Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin (part1: tumeurs benignes et precurseurs de cancer de col uterin)

Question 1

De quoi sont principalement constitués les lésions bénignes du col utérin? Quelles sont les autres ?

Answer 1

• Les lésions bénignes du col utérin sont essentiellement constituées par les lésions PRECANCEREUSES : néoplasie intraépithéliale malpighienne cervicale et adénocarcinome in situ
• Autres lésions bénignes du col : polype, fibrome, endométriose, cervicite

Question 2

Quelles sont les lésions pré-cancereuses ?

Answer 2

Les lésions précancéreuses comprennent les lésions intraépithéliales malpighiennes de bas ou haut grade (LIEBG, LIEHG) et l’adénocarcinome in situ

Question 3

Quelle est la clinique des lésions pré-cancéreuses ? Quelle est l’évolution invasive respective des 2 lésions pré-cancereuses et le delai ? Quelles techniques de dépistage secondaire permet de diagnostiquer ces lésions et éviter une évolution vers le cancer du col de l’utérus ?

Answer 3

• Ces lésions sont totalement ASYMPTOMATIQUES
• Leur délai d’évolution vers la lésion invasive (carcinome épidermoïde et adénocarcinome infiltrant, respectivement) est généralement LONG
• Le dépistage (prévention secondaire) par TEST HPV et/ou par FROTTIS cervico-utérin (FCU), puis par COLPOSCOPIE et BIOPSIE permet de diagnostiquer ces lésions précancéreuses et de les traiter pour éviter une évolution vers le cancer du col de l’utérus
• La PEC diagnostique et thérapeutique de ces lésions est bien codifiée

Question 4

Quelle est la condition nécessaire au développement de la majorité des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin ?

Answer 4

Une INFECTION PERSISTANTE de la muqueuse cervicale par un papillomavirus humain (HPV) oncogène constitue une condition nécessaire au développement de la majorité des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin

Question 5

Quelle est la méthode de prevention primaire du cancer du col de l’utérus ?

Answer 5

• La VACCINATION prophylactique contre certaines souches d’HPV oncogène constitue une mesure de prévention primaire complémentaire au dépistage

Question 6

Comment est la muqueuse exocervicale ? photo p237

Answer 6

• La muqueuse exocervicale (malpighienne) se prolonge dans le canal endocervical par un revêtement cylindrique mucosécrétant accompagné des cellules de réserves (cellules basales, bipotentes, capables d’une différenciation aussi bien malpighienne que glandulaire)

Question 7

Quelle est la particularité de la zone de jonction pavimento-cylindrique ? Qu’est ce qu’un ectropion ? Comment est cette jonction apres la ménopause ?

Answer 7

• La zone de jonction pavimento-cylindrique est HORMONODEPENDANTE.
• Par conséquent, sa localisation varie avec l’âge et les conditions physiologiques de la femme: pendant la puberté, la grossesse ou sous ttt hormonal, la réapparition physiologique de muqueuse cylindrique (de type endocervical) sur l’exocol est connue sous le terme d’ectropion ou d’éversion
• Après la ménopause, la jonction pavimento-cylindrique se rétracte dans le canal endocervical

Question 8

Sous quels facteurs l’ectropion peut-il s’etendre ?

Answer 8

• L’extension de l’ectropion est très variable et dépend de multiples facteurs HORMONAUX et ENVIRONNEMENTAUX (acidité vaginale, inflammation)
• C’est une surface dynamique, de régénération active à partir des cellules de réserve sous forme d’une métaplasie malpighienne
  -> Elle est appelée ZONE DE TRANSFORMATION
  -> Il s’agit de la zone propice à l’infection à HPV qui concerne les cellules basales et de réserve, que les virus infectent grâce à des microbrèches de l’épithélium de surface

Answer 9

• L’infection persistante de la muqueuse cervicale par un HPV oncogène est une condition nécessaire au développement de la majorité des cancers du col utérin et de ses lésions précancéreuses
• Les HPV possèdent une spécificité d’hôte très étroite
  -> Parmi les 120 types d’HPV connus, 50 ont un tropisme génital préférentiel et une quinzaine, dits « à haut risque » ou oncogènes, sont associés aux cancers du col de l’utérus, de la vulve, de l’anus et de la sphère ORL (Photo p238)
  -> les types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 et 82 sont considérés à fort potentiel oncogène pour le col utérin
• Les types 16 et 18 sont les plus fréquents et les plus virulents
• L’histoire naturelle de l’infection à HPV est bien connue (photo p238)

Question 10

Quelle est la prevalence de l’infection à HPV ? A quel moment de la vie ces infections sont les + fréquentes ?

