PEC de l'IVG dans le cadre légal, dans un délai de 14SA Flashcards
Intro et epidemiologie sur l’IVG (voir partie rang A)
En France en 2019, 232 000 interruptions volontaires de grossesse (IVG) ont été réalisées (soit environ une IVG pour trois naissances), atteignant son plus haut niveau constaté depuis trente ans, selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES). Le nombre est pratiquement stable depuis 2006, mais a légèrement augmenté en 2019, où 15,6 femmes sur 1 000, âgées entre 15 et 49 ans, ont eu recours à une IVG en métropole (+ 0,6 point comparé à 2018) et 28,2 femmes dans les départements et les régions d’outre-mer (+ 0,4), d’après des chiffres annuels de la DREES. Depuis 2001, ce nombre oscillait entre 215 000 et 230 000. « Les jeunes femmes de 20 à 29 ans restent les plus concernées, leur taux de recours étant de 27,9 IVG pour 1 000 femmes. »
RANG A - La stabilité du nombre d’IVG ne s’explique pas dans l’échec de la contraception, mais dans la hausse de la propension à recourir à l’avortement en cas de grossesse non désirée. Ainsi, aujourd’hui, devant une grossesse non prévue, 60 % des femmes font le choix de l’interrompre, contre 40 % en 1975. Quarante pour cent des femmes, quel que soit le milieu social, auront recours à l’IVG dans leur vie. Plus de 60 % des femmes réalisant une IVG ont une couverture contraceptive en début de leur grossesse
Le nombre d’IVG pratiquées varie grandement selon les âges. Elles sont plus fréquentes pour les femmes de 20 à 24 ans dont le taux de recours reste stable par rapport aux années précédentes. Il est en baisse pour les femmes de moins de 20 ans et en légère hausse pour les femmes plus âgées- FIN
Les écarts sont également marqués entre les régions, les taux de recours pouvant varier du simple au double. Ainsi, on constate dans la région Pays-de-la-Loire un taux de recours de 10,9 IVG pour 1 000 femmes contre 22 IVG en Provence-Alpes-Côte d’Azur. Les DROM, l’Ile-de-France et le Sud-Est (Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse) sont les zones géographiques où les taux de recours à l’IVG sont les plus élevés. Les taux sont également plus élevés pour les femmes de moins de 18 ans dans les DROM : 12,4 à La Réunion, 19,3 à Mayotte, et ils sont supérieurs à 14 pour les autres DROM. Pour les femmes mineures des régions métropolitaines, ces taux varient entre 2,8 et 8,1 IVG pour 1 000 femmes.
En France, le délai entre la première demande des femmes auprès d’un professionnel libéral ou hospitalier et la réalisation effective d’une IVG est en moyenne de 7,4 jours. Il peut varier de 3 à 11 jours en moyenne selon les régions.
En 2018, plus de la moitié des IVG ont été réalisées avant la 7 e semaine de grossesse. Selon l’étude de la DREES, seules 5,3 % des IVG ont été réalisées entre 10 et 12 semaines de grossesse, soit les deux dernières semaines où l’IVG est légalement possible en France. Il existe cependant de fortes disparités entre les régions.
En 2018, un quart des IVG ont été réalisées hors d’une structure hospitalière, soit 55 800 IVG. Le nombre d’IVG médicamenteuses est en hausse depuis 2001 et, à l’inverse, le recours à la voie instrumentale ne cesse de diminuer. Ainsi, en 2018, 69 % des IVG ont été réalisées par voie médicamenteuse.
quelles sont les étapes legislatives autour de l’IVG qui ont eu lieu ? (rang A)
- Depuis la Loi Veil de 1975 jusqu’à la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016, une succession de lois et décrets a fait évoluer le droit et l’accès à l’IVG en France.
- En 1975, l’avortement est un acte réprimé par la loi et passible de prison.
-> Quelques années plus tôt, la situation a commencé à évoluer avec la Loi Neuwirth (1967), qui autorise la contraception mais cette loi n’a réellement été appliquée que vers 1974.
