Tuméfactions pelviennes chez la femme Flashcards
Quelles sont les étapes de la démarche diagnostique devant une tuméfaction pelvienne ? Quels examens d’imagerie faire ?
- Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme, la démarche diagnostique doit :
1) d’abord localiser le SIEGE de la tuméfaction pelvienne
2) puis en préciser la NATURE, bénigne ou maligne
=> L’examen complémentaire essentiel est l’échographie pelvienne. Éventuellement, en deuxième intention, pourront être utilisées la tomodensitométrie, l’IRM et les marqueurs tumoraux
Quelles sont les 5 grandes étiologies possibles d’une tuméfaction pelvienne ? Quelles sont les 3 étiologies les + fréquentes des tuméfactions pelviennes chez la femme ?
Les 2 tuméfactions pelviennes les plus fréquentes chez la femme sont le FIBROME UTERIN et le KYSTE DE L’OVAIRE, sans oublier la GROSSESSE à laquelle il faut toujours penser chez une femme en période d’activité génitale
-> etiologies UTERINES (= fibrome, autre causes)
-> etiologies OVARIENNES (= kyste, torsion, hémorragie intrakystique, rupture kyste ovaire, infection ovarienne, compression organe, complications obstetricales, autres causes)
-> étiologie TUBAIRE
-> étiologie PERITONEALE
-> étiologie DIGESTIVE
Que faut-il faire en premier lieu devant une tuméfaction pelvienne ?
- Il faut donc en premier lieu ELIMINER UNE GROSSESSE par un EXAMEN CLINIQUE et un INTERROGATOIRE orienté sur cette possibilité (date des dernières règles, âge, contraception, oubli) puis par un DOSAGE des β-hCG assez systématique et, enfin, par l’ECHOGRAPHIE PELVIENNE
Si il est palpable, quel est le type de fibrome ? Quel est son incidence ?
- Le fibrome utérin, lorsqu’il est palpable, est le plus souvent sous-séreux (types 5, 6, 7 selon la classification FIGO) ou interstitiel=intramural (types 3, 4), rarement sous-muqueux (et alors de type 2-5).
- C’est la plus fréquente des tumeurs de l’utérus , 20 à 30 % des femmes de plus de 35 ans en sont atteintes.
Quels sont les 4 symptomes des fibromes uterins ?
- ménorragies
- metrorragies
- syndrome de masse pelvienne
- dysménorrhée
Comment sont découverts la majorité des fibromes uterins ?
- Il est important de souligner qu’environ 50 % des fibromes sont ASYMPTOMATIQUES et sont découverts au cours d’un examen gynécologique systématique, d’une échographie ou d’une technique d’imagerie pelvienne.
Quel est le principal signe revelateur de fibrome utérin ?
= Ménorragies
=> C’est le principal signe révélateur et le plus pathognomonique. Les règles sont augmentées en durée et en abondance
Que faut-il demander à la patiente concernant les ménorragies ? A quoi sont dues les ménorragies en cas de fibrome utérin?
- C’est le principal signe révélateur et le plus pathognomonique. => Les règles sont augmentées en durée et en abondance.
- Il faut faire préciser à la patiente le nombre de CHANGES par jour (score de Higham) et la présence ou non de CAILLOTS.
- Ces hémorragies sont parfois directement en rapport avec le fibrome lui-même s’il est sous-muqueux, mais résultent aussi des modifications de la cavité utérine qui est agrandie par les myomes interstitiels altérant la contractilité du myomètre.
- Parfois, l’hyperplasie endométriale est associée dans un contexte d’insuffisance lutéale et majore les saignements.
- En cas de fibrome sous-muqueux, les ménorragies sont en rapport avec des altérations de l’endomètre et une augmentation de la cavité utérine pouvant compromettre une rétraction correcte de l’utérus au moment des règles.
Comment sont les métrorragies en cas de fibrome utérin ?
Elles sont rarement isolées. Le plus souvent, il s’agit de ménométrorragies
Qu’est ce que le syndrome de masse pelvienne ?
Il peut se traduire par :
- une PESANTEUR pelvienne ou des signes de COMPRESSION des organes de voisinage responsables de pollakiurie par irritabilité vésicale ou de constipation par compression digestive, qui peuvent être un mode révélateur
- la perception par la femme d’une masse abdominale d’apparition progressive allant en augmentant sans pourtant de douleur vraie, ou augmentation du volume de l’abdomen pour certaines
- parfois des douleurs pelviennes plus importantes liées à des complications des myomes ou à une adénomyose associée, ou encore à des troubles vasculaires associés
a quoi sont dues les dysménorrhées ?
Elle peut être liée à un fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation du flux menstruel.
Quels sont les 5 complications possibles des fibromes utérins ?
- hemorragique
- douloureuse
- mécaniques = compression
- transformation maligne
- gravidiques
Quelles sont les complications hémorragiques possibles des fibromes utérins ? Quel type de fibrome est le + à risque d’hémorragie ?