Answer 10

• L’infection à HPV est une infection très fréquente et sexuellement transmise
• 80% des personnes font au moins 1 infection à HPV dans leur vie
• L’incidence cumulée de l’infection HPV est particulièrement élevée immédiatement après le début de l’activité sexuelle
  -> tous types d’HPV confondus, le risque cumulé d’infection est estimé entre 40 à 80 % dans les 2 à 5 ans après le début de l’activité sexuelle, chez les femmes de moins de 20 ans

Question 11

Quel est le principal FR de l’infection à HPV ? Quel FR majeur est associé ? Une patiente vous demande si le preservatif est suffisant, que lui repondez vous ?

Answer 11

• Le nombre de partenaires sexuels est le principal FR de l’infection à HPV et le tabagisme a été identifié comme un FR majeur associé à la persistance de l’HPV au niveau génital
• À noter : le préservatif ne protège que très incomplètement de l’infection par HPV car cette dernière se fait plutôt par contact muqueux et cutanéomuqueux
  -> C’est pour cela que l’infection à HPV n’est pas considérée à proprement parler comme un IST, mais plutôt comme un marqueur d’activité sexuelle.

Question 12

Quels sont les 2 évolutions possibles de l’infection à HPV ? Quel type d’HPV presente le + fort taux de persistance ? Comment se traduit histologiquement la présence d’une persistance d’infection à HPV ? Vers quoi peut evoluer la persistance d’une infection à HPV ?

Answer 12

• Les infections à HPV sont éliminées en 1 à 2 ans dans 90 % des cas, dans 10 % des cas, l’infection persiste
• L’infection par HPV16 présente le plus fort taux de persistance
• La persistance d’une infection à HPV se traduit initialement par la présence de KOÏLOCYTES (aspect caractéristique d’infection à HPV sur les cellules de l’épithélium) : c’est l’infection latente
  -> puis, elle peut se traduire par des lésions plus importantes : CONDYLOMES ou LESION ITNRAEPITHELIALE selon le type d’HPV
  -> En cas de persistance, elle peut évoluer vers le cancer du col de l’utérus

Question 13

Quelles sont les lésions pré-cancéreuses du cancer du col utérin? (oui je sais encore mais c’est pour répetition, la mémoire tu connais)

Answer 13

Lésions précurseurs de cancer:

• Lésions intraépithéliales malpighiennes cervicales
• Adénocarcinomes in situ

Question 14

Qu’est ce que sont les lésions intraépithéliales malpighiennes ? Quelle est la différence entre lésions de bas et haut grade ?

Answer 14

• Les lésions intraépithéliales malpighiennes constituent un éventail de lésions caractérisées par une DESORGANISATION architecturale liée principalement à un trouble de la DIFFERENCIATION et une PROLIFERATION de cellules atypiques
• L’intensité et la topographie de ces anomalies permettent de classer les lésions intraépithéliales selon leur sévérité en simples LESIONS INFECTIEUSES, dites de BAS grade (LSIL, Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions)
  -> ou LIEBG, lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade
• Ou en LESIONS PRE-INVASIVES, dites de HAUT grade (HSIL, High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions )
  -> ou LIEHG, lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade

Question 15

Que disent les données épidémiologiques concernant l’incidence et l’age des patientes porteuses des lésions intraépitheliales malpighiennes cervicales ? Quel est le risque de carcinome épidermoide d’une femme porteuse d’une HSIL et quels sont les délais temporels ?