=> Le problème de l’avortement clandestin n’était pas résolu et, chaque année, il était responsable de la mort de plus de 250 femmes. - Le 17 janvier 1975 est une date historique pour toutes les femmes de France = la loi qui dépénalise l’avortement est adoptée : elle est l’œuvre et le combat d’une femme à l’écoute des femmes, la ministre de la Santé de l’époque, Simone Veil Pendant 3 jours de débats houleux à l’Assemblée nationale pour défendre son projet de loi, Simone Veil fait face à des attaques personnelles et à des réactions hostiles de tous bords politiques. Même si elle est finalement adoptée, la loi sur l’IVG représente un tabou.
- Pour permettre aux femmes de recourir à l’avortement dans un lieu approprié, des centres d’IVG sont créés en 1979.
Quelles sont les conditions de réalisation d’une IVG? (tout est rang A) Par quel code sont-elles definies ?
Elles sont définies par la loi sur l’interruption volontaire de grossesse (article L. 2212-1 du Code de la santé publique) :
- la femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander à un médecin ou à une sage-femme l’interruption de sa grossesse
- cette interruption doit être pratiquée avant la fin de la 12 e semaine de grossesse (14 SA)
- toute personne a le droit d’être informée sur les méthodes abortives et d’en choisir une librement
- le médecin ou la sage-femme sollicité par une femme en vue de l’interruption de sa grossesse doit, dès la première visite, informer celle-ci des méthodes médicales et chirurgicales d’interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels
- le médecin ou la sage-femme doit lui remettre un dossier-guide, mis à jour au moins une fois par an
- les agences régionales de santé (ARS) assurent la réalisation et la diffusion des dossiers-guides
- l’interruption volontaire d’une grossesse ne peut être pratiquée que par un médecin ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme
- il est systématiquement proposé, avant et après l’interruption volontaire de grossesse, à la femme majeure un entretien social au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés à sa situation lui sont apportés
- pour la femme mineure non émancipée, cette consultation préalable est obligatoire et l’organisme concerné doit lui délivrer une attestation de consultation
- chaque fois que cela est possible, le couple participe à la consultation et à la décision à prendre
- si la femme renouvelle, après les consultations, sa demande d’interruption de grossesse, le médecin ou la sage-femme doit lui demander une confirmation écrite. Cette confirmation ne peut intervenir qu’après l’expiration d’un délai de 2 jours suivant l’entretien de soutien
- pour les mineures non émancipées, le médecin doit s’efforcer d’obtenir l’autorisation d’un des deux parents ou du représentant légal, ou vérifier que cette démarche a été faite lors de la consultation sociale. En cas d’absence de consentement parental ou si la mineure veut garder le secret, l’IVG peut être pratiquée à sa seule demande, mais elle est tenue de se faire accompagner par une personne majeure de son choix. Cette personne n’engage pas sa responsabilité civile ni pénale, elle a juste une mission d’accompagnement et de soutien psychologique et ne se voit pas attribuer un rôle d’autorité parentale
- en cas de confirmation, le médecin ou la sage-femme peut pratiquer personnellement l’interruption de grossesse. S’ils ne pratiquent pas eux-mêmes l’intervention, ils restituent à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisis par elle et lui délivrent un certificat ;
- le directeur de l’établissement de santé dans lequel une femme demande son admission en vue d’une interruption volontaire de la grossesse doit se faire remettre et conserver pendant au moins un an les attestations de consultation et de confirmation de demande d’IVG
- un médecin ou une sage-femme n’est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l’intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens ou de sages-femmes susceptibles de réaliser cette intervention
- aucune sage-femme, aucun infirmier ou infirmière, aucun auxiliaire médical, quel qu’il soit, n’est tenu de concourir à une interruption de grossesse ;
- tout établissement dans lequel est pratiquée une interruption de grossesse doit assurer, après l’intervention, l’information de la femme en matière de régulation des naissances
- l’interruption volontaire de grossesse est un droit fondamental pour toutes les femmes. Le délit d’entrave à l’IVG sanctionne le fait d’empêcher ou de tenter d’empêcher une IVG en perturbant l’accès aux établissements ou en exerçant des menaces sur le personnel ou les femmes concernées. Le délit d’entrave à l’IVG est étendu à la diffusion par voie électronique ou en ligne d’allégations, d’indications de nature à induire intentionnellement en erreur, dans un but dissuasif, sur les caractéristiques ou les conséquences médicales d’une IVG ;
- les frais de soins, de surveillance et d’hospitalisation liés à une interruption volontaire de grossesse par voie instrumentale ou par voie médicamenteuse ainsi que les actes afférents à l’IVG (échographie préalable et de contrôle, bilan sanguin préalable et de surveillance) sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie.
