Tumeurs du sein

Question 1

Quelle est l’epidemiologie du cancer du sein ? Quel est le pourcentage de nouveau cas ? A quoi est attribuable cette hausse ? Comment a evolué l’incidence ? Quelle population peut etre touché par le cancer du sein ? Quel est le taux de deces en 2018 et en 2020 et comment évolue-t-il ? Quel est le taux de survie globale ?

Answer 1

• Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, devant le cancer colorectal et le cancer du poumon.
• Il représente autour de 30 % des nouveaux cas de cancers féminins
• Son incidence était de 58 400 cas en 2018. Entre 1990 et 2018, le nombre annuel de nouveaux cas de cancer du sein chez la femme a presque doublé passant de 30 000 à 58 400 cas annuels

=> Cette hausse est attribuable à une augmentation du risque absolu de développer un cancer du sein, à l’augmentation et au vieillissement de la population

• Après une période de stabilisation dans les années 2000, l’incidence du cancer du sein est à nouveau en progression sur la période 2010–2018 (+ 0,6 % par an en moyenne). La prévalence du cancer du sein en France en 2018 était d’environ 220 000 cas (cancers diagnostiqués entre 2013 et 2018 et toujours vivants en 2018).
• Dans plus de 8 cas sur 10, il touche des femmes âgées de 50 ans et plus avec des âges médians au diagnostic et au décès en 2018 qui sont respectivement de 63 et 74 ans
• Dans plus de 99 % des cas, le cancer du sein touche les femmes mais il peut aussi concerner les hommes chez qui une mutation constitutionnelle délétère doit être évoquée.
• Le cancer du sein représentait près de 12 150 décès en 2018. Le taux de mortalité suit une évolution inverse du taux d’incidence avec une diminution du taux de mortalité par cancer du sein entre 1990 et 2018 : 20,2 décès pour 100 000 femmes en 1990 et 14,0 décès pour 100 000 femmes en 2018. Cependant, il reste la première cause de décès par cancer chez la femme (14 % des décès féminins par cancer) devant le cancer du poumon.
• Le taux de survie globale après cancer du sein est de 88 % à 5 ans. Néanmoins, ce taux reflète de grandes hétérogénéités de pronostic selon le sous-type de cancer du sein et son stade.

Question 2

Quels sont les 2 types de FR du cancer du sein ? Quels sont les principaux FR ? et les autres ?

Answer 2

• Le cancer du sein est une maladie d’origine MULTIFACTORIELLE
• Les FR de cancer du sein peuvent être distingués en facteurs extrinsèques, non liés directement à l’individu mais à son environnement, et intrinsèques, propres à l’individu

-> Les FR retrouvés sont principalement liés aux HORMONES

Cependant, l’identification de ces facteurs de risque a un impact limité.

-> Les autres FR incriminés sont liés aux ATCD, à l’AGE et au MODE DE VIE

Question 3

Quels sont les FR liés aux hormones du cancer du sein ?

Answer 3

Les FR retrouvés sont principalement liés aux hormones :

• la durée d’exposition hormonale avec l’âge précoce de la puberté (< 12 ans) et l’âge tardif de la ménopause (> 55 ans) 
• l’âge tardif de la première grossesse (> 30 ans) et la pauciparité 
• l’absence d’allaitement 
• l’utilisation de ttt hormonaux tels que la contraception œstroprogestative (risque relatif de 1.04) et le ttt hormonal substitutif de la ménopause

Question 4

quels sont les autres facteurs incriminés liés aux ATCD, à l’âge et au mode de vie dans le cancer du sein ?

Answer 4

• Cependant, l’identification de ces FR a un impact limité.
• Les autres facteurs incriminés sont liés aux ATCD, à l’âge et au mode de vie :
• ATCD personnels, tels que les ATCD de carcinome in situ ou d’hyperplasie atypique ou de radiothérapie de la paroi thoracique 
• ATCD familiaux (dont les syndromes de prédisposition génétique), dans lesquels on tiendra compte du degré de parenté, du jeune âge de survenue, de la bilatéralité, de la multifocalité et de l’existence de cancer associé 
• l’AGE
• l’OBESITE (surtout post-ménopausique) 
• l’ALCOOL
• le HAUT NIVEAU socio-économique

Question 5

Qu’est ce que sont les genes BRCA1/2 ? Dans combien de pourcentage de cancer du sein sont-ils impliqués ? Quels sont les autres genes qui font augmenter le risque de cancer du sein? Quel est le role du clinicien ? Dans quel cas une analyse génétique peut etre utile ?

Answer 5

• Pour les facteurs génétiques, les gènes BRCA1 et BRCA2 (BRCA1 /2) sont impliqués dans 5 à 10 % des cancers du sein. BRCA1 /2 sont des gènes suppresseurs de tumeurs impliqués dans la réparation de l’ADN : ils codent des protéines impliquées dans la réparation des cassures double brin d’ADN par recombinaison homologue. D’autres cancers sont associés à une altération d’un de ces gènes : ce sont principalement ceux de l’ovaire (notion de syndrome sein-ovaire ), du sein chez l’homme, de la prostate et du pancréas.
• Lorsqu’une patiente a une mutation délétère de BRCA1 /2, elle présente une hétérozygotie au niveau de l’ensemble des cellules de son organisme et la copie saine du gène BRCA1 /2 assure une bonne réparation de l’ADN. La perte d’hétérozygotie au niveau de cellules mammaires et/ou ovarienne (survenue d’une mutation sur la copie saine du gène BRCA1 /2) constitue une étape clé dans la carcinogenèse au niveau mammaire et/ou ovarien avec la perte des voies de réparation de l’ADN BRCA-dépendantes qui conduira ensuite à d’autres anomalies génétiques au niveau tumoral.
• D’autres syndromes rares de prédisposition génétique font augmenter le risque de cancer du sein ; les gènes concernés sont les suivants : PALB2 , TP53 (syndrome de Li-Fraumeni), CHEK2 , ATM , PTEN (syndrome de Cowden) et STK11 (syndrome de Peutz-Jeghers)
  => L’identification de ces FR génétiques a un fort impact sur la PEC de ces patientes avec la mise en place d’une prévention primaire (par exemple, chirurgie prophylactique) ou secondaire (par exemple, dépistage individualisé).
• En parallèle, il existe également de multiples variants génétiques décrits qui confèrent un petit excès de risque de cancer du sein et peuvent être additionnés en un score de risque.
• Le rôle du clinicien est de repérer les patientes relevant d’une indication de consultation d’oncogénétique, en vue de l’analyse génétique
  -> Cette analyse nécessitera le consentement éclairé et écrit de la patiente
  -> Elle est utile à chaque fois qu’existe un contexte héréditaire
• Le but de la consultation est d’identifier les ATCD personnels et/ou familiaux évocateurs et de proposer la recherche d’une altération génétique portant sur un panel de gènes incluant notamment BRCA1 , BRCA2 , PALB2 , TP53 , CHEK2 , ATM , PTEN (panel évolutif et actualisé selon l’état de connaissance

Question 6

Que faut-il évoquer et faire en cas de cancer tous types histologiques confondus chez la meme personne ou dans la famille ?

Answer 6

• Plusieurs cas de cancer tous types histologiques confondus, chez la même personne ou dans la famille doivent faire évoquer un syndrome de prédisposition génétique également autre que BRCA
• En cas de forme familiale avérée et en absence de mutation identifiée chez le cas index, une surveillance clinique et radiologique sera proposée comme les autres formes familiales à risque

Question 7

Quelles sont les femmes considerées comme a haut risque (ou risque élévé) de cancer du sein et qui font l’objet d’une surveillance particuliere ?