Answer 15

• Les données épidémiologiques récentes suggèrent une AUGMENTATION de l’INCIDENCE et de la prévalence des lésions intraépithéliales et une DIMINUTION de la moyenne d’AGE des patientes porteuses de ces lésions.
• Pour les patientes porteuses d’une HSIL, le risque de développement d’un carcinome épidermoïde infiltrant au bout de 30 ans est estimé entre 30 et 50 % en l’absence de ttt
  -> Les délais de développement d’un cancer à partir d’une HSIL varient en moyenne entre 5 et 20 ans, mais des évolutions plus rapides sont quelquefois rapportées, en particulier en cas d’infection par HPV16

Question 16

Quelle est la prévalence des adénocarcinomes in situ ? Quel structure histologique sont touchées ? Chez quel type de femme ces lésions surviennent-elles le + ?

Answer 16

• L’adénocarcinome in situ (AIS) représente 1 % des lésions précancéreuses du col
• Il concerne l’épithélium de revêtement de l’endocol, glandulaire, et survient en moyenne chez les femmes entre 25 et 30 ans, soit environ 10 à 20 ans avant les adénocarcinomes invasifs du col utérin
  -> La fréquence de ces lésions augmente surtout chez les femmes jeunes.
• Environ 50 % des AIS sont associés à une lésion malpighienne intraépithéliale
  -> Jusqu’à 90 % des AIS sont HPV-induits (surtout HPV18)

Question 17

Quelles sont les mesures de prévention du cancer du col et dépistage des lésions précancéreuses?

Answer 17

La prévention du cancer du col de l’utérus repose sur l’association de 2 démarches complémentaires de :

• prévention primaire = la vaccination
• de prévention secondaire = le dépistage

Question 18

Quel est l’objectif de la vaccination contre l’HPV ?

Answer 18

• La vaccination anti-HPV constitue un réel progrès en matière de prévention primaire du cancer du col
• L’histoire naturelle de l’infection HPV étant bien connue, la vaccination contre l’HPV, idéalement avant le 1er contact avec l’HPV, a pour objectif de diminuer l’incidence des pathologies précancéreuses et cancéreuses liées à l’HPV, dont le cancer du col de l’utérus

Question 19

De quoi est composé le vaccin contre l’HPV ? Quels sont les 3 vaccins crées ?

Answer 19

• La vaccination contre l’HPV repose sur l’injection de protéine L1 recombinante (L1 Virus-Like Particle), fabriquée in vitro, spécifique à la capsule de chaque type d’HPV
  -> Une immunogénicité croisée pour différents types d’HPV existe (immunité contre d’autres types d’HPV que ceux ciblés par la vaccination).
• 3 vaccins ont été successivement développés :
• le Gardasil® depuis 2007, vaccin tétravalent (contre les HPV6, 11, 16, 18 ; les HPV6 et 11 ne sont pas oncogènes mais responsables de condylomes) 
• le Cervarix® depuis 2008, vaccin bivalent (contre HPV16, 18) 
• le Gardasil9®, depuis 2019, vaccin nonavalent (contre les HPV6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58), actuellement recommandé

Question 20

Quel est le schéma vaccinal chez les filles et les garçons entre 11 et 14 révolus ? 15 et 19 ans ? pour les hommes homosexuels ayants des relations sexuelles ? pour les patients immunodeprimés ? Quelle est la particularité de la vaccination des enfants des 2 sexes qui sont candidats à un transplantation d’organe solide ?

Answer 20

• Le schéma vaccinal préconisé (BEH 2020) repose sur une vaccination initiée chez les filles et chez les garçons avec le Gardasil9® :
• entre 11 et 14 ans révolus : 2 doses espacées de 6 à 13 mois 
• entre 15 ans et 19 ans révolus : 3 doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois 
• pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes jusqu’à 26 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois 
• patients immunodéprimés : la vaccination contre l’HPV est recommandée chez les garçons comme les filles aux mêmes âges que dans la population générale, avec 1 rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans révolus

-> Chez les enfants des 2 sexes candidats à une transplantation d’organe solide, la vaccination peut être initiée dès l’âge de 9 ans

Question 21

Quelles sont les bénéfices attendus de la vaccination contre l’HPV ? Quelle est la particularité des pays qui ont enregistré une forte réduction de la prévalence ?

