i blodutstryk?
- 2 typer: årsaker, patogenese, behandling
Autoimmun hemolytisk anemi
DAT-positiv (direkte coombs)
___
Blodutstryk
- Sfærocytter
___
Varmeantistoffer
- IgG
- RBC med IgG fagocyteres av makrofager i milt og lever.
- Idioptisk eller pga SLE, lymfom, leukemi, medisiner
- Behandling = PREDNISOLON, eller splenektomi/IVIG/rituximab
___
Kuldeantistoffer
- IgM eller komplement
- RBC med IgM agglutinerer.
- Årsak: mononukleose, mycoplasma
- Raynaud
- Behandling = hold deg unna kulden. Prednisolon har ingen effekt
Hemokromatose:
- Patofysiologi
- Kjønnsforskjeller
- Diagnosekriterier
- Klinikk
- Labprøver - typiske svar
- Hvor ofte må man få svarene/gjenta?
- Utredning
- Behandling
Patofysiologi
- Recessiv arvelig tilstand
- Unormalt høyt jrenopptak i tarmen pga defelt/manglende HEPCIDIN.
- Hepcidin binder til jernreseptorer og hindrer jernopptak i GI. Manglende hepcidin gir manglende regulering av jernopptaket.
- Jern er toksisk i vev fordi det skaper oksidering og ødeleggelser av cellemembraner
___
Kjønnsforskjeller:
- Tilstander er vanligere hos menn enn kvinner
- Menn får symptomer/organskade mange år tidligere enn kvinner, fordi kvinner har månedlig blødning
___
Diagnosekriterier
- Biokjemisk hemosiderose = økte jernlagre uten organskade Ferritin > referanseverdi, transferrinmetning økt.
- Klinisk hemosiderose = økte jernlagre med organskade
___
Klinikk - Slapp, trøtt - Lever: cirrhose, cancer - Pancreas: diabetes (betacelledestruksjon) - Hypogonadisme - Hypotyreose - Kardiomyopati - Hudfarge: melanocyttstimuelering - Artritter: særlig 2. og 3. MCP \_\_\_
Labprøver - typiske svar
- Ferritin høy
- Transferritinmetning høy
___
Må gjentas ved > 2 anledninger
___
Utredning:
- Blodprøver: Hb, Ferritin, transferritinmetning, ALAT, TSH, HbA1c/glukose,
- Gentest HFE-genotyping
- Leverbiopsi: dersom blodprøver og klinikk sier hemokromatose, men gentest er negativ
___
Behandling
- VENESECTIO
(ferritin > 800, eller ferritin > 500 + symptomer/økt ALAT)
Mann 27, kommer til mottak med feber. Behandles for DSCBCL (lymfom), sist cytostatika 8 dager siden.
Klinisk undersøkelse: pasienten er klar og våken, blek med perifert kalde ekstremiteter.
BT 84/47 puls 123/min. Temp 35,4C. RR 23/min. Han har et sentralt venekateter. Innstikksstedet er uten rødme eller sekresjon.
Lab: Hb 9,3 (L), trc 89 (L), Hvite 1,5 (L), Grc 0,11 (L)/nøytropeni), Kreatinin 123, K+ 3,8, ALAT 34, Fibrinogen 1.4 (L)
1) Hvilke betraktninger gjør du ut fra labsvarene?
2) Hvordan vil du overvåke pasienten, hvor ofte?
3) Hvilken behandling gir du?
1) Anemi + trombocytopeni + leukopeni + nøytropeni
- Har lav fibrinogen => DIC (forbruk)
2) Overvåke:
- BT, puls, respirasjon/RF, HR (NEWS) 1 x timen
- Diurese (legg inn kateter)
3) Behandling = BENZYLPENICILLIN 3 g X 4 + GENTAMICIN 7 mg/kg x 1
Agnes 27 er mor til en gutt på 7 mnd og kommer pga tretthet. Klinisk us og anamnese negative.