Answer 7

• Du fait de son taux d’incidence élevé (1 femme sur 10 sera concernée au cours de sa vie), toutes les patientes sont considérées comme étant au minimum à risque moyen de développer un cancer du sein.
• Les patientes ayant les ATCD suivants sont considérées comme étant à haut risque (ou risque élevé) de cancer du sein et doivent faire l’objet d’une surveillance particulière :
• en cas d’ATCD personnel de cancer du sein ou de carcinome canalaire in situ 
• en cas d’ATCD d’irradiation thoracique médicale à haute dose (ATCD d’irradiation pour maladie de Hodgkin) 
• en cas de forme familiale avérée et en absence de « mutation » identifiée chez le cas-index, une surveillance clinique et radiologique sera proposée comme pour les autres formes familiales à risque 
• en cas d’ATCD personnel d’hyperplasie canalaire atypique, d’hyperplasie lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ.
• Les patientes ayant une mutation délétère BRCA1 /2 sont considérées comme étant à risque très élevé de développer un cancer du sein. Elles ont également un programme de dépistage individuel personnalisé

Question 8

De quelle structure anatomique né le cancer du sein ? Quelles sont les 3 étapes de la carcinogenese ? Sous l’influence de quoi la carcinogenese mammaire est-elle ? Comment est l’évolution dans la premiere étape de la carcinogenese mammaire et quel est le nom de la lésion ?

Answer 8

• Le cancer du sein naît des cellules de l’appareil sécrétoire du sein constitué des lobules et des canaux galactophores (voir p295)
• La carcinogenèse du cancer du sein est superposable à celle des autres cancers avec un processus multi-étapes (initiation, promotion, progression)
• La carcinogenèse mammaire est en partie sous l’influence des œstrogènes (notion de cancer hormonodépendant).
• Dans une 1ere étape, l’évolution est intraépithéliale (potentiellement à partir de lésions précancéreuses appelées dysplasies ou néoplasies intraépithéliales), sans franchissement de la membrane basale : lésions nommées carcinome in situ

Question 9

Quel est le risque metastatique des carcinomes in situ du cancer du sein ? Quel est le risque évolutif de ces lésions ? VOIR PHOTO P298

Answer 9

• Contenus à l’intérieur du canal galactophorique ou du lobule et sans possibilité de franchir la membrane basale, les carcinomes in situ ont un risque métastatique nul (pas de dissémination à distance par voie lymphatique ou hématogène)
• Le risque évolutif d’un carcinome in situ est :
• la DISSEMINATION LARGE dans le sein par diffusion à l’intérieur des canaux conduisant à des chirurgies radicales (mastectomie pour carcinome in situ étendu) 
• l’évolution potentiellement en plusieurs années vers un CANCER INVASIF

Question 10

Qu’est ce que le carcinome mammaire invasif ? Quelles sont les voies d’extension du cancer ?

Answer 10

• Le carcinome mammaire invasif se définit par le franchissement de la membrane basale
• La prolifération des cellules tumorales entraîne une progression tumorale se manifestant par une extension par contiguïté puis par une diffusion des cellules tumorales par voie lymphatique ou vasculaire
  -> La dissémination lymphatique est responsable de l’extension locorégionale aux différentes aires ganglionnaires de drainage des seins (adénopathies des chaînes axillaire, sous- et sus-claviculaire, mammaire interne) et, de là, participe également à l’extension à distance
  -> La dissémination hématogène est majoritairement responsable de l’extension métastatique à distance

Question 11

Quels sont les sites métastatiques préferentiels du cancer du sein ? du sous type HER2+? du carcinome lobulaire infiltrant?

Answer 11

• Les sites métastatiques préférentiels sont les OS, les POUMONS et le FOIE
• Certains sites métastatiques sont plus fréquents pour un sous-type de cancer du sein
  -> Par ex, le carcinome infiltrant de type non spécifique HER2+ a une fréquence élevée de métastases dans le SNC, tandis que le carcinome lobulaire infiltrant a une fréquence élevée de carcinose PERITONEALE et PLEURALE

Question 12

Quelles sont les 2 classifications du cancer du sein faites à partir de données histologiques ?

Answer 12

• classification histologique
• classification moléculaire

Question 13

Quels sont les 2 entités histologiques qui regroupent plus de 95% des cancers du sein infiltrant ? Comment distingue-t-on ces 2 types histologiques ?

Answer 13

• Il existe environ 20 entités histologiques correspondant aux cancers du sein infiltrants, colligées dans la classification de l’OMS des tumeurs du sein (WHO Classification of Tumors, Breast Tumors, 2019)
• Parmi celles-ci, 2 entités regroupent plus de 95 % des cancers du sein :
• le carcinome INFILTRANT NON SPECIFIQUES (ou carcinome canalaire infiltrant) : 90 % des cancers 
• le carcinome LOBULAIRE INFILTRANT : 10 % des cancers ; ils sont plus souvent multifocaux (30 % des cas) ou bilatéraux
• L’analyse morphologique anatomopathologique, en particulier des critères architecturaux, permet de distinguer ces 2 types histologiques

Question 14

Quelle est la particularité histologique des cancers lobulaires?

Answer 14

• Les cancers lobulaires ont la particularité de présenter un MANQUE DE COHESION des cellules qui infiltrent les tissus « en file indienne » du fait de la perte de la E-cadhérine qui permet aux cellules de s’agréger les unes aux autres
  => Cette perte d’expression de la E-cadhérine peut être utilisée par le pathologiste pour confirmer le caractère lobulaire de la lésion.
• Le pathologiste évalue pour les cancers infiltrants le grade histopronostique d’Elston et Ellis (également appelé Scarff Bloom Richardson modifié ou score de Nottingham) à partir de la différenciation tumorale, des atypies nucléaires et du décompte des mitoses
  -> Le grade est coté de 1 à 3, plus il est élevé, moins bon est le pronostic
  -> Il recherche également la présence d’emboles tumoraux lymphovasculaires

Question 15

Quels sont les cancers du seins non infiltrants ?

Answer 15

Par ailleurs, il existe des cancers du sein non infiltrants :
-> les carcinomes canalaires in situ ou intracanalaires

Question 16

Pourquoi fait-on aussi une classification moléculaire en plus de celle histologique ? Quelle technique utilise le pathologiste ? Que recherche-t-on à l’examen moléculaire ?

Answer 16

• Actuellement, la simple classification histologique, en carcinome « non spécifique » ou lobulaire, est insuffisante pour établir le pronostic d’une tumeur et déterminer sa sensibilité aux ttt
• Pour tous les cancers du sein infiltrants, le pathologiste évalue également par IMMUNOHISTOCHIMIE :
• l’expression des récepteurs hormonaux (RH) à l’œstrogène (RO) et à la progestérone (RP) (expression considérée comme positive si 10 % ou plus des cellules tumorales sont marquées) 
• l’expression de l’HER2 (cotée en 0, +, ++, +++)
• le Ki67, marqueur de prolifération tumorale

Question 17

Que faut-il faire en cas de score HER2++? A partir de quel score l’expression de HER2+ est-elle jugée significative ?

Answer 17

-> En cas de score HER2 ++, une recherche d’amplification du gène est réalisée par hybridation in situ
-> L’expression d’HER2 est jugée significative lorsque le score est +++ ou ++ avec amplification du gène en hybridation in situ 

Question 18

Comment se passe/est organisé le depistage du cancer du sein ?

