Assistance médical à la procréation : principaux aspects médicaux, biologiques et éthiques Flashcards
Quelle est la définiton de l’AMP ? Que dit la loi ?
- Les procédés d’AMP sont « l’ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle »
Elles sont, en France, encadrées par la loi de bioéthique du 29 juillet 1994 révisée le 6 août 2004 puis le 7 juillet 2011, et par des règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation (arrêté du 30 juin 2017).
L’AMP peut être mise en œuvre en intraconjugal ou grâce à l’aide d’un tiers donneur, donneur de sperme, donneuse d’ovocytes ou couple donnant ses embryons congelés lorsqu’il n’y a plus de projet parental. - Selon la loi : « Ces techniques ont pour objet de remédier à l’infertilité d’un couple ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité. Le caractère pathologique de l’infertilité doit être médicalement diagnostiqué. »
De plus : « Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d’être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d’une assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité. »
Qui a acces aux techniques d’AMP ? qu’est ce qui fait obstacle a ces techniques une fois entreprise ?
- Peuvent avoir accès aux techniques d’AMP les couples :
- hétérosexuels
- vivants
- en âge de procréer
- après consentement préalable aux différentes techniques
- Font obstacle à l’insémination ou au transfert des embryons le DECES d’un des membres du couple, le dépôt d’une requête en DIVORCE ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de vie, ainsi que la REVOCATION par écrit du consentement par l’homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en œuvre l’AMP
Quelles sont les techniques d’AMP ?
Les pratiques d’AMP incluent :
- les inséminations artificielles :
– avec sperme du conjoint (IAC)
– avec sperme de donneur (IAD) - la fécondation in vitro (FIV) simple ou assistée (ICSI, Intracytoplasmic Sperm Injection ) et le transfert embryonnaire
- le diagnostic génétique préimplantatoire (diagnostic génétique réalisé sur une cellule embryonnaire extraite de l’embryon entre le 3e et 5e jour de développement)
- la congélation embryonnaire ainsi que la décongélation et le transfert embryonnaire
- le don de gamètes (don d’ovocyte ou don de sperme) et d’embryon ; en France, le don de gamète est anonyme et gratuit. Il existe très peu de candidat(e)s au don en France, alors que de nombreux couples en auraient besoin (insuffisance ovarienne prématurée, azoospermie, échecs multiples de FIV, etc.)
- des techniques plus rarement mises en œuvre comme la maturation in vitro (MIV) et l’IMSI (ICSI avec spermatozoïde morphologiquement sélectionné)
-> La prise en charge thérapeutique des couples par une induction simple de l’ovulation avec des rapports sexuels « programmés » n’est pas stricto sensu une technique d’AMP.
En 2021, il n’est pas exclu que la révision de la loi de Bioéthique permette des modifications profondes des conditions d’accès à l’AMP en France : accès pour les femmes célibataires, les couples de femmes homosexuelles, la levée d’anonymat pour le don de gamètes et l’accueil d’embryons, préservation de la fertilité « sociétale » (possibilité d’autoconserver ses gamètes pour des raisons non médicales ou « convenance personnelle »)… Il faudra donc être vigilant lors de la préparation de l’ECN à cette modification de loi , qui est encore débattue par le parlement (Assemblée nationale et Sénat) à l’heure où ce chapitre a été actualisé
Que necessitent les techniques d’AMP au prealable ?
Ces techniques nécessitent au préalable la réalisation d’un bilan complet dans le but d’optimiser la prise en charge par des choix éclairés
Que comprend le bilan pré-therapeutique de l’AMP ?
- bilan médical
- bilan psychosocial
(- conditions de PEC par l’assurance santé)
que comprend le bilan médical pré-thérapeutique de l’AMP ? Que se passe-t-il en cas de serodiscordance ?
- Un examen clinique complet des deux membres du couple est requis. Pour chacun, il est nécessaire de vérifier le statut sérologique : sérologie VIH-1 et 2 (avec accord du patient), sérologies hépatites B et C, syphilis
-> Les sérologies doivent être réalisées dans les 3 mois précédant la première tentative d’AMP. La recherche est répétée ultérieurement chaque fois que le délai entre la tentative d’AMP et le dernier examen est supérieur à 12 mois. - À noter qu’en cas de sérodiscordance (sérologie positive chez l’un des deux partenaires), la prise en charge en AMP sera pluridisciplinaire et effectuée en centre spécialisé en risque viral.