Answer 21

• Plusieurs études ont été publiées qui démontrent un impact POSITIF de la vaccination contre l’HPV sur la prévalence de l’infection génitale par le HPV, la prévalence des verrues génitales et l’incidence des CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) depuis l’introduction des programmes de vaccination des filles contre l’HPV
  -> Du fait de l’évolution lente des cancers du col de l’utérus et anogénitaux liés à une infection par l’HPV, il n’y a pas encore de données publiées permettant d’estimer l’impact de cette vaccination sur l’incidence et la mortalité liées à ces cancers
  -> Les pays où la couverture vaccinale des filles est élevée ont enregistré une forte réduction de la prévalence des génotypes vaccinaux des HPV, en particulier de l’HPV16 et de l’HPV18.
• Les réductions sont les plus marquées dans les pays où la couverture vaccinale est la plus élevée:
  -> par exemple, en Australie, la vaccination des jeunes filles est proposée depuis 2007 avec une couverture vaccinale de plus de 80 % de la population ciblée
  -> Il a été observé une diminution entre la période pré- et post-vaccinale de 90 % des infections à HPV et de 50 à 70 % des taux de détection de lésions précancéreuses du col de l’utérus
• L’impact de l’immunité de groupe a également fait en sorte que les groupes plus âgés bénéficient de la vaccination des jeunes filles.
• Ces mesures renforcent la prévention des lésions associées aux HPV mais ne se substituent pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus
  -> En effet, à l’heure actuelle, le recul sur les données concernant l’évaluation de la vaccination en termes de réduction de l’incidence des cancers du col est limité, mais très encourageant

Question 22

Quels sont les effets secondaires possibles après la vaccination?

Answer 22

• L’analyse des données disponibles sur la sécurité des vaccins et les données de pharmacovigilance démontre une innocuité de la vaccination.
• Les effets secondaires de la vaccination le plus souvent constatés sont des symptômes au POINT D’INJECTION (douleur, érythème, induration ou prurit pour 75 % des cas) et des SYMPTOMES GENERAUX (fièvre ou céphalées pour 8 % des cas).
• L’ensemble des études pharmaco-épidémiologiques n’ont pas mis en évidence d’augmentation significative du risque de survenue de maladies auto-immunes
• Le lien entre la vaccination et les événements d’intérêts particulièrement étudiés, après que des inquiétudes sont survenues soit à la suite de signalements de pharmacovigilance à l’étranger, soit à la suite du résultat d’une étude épidémiologique menée en France qui retrouvait une possible augmentation du risque de syndrome de Guillain-Barré, n’a pas été confirmé par les autres études internationales

Question 23

Quel est le taux de couverture vaccinal contre HPV en france ?

Answer 23

• En France, après une forte diminution entre 2011 et 2015, la couverture vaccinale a augmenté entre 2016 et 2018 pour atteindre 29,4 % pour une dose à 15 ans et 23,7 % pour le schéma complet à 16 ans
  -> Le rattrapage effectué entre 16 et 20 ans reste modéré.
• Ce taux de couverture vaccinal est nettement inférieur à d’autres pays européens (couverture > 70 % en Grande-Bretagne ou en Suède, par exemple)
  -> Parmi les freins à la vaccination en France, les sondages montrent qu’il existe un défaut d’information des jeunes filles et de leurs parents et une mauvaise connaissance des effets secondaires du vaccin

Question 24

Quelles sont les pistes pour améliorer la couverture vaccinale contre HPV ?

Answer 24

• Les pistes pour améliorer la couverture vaccinale sont les suivantes :
• prendre en compte l’hésitation vaccinale et les inégalités sociales : interventions avec approche multicomposante ciblant les jeunes, les parents et les professionnels de santé 
• agir sur les connaissances et les comportements : actions sur les professionnels (réunion d’éducation), les parents (système de rappels), les jeunes (application sur tablette pour évaluer les connaissances) 
• programme de vaccination à l’école et dans la communauté avec une campagne d’information dans les médias

Question 25

Quelles sont les modalités du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus ?