Answer 18

Le programme de dépistage organisé du cancer du sein repose sur l’invitation systématique par courrier de plus de 10 millions de femmes âgées de 50 à 74 ans, sans facteur de risque particulier autre que leur âge (femmes dites à risque moyen), à bénéficier tous les 2 ans d’un examen clinique des seins ainsi que d’une mammographie de dépistage par un radiologue agréé (centre privé ou public).

Les mammographies sont prises en charge à 100 % par l’assurance maladie et comportent deux incidences (oblique externe et face). Une seconde lecture systématique des mammographies considérées comme normales ou bénignes (classées ACR 1 ou ACR 2) par un radiologue indépendant du premier est proposée dans le cadre du programme pour minimiser le risque de ne pas détecter un cancer (diminution du taux de faux négatif). En cas de discordance entre ces deux lectures, la patiente est reconvoquée par le premier radiologue pour un bilan complémentaire. Ceci permet de détecter des anomalies qui auraient pu échapper à la vigilance du premier lecteur. Les radiologues font l’objet d’un agrément et reçoivent une formation spécifique ; ils s’engagent à effectuer au moins 500 mammographies dans l’année et les radiologues assurant la seconde lecture s’engagent à lire au moins 1 500 mammographies supplémentaires dans le cadre de cette seconde lecture, afin de garantir une expertise de la lecture. Les installations de mammographes et l’ensemble de la chaîne font l’objet d’un contrôle de qualité selon les dispositions de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament).

Il s’agit d’un programme national instauré par les pouvoirs publics et généralisé à l’ensemble du territoire, au début de l’année 2004. En 2017, le taux de participation de la population cible du dépistage était de 50 % environ et jugé insuffisant au regard des objectifs de santé publique, justifiant le renfort de la communication sur l’intérêt de ce dépistage.

L’objectif du dépistage organisé du cancer du sein en France est la réduction de la mortalité par cancer du sein. On estime que ce programme a permis une réduction de la mortalité par cancer du sein dans la population cible de l’ordre de 15 à 20 %. De l’ordre de 150 à 300 décès par cancer du sein seraient ainsi évités pour 100 000 femmes participant régulièrement au programme de dépistage pendant 7 à 10 ans.

Les femmes à risque élevé (cf. supra « Facteurs de risque ») ou très élevé (forme héréditaire de cancer du sein, présence de mutations génétiques prédisposantes) de cancer sortent du cadre du dépistage organisé et bénéficient d’un dépistage individuel (suivi gynécologique, examens plus spécifiques dont IRM mammaire)

Question 19

lire points cles p300

Answer 19

• La mammographie de dépistage a pour objectif de mettre en évidence des anomalies infracliniques.
• L’objectif du dépistage est de diminuer la mortalité par cancer du sein.
• Il existe 2 types de dépistage :
  – programme national de dépistage organisé du cancer du sein entre 50 et 74 ans, tous les 2 ans avec deux clichés de mammographie par sein. Une seconde lecture est systématiquement réalisée pour tous les bilans mammographiques jugés normaux ou bénins (ACR1 ou 2) en première lecture 
  – dépistage individuel, lorsqu’une femme présente des facteurs de risque particuliers

Question 20

Quels sont les contextes de découverte possibles du cancer du sein ?

Answer 20

Un cancer du sein peut être découvert :

• au cours d’une AUTOPALPATION ou d’un EXAMEN par le médecin ou un soignant :
  – découverte d’un nodule dans le sein ou d’une adénopathie axillaire (ganglion axillaire augmenté de volume et/ou de consistance dure) 
  – modifications de la peau du sein ou du mamelon : rétraction, déviation ou invagination du mamelon, « peau d’orange », lésion croûteuse 
  – augmentation du volume du sein avec un œdème, une rougeur et une chaleur locale importante, pouvant être le signe d’un cancer du sein inflammatoire 
• par la survenue de SYMPTOMES :
  – douleur, écoulement sanglant du mamelon, ulcération cutanée 
  – dans les formes évoluées : signes de métastases (douleurs osseuses, dyspnée, toux, nausées, anorexie, amaigrissement, céphalées)
• lors d’un examen de DEPISTAGE

Question 21

Que doit faire évoquer un nodule du sein chez une femme ménopausée ?

Answer 21

• L’apparition d’un nodule du sein chez une femme ménopausée doit faire suspecter un cancer du sein jusqu’à preuve du contraire

Question 22

Que comprend l’examen clinique en cas de suspicion de cancer du sein ?

Answer 22

• interrogatoire
• examen des seins bilatérales et comparatif = inspection et palpation
• examen des aires ganglionnaires
• examen général (pour les tumeurs malignes)

Question 23

Que comprend l’interrogatoire en cas de suspicion de cancer du sein ? voir photo p301

Answer 23

Il recueille :

• les FR de cancer du sein 
• la TAILLE du soutien-gorge (intérêt pour la prise en charge chirurgicale) 
• le CONTEXTE de découverte : mammographie de dépistage, autopalpation, examen clinique systématique, symptômes (date du dernier examen normal) 
• les signes d’ACCOMPAGNEMENT : douleur, écoulement mamelonnaire, en particulier unipore sanglant, signes inflammatoires, signes généraux (altération de l’état général, symptômes d’origine osseuse ou viscérale), à préciser dans la période du cycle

Question 24

Que comporte l’examen des seins bilateral et comparatif en cas de suspicion de cancer du sein ? Que precise cet examen? voir photo p301

Answer 24

• Il comporte l’inspection et la palpation des seins en position debout, puis couchée
• Il peut être strictement normal lorsque la tumeur est de petite taille et/ou le volume mammaire important (tumeurs découvertes par l’imagerie dans le cadre du dépistage).
• Sinon, il précise les caractéristiques de la tumeur mammaire

Question 25

Que recherche-t-on à l’inspection dans le cadre de l’examen des seins ? (suspi cancer du sein) voir photo p302

Answer 25

Elle recherche :

• une augmentation du VOLUME mammaire ou une ASCENCION du sein 
• l’existence ou non de SIGNES CUTANES :
  – inflammation : placard érythémateux avec chaleur locale voire douleur et œdème cutané donnant un aspect de « peau d’orange »
  -> La présence de ces signes sur au moins 1/3 du sein avec une évolution rapide sur quelques semaines fait poser le diagnostic clinique de cancer du sein inflammatoire (stade T4d de la classification TNM)
  – ulcération cutanée sur un cancer du sein évoluant depuis plusieurs mois 
• un BOMBEMENT (principalement dans le quadrant supéro-interne) 
• une RETRACTATION (à rechercher grâce à un éclairage à jour frisant) de la peau ou de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), examen réalisé les bras pendants puis relevés
• un aspect de maladie de PAGET au niveau de la PAM

Question 26

Comment fait-on la palpation mammaire ? Que recherche-t-on ?