Comment est le droit à l’anonymat selon si on pratique l’IVG en ville ou à l’hopital ? A partir de quoi les statistiques annuelles sur la pratique d’IVG sont-elle faites ?
Pour les femmes majeures et mineures, l’hospitalisation peut permettre la garantie de l’anonymat sur les relevés de sécurité sociale.
En médecine de ville, l’anonymat ne peut être garanti que pour les femmes mineures.
Les statistiques annuelles sur la pratique des IVG en France sont réalisées à partir du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) pour les données des établissements de santé et les données de consommation inter-régimes (DCIR) de l’assurance maladie qui permettent de disposer d’informations sur les IVG pratiquées hors établissements de santé.
=> Ces 2 sources de données ont peu à peu remplacé les bulletins d’interruption de grossesse (BIG).
Quels sont les 3 lieux ou peuvent etre réalisées les IVG ?
Les IVG peuvent être réalisées en établissement de santé, en médecine de ville (= hors etablissement de santé) et en centre de santé
Comment se passe l’IVG en établissement de santé ?
- Les établissements de santé qui pratiquent des IVG doivent disposer de lits en gynécologie-obstétrique ou en chirurgie et doivent prendre en charge sans délai toute complication liée à cette pratique.
-> Les établissements publics ne peuvent refuser de pratiquer des IVG. - Chaque établissement doit disposer d’une ligne téléphonique dédiée à cette activité.
-> Toute patiente doit obtenir un RDV de consultation dans les 5 jours suivant son appel. - Sauf cas exceptionnel, les IVG doivent être réalisées en hôpital de jour (séjour de moins de 12h)
Comment se passe l’IVG en medecine de ville = hors etablissement de santé ? Que doivent avoir passé les medecins et sage-femme ?
- La PEC de l’IVG médicamenteuse peut se faire par des médecins ou des sages-femmes jusqu’à 7SA et dans des centres de planification et d’éducation familiale.
- Les médecins et les sages-femmes doivent passer une convention avec un établissement de santé après avoir justifié d’une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses en établissement de santé ou être qualifiés en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique
Dans les centres de santé =
Dans l’optique d’améliorer la PEC des patientes en demande d’IVG et suite à la loi de modernisation de notre système de santé promulguée en janvier 2016, l’HAS a établi en mars 2016 un document intitulé « Cahier des charges des conditions nécessaires à la réalisation des IVG instrumentales hors établissement de santé » qui définit les exigences à respecter pour le pratique des IVG instrumentales sous anesthésie locale hors établissement de santé
Quelles sont les 4 étapes du déroulement d’une IVG ?
1) consultation initiale
2) deuxieme consultation = confirmation de l’IVG
3) réalisation de l’IVG
4) consultation post-IVG
Que comprend la premiere consultation d’IVG ?
- Lors de la 1ere consultation de demande, la femme doit recevoir des informations claires et précises sur la procédure (méthode médicamenteuse ou chirurgicale) et les choix offerts de recours à l’anesthésie locale ou générale.
- Cette information, obligatoire, orale, doit être idéalement complétée par la remise du dossier-guide régulièrement actualisé et délivré par les agences régionales de santé (ARS) et disponible sur internet sur le site ivg.gouv.fr
- À l’occasion de cette consultation médicale, un entretien d’information, de soutien et d’écoute doit pouvoir être proposé systématiquement.