Answer 25

Dépistage organisé du cancer du col :

• femme de 25 à 65 ans 
• par FCU avant 30 ans (à 0 et 12 mois, puis tous les 3 ans) 
• par test HPV après 30 ans (tous les 5 ans)

Question 26

Quelles sont les principes du dépistage du cancer du col ?

Answer 26

Le dépistage précoce de lésions précurseurs de cancer du col et des cancers du col permet :

• d’éviter des décès par cancer du col (années de vie gagnées) ;
• de proposer des traitements moins lourds et plus efficaces ;
• de diminuer les séquelles des traitements dans cette population qui est jeune.
  L’organisation d’un dépistage avec un système d’invitation des femmes constitue la stratégie la plus coût-efficace contre le cancer. Ses principaux objectifs sont d’obtenir une participation maximale des femmes, d’assurer la qualité des différentes étapes (du prélèvement du test de dépistage à la prise en charge des résultats) et de diminuer les inégalités d’accès au dépistage. Le dépistage organisé permettrait de réduire de plus de 30 % en 10 ans le nombre de décès par cancer du col utérin en atteignant en quelques années une couverture de 80 % des femmes. Le dépistage organisé du cancer du col utérin (DOCCU) a été mis en place en France depuis 2018.

Le taux de couverture nationale du dépistage individuel du cancer du col par frottis cervico-utérin a été estimé à 58 % pour la période 2015–2017. Il est cependant marqué par d’importantes inégalités de recours : tranches d’âge (la couverture diminue à partir de 50 ans ; moins bonne couverture entre 60 et 65 ans), situations géographiques (moins bonne couverture dans les départements et régions d’outre-mer), économiques et culturelles.

Pour bien comprendre la stratégie mise en place pour le dépistage, il est important de souligner que :

• la majorité des femmes sexuellement actives seront en contact avec des HPV au cours de leur vie (80 %) ;
• 90 % des patientes contaminées vont guérir spontanément en 2 ans ;
• la persistance de l’HPV au niveau de la zone de jonction exocol-endocol est une condition nécessaire à la genèse de la majorité des cancers du col de l’utérus, avec un délai moyen de 10 à 15 ans.
  En France, le dépistage du cancer du col de l’utérus a été profondément remanié en 2019 :
• avant 2019 : dépistage individuel par frottis cervico-utérin (FCU) à partir de 25 ans, tous les 3 ans ;
• après juillet 2019 : programme de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus reposant sur :
  – entre 25 et 30 ans, la réalisation d’un examen cytologique par FCU : séquence de deux FCU à un an d’intervalle, puis à 3 ans si le résultat des deux premiers est normal (cf. fig. 17.3 au chapitre 17 ) ;
  – à partir de 30 ans et jusque 65 ans, la réalisation d’un test HPV : 3 ans après le dernier FCU dont le résultat était normal ou dès 30 ans en l’absence d’examen cytologique antérieur. Le rythme entre deux dépistages par test HPV est de 5 ans, dès lors que le résultat du test est négatif (cf. fig. 17.4 au chapitre 17 ).
  Le dépistage ne débute qu’à partir de 25 ans, puisque l’âge moyen des premiers rapports est environ 17 ans ; cela permet à la majorité des femmes devant guérir spontanément d’effectuer elles-mêmes la clairance du virus et de ne sélectionner que les femmes ayant une infection persistante. Débuter le dépistage plus précocement entraînerait un surdiagnostic de lésions et un surtraitement chez des patientes qui auraient guéri spontanément.

En pratique, la mise en œuvre opérationnelle du programme de dépistage organisé est confiée aux centres régionaux de coordination des dépistages des cancers (CRCDC). Ces centres sont chargés, à l’échelle de la région, de l’organisation des programmes de dépistage organisés, en appui des agences régionales de santé (ARS). Les femmes n’ayant pas réalisé de dépistage du cancer du col de l’utérus dans les délais recommandés sont invitées par le CRCDC à consulter leur gynécologue, médecin traitant ou sage-femme, afin d’effectuer un test de dépistage, qu’elles sont libres d’accepter ou non. Une relance est adressée 12 mois après l’envoi de la première invitation aux femmes si elles n’ont pas encore réalisé le test de dépistage. Après le test de dépistage, les résultats sont transmis au CRCDC, qui s’assure ensuite de la bonne prise en charge de la patiente en cas d’anomalie. La femme est en droit d’accepter ou de refuser ce dépistage, ainsi que de refuser la transmission de ses résultats médicaux au CRCDC

Question 27

Quelle sont les modalités du dépistage par FCU selon l’age ?