Answer 26

Elle est effectuée mains à plat, par une pression douce par mouvements rotatifs faisant rouler la glande sur le gril costal, quadrant par quadrant, en insistant sur le quadrant supéro-externe (environ 60 % des cancers se localisent dans ce quadrant ou à la jonction des quadrants adjacents) et évalue :

• la localisation (quadrant) 
• la taille (en mm) 
• la consistance et la sensibilité 
• la netteté des contours 
• la mobilité par rapport à la peau (par le pincement de la peau en regard de la tumeur, à la recherche d’une adhérence voire d’un envahissement) et aux plans profonds par la manœuvre de Tillaux (adduction contrariée du bras, permettant la contraction du muscle grand pectoral), uniquement pour les tumeurs situées en regard du muscle grand pectoral 
• la pression mamelonnaire à la recherche d’un écoulement, qui peut être considéré comme :
  – non suspect s’il est ancien et intermittent, provoqué, bilatéral, pluricanalaire (multipore), de couleur blanche (aspect lactescent, crémeux), marron ou verdâtre 
  – suspect s’il est d’apparition récente, spontané, unilatéral, unicanalaire (unipore), de couleur claire (translucide), jaune (séreux), rouge (sanglant) ou noir

Question 27

Qu’évalue-t-on à l’examen des aires ganglionnaires ? (suspi cancer sein)

Answer 27

Il étudie :

• les aires axillaires et sus-claviculaires (examen bilatéral et comparatif), les aires mammaires internes ne sont pas accessibles à l’examen clinique 
• les signes d’envahissement : appréciés sur le volume, la consistance et la mobilité des adénopathies

Question 28

Que comprend l’examen général ? (suspi cancer du sein)

Answer 28

• Il est ciblé sur les principaux sites métastatiques : poumons, abdomen (hépatomégalie, ascite), pelvis (ovaires) et squelette.
• Un schéma peut être réalisé pour noter les résultats de l’examen clinique. À la fin de l’examen clinique, le clinicien classe la lésion selon le stade TNM

Question 29

Quels sont les signes cliniques locaux, régionaux, et à distance, suspects de malignité du cancer du sein ?

Answer 29

• Localement : la présence d’un nodule du sein, dur, mal limité, d’une rétraction cutanée (tumeurs des quadrants inférieurs) ou de la PAM, d’un écoulement mamelonnaire unicanalaire et, dans les formes localement évoluées, une adhérence à la peau et/ou au plan profond, des signes inflammatoires
• Régional : la présence d’adénopathies axillaires ± sus-claviculaires associées
• À distance : la présence de signes cliniques de métastases à distance.

Question 30

Quel examen doit etre réalisé systématiquement chez des patientes chez qui on suspecte un cancer du sein ?

Answer 30

Attention : Les cancers du sein et de l’endomètre surviennent volontiers sur les mêmes terrains et les mutations BRCA sont responsables aussi de lésions ovariennes ou péritonéales : l’EXAMEN GYNECOLOGIQUE doit être réalisé systématiquement chez ces patientes

Question 31

Quels examens paracliniques peuvent etre réalisés en cas de suspi du cancer du sein ? (un en premiere intention et l’autre en complement)

Answer 31

1) la mammographie = premiere intention
2) echographie = en complement, a n’importe quel moment du cycle

Question 32

Quel examen est réalisé en premiere intentin en cas de suspi de cancer du sein ? Chez qui est-il contre-indiqué ?

Answer 32

C’est l’examen réalisé en première intention devant toute anomalie mammaire, sauf chez les femmes très jeunes et les femmes enceintes (âge < 30 ans)

Question 33

A quel moment du cycle la mammographie doit elle etre réalisé ? Quels sont les clichés de dépistage ? Quels clichés peuvent etre réalisés en complément ?

Answer 33

• Elle doit être réalisée de préférence en première partie du cycle
• La mammographie de dépistage comporte 2 clichés par sein : une incidence de FACE et une incidence OBLIQUE EXTERNE
  -> Des clichés complémentaires (profil, localisé en compression, agrandi) voire une tomosynthése peuvent être réalisés en complément

Question 34

Quels sont les criteres de qualité des clichés mammographiques qui doivent etre respectés pour l’incidence oblique et de face ?

Answer 34

Les critères de qualité des clichés mammographiques doivent être respectés :

• pour l’incidence oblique : visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral, absence de pli cutané 
• pour l’incidence de face : mamelon centré avec graisse rétroglandulaire bien visible 

=> On effectue une comparaison des deux seins en opposant les clichés selon les mêmes incidences.

Question 35

Qu’est ce que permet de voir/faire la mammographie ?

Answer 35

• La DENSITE mammaire est appréciée (mesurée de A à D)
  -> Plus le sein est dense, plus son analyse en mammographie est difficile

La mammographie permet de préciser :

• le TYPE d’anomalie : masse, distorsion, asymétrie de densité ou foyer de microcalcifications 
• la LOCALISATION, la TAILLE et les CARACTERISTIQUES de l’anomalie

-> Il faut rechercher une autre localisation et la modification des structures voisines

-> La comparaison avec les clichés antérieurs, s’ils sont disponibles, est essentielle —> une lésion évolutive au cours du temps est suspecte.

Question 36

Quelle classification est utilisée pour classer les lésions mammaires ? Pour quels examens d’imagerie peut on l’utiliser ?

Answer 36

• La classification dérivée de l’American College of Radiology (6 catégories, ACR) est fondamentale et doit figurer dans la conclusion de l’examen radiologique
• Cette classification peut être utilisée pour tous les examens d’imagerie mammaire (mammographie, échographie et IRM).

Question 37

Que faire en cas de lésions ACR4 ou 5 ? photos p305

Answer 37

• La mammographie permet de guider les biopsies ou le repérage de lésions non palpables : en cas d’images ACR 4 ou ACR 5 (photo p305), des prélèvements par biopsie percutanée sont nécessaires.
• En mammographie, les images classées ACR 4 ou 5 sont, par exemple, les masses denses spiculées (photo p306), la présence d’une rupture architecturale ou de microcalcifications regroupées, plus ou moins branchées, et semblant suivre un galactophore

Question 38

Quels sont les 6 catégories de la classification ACR ?

Answer 38

ACR 0 = Classification d’attente, quand des investigations complémentaires sont nécessaires pour classer l’anomalie
ACR 1 = Mammographie normale
ACR 2 = Il existe des anomalies bénignes (c’est-à-dire sans gravité) qui ne nécessitent ni surveillance ni examen complémentaire (VPP ≈ 0 %)
ACR 3 = Il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme (4 mois pour les masses, 6 mois pour les microcalcifications) est conseillée (VPP < 2 %)
ACR 4 = Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte (2 % < VPP < 95 %)
ACR 5 = Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer (VPP > 95 %)

Question 39

Quelles sont les 2 échographies possibles en cas de suspi de cancer du sein?

Answer 39

1) echo du sein
2) echo axillaire

Question 40

A quel moment du cycle peut etre réalisée l’échographie des seins ? Chez quelles femmes l’echographie des seins est le seul examen fait en cas de suspicion de cancer du sein ?

Answer 40

• Elle peut être réalisée à n’importe quel moment du cycle
• Elle est effectuée en complément de la mammographie, mais parfois il s’agit du seul examen (femmes très JEUNE d’âge < 30 ans ou ENCEINTE), elle présente un grand intérêt pour les femmes ayant des SEINS DENSES +++

Question 41

En cas de cancer du sein prouvé, quel examen d’imagerie est le plus performant en cas de seins denses ?

Answer 41

• En cas de cancer prouvé, l’echographie est plus performante que la mammographie pour déterminer la taille de la tumeur dans les seins denses et permet de rechercher une autre localisation

Question 42

Qu’evoque une lésion echographique anechogene avec renforcement postérieur ? hypoéchogene avec cône d’ombre posterieur ?

Answer 42

Les caractéristiques échographiques d’une lésion reposent sur l’ECHOGENICITE :

• anéchogène avec renforcement postérieur : plutôt liquidien 
• hypoéchogène avec cône d’ombre postérieur : plutôt solide
• homogène ou hétérogène

Question 43

Que permet de preciser l’echographie en cas de masse ?