Du bestiller tretthetsblodprøvene dine:
Normal CRP, TSH, lever, nyrefunksjon og elektrolytter Hb 12,5. MCV85, Hvite 3,2 (4-9), trc 188, grc 1,2
Grc på 1,2 er patologisk. Hva gjør du?
Isolert nøytropeni
Spør etter infeksjoner. Utsatt for infeksjoner når granulocytter < 1,8.
Så lenge hun ikke utsettes for traumer eller infeksjoner vil dette gå bra.
Silje 27 er mor til en gutt på 7 mnd og kommer pga tretthet. Klinisk us og anamnese negative.
Du bestiller tretthetsblodprøvene dine:
Normal CRP, TSH, lever, nyrefunksjon og elektrolytter Hb 12,5. MCV85, Hvite 3,2 (4-9), trc 88, grc 1,2 (> 1.8)
1) Hvilke prøver er avvikende
2) Hva tenker du?
1) avvikende prøver: trc 88 og granulocytter på 1,2
2) to cellelinjer er påvirket. Det er ikke ITP (da er bare trombocyttene affiserte). Det er mer alvorlig når flere cellelinjer er påvirket
- Beinmargsaffeksjon?
Silje 27 er mor til en gutt på 7 mnd og kommer pga tretthet. Klinisk us og anamnese negative.
Du bestiller tretthetsblodprøvene dine:
Normal CRP, TSH, lever, nyrefunksjon og elektrolytter Hb 12,5. MCV85, Hvite 3,2 (4-9), trc 88, grc 1,2 (> 1.8)
1) Hvilke prøver er avvikende
2) Hva tenker du?
1) avvikende prøver: trc 88 og granulocytter på 1,2
2) to cellelinjer er påvirket. Det er ikke ITP (da er bare trombocyttene affiserte). Det er mer alvorlig når flere cellelinjer er påvirket
- Beinmargsaffeksjon?
Kari 27 er mor til en gutt på 7 mnd og kommer pga tretthet. Klinisk us og anamnese negative.
Du bestiller tretthetsblodprøvene dine:
Normal CRP, TSH 22 (0,2-4), lever, nyrefunksjon og elektrolytter Hb 12,5. MCV85, Hvite 3,2 (4-9), trc 88, grc 2,2 (> 1,8)
Trc 88 er patologisk. Hva tenker du? Ting å spørre om?
Her er det isolert trombocytopeni + hypotyreose
videre utredning: legemidler, autoimmunitet, infeksjoner?
Sannsynlig årsak: ITP (autoimmun) + autoimmun hypotyreose (hashimotos)
Autolog stamcelletransplantasjon
- Forkortelse
- Hvor kommer cellene fra?
- Når brukes?
HMAS
- Høydose kjemo med autolog stamcelletransplantasjon
___
Cellene kommer fra en selv
___
Brukes ved:
- Lymfom: kurativt
- Myelomatose: palliativt
Allogen stamcelletransplantasjon
- Hvor kommer cellene fra? Hva må man huske på?
- Når brukes?
Cellene kommer fra en donor
- Må huske på HLA-matching.
- Oftest søsken
- Brukes feks ved leukemi
GVHD
- Hva er det?
- Når oppstår det
- Akutt, manifestasjoner, varighet, behandling
- Kronisk, manifestasjoner, varighet, behandling
Graft vs host-disease
- Friske, nye lymfocytter oppdager mottakerens vev som fremmed og angriper det.