- Le bilan spermatique doit être réalisé avant la tentative d’AMP et un délai de 1an est en général demandé.
- Un prélèvement vaginal récent (< 6 mois) à la recherche de germes banals, Chlamydiae , mycoplasmes chez la femme ainsi qu’une vérification de la vaccination rubéole et de la sérologie toxoplasmose sont demandés.
Que comprend le bilan psychosocial de l’AMP?
- De manière obligatoire, une consultation auprès d’un psychiatre ou d’un psychologue doit éliminer toute contre-indication d’ordre psychosocial pour un couple bénéficiant d’un don de gamètes ou d’un accueil d’embryon.
- Les couples infertiles pris en charge en intraconjugal peuvent également bénéficier d’un soutien psychologique à leur demande ou s’ils présentent un profil psychologique particulier, sous-tendu par le vécu de l’infertilité et des échecs antérieurs.
- En outre, les techniques d’AMP impliquent un investissement important en matière de temps, de disponibilité et d’observance et sont le plus souvent intrusives et invasives. Si le couple semble ne pas pouvoir assumer cet investissement, un échec des techniques ou semble en péril, l’AMP peut ne pas être proposée en première intention
Quelles sont les conditions de PEC par l’assurance santé ? Quelle procedure juridiqieu a lieu lorsque le couple a recours aux dons de gametes ou à l’accueil d’embryon ?
- L’infertilité est prise en charge à 100 % mais une demande d’entente préalable (voir def internet) doit être établie par le médecin pour chacune des techniques envisagées.
- 6 tentatives d’insémination sont remboursées, au-delà et en cas d’échec (aucune naissance), la prise en charge sera aux frais du couple.
- Lorsque l’indication de fécondation in vitro est posée (FIV ou ICSI), le couple est pris en charge à 100 % pour 4 tentatives au-delà et en cas d’échec (aucune naissance), la prise en charge sera aux frais du couple.
=> À noter qu’en cas de réussite, « le compteur est remis à zéro »
- Pour chaque tentative, le couple doit recevoir une information loyale, claire et appropriée puis doit signer un consentement comprenant la technique envisagée (FIV ou ICSI) et l’accord du couple pour la congélation d’éventuels embryons surnuméraires.
- À noter qu’un consentement particulier doit être signé auprès du tribunal de grande instance lorsque le couple a recours aux dons de gamètes ou à l’accueil d’embryons.
Qu’est ce que la technique d’insemination artificielle ? quels sont les 2 endroits anatomiques ou cette insemination peut etre faites ?
- L’insémination artificielle consiste à introduire de façon instrumentale les spermatozoïdes du conjoint ou du donneur dans le tractus génital féminin, parfois au niveau du COL UTERIN (insémination intracervicale), mais plus souvent dans la CAVITE UTERINE (insémination intra-utérine), pour favoriser la rencontre des gamètes mâles et femelles dans un espace-temps précis et favorable
Quelle est la technique d’insemination artificielle ? Combien de temps apres l’ovulation artificielle, l’insemination a-t-elle lieu ?
1- Préparation du sperme
L’insémination artificielle n’emploie que les spermatozoïdes préalablement sélectionnés au laboratoire de biologie de la reproduction, à partir du sperme frais du conjoint, ou du sperme congelé du conjoint ou d’un donneur.
2- Stimulation de l’ovulation
L’insémination artificielle peut nécessiter une stimulation de l’ovulation.
-> L’ovaire est alors stimulé par administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes, ou d’origine humaine urinaire, purifiées, dites HMG) pour produire un, deux, voire trois follicules matures
-> Ce ttt nécessite une surveillance, ou monitoring, par dosages hormonaux et échographies répétées. Une fois la maturité atteinte, l’ovulation est déclenchée artificiellement par administration d’un analogue de l’hCG (reproduisant l’effet de la LH)!!
-> Plus le nombre de follicules matures augmente, plus le risque de survenue d’une grossesse multiple s’accroît
=> La survenue d’une grossesse multiple est considérée comme une complication de l’AMP.
3- Insémination
En cas d’insémination intra-utérine, la préparation spermatique préparée au laboratoire est introduite au niveau du corps utérin à l’aide d’un fin cathéter qui franchit le col utérin. En cas d’insémination intracervicale, la préparation est simplement déposée au niveau du col utérin.
=> Le moment de l’insémination est un des facteurs essentiels du succès!!!