Answer 43

Devant une masse, l’échographie permet de préciser :

• sa forme et ses contours
• sa taille (en mm) 
• sa localisation 
• l’axe par rapport au plan cutané (parallèle ou perpendiculaire) 
• le respect ou non des structures périphériques

Question 44

quelle techniques echographiques permettent d’etudier la vascularisation et la deformabilité ?

Answer 44

• L’étude de la vascularisation est possible par DOPPLER et celle de la déformabilité par ELASTOGRAPHIE
• L’échographie permet de guider les prélèvements (biopsies, cytoponctions)

Question 45

Comment apparaissent les lésions ACR4 ou 5 en échographie ?

Answer 45

• Les images ACR 4 ou ACR 5 en échographie sont volontiers sous la forme d’un nodule hypoéchogène, irrégulier, de grand axe perpendiculaire à la peau pouvant être associé à un cône d’ombre postérieur

Question 46

Quels examens d’imagerie faut-il réaliser devant toute anomalie mammaire chez la femme de plus de 30ans ?

Answer 46

• Devant toute anomalie mammaire et chez la femme de plus de 30 ans, il faut réaliser une mammographie bilatérale associée à une échographie mammaire

Question 47

Quel examen est systématique dans le cadre du bilan préop d’un cancer du sein ?

Answer 47

• L’exploration de l’aisselle en echographie axillaire (et également des aires ganglionnaires sus- et sous-claviculaires) est systématique dans le cadre du bilan préopératoire d’un cancer du sein

Question 48

Quels critères visibles en échographie axillaire justifie un prélèvement anatomopathologie par cytologie ou biopsie?

Answer 48

• La présence d’un seul des critères suivants justifie un prélèvement (cytologie le plus souvent ou biopsie) anatomopathologique : un épaississement cortical focal ou global, l’absence de hile graisseux et vasculaire

Question 49

Quelles techniques permettent de faire le diagnostic histologique du cancer du sein ?

Answer 49

1) Prélèvements biopsiques percutanés
2) Prélèvements cytologiques

Question 50

Quels types de lésions ACR necessitent une biopsie ? Que permet la biopsie ?

Answer 50

• Toutes les lésions classées ACR 4 ou ACR 5 doivent faire l’objet d’une analyse histologique par biopsie
  -> Les lésions classées ACR 3 pourront être surveillées
  -> Les lésions classées ACR 2 ne doivent pas faire l’objet de biopsies
• La biopsie permet de confirmer le diagnostic histologique de cancer invasif ou in situ, de lésions à risque ou de lésions bénignes
  -> Elle est indispensable pour les lésions suspectes d’être un cancer avant la décision thérapeutique

Question 51

Quelles sont les 3 types de biopsies possibles selon le type de lésion retrouvée à l’imagerie ? (masse, microcalcifications, atteinte cutanée ou evocatrice de maladie de Paget…)

Answer 51

Il existe 3 types de biopsies :

• la MICROBIOPSIE guidée par ECHOGRAPHIE (en général pour les MASSES ou les ADENOMEGALIES) utilisant une aiguille de calibre 14G 
• la MACROBIOPSIE sous échographie ou sous STEREOTAXIE (pour les foyers de MICROCALCIFICATIONS, les distorsions, les petites masses, les asymétries de densité…) utilisant une aiguille de 10 G le plus souvent 
• les BIOSPIES CUTANEES (punch biopsie) pour les lésions cutanées évocatrices de maladie de PAGET ou de cancer avec atteinte cutanée.

Question 52

Schematiquement, quelles biospsies faire si lésion du sein palpable ? si microcalcifications ?

Answer 52

Schématiquement :

• lésion palpable : microbiopsie sous échographie 
• microcalcifications : macrobiopsies sous stéréotaxie

Question 53

Dans quels cas la cytoponction (prelevements cytologiques) est interessante ? Que necessite-t-elle ?

Answer 53

• C’est une technique intéressante pour les adénomégalies, les lésions supposées liquidiennes, les écoulements mamelonnaires ou en cas de lésions multiples.
• La cytoponction nécessite des équipes entraînées (de moins en moins nombreuses), autant pour le prélèvement que pour l’interprétation

Question 54

Dans quel cas la cytoponction doit etre systématiquement réalisée? une cytoponction negative elimine-t-elle l’atteinte d’un ganglion ? Que permet la cytoponction au niveau mammaire ?

Answer 54

• Une cytoponction doit être réalisée systématiquement devant une suspicion d’atteinte ganglionnaire lors de l’échographie axillaire
  -> En effet, si la patiente est N + prouvé lors de son bilan initial, cela peut modifier le type de chirurgie réalisé (CI à la technique du ganglion sentinelle) voire faire privilégier une chimiothérapie néoadjuvante
• Une cytoponction négative n’élimine pas complètement l’atteinte ganglionnaire et celle-ci sera réévaluée lors de la chirurgie ou du bilan d’extension
• Lorsqu’elle est réalisée au niveau mammaire, la cytologie pourra répondre à l’existence de cellules de carcinome mais il ne sera pas possible d’affirmer le caractère in situ ou infiltrant, qui détermine le pronostic et la PEC
  -> De plus, les analyses par immunohistochimies sont très limitées (voire impossible si la cytologie est adressée fixée sur lame)
• Les examens de cytologie peuvent être à l’origine de faux positifs devant la présence de cellules qualifiées d’atypiques.

Question 55

Que faut-il systématiquement faire pour les carcinomes infiltrants avant d’établir un protocole thérapeutique ?

Answer 55

Pour les carcinomes infiltrants, la STADIFICATION de la maladie est systématique avant l’établissement du protocole thérapeutique

Question 56

Quel est le nom de cette stadification ? Que prend-t-elle en compte ?

Answer 56

Elle repose sur :

• l’examen CLINIQUE 
• le bilan RADIOLOGIQUE mammaire et axillaire 
• éventuellement sur un bilan d’EXTENSION à distance s’il est indiqué

Cette stadification est résumée par le stade TNM (tableau p311) qui a une valeur pronostique et qui guide la thérapeutique

Question 57

Quelles sont les indications formelles à réaliser un bilan d’extension devant un carcinome mammaire infiltrant?

Answer 57

Les indications formelles à réaliser un bilan d’extension devant un carcinome mammaire infiltrant sont :

• tumeurs de plus de 5 cm (stade T3), avec atteinte cutanée ou musculaire ou inflammatoire (stades T4) 
• envahissement ganglionnaire (N + à la cytoponction ou après chirurgie) 
• signe(s) d’appel cliniques de métastase

Question 58

En cas de chimiothérapie, le bilan d’extension est-il obligatoire ? Quels sont les 3 options possibles pour realiser le bilan d’extension? Quels examens faire si les autres ne sont pas accessibles pour faire le bilan d’extension ? Quels sont les 2 principaux facteurs prédictifs de métastases asymptomatiques ? Faut-il obligatoirement doser le CA15-3 ? En quoi peut-il etre utile ?

Answer 58

• La réalisation d’un bilan d’extension en cas de ttt par chimiothérapie est optionnelle mais largement pratiquée
• Le bilan d’extension peut reposer sur l’une des 3 options suivantes :
• TEP-TDM au 18 FDG (examen ayant les meilleures performances diagnostiques) 
• TDM thoraco-abdomino-pelvienne 
• scintigraphie osseuse

-> À défaut si les autres examens ne sont pas accessibles : radiographie de thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse.

• NB : La TAILLE de la tumeur et l’envahissement GANGLIONNAIRE sont les 2 principaux facteurs prédictifs de métastases asymptomatiques
• Le dosage du CA15-3 est optionnel
  -> Il est souvent négatif au diagnostic
  -> Il peut aider au suivi en cas de maladie métastatique

Question 59

Comment est obtenue la classification pTNM ou ypTNM ?