Answer 27

• Jusqu’en 2019, le FCU était au centre du dépistage individuel du cancer du col
• Actuellement, il est recommandé de pratiquer un premier FCU à 25 ans, puis tous les 3 ans après la réalisation de deux premiers FCU dont les résultats sont normaux à un an d’intervalle
• Au-delà de 30 ans, le FCU est un examen de deuxième intention à faire en cas de test HPV positif

Question 28

Que dépiste le FCU ? Quelles sont les conditions à respecter pour faire le dépistage par FCU/que faut-il verifier ? voir photo p243
Quel outil utiliser en cas de jonction pavimento-cylindrique dans le canal endocervical ?

Answer 28

• Le FCU dépiste les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin et doit être réalisé à distance des rapports sexuels, en dehors des périodes menstruelles, de tout ttt local ou d’infections, avant le toucher vaginal, et concerner la totalité de l’orifice externe du col (exocol et endocol, concernant donc la zone de jonction) correctement exposé à l’aide d’un spéculum
• L’utilisation d’une endobrosse est recommandée lorsque la jonction pavimento-cylindrique est située dans le canal endocervical

Question 29

Que deviennent les cellules du FCU ? Quelle est la spécificité et la sensiblité de ce dépistage ?

Answer 29

• Les cellules sont ensuite déposées dans un milieu de conservation LIQUIDE SPECIFIQUE (frottis en phase liquide) et envoyées à un laboratoire entraîné avec une fiche de renseignements cliniques

-Le médecin préleveur du frottis doit fournir au cytopathologiste des renseignements cliniques, dont la prise en compte améliore la pertinence de l’interprétation du frottis : AGE, date des DERNIERES REGLES, CONTEXTE clinique (contraception, grossesse, ménopause, traitement hormonal de la ménopause, etc.), ATCD cervicaux (anomalies cytologiques antérieures, lésions du col, type et date de ttt, etc.)

• Son excellente spécificité pour diagnostiquer une anomalie cervicale, supérieure à 95 %, évite les explorations diagnostiques coûteuses et anxiogènes, voire les surtraitements liés aux tests faussement positifs.
• Sa sensibilité est faible (55 à 77 %), en particulier pour les lésions glandulaires
  -> en raison de la longue période de la phase précancéreuse, la répétition des frottis au cours des vagues successives de dépistage permet de réduire les conséquences des frottis faux négatifs et explique l’efficacité du dépistage cytologique malgré sa faible sensibilité

Question 30

Quelle classification utilise le cytopathologiste pour interpréter le frottis ?

Answer 30

• La généralisation de la terminologie dite de Bethesda 2001, révisée en 2014, est recommandée
• Elle permet une évaluation de la qualité du prélèvement et une uniformisation des résultats du frottis
• Cela facilite la PEC codifiée des patientes en fonction des résultats

Question 31

Quel examen permettra de confirmer le diagnostic évoqué en cas d’anomalie observée en cytologie ?

Answer 31

En cas d’anomalie au FCU, seule l’analyse HISTOLOGIQUE sur BIOPSIE permettra de confirmer le diagnostic évoqué en cytologie et de guider la prise en charge.

Question 32

Quelles sont les recommandations sur la conduite à tenir devant une femme ayant un frottis non satisfaisant pour l’évaluation ? normale ? en cas de modifications cellulaires réactionnelles secondaires à une inflammation, une radiothérapie ou la présence d’un DIU?