-> Il est obligatoire uniquement pour les mineures.
-> Pour les femmes qui ont souhaité cet entretien et pour les femmes mineures, l’IVG ne pourra être pratiquée que 48h après cet entretien. Le professionnel qui a réalisé l’entretien établit pour la femme mineure une attestation. - L’interrogatoire et l’examen clinique estiment l’âge gestationnel de la grossesse.
Le recours à une ECHOGRAPHIE doit être possible sur place lors de la consultation ou dans un délai rapide chez un échographiste correspondant du médecin ou de la sage-femme.
- L’échographie permet de localiser la grossesse, de vérifier son évolutivité et de préciser la datation.
=> La mesure échographique étant fiable à ± 5 jours, l’IVG peut être réalisée lorsque les mesures de LCC et ou de BIP sont respectivement inférieures ou égales à 90 mm et/ou 30 mm. - La consultation pré-IVG est l’occasion de proposer, selon le contexte clinique, un dépistage des IST et de réaliser un frottis cervico-utérin de dépistage. Un bilan biologique peut être prescrit mais toutes les patientes doivent disposer d’un groupage ABO + rhésus.
- Le médecin ou la sage-femme établit une attestation de première consultation (même si le professionnel refuse de réaliser l’IVG, il est tenu de signer le certificat initial et d’orienter la femme vers un professionnel compétent)
Que comprend la deuxieme consultation ?
- Il n’y a plus de délai de réflexion entre la première et la deuxième consultation ++
- À l’occasion de cette consultation, la patiente confirme, par écrit, sa demande d’IVG, remet au médecin ou à la sage-femme son consentement et précise la méthode souhaitée.
- Le médecin explique à la patiente l’organisation de l’acte et son déroulement.
- En cas d’IVG instrumentale, un rendez-vous de consultation anesthésique sera prévu.
- Si le rhésus est négatif, une prévention d’immunisation rhésus par une injection de gammaglobulines anti-D devra être réalisée au moment de l’acte.
- Lors de cette consultation, un temps est dédié au choix d’une contraception après l’IVG.
- Une fiche de conseils sur le suivi de l’IVG et comportant les numéros de téléphone en cas d’urgence est remise à la patiente
De quoi dépend la technique de réalisation de l’IVG ?
La technique dépend de l’âge gestationnel, du choix de la patiente et des contre-indications éventuelles
A quoi sert la consultation post-IVG ? Quand a-t-elle lieu ?
- Elle est conseillée mais NON OBLIGATOIRE
- Elle se fait entre les 14e et 21e jours après l’IVG
- L’intérêt est de vérifier l’EFFICACITE de la méthode, particulièrement pour la méthode médicamenteuse, de rechercher des COMPLICATIONS éventuelles, d’évaluer le VECU de l’IVG et de faire le point sur la contraception prescrite à la consultation de demande
Quelles sont les différentes méthodes d’IVG ? Qui choisit la méthode?
- Dans tous les cas où cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode (médicale ou instrumentale, anesthésie générale ou locale), quel que soit l’âge gestationnel, en exposant les avantages et les inconvénients de chacune d’elles.
- En effet, les différences entre les deux méthodes en termes de succès, effets secondaires et lésions d’organe sont très FAIBLES
Quelle est 1) la durée d’évacuation ? 2) douleurs ? 3) saignements ? 4) suivi ? 5) complications ? 6) succes ? de l’IVG instrumentale ?
IVG instrumentale
Le médecin est actif et contrôle la méthode
Invasif
Anesthésie locale ou générale
1)Quelques minutes
2)Peu de douleurs (anesthésie locale ou générale)
3)Faibles : 3 à 8 jours
4) Non indispensable
5)Complications sévères rares
Hémorragies : 0,5 %
Lésions cervicales ou utérines
Accident d’anesthésie
6) 99 %
Quelle est 1) la durée d’évacuation ? 2) douleurs ? 3) saignements ? 4) suivi ? 5) complications ? 6) succes ? de l’IVG médicamenteuse ?