Answer 59

• La classification pTNM ou ypTNM (après chimiothérapie néoadjuvante) est ensuite obtenue grâce à l’analyse anatomopathologique des lésions et non uniquement clinique

Question 60

Les carcinomes in situ font-ils l’objet d’un bilan d’extension?

Answer 60

• Les carcinomes in situ, n’ayant pas de risque de dissémination ganglionnaire ou à distance, ne font pas l’objet d’un bilan d’extension

Question 61

Que signifie TNM ?

Answer 61

T = Tumeur primaire
N = Atteinte ganglionnaire régionale
M = Métastases à distance

Question 62

T0??

Answer 62

La tumeur primitive n’est pas palpable

Question 63

T1?

Answer 63

Tumeur ≤ 2 cm

Question 64

T2?

Answer 64

2 cm < tumeur ≤ 5 cm

Question 65

T3?

Answer 65

Tumeur > 5 cm

Question 66

T4a, b, c, d ?

Answer 66

Tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b), soit les deux (c) soit inflammatoire (d)

• T4a = Extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
• T4b = Œdème (y compris « peau d’orange ») ou ulcération de la peau du sein ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein
• T4c = T4a + T4b
• T4d = Cancer inflammatoire (sein inflammatoire avec évolution rapide)

Question 67

N0?

Answer 67

Absence d’envahissement lymphonodal

Question 68

N1?

Answer 68

Adénopathies axillaires homolatérales mobiles

Question 69

N2?

Answer 69

Adénopathies axillaires homolatérales fixées ou mammaires internes homolatérales et sans adénopathies axillaires cliniques

Question 70

N3?

Answer 70

Adénopathies sous-claviculaires et axillaires homolatérales ou adénopathies mammaires internes et axillaires homolatérales ou sus-claviculaires

Question 71

Mx?

Answer 71

Aucune information sur les métastases

Question 72

M0?

Answer 72

Pas de métastase cliniquement ou en radiologique

Question 73

M1?

Answer 73

Métastases à distance cliniquement ou en radiologie

Question 74

Quelle est la PEC thérapeutique des carcinomes mammaires?

Answer 74

1) principes généraux guidant la PEC
2) PEC des carcinomes canalaires in situ
3) PEC des carcinomes infiltrants non métastatiques = chirurgie, radiothérapie, ttt médicamenteux (chimio, thérapies ciblées, hormonothérapie)

Question 75

Quel est l’objectif de la PEC thérapeutique des cancers du sein non métastatique ?

Answer 75

• La PEC des cancers du sein non métastatiques a pour objectif d’obtenir une REMISSION complète et prolongée
• La CHIRURGIE mammaire et éventuellement ganglionnaire est SYSTEMATIQUE pour les cancers non métastatiques

Question 76

Sur quoi repose le choix des ttt adjuvants du cancer du sein non metastatiques ?

Answer 76

Le choix des ttt adjuvant reposera sur :

• l’évaluation du PRONOSTIC du cancer (quelles patientes ont besoin de recevoir des traitements adjuvants ?) 
• sur la SENSIBILITE aux ttt du cancer (quel cancer va répondre au traitement ?) 
• sur l’ETAT GENERAL de la patiente (balance bénéfice/risque)
• La nature des ttt doit être expliquée à la patiente et son avis pris en compte dans les indications thérapeutiques.
• Les indications des ttt adjuvants sont discutées en RCP, à partir de l’ensemble des données diagnostiques, pronostiques et prédictives de réponse aux ttt
  -> Il s’agit d’un programme personnalisé de soins (PPS)

Question 77

Quelles sont les mesures complémentaires de la PEC d’un cancer du sein non metastatique ? Qui paye les soins ?

Answer 77

• En parallèle à la PEC médicale, les patientes bénéficient d’un accompagnement par une infirmière (infirmière d’annonce) et un(e) psychologue.
• Les patientes en âge de procréer bénéficient d’une consultation d’oncofertilité et elles peuvent éventuellement recourir à des techniques de préservation de la fertilité.
• L’ensemble des soins, examens, transports (si justifié), etc. est pris en charge à 100 % par la sécurité sociale (hors dépassement d’honoraires)

Question 78

Quels sont les buts de la PEC thérapeutique d’un carcinome mammaire in situ ? Quel est le ttt systématique ?

Answer 78

• L’enjeu du ttt d’un carcinome in situ est de prévenir l’EVOLUTION naturelle vers un carcinome invasif et de prévenir la RECIDIVE locale
• La CHIRURGIE est systématique et elle a pour objectif l’exérèse des lésions dans leur totalité, avec une marge de tissus sains tout autour de 2 mm.

Question 79

Quelles sont les chirurgies possibles d’un carcinome mammaire in situ ? Dans quels cas le ttt conservateur est-il envisageable ?

Answer 79

• La PEC chirurgicale est CONSERVATRICE (zonectomie = tumorectomie = mastectomie partielle) ou RADICALE (mastectomie totale) en fonction de la taille lésionnelle, du nombre de foyers et du volume des seins

-> Globalement, un traitement conservateur peut s’envisager lorsque les lésions sont unifocales, de moins de 3 cm de diamètre
-> Au-delà de 3 cm, cela dépendra de la localisation du foyer et du volume mammaire

Question 80

Dans quels cas la radiotherapie est-elle systématique si une chirurgie pour carcinome in situ a ete faite ? Dans quel cas un prelevement du ganglion sentinelle est necessaire ? Un ttt systemique par chimio ou hormonothérapie est necessaire ?

Answer 80

• En cas de tumorectomie, une radiothérapie est systématiquement entreprise au niveau du sein après l’intervention.
• En cas de mastectomie totale pour carcinome in situ, on n’effectue pas de radiothérapie
  -> Une reconstruction mammaire immédiate est possible
• Il n’y a pas d’indication pour le prélèvement du ganglion sentinelle sauf en cas de mastectomie totale pour lésions étendues
  -> En effet, il existe dans ce cas un risque de méconnaître en préopératoire un contingent infiltrant et le prélèvement du ganglion sentinelle n’est pas réalisable dans un second temps après mastectomie totale
• Étant donné l’absence de risque métastatique à distance, il n’y a pas de ttt systémique (chimiothérapie ou hormonothérapie).

Question 81

Quels sont les objectifs des ttt des carcinomes infiltrants non métastatiques ?

Answer 81

Les traitements ont pour objectif de :

• faire l’exérèse de la tumeur et/ou traiter les métastases 
• réduire le risque de récidive 
• ralentir le développement de la tumeur ou des métastases 
• améliorer le confort et la qualité de vie de la personne malade, en traitant les symptômes engendrés par la maladie

Question 82

URGENT pas le temps de ficher

Answer 82

voir tableaux p 314/315++++

Question 83

Quel est le ttt pratiquée en premiere intention en cas de carcinome mammaire infiltrant non metastatique ? Quelle est la chirurgie des cancers inflammatoires ?

Answer 83

• La chirurgie est pratiquée le plus souvent en première intention en présence de tumeur opérable d’emblée, non métastatique et non inflammatoire
• La chirurgie sera secondaire à une chimiothérapie néoadjuvante dans certains cas
  -> La chirurgie est alors adaptée à la réponse thérapeutique, possibilité parfois de faire un ttt conservateur après chimiothérapie alors que le volume tumoral était initialement trop important
• Pour les cancers inflammatoires, la chirurgie reposera sur une mastectomie totale avec curage axillaire quelle que soit la réponse au ttt

Question 84

Au niveau du sein, de quoi depend le ttt chirurgical conservateur ? Que faire si CI à la radiothérapie ? Dans quel cas fait-on une mastectomie totale ? La reconstruction mammaire est-elle obligatoire immédiatement ?