- Elle est réalisée idéalement 36h après le déclenchement artificiel de l’ovulation ou le lendemain d’un pic spontané de LH
Quelles sont les conditions pour concevoir une insemination artificielle? Combien de spz doivent etre deposés pour esperer une grossesse ?
Ces techniques ne peuvent se concevoir que :
- si les trompes utérines sont perméables
- et si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles est récupéré après préparation du sperme
-> Il faut déposer au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles pour favoriser l’obtention d’une grossesse, en dessous, les chances sont extrêmement réduites!!
Quelles sont les indications à une insémination artificielle avec spz du conjoint ?
- L’indication historique est l’INFERTILITE d’origine CERVICALE (par absence de glaire ou notion de glaire cervicale « hostile » pour les spermatozoïdes)
-> L’insémination intra-utérine permet alors aux spermatozoïdes de franchir l’obstacle que représente le col utérin. - Les autres principales indications sont : les altérations spermatiques modérées (c’est-à-dire corrigées par un test de migration-survie), les infertilités masculines d’origine éjaculatoire et autres troubles sexuels balistiques, et l’infertilité inexpliquée/idiopathique
- Elles reposent sur le postulat suivant : assurer la présence dans les trompes d’un maximum de spermatozoïdes « optimisés » (c’est-à-dire capacités), tandis que l’ovulation a été optimisée par une stimulation ovarienne afin de majorer les chances de fécondation
Quelles sont les indications à une insémination artificielle avec spz de donneur ? Quel est le delai entre l’inscription pour trouver un donneur et la réalisation de l’insémination?
- Elle est indiquée en premier lieu lorsque le conjoint souffre d’une STERILITE MASCULINE (oligospermie extrême ou azoospermie après échec de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes), mais également lorsqu’il existe un risque élevé de TRANSMISSION d’une maladie GENETIQUE grave par le conjoint
-> Dans certains cas après échecs d’ICSI, le couple peut alors avoir recours à une AMP avec tiers donneur. - Le don est anonyme et gratuit.
- Malgré l’extension de l’utilisation du sperme de donneur de cinq à dix enfants et les campagnes de sensibilisation pour le don de gamètes, la pénurie de donneurs engendre un délai d’attente pour les couples de 18 à 24 mois entre l’inscription et la réalisation de l’insémination
Quelles sont les conditions pour les donneurs de gametes ?
Les donneurs de sperme doivent également satisfaire à différentes exigences :
- être majeurs et âgés de moins de 45 ans
- en bonne santé
- avec un caryotype normal et l’enquête génétique ne doit pas révéler de risque de transmission au couple receveur
- ils doivent également signer un consentement par écrit
Depuis la loi de juillet 2011, le donneur peut ne pas avoir procréé il se voit alors proposer le recueil et la conservation d’une partie de ses gamètes en vue d’une éventuelle réalisation ultérieure, à son bénéfice, d’une AMP
De quoi dépend le résultat d’une insémination artificielle ? Quel est le taux de grossesse par tentative avec sperme de conjoint et sperme de donneur ?
- Ils dépendent de nombreux facteurs tels que l’âge de la patiente, le rang de la tentative, l’indication, la qualité du sperme, la présence ou non de stimulation ovarienne, le type de stimulation, etc.
- Les taux moyens de grossesse sont de 10 à 15 % par tentative avec sperme de conjoint et d’environ 17 % avec sperme de donneur.
- L’insémination intra-utérine a remplacé l’insémination intracervicale même dans le cas de don de sperme sans anomalie de la glaire cervicale
quelles sont les etapes de la FIV ?
voir schema p122!!!!!
Quels sont les 4 types de FIV avec transfert embryonnaire ?
- FIV “classique”
- Fécondation assistée : ICSI
- Maturation in vitro d’ovocytes (MIV)
- Diagnostic génétique préimplantatoire
Qu’est ce que la FIV “classique” ? Quelles sont ses indications ?
- Dans la FIV dite « classique », la confrontation entre spermatozoïdes et ovocyte est assurée en dehors de l’appareil génital féminin, par mise en contact simple in vitro des gamètes durant 24h
- Les principales indications en sont :
- l’infertilité tubaire, avec des trompes « bouchées », sans hydrosalpinx, ou absentes
- l’endométriose
- les infertilités dites « idiopathiques », également dénommées «inexpliquées »
- les troubles de l’ovulation après échecs de stimulations ovariennes simples et/ou insémination artificielle qui sont classiquement réalisées en première intention
- les échecs d’insémination intra-utérine