- T-celle mediert fra transfunderte t-celler
Oppstår etter
- allogen transplantasjon
___
Akutt:
- Oppstår ila 3-4 mnd etter transplantasjonen (< 100 dager)
Manifestasjoner:
- Hututslett
- Colitt /GI
- Hyperbilirubinemi
Behandling akutt: - STEROIDER (inhiberer immunsystemet) - Profylakse mot GVHD og infeksjoner - Immunsuppressiva med antimykotika, antiviralt \_\_\_
Kronisk:
- Oppstår > 100 d etter transplantasjonen (> 3-4 mnd)
Klinikk:
- Tørre øyne
- Slimhinnebetennelse i munnen, sår
- Pigmentforandringer ihuden, dermatitt, alopesi, KLØE, cancer
- Lunge: pleuritt
- Lever: leveraffeksjon
- Tarm: colitt
- Ledd/sener: artritt, kontrakturer
- Genitalia: mykositt, synekier
Behandling:
- Lokalbehandling
- Immunsuppressiva lokalt + systemisk: Steroider, Rituximab, lysbehandling
- Symptomlindrende: øyedråper, salver, fuktighetskremer
- Vaginalt: østrogen
- Fysioterapi
- Tendens til å brenne ut av seg selv
CAR-T
- Hva er det
- Fordel sammenlignet med cellegift
- Tilstander det brukes ved
- Bivirkninger 2 stk
- Håndtering av bivirkninger
CAR-T = T-celler laget for å drepe kreftcellene
- Cellegift virker på alt vev (mest affisert er vev som har høyest turnover). CAR-T virker spesifikt på krefteller.
Fremstilles fra pasientens egne T-celler. Smittes med viruspartikler som inneholder reseptor mot noe på kreftoverflaten. (Virustransduksjon: viral vektor til overlevere gener)
___
Brukes ved: feks ALL ved tilbakefall
___
Bivirkninger: CYTOKINE-RELEASE STORM/CRS (cytokinstorm, cytokin = signalmolekyl).
Alle får FEBER, noen får hypotensjon, hypoksemi (sepsislignende bilde)
- Man ønsker med CAR-T å starte en immunrespons/CRS.
- Håndtering Gir IMMUNDEMPENDE
Bivirkning: nevrotoksisitet
- Håndtering: Immundempende
Immuntempende ved CAR-T:
- IL6 => Prednisolon => Cellegift
___
Nødbrems/dersom CRS blir for stor gir man CELLEGIFT
Erytrocytt-transfusjon indisert?
Hvor mye ca hever 1 pose rbc Hb med?
Hb < 7 (< 8 ved angina/hjertesyk)
Person 70 kg får 1 g/dl økt Hb pr pose RBC.
Sfærocytose
- Hva slags type sykdom?
- Hvor vanlig
- Arvegang
- Klinikk
- Diagnostikk
- Behandling
Hva slags type sykdom?
- HEMOLYTISK ANEMI
___
Hvor vanlig
- Vanligste arvelige hemolytisk anemi i Norge
___
Arvegang
- Autosomal DOMINANT
___
Klinikk
- NEONATAL IKTERUS
- Mange er ASYMPTOMATISKE, men får sfærocytose (= ANEMISYMPTOMER) ifm påkjenninger (eks: infeksjoner, trening)
- IKTERUS, SLAPP, MØRK URIN, STOR MILT + infeksjonssymptomer
___
Diagnostikk: - Blodutstryk: SFÆROCYTTER - Hemolytisk anemi - DAT-negativ - Flowcytometrisk test \_\_\_
Behandling:
- Moderat-alvorlig anemi => FOLSYRE 1 mg x 1
- Andre alternativer: lysbehandling, EPO, transfusjoner, splenektomi
Hvem med itp skal ha behandling akutt?
(Inndeling blødningsgrader 0-5)
Hva er førstevalg behandling?
Alltid gi behandling ved slimhinneblødninger, neseblod, pågående/intermitterende blødninger.
Grad 0:
- ingen blødning
Grad 1:
- få petekkier
Grad 2:
- mange petekkier
Grad 3:
- slimhinneblødning som ikke krever behandling
Grad 4:
- slimhinneblødning som krever behandling
Grad 5:
- intrakraniell blødning
- livstruende blødninger
___
Førstevalg behandling:
- steroider Po eller
- ivig
64 år gammel mann utredes for tilfeldig oppdaget leukocytose.