Answer 84

• au niveau du sein :

– le ttt est conservateur (tumorectomie = mastectomie partielle = zonectomie) ou radical (mastectomie totale) en fonction de la taille tumorale, du nombre de foyers, du volume du sein et des lésions associées éventuelles (carcinome in situ +++)
-> Le ttt chirurgical conservateur du sein dépend de la taille de l’exérèse nécessaire pour obtenir l’exérèse complète de la tumeur en marges saines et du volume du sein pour un résultat cosmétique satisfaisant
-> Il s’associe systématiquement à une radiothérapie de la glande mammaire
-> En cas de contre-indication à la radiothérapie du sein, il ne peut pas y avoir de traitement conservateur 

– la mastectomie totale s’impose en cas de lésions multiples et dans des quadrants différents du sein ou en cas de taille lésionnelle importante par rapport au volume du sein (en général si la taille lésionnelle est > 5 cm) 

– la réalisation d’une reconstruction mammaire immédiate après mastectomie totale est à discuter au cas par cas
-> Sinon, la reconstruction mammaire secondaire pourra s’envisager à distance des ttt (au minimum 12 mois après la fin de la radiothérapie) 

Question 85

Si l’analyse AP du GS est négative, faut-il quand meme faire un curage axillaire ? Pour quels stades TNM, le prelevement du GS est indiqué ? Un curage axillaire est fait systematiquement si GS metastatique ? Dans quel cas le curage axilllaire est systematique ?

Answer 85

• au niveau de l’aire axillaire :

– le ganglion sentinelle (GS) est le 1er relais ganglionnaire de drainage de la glande mammaire : son analyse anatomopathologique, lorsqu’elle est négative, permet de s’affranchir du curage axillaire plus morbide
-> Il peut être détecté après injection de gadolinium et/ou de colorants (bleu patenté, vert d’indocyanine) 

– le prélèvement du GS est indiqué si la tumeur est classée cT1 à T3 et en l’absence d’atteinte ganglionnaire prouvée par cytologie en préopératoire 

– en cas de GS métastatique, l’indication d’un curage axillaire complémentaire est discutée au cas par cas 

– un curage axillaire est réalisé d’emblée (sans GS avant) si la tumeur est classée cT4 (envahissement de la peau et/ou de la paroi et/ou cancer inflammatoire) ou en cas d’envahissement ganglionnaire prouvé en préopératoire (cytologie) 

Question 86

Quelles sont les complications post-op possibles du curage axillaire ?

Answer 86

– les complications postopératoires du curage axillaire peuvent être :
–> immédiates : hématome, lymphocèle, troubles neurologiques sensitifs du creux axillaire et de la face interne du bras ;
–> à distance : algoneurodystrophie, enraidissement de l’épaule, lymphœdème du membre supérieur

Question 87

Dans quels cas la radiotherapie est-elle indiquée pour les cancers infiltrants non metastatiques ? Que permet la radiotherapie ?

Answer 87

On effectue une radiothérapie :

• systématiquement sur le sein restant en cas de traitement conservateur du sein 
• parfois sur la paroi thoracique après mastectomie totale (tumeur localement évoluée ou N +, par exemple) 
• systématiquement sur les aires ganglionnaires (mammaires internes et sus-claviculaires voire axillaires) pour les patiente N + en axillaire

-> La radiothérapie diminue fortement le risque de récidive locale ± ganglionnaire et elle permet d’augmenter la survie globale dans une moindre mesure

Question 88

Quels sont les ttt médicaux possibles du carcinome mammaire invasif ?

Answer 88

Ils sont discutés en RCP ( tableau 20.6 ) :

• préthérapeutiques lorsqu’un ttt néoadjuvant est envisagé 
• post-thérapeutiques après réception des résultats des examens pratiqués sur les prélèvements opératoires, pour décider des ttt adjuvants

Question 89

Quelle est la prise en charge thérapeutique des carcinomes invasifs (de plus de 5 mm, stade ≥ T1b)?

Answer 89

VOIR TABLEAU P316, pas le temps de ficher

Question 90

Dans combien de pourcentage de cas de cancers du seins invasifs, la chimio est elle recommandée ? Quels sont les 2 types de chimio ?

Answer 90

• Une chimiothérapie est recommandée pour près de 30 % des cancers du sein invasifs
• Elle peut être de 2 types (non exclusifs) :
• NEOADJUVANTE, avant la chirurgie, en cas de :
  – tumeurs agressives et de plus de 10 mm (triple négatif ou HER2 positive) 
  – tumeurs avec envahissement ganglionnaire important (cN2/N3) 
  – cancers inflammatoires 
  – en cas de volume tumoral limite pour un ttt conservateur et de tumeur potentiellement chimiosensible, dans l’objectif de faire diminuer la taille lésionnelle 
• ADJUVANTE après chirurgie, discutée au cas par cas selon les données pronostiques.

-> Sauf comorbidités importantes, les tumeurs ayant un sous-type moléculaire de mauvais pronostic (tumeurs dites triple négatives ou tumeurs HER2 positive), de plus de 5 mm, ont systématiquement une indication de chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante)

Question 91

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de la chimiothérapie ?

Answer 91

Les facteurs de mauvais pronostic faisant discuter, au cas par cas, l’indication d’une chimiothérapie sont :

• l’âge < 35 ans 
• la taille de la lésion ≥ pT2 
• l’envahissement ganglionnaire 
• la prolifération élevée (Ki67 > 20 %) 
• le grade d’Ellis et Elston élevé 
• la présence d’emboles vasculaires 
• la persistance d’un résidu tumoral après chimiothérapie néoadjuvante

Question 92

Quels sont les facteurs predicitfs de reponse à la chimiothérapie ?

Answer 92

Les facteurs prédictifs de réponse au traitement sont :

• les RH (recepteurs hormonaux), qui prédisent l’efficacité de l’hormonothérapie en cas de positivité (≥ 10 %) 
• la surexpression de HER2 (à 3 + ou 2 + avec amplification en hybridation in situ), qui prédit l’efficacité des thérapies ciblées anti-HER2 (trastuzumab , par exemple)

Question 93

Qu’est ce que le trastuzumab ? (thérapies ciblées)
Pour quels types de tumeurs est-il delivré ? Par quel ttt peut etre renforcé en cas d’echec de la chimio néoadjuvante associée a du trastuzumab ? Sur quel organe sont-ils toxiques ?

Answer 93

• Le trastuzumab (Herceptin®) est un anticorps monoclonal inhibant la prolifération des cellules surexprimant HER2
  -> Il est délivré en cas de tumeur HER2 (3 + ou 2 + avec amplification en hybridation in situ) en association avec la chimiothérapie et pendant 1 an (18 perfusions au total).
• Pour les tumeurs HER2 positives et en cas de résidu tumoral après chimiothérapie néoadjuvante comportant du trastuzumab, le traitement anti-HER2 peut être renforcé par du T-DM1 (Kadycla®)
  -> Il s’agit d’un anticorps monoclonal anti-HER2 couplé à une molécule de chimiothérapie cytotoxique (emtansine) qui sera libérée dans la cellule après internalisation de l’anticorps.
  => Ils ont pour effet secondaire d’être cardiotoxique

Question 94

Dans quels cas l’hormonothérapie est-elle prescrite? Pendant combien de temps ? De combien diminue le risque de recidive et de deces sous hormothérapie ?