Answer 32

1) Frottis non satisfaisant pour l’évaluation = À refaire entre 3 et 6 mois
2) Frottis normal = Reprise du dépistage comme prévu par le DOCCU
3) Modifications cellulaires réactionnelles secondaires à une inflammation, une radiothérapie ou la présence d’un DIU = Reprise du dépistage comme prévu par le DOCCU

Question 33

Quelles sont les recommandations sur la conduite à tenir devant une femme ayant au niveau des cellules malpighiennes au niveau de son frottis : atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US)? atypies des cellules malpighiennes : une lésion de haut grade ne peut être exclue (ASC-H)? Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL) (ou LIEBG)? Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL) (ou LIEHG) ? Lésion malpighienne faisant suspecter une invasion?

Answer 33

Cellules malpighiennes:

1) Atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US) =
-> Avant 30 ans : test HPV et colposcopie si test positif
-> Après 30 ans 1 : colposcopie

2) Atypies des cellules malpighiennes : une lésion de haut grade ne peut être exclue (ASC-H)=
-> Colposcopie immédiate (avant 6 mois)

3) Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL) (ou LIEBG)
-> Colposcopie immédiate (avant 6 mois)

4) Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL) (ou LIEHG)
-> Colposcopie immédiate (avant 6 mois)

5) Lésion malpighienne faisant suspecter une invasion
-> Colposcopie immédiate (avant 6 mois)

(- DOCCU : dépistage organisé du cancer du col utérin.
- Après 30 ans, le FCU fait déjà suite à un test HPV positif)

Question 34

Quelles sont les recommandations sur la conduite à tenir devant une femme ayant au niveau des cellules malpighiennes au niveau de son frottis : atypies des cellules endocervicales, cellules endométriales ou cellules glandulaires (AGC)? atypies des cellules glandulaires/endocervicales, évocatrices d’un processus néoplasique? Adénocarcinome endocervical in situ ? Adénocarcinome : endocervical, endométrial, extra-utérin ou sans autre précision ?

Answer 34

Cellules glandulaires:

1) Atypies des cellules endocervicales, cellules endométriales ou cellules glandulaires (AGC)=
-> Avant 30 ans : Test HPV et colposcopie/curetage endocervical si test positif
-> Après 30 ans 1 : colposcopie/curetage endocervical
-> Si > 45 ans : exploration utérine

2) Atypies des cellules glandulaires/endocervicales, évocatrices d’un processus néoplasique
-> Colposcopie immédiate (avant 6 mois)

3) Adénocarcinome endocervical in situ
-> Colposcopie immédiate (avant 6 mois)

4) Adénocarcinome : endocervical, endométrial, extra-utérin ou sans autre précision
-> Colposcopie immédiate (avant 6 mois)

Question 35

Qu’est ce que le test HPV ? Quelle est son objectif ? A partir de quel prelevement est réalisé le test HPV ?

Answer 35

• Le test HPV est une méthode de DETECTION MOLECULAIRE qui permet la détection d’ADN des génotypes d’HPV à haut risque par PCR
• Sa réalisation n’a pas pour objectif d’identifier les infections à HPV en elles-mêmes mais celles associées au risque de développer une lésion cervicale précancéreuse ou cancéreuse
• Le test HPV est réalisé à partir d’un simple frottis du col de l’utérus ou d’un autoprélèvement vaginal

Question 36

Quelle est la spécificité et la sensibilité du test HPV ?

Answer 36

• Il présente une meilleure sensibilité pour la détection des lésions précancéreuses que le FCU
• Cependant, la spécificité du test HPV pour détecter les lésions précancéreuses est moindre que le FCU : le triage des femmes ayant un test HPV de dépistage positif représente donc un enjeu important. Le risque de présenter rapidement une lésion précurseur de cancer du col ou un cancer du col en cas de test HPV négatif et d’examen clinique normal est faible
• A contrario, le dépistage sera renforcé : intervalle entre 2 examens plus court que les 3 ans préconisés auparavant pour les patientes ayant un test HPV positif

Question 37

Quelles sont les modalités du test HPV chez un femme de + de 30ans? Que fait-on si il est anormal? normal ?