Prøvesvar:
Hb: 14.1 (N)
Leukocytter: 14.1 (4.1-9.8)
Trombocytter: 214 (N)
Nøytrofile: 30 % (39-73 %)
Monocytter: 14 % (5-13 %)
Lymfocytter: 56 % (18-48 %, der 12 % T-celler, 36 % B-celler)
CD4+/CD8+ ratio for T-celler: 3.6 (0.8-3.5)
Immunglobulin kappa/lambda ratio for B-celler: 0.2 (0.5-4.0)
Hva er mest sannsynlig diagnose? Hvorfor ikke de andre?
a. KLL
b. tilfeldig funn uten betydning
c. Kronisk infeksjon
d. KML
a. KLL / Kronisk lymfatisk leukemi
Så høy andel B-celler med invertert kappa / lambda ratio gir sterk mistanke om B-cellemalignitet. I
tidlig fase gir KLL ikke symptomer, så forholdene er typisk for denne diagnosen.
___
- Tilfeldig funn uten klinisk betydning
==> Det forventes at studentene har noe kunnskap om normal lymfocyttfordeling i blod samt at KLART FORHØYET ELLER REDUSERT IMMUNGLOBULIN KAPPA/LAMBDA RATIO ER ET RØDT FLAGG FOR B-CELLE MALIGNITET - Kronisk infeksjon
==> Prøvesvarene ligger bare så vidt utenfor referanseområdet og mannen har ingen plager, så dette
er lite sannsynlig. - Kronisk myelogen leukemi
==> Funnene gir liten mistanke om denne diagnosen selv om det er litt forhøyet andel monocytter.
Ole (5 år) kommer på kontoret med mor, som klager over at Ole stadig har hevelse og smerter i kneet.
Du legger merke til at han har blåflekker i huden, og har tatt følgende prøver:
Hgb 14 g/L (normal 10.8 - 14.7), hvite 4 x 109/L (normal 4.0 - 14.0), trombocytter 230 x 109/L (normal 145 - 390), PT-INR 1.1 (normal 0.9 - 1.2), APTT 94 sekunder (normal 30 - 44).
Hvilken diagnose er mest sannsynlig?
A
Genetisk defekt i trombocyttfunksjonen
B
Genetisk bindevevs/karveggsdefekt
C
Von Willebrands sykdom
D
Epifysiolyse i øvre ende av tibia
E
Genetisk defekt i plasmakoagulasjon, Hemofili A eller B
Genetisk defekt i plasmakoagulasjon, Hemofili A eller B
En kvinne på 25 år plages av rikelige menstruasjonsblødninger. Hun forteller også at hun alltid har hatt lett for å blø neseblod. En gang måtte hun til ØNH lege for tamponering. Du mistenker hemostaseforstyrrelse og tar prøver som viser:
Hb 10,2g/l (11-15)
PT-INR 1,2 (<1,2)
APTT 47 sekunder (30-44)
Trombocytter 230 x 10 9/l (145-390)
Hva synes du er beste videre håndtering?
A
Berolige pasienten (og deg selv) med at prøvene er normale, og at blødningene nok skyldes lokale forhold i uterus /nese.
Henvise gynekolog
B
Henvise til spesiallaboratorium til undersøkelse av blodplatefunksjon
C
Ta Faktor VIII og Faktor IX på mistanke om mild hemofili A eller B
D
Ta Ristocetin kofaktor og von Willebrand faktor
Ta Ristocetin kofaktor og von Willebrand faktor
- Isolert økt APTT + blødningstendens, med normal INR, trombocytter
___
Hemofili A/B: døtre er bærere, gutter blir syke. Vil også gi lang APTT og normal INR og trombocytter
Når skal man starte behandling av myelomatose?
Når man får diagnosen
TIDLIGERE skulle man avvente til symptomer, men det gjør man ikke lenger
En 70 år gammel mann er nyoperert for lårhalsbrudd og får en erytrocytt-transfusjon. Etter at omtrent 30 mL blod er gått inn begynner han å føle seg dårlig. Behandlende lege får mistanke om en akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon.
Hva er de vanligste symptomene ved en slik reaksjon?
A: Kløende utslett og lett blodtrykksfall
B: Hodepine og tungpust
C: Feber og blodtrykksstigning
D: Frysninger og smerter i brystet og ryggen
D: Frysninger og smerter i brystet og ryggen
___
- Man har ikke BT-stigning, men BT-FALL
- Kløende utslett/urtikaria sees ved ALLERGISKE transfusjonsreaksjoner
- Hodepine og tungpust sees ved ANAFYLAKTISKE eller non-hemolytiske febrile transfusjonsreaksjoner
En 74 år gammel tidligere frisk mann blir innlagt i sykehuset tiltrengende øyeblikkelig hjelp. Siste 2-3 årene har han kjent lymfeknuter bilateralt på halsen, de har vokst sakte og er nå 2-3 cm i diameter. Knutene er uømme, fritt bevegelige og med fast konsistens. Det siste halvåret har han hatt nattesvette og må enkelte ganger skifte nattøy, samtidig har han gått ned 5 kg i vekt uten at han har noen forklaring på dette. Han tror ikke han har hatt feber. Når han kommer inn i sykehuset er han oppegående, sirkulatorisk stabil og afebril. Han har flere lymfeknuter bilateralt på collum, i axiller og i lysker. Lever og milt er palpable. CT viser forstørrede lymfeknuter i mediastinum og multiple store lymfeknuter retroperitonealt, man ser en høyresidig hydronefrose. Blodprøver viser: Hb 12.3 (13.4-17.0) MCV N Retikulocytter N Leukocytter 4.8 (4.0-11.0) Difftelling N Trombocytter 114 (164-358)
Hva er mest sannsynlige diagnose?
A Kronisk lymfatisk leukemi
B Lavgradig malignt non-Hodgkins lymfom
C Kronisk myelofibrose
D Kronisk cytomegalovirus reaktivering
B Lavgradig malignt non-Hodgkins lymfom
___
Glandelsvulsten gir mistanke om en lymfoproliferativ sykdom, forløpet over år om en lavgradig malign/kronisk lymfoproliferativ sykdom. Det er ingen leukemisering/lymfocytose i perifert blod.
En 68 år gammel mann kommer til legevakten fordi venstre ben har hovnet opp og er rødt. De siste tre dagene har han også hatt smerter i dette benet. Foruten symptomene i benet har han ingen plager. Han er tidligere frisk og bruker ingen faste medisiner.
Blodprøver: Hb N, leukocytter N, CRP, N, D-dimer 0.7 (ref: < 0.5).
Hvilken undersøkelse av underekstremiteten bør rekvireres som neste trinn i utredningen?
A: CT venografi
B: Rtg venografi
C: MR venografi
D: UL av vener
D: UL av vener
___
Ved ensidig hoven, rød underekstremitet må DVT og infeksjon utelukkes. DVT er mest sannsynlig pga pasienten ikke har leukocytose, CRP-stigning eller allmennsymptomer. Han har en positiv D-dimer. D-dimer som test er nyttig hvis den er negativ, for da kan man med høy sannsynlighet utelukke trombose, men den kan være forhøyet av mange årsaker.
UL av vener er førstevalg i DVT-utredning. Bruker CT venografi dersom man ikke får godt innsyn med UL eller mistenker trombose i vena iliaca.
Kvinne, 58 år, fikk for 3 mnd en spontan lungeemboli. Hun er tidligere frisk og bruker ingen faste medisiner utover antikoagulasjonsbehandling med apiksaban (DOAK) som hun fikk forskrevet på sykehuset. Hun har ikke hatt bivirkninger av behandlingen. Hun lurer nå på hvor lenge hun bør behandles.
Hva bør du fortelle pasienten?