Answer 94

• En cas de récepteurs hormonaux positifs (RO et/ou RP ≥ 10 %), elle est prescrite à la fin des ttt initiaux, en situation adjuvante, pour une durée minimale de 5 ans, parfois étendue jusqu’à 10 ans pour les formes les plus à risque de récidive
• L’hormonothérapie permet de diminuer le risque de récidive de 40 % et le risque de décès par cancer du sein de 30 %

Question 95

Quels sont les 2 hormonothérapies possibles ? Quels sont leurs effets secondaires ?

Answer 95

Son indication est à valider en RCP :

• avant la ménopause, par TAMOXIFENE (en comprimés) :
  – le tamoxifène est un SERM (modulateur sélectif de réponse aux œstrogènes)
  -> Il se fixe sur le récepteur aux œstrogènes à la place des œstrogènes circulants et entraîne un effet anti-œstrogénique au niveau mammaire et pro-œstrogénique au niveau utérin et osseux 
  – ses effets secondaires potentiels sont une asthénie, des bouffées de chaleur, des troubles du sommeil, une prise de poids, des accidents veineux thromboemboliques, une augmentation du risque de cancer de l’endomètre, mais il protège contre l’ostéoporose 
  – le tamoxifène n’est pas contraceptif !!!!
  – chez les patientes < 35 ans avec facteurs de gravité, une suppression ovarienne par analogues de la LH-RH, en plus du tamoxifène, est discutée en RCP 
• après la ménopause, par ANTI-AROMATASE (anastrozole, létrozole ou exémestane, en comprimés) :
  – les anti-aromatase inhibent l’aromatase, enzyme qui permet la production d’œstrogènes en dehors des ovaires après la ménopause en transformant les androgènes en œstrogènes 
  – les effets secondaires potentiels sont une asthénie, des bouffées de chaleur, des troubles du sommeil, une prise de poids, des troubles de l’humeur, des arthromyalgies, une dyslipidémie et l’accentuation de la déminéralisation osseuse voire l’ostéoporose 
  – en cas de contre-indication aux antiaromatases en post-ménopause, le traitement peut être fait par du tamoxifène.

Question 96

Quelle est la surveillance apres la survenue d’un cancer du sein in situ ou invasif ?

Answer 96

La surveillance après la survenue d’un cancer du sein in situ ou invasif comporte :

• une PEC conjointe par : chirurgien, oncologue médical, radiothérapeute, médecin généraliste et/ou gynécologue 
• un examen clinique biannuel les 5 premières années, puis annuel 
• une imagerie mammaire par mammographie et échographie chaque année à vie
  -> Les autres examens sont réalisés à la demande, aucun autre examen systématique n’est pratiqué chez une patiente asymptomatique, notamment pas de recherche systématique de métastase 
• la surveillance de la tolérance de l’hormonothérapie en raison de ses effets secondaires

Question 97

Quelles sont les caractéristiques générales des tumeurs benignes ? Quelle sont sa presentation clinique ? radiologique ?

Answer 97

• Les caractéristiques générales des tumeurs bénignes sont un AGE de survenue JEUNE, leurs CONTOURS bien délimités, une croissance LENTE et une évolution locale LIMITEE au sein

-> Cliniquement, il s’agit le plus souvent de nodules bien limités, souples et mobiles.
-> Radiologiquement, l’association du caractère hyperechogène en échographie, de la forme ovale ou sphérique, de contours circonscrit et d’un grand axe parallèle à la peau (dans le sens des canaux galactophoriques) à une très bonne valeur prédictive de tumeur bénigne

Question 98

Quelles sont les 2 principales tumeurs benignes du sein?

Answer 98

1) adenofibrome
2) mastopathie fibrokystique

Question 99

Quelles sont les 2 principales tumeurs benignes du sein?

Answer 99

1) adenofibrome
2) mastopathie fibrokystique

Question 100

Quelle est la definition d’un adénofibrome ?

Answer 100

– Prolifération mixte épithéliale et conjonctive
– Risque faible de cancer

Question 101

Quelle est la clinique d’un adénofibrome ?

Answer 101

– Patiente jeune (< 25–30 ans), y compris adolescente
– Tuméfaction le plus souvent indolore
– Unique ou multiple, uni- ou bilatérale
– Bien limitée, mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire
– Consistance ferme (caoutchouteuse)
– Taille en général < 30 mm
– Absence de signes locaux ou d’adénopathie suspecte

Question 102

Quel est l’aspect échographique d’un adenofibrome ?

Answer 102

– = Échographie :
–> Masse homogène/lacune hypoéchogène
–> Bien limitée
–> Bords réguliers
–> Refoulant le tissu mammaire voisin
–> Grand axe parallèle à la peau
–> Peut contenir des macrocalcifications

Question 103

Quelle est la PEC d’un adénofibrome ?

Answer 103

1 – Microbiopsies si :
* femme > 30 ans
* contexte à risque (antécédents personnels ou familiaux)
* discordance clinique/imagerie
* imagerie atypique
* augmentation rapide de taille
2 – Surveillance annuelle clinique ± échographique au début
3 – Exérèse chirurgicale si :
* douleur ou gêne fonctionnelle
* préjudice esthétique
* demande formulée par la patiente
* augmentation rapide de taille
* se discute toujours après 35 ans

Question 104

Quelle est la definition d’une mastopathie fibrokystique ? (MFK)

Answer 104

– Maladie bénigne du sein la plus fréquente chez les femmes de 35 à 50 ans pouvant persister après la ménopause chez les femmes prenant un traitement hormonal de la ménopause
– Association de lésions bénignes :
* kystes
* hyperplasie épithéliale canalaire

Question 105

Quelle est la clinique d’une MFK ?

Answer 105

– Mastodynies en rapport avec les cycles menstruels (avant les règles)
– Examen clinique :
* kyste : masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, de consistance variable (habituellement molle) ; peut être sensible voire douloureuse (kyste sous tension)
* mastose : placards ambigus, sensibles, parfois écoulement mamelonnaire (blanchâtre, verdâtre, épais)
* absence d’adénopathies axillaires suspectes

Question 106

Quels sont les aspects mammographique et échographique de la MFK ?

Answer 106

1 – Mammographie : interprétation difficile → clichés comparatifs :
* masses kystiques : rondes, régulières, homogènes, avec liseré de sécurité
* placards de fibrose : larges opacités taillées « à la serpe »
* microcalcifications : arrondies, réparties en rosace de type lobulaire

2 – Échographie : intérêt particulier dans la MFK en complément de la mammographie dans les placards fibreux (responsables d’une densité mammaire de type c ou d) et pour dépister les kystes atypiques :
* kystes simples : masse anéchogène, arrondie, bien limitée, avec renforcement postérieur
* kystes atypiques : masse à contenu hétérogène, parois épaisses et irrégulières, présence de végétations intrakystiques

3 – Possibilité de ponction à l’aiguille fine à visée thérapeutique en cas de kyste douloureux ou pour cytologie en cas de kyste atypique

Question 107

Quelle est la PEC d’une MFK ?

Answer 107

– Microbiopsie si doute sur kyste atypique ou microcalcifications pathologiques

– Traitements :
* pas d’indication chirurgicale en dehors des récidives après ponctions itératives, d’une gêne persistante et des kystes atypiques
* progestatifs en seconde partie de cycle
* règles hygiénodiététiques en cas de douleurs : bon soutien-gorge, diminuer les excitants (tabac, café alcool)

Question 108

Lire pcz et points cles p321

Answer 108

COURAGE SARAH BIENTOT LA FIN