IVG médicamenteuse
La femme est active et contrôle la méthode
Non invasif
Pas d’anesthésie
1)Quelques heures à quelques jours
2)Douleurs absentes à sévères
3)10 à 15 jours
4) Nécessaire
5)Complications sévères rares
Hémorragies : 5 %
6) 95–98 %
Quelles sont les etapes de la realisation d’une IVG ? (tableau p96)
1) 1ere consultation
Hors forfait IVG
– Formulation de la demande d’IVG
– Information par le médecin ou la sage-femme sur les méthodes et remise du dossier guide
– Proposition entretien social (obligatoire pour les mineures)
– Attestation de 1 re consultation
– Prescription : groupe sanguin, échographie
2) 2eme consultation
– Vérification de la datation de la grossesse
– Examen général, gynécologique (FCV, ECBV)
– Choix de la méthode et information écrite de la programmation
– Confirmation écrite de la demande
– Prescription : sérum anti-D si Rh-, antalgiques et contraception
– RDV consultation anesthésie si anesthésie générale
3) Réalisation de l’IVG
– Médicamenteuse : prise de la mifépristone et remise du misoprostol si domicile
– Remise de la fiche de liaison
– Instrumentale : après préparation cervicale
4) Consultation de suivi
14 à 21 jours après IVG
– Proposée mais non obligatoire
– Recherche des complications
– Vérification du succès de la méthode
Concernant la methode instrumentale: quand peut-elle etre faite ? En quoi consiste-t-elle = quelle est sa technique ?
- Elle peut être réalisée qu’importe le terme de la grossesse si besoin.
- La patiente est installée en position gynécologique : l’opérateur pratique une dilatation cervicale à l’aide de bougies de calibre croissant et l’évacuation du contenu utérin par aspiration à l’aide d’une canule.
- Un contrôle échographique, non recommandé en systématique, peut être effectué en peropératoire pour vérifier la vacuité utérine
Quelle est l’etape prealable à l’IVG instrumentale ?
- la preparation du col
En quoi consiste la préparation du col ?
- La préparation cervicale médicamenteuse est recommandée en systématique avant la dilatation, elle permet de REDUIRE le TEMPS opératoire et les COMPLICATIONS rares mais potentiellement graves.
- La préparation cervicale repose sur l’auto-administration par la femme d’une dose de 400 μg de misoprostol (hors AMM) :
- par voie vaginale 3h avant le geste
- ou par voie sublinguale 1 à 3h avant le geste.
=> L’adjonction au misoprostol de 200 mg de mifépristone 24 à 48h avant l’intervention est bénéfique pour les grossesses entre 12 et 14 SA.
- La préparation cervicale peut être réalisée par 1 cp. à 200 mg de mifépristone (Mifégyne®) délivré 36 à 48 heures avant l’intervention (conformément à l’AMM)
Quelles sont les techniques d’anesthesie locale ?
- L’intervention est précédée d’une anesthésie locale ou générale.
- En cas d’anesthésie locale, l’anesthésie locale paracervicale (ALP) est la technique la plus évaluée par rapport à l’anesthésie intracervicale
-> L’utilisation de 20 cm3 de ropivacaïne 7,5 mg/ml ou de lidocaïne à 1 % mélangée à 2 cm3 de bicarbonate de sodium à 8,4 % est plus efficace que la lidocaïne seule à 1 % dans l’anesthésie paracervicale.
- Lors d’une ALP, l’injection pourra se faire en deux ou quatre points à plus de 1,5 cm de profondeur.
-> Avant l’injection de l’ALP, l’utilisation de quatre pressions de spray à la lidocaïne à 5 % pourrait améliorer le vécu douloureux. - L’auto-administration de 20 ml d’un gel à la lidocaïne à 2 %, 30 à 45min avant le geste, est une technique alternative non invasive qui semble aussi efficace que l’ALP
Quelles sont les médicaments de l’IVG médicamenteuse ?
L’avortement médicamenteux est une interruption de grossesse induite par l’association de deux médicaments : la mifépristone et le misoprostol