Fortsette med tablettene på ubestemt tid.
Spontan/uprovosert LE skal behandles minst 3 mnd, ofte på ubegrenset tid, ved lav blødnignsrisiko
Hvor lenge skal man bruke DOAK etter LE?
Spontan/uprovosert LE:
- 3 mnd til ubestemt tid
- Alltid bruke minst 3 mnd, deretter tar man vurdering
- Brukes på ubestemt tid ved lav blødningsrisiko, og unge
___
Provosert Le:
- 3 mnd
___
Gravide:
- 6 uker etter fødsel, LMWH
Kvinne, 67 år, blir innlagt til utredning for pancytopeni. Hun har følt seg i dårlig form i 4 uker, men benekter ytterligere symptomer. Pga. hoftesmerter har hun brukt diklofenak (NSAID) i 8 uker. Hun har bleke slimhinner i munnhule og svelg, men organundersøkelse er for øvrig normal.
Laboratorieverdier er som følger:
Hb 8.5 (L) MCV 96 (N) Leukocytter 4.5 (4.2-9.8) Retikulocytter 20 (30-100) Nøytrofile 0.6 (1.5-6.0) Ferritin 631 (10-170) Trombocytter 120 (145-460) LD 1420 (105-205) Urat 508 (155-400) CRP N
Hvilken diagnose er mest sannsynlig forklaring på hennes pancytopeni?
A: Vitamin B12- eller folatmangel
B: Myelodysplastisk syndrom
C: Idiosynkratisk/toksisk effekt av diklofenak
D: Akutt leukemi
D: Akutt Leukemi
___
- Akutt leukemi: pancytopeni er vanlig i tidlig fase av akutt leukemi. HØY LD INDIKERER HØY CELLETURNOVER - passer godt.
- Vitamin B12- eller folatmangel: Dette er megaloblastanemier der MCV er forhøyet pga. vitamin B12- og folat(B9)-mangel.
- Myelodysplastisk syndrom: Lite sannsynlig fordi LD og urat forhøyelse indikerer høy celleturnover. Dessuten er MCV oftest forhøyet ved myelodysplastisk syndrom.
- Høy ferritin indikerer at beinmargssvikten har vart en stund - lenger enn de 8 ukene hun har brukt NSAIDs. Sjeldent man får høy LD ved NSAIDs-relatert tilstand.
Mann, 68 år, tidligere frisk kommer til FL på “rutinesjekk”. Det blir påvist leukocytose 19 (3,5-10,5) Differensialtelling viser at de høye verdiene skyldes lymfocytose. Ved neste kontroll 10 uker senere kjenner han seg fortsatt frisk uten vekttap eller andre allmennsymptomer, men leukocytosen er økt til 29. Differensialtelling viser fremdeles lymfocytose, ellers normale leukocytter. Ved klinisk undersøkelse finnner man forstørrede lymfeknuter bilateralt på halsen og i begge aksiller; knutene er uømme, fritt bevegelige, fast elastiske og har diameter 10-20 mm. Nedre miltpol kan så vidt palperes i dyp inspirasjon. Blodprøver ved siste konsultasjon viser normale verdier for Hb og blodplater, LD 490 (ref. 105-205).
Hva er mest sannsynlige diagnose?
A: Kronisk lymfatisk leukemi, KLL
B: Kronisk myelofibrose
C: Akutt lymfatisk leukemi, ALL
D: Myelodysplastisk syndrom
E: Kronisk myelogen leukemi, KML
A: Kronisk lymfatisk leukemi, KLL
___
- KLL: leukocytose er et av de vanligste funnene ved KLL - har et fredelig bilde, langsom økning og lite symptomer. Lymfeknutesvulst sees hyppig ved KLL, men omtrent aldri ved KML (eller AML - men kan se lymfeknutesvulst ved ALL).
- Kronisk myelofibrose: Har ikke lymfocytose. Der har de MEGASTOR MILT, fibrose i beinmargen. De får anemi og dråpeformede RBC på blodutstryk.