- Un fibrome sous-MUQUEUX peut être responsable d’une hémorragie plus importante (surtout en présence d’un DIU), pouvant entraîner une anémie MICROCYTAIRE HYPOSIDEREMIQUE
- Les autres formes topographiques des fibromes (sous-séreux et interstitiels) sont rarement à l’origine de saignements hémorragiques
A quoi sont dues les complications douloureuses des fibromes utérins ? A quoi est secondaire la principale cause des douleurs ? Quel est le tableau clinique?
La NECROBIOSE ASEPTIQUE d’un fibrome est la principale cause des douleurs en cas de fibrome.
Elle est secondaire à l’ISCHEMIE du fibrome et se caractérise par:
- des DOULEURS pelviennes pouvant être très INTENSES avec une FIEVRE entre 38 et 39 °C
- parfois des METRORRAGIES de sang noirâtre
- au toucher vaginal : une augmentation du fibrome, douloureux à la palpation
- à l’échographie : une image en « cocarde » avec une hyperéchogénicité centrale
- Plus rarement, il peut s’agir de la TORSION d’un fibrome sous-séreux pédiculé ou de l’accouchement par le col d’un fibrome pédiculé sous-muqueux avec des coliques expulsive
Quelles sont les complications mécaniques possibles des fibromes uterins ?
Il s’agit de complications à type de compression :
- VESICALE (rétention d’urines)
- RECTALE (« faux besoins »)
- VEINEUSE pelvienne, pouvant entraîner thrombose ou œdèmes des membres inférieurs, plus rarement des phlébites
- NERVEUSE, responsable de sciatalgie, à la face postérieure de la cuisse, ou névralgie obturatrice, à la face interne de la cuisse
- URETERALE, responsable d’une urétéro-hydronéphrose, voire de coliques néphrétiques ou de pyélonéphrites.
En quelle transformation maligne le fibrome peut-il se faire ?
Le lien myome-sarcome est incertain et aucune filiation à ce jour n’a été démontrée
Quelles sont les complications gravidiques possibles du fibrome utérin ? Quel est l’impact sur le fœtus? À quelles périodes de là grossesses ces complications surviennent ?
Les complications sont MULTIPLES pendant la grossesse, souvent PEU IMPORTANTES sur le FŒTUS et à faible retentissement une fois la grossesse installée, elles interviennent à TOUTES les PERIODES de la grossesse, majorant le risque d’hospitalisation, de césarienne et de complication du post-partum.
Ce sont :
- la stérilité et les avortements spontanés à répétition, notamment en cas de fibrome sous-muqueux
- la nécrobiose, avec menace d’accouchement prématuré et risque de prématurité
- la localisation praevia gênant un accouchement par voie basse
- la présentation dystocique en cas de fibrome volumineux (interstitiel)
- la dystocie dynamique ou l’hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétraction utérine
Quelles sont les 4 autres causes utérines de tuméfactions pelviennes à rechercher ?
Elles sont rarement à l’origine d’une tumeur pelvienne (en dehors de la grossesse) :
- le CANCER de l’endomètre: il s’agit d’une cause très rare, correspondant alors le plus souvent à une tumeur endocavitaire avec sténose du col et rétention intra-utérine entraînant la palpation d’une masse pelvienne par hématométrie et parfois pyométrie
- le SARCOME ou léiomyosarcome, rare (1 pour 2 000 myomes), surtout après la ménopause, il s’agit d’une masse à progression rapide prenant souvent l’aspect d’un myome remanié atypique sur l’imagerie
- l’ADENOMYOSE, rarement car l’utérus ne dépasse pas le double de sa taille habituelle et est peu souvent palpable
- la GROSSESSE
Quelles sont les 8 étiologies ovariennes possibles responsables de tumefactions pelviennes ?
1 kyste organique ou fonctionnel
2 torsion
3 hémorragie intrakystique
4 rupture kyste de l’ovaire
5 infection ovarienne (abces ovarien)
6 compression d’organes pelviens
7 complications obstetricales
8 autres causes = cancer ou endometriose
Qu’est ce qu’un kyste ovarien ? Quelle est sa symptomatologie ? Quels sont ses signes d’appel principaux ?
Les kystes fonctionnels de l’ovaire constituent la plus fréquente des tuméfactions pelviennes de la femme en période d’activité génitale.
Ils correspondent à des kystes folliculaires ou à des kystes lutéiniques (du corps jaune) dont la régression est le plus souvent spontanée.
- Les kystes organiques sont le plus souvent bénins, 20% des tumeurs ovariennes sont malignes ou borderline.
- Le risque de cancer augmente avec l’âge.
=> Il n’existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l’ovaire.
Les signes d’appel principaux sont :
- des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur
- des métrorragies
- une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression.
Selon l’étiologie, il est possible de retrouver certains symptômes évocateurs comme l’association à des dysménorrhées et dyspareunies pour l’endométriome.