Answer 37

• Le test HPV est-il recommandé en 1ere intention chez les femmes de plus de 30 ans
  -> En cas de test négatif, il est à répéter tous les 5 ans jusqu’à l’âge de 65 ans (cf. fig. 17.4 au chapitre 17 )
  -> En cas de test positif, devant sa mauvaise spécificité, un FCU est recommandé :
• si le FCU est normal, un nouveau test HPV est réalisé 1 an après 
• si le FCU est anormal, il faut réagir en fonction de l’anomalie constatée

Question 38

Pourquoi chez les femmes jeunes, le depistage du cancer du col se fait par FCU ?

Answer 38

• Chez les femmes de moins de 30 ans, la prévalence des infections à HPV transitoires est élevée et il existe un risque de surdiagnostic et surtraitement pouvant entraîner des complications obstétricales lors de grossesses ultérieures.
• Pour ces jeunes patientes, le dépistage du cancer du col reste fondé sur le FCU en première ligne (cf. fig. 17.3 au chapitre 17)

Question 39

Quels sont les types de femmes concernés par le dépistage individuel du cancer du col de l’utérus ?

Answer 39

• Les patientes présentant un RISQUE ACCRU DE CANCER du col ou de progression rapide vers un cancer du col après infection à HPV sortent du cadre du dépistage organisé
• Un dépistage individuel est préconisé pour les patientes suivantes :
• femmes atteintes du VIH : un dépistage annuel, voire bisannuel en cas d’immunodéficience sévère, est recommandé dans le cadre d’un suivi spécialisé 
• femmes sous ttt IMMUNOSUPPRESSEUR : un dépistage annuel est recommandé dans le cadre d’un suivi spécialisé 
• femmes exposées au diéthylstilbestrol (DES : Distilbène® , Furostilboestrol® ou Stilboestrol-Borne®, deuxième génération, exposées in utero) : un frottis annuel du col et du vagin, y compris après 65 ans et en cas d’hystérectomie, est recommandé dans le cadre d’un suivi spécialisé

Question 40

Quel examen a un role fondamental dans la PEC diagnostique des patiente présentant un frottis anormal ? (diagnostic des lésions précancereuses)

Answer 40

• La colposcopie a un rôle fondamental dans la prise en charge diagnostique des patientes présentant un frottis anormal

Question 41

Que permet la colposcopie ?

Answer 41

• La colposcopie a un rôle fondamental dans la prise en charge diagnostique des patientes présentant un frottis anormal
• Elle est indispensable pour DIRIGER LES BIOPSIES, elle permet de préciser la TOPOGRAPHIE des lésions et de définir les LIMITES et la situation de la zone de transformation du col
• La PEC de lésions cervicales se fera suite à l’analyse histologique sur biopsie et non pas seulement sur des anomalies cytologiques vues au FCU

Question 42

Quelles sont les indications à réaliser une colposcopie ?

Answer 42

• Le frottis de dépistage anormal constitue la principale indication de l’examen colposcopique
  -> les modalités de prise en charge des anomalies cytologiques sont bien établies
• La colposcopie doit être d’emblée proposée en cas d’ANOMALIES CYTOLOGIQUES évoquant un CARCINOME, une NEOPLASIE de haut grade ou de bas grade, ou des atypies pavimenteuses ne permettant pas d’exclure une néoplasie de HAUT GRADE (ASC-H, Atypical Squamous Cells evocating High grade lesion).
• Pour les anomalies cytologiques mineures (atypies pavimenteuses de signification indéterminée [ASC-US, Atypical Squamous Cells of Unknowned Significance ]), les atypies des cellules glandulaires (AGC, Atypical Glandular Cells ), la colposcopie sera faite si le test HPV est positif!!!

Question 43

Quel est le moment idéal pour réaliser une colposcopie ? Combien de phases comporte cet examen ?

Answer 43

• La colposcopie est l’examen du col avec loupe binoculaire
  -> idéalement, elle devrait être réalisée en 1ere partie de cycle pour bénéficier de l’ouverture du col liée à l’imprégnation œstrogénique ou après préparation aux œstrogènes chez la femme ménopausée.
• L’examen comporte 3 temps

Question 44

Quels sont les 3 temps de la colposcolpie ? photos p246
A quel moment la jonction P-C peut etre repere ?

Answer 44

• L’examen comporte 3 temps :
• l’OBSERVATION SANS PREPARATION qui commence