- ALL: har også ofte lymfeknutesvulst, men sjeldent så fredelig klinikk som det skildres i oppgaven (og da forventer man større økning i lymfocytosen ila de 10 ukene mellom kontrollene). I oppgaven skildres modne leukocytter i perifert blod, vurdert med maskinell differensialtelling - det sees ikke ved ALL, der det forventes blaster i blodyutstryket (normalt < 3 % hos friske).
- Myelodysplastisk syndrom: har typisk lave erytrocytter/Hb, nøytrofile og/eller blodplater.
Typiske funn ved myelodysplastisk syndrom:
lave verdier av erytrocyttar/hemoglobin, nøytrofile og/eller blodplater
Det er utført pretransfusjonsundersøkelser for en kvinne på 58 år. I svaret fra blodbanken står det blant annet: «Det påvises et svakt blodtypeantistoff som ikke lar seg sikkert identifisere».
Hvilken konsekvens har dette funnet hvis kvinnen senere trenger erytrocytt-transfusjon?
A Det må settes opp biologisk forlik mot mange potensielle blodposer. Blodutlevering vil ta ekstra tid
B Det må settes opp direkte antiglobulintest mot blodgivers serum. Blodutlevering vil ta noe ekstra tid
C Det må utføres dataforlik og velges en forlikelig blodpose. Blodutlevering vil kunne skje raskt om nødvendig
D Det må settes opp utvidet forlikelighetstest og velges en forlikelig blodpose. Blodutlevering vil ta ekstra tid
D Det må settes opp utvidet forlikelighetstest og velges en forlikelig blodpose. Blodutlevering vil ta ekstra tid
___
- Biologisk forlik = man gir pasienten en liten mengde blod man antar at er forlikelig, og ser om pasienten tolererer dette (får pasienten en transfusjonsreaksjon). Deretter går man ev videre med transfusjonen.
- DAT / direkte antiglobulintest: brukes for å påvise antistoff som sitter på RBC
- Dataforlik: valg av typelikt blod ut fra hva som er registrert i datasystemet. Kan kun gjøres dersom pasienten ikke har irregulære antistoffer (= kun dersom screening er negativ).
Jente, 17 år, våknet en morgen med kraftig hodepine som gradvis gikk over i løpet av dagen.
En uke senere fikk hun plutselig sentrale brystsmerter og ble tungpusten. CT-cerebri og CTthorax viste redusert perfusjon i høyre parietallapp og bilaterale segmentale lungeembolier.
Laboratorieparameter: Hb 13,5 (ref. 11,7-15,3) Leukocytter 8,1 (ref. 3,6-9,3) Nøytrofile granulocytter 5,0 (ref. 1,5-6,0) Lymfocytter 2,7 (ref. 1,1-3,3) Trombocytter 815 (ref. 145-460) CRP 35 (ref. <4) LD 324 (ref. <205)
Hvilken undersøkelse bør prioriteres for å avklare underliggende sykdomsårsak?
A FV Leiden mutasjonsanalyse
B Bestemmelse av antitrombin
C Bestemmelse av protein C
D JAK2 mutasjonsanalyse
D JAK2 mutasjonsanalyse
___
Hun har BÅDE VENØSE OG ARTERIELLE TROMBER, samt TROMBOCYTOSE => mistanke om KRONISK MYELOPROLIFERATIV SYKDOM.
- Da skal JAK2-mutasjonsanalyse gjøres
- Mulige tilstander: essensiell trombocytose, polycytemia vera og myelofibrose.
Hos denne pasienten er nok essensiell trombocytose (ET) mest sannsynlig.
- Vedvarende trombocytose > 450
- Gir vasomotoriske symptomer (HODEPINE, synsendring, svimmelhet)
- TROMBOTISKE HENDELSER (venøse + arterielle)
- Behandling = ASA + cytoreduktiv behandling (mål: trc < 450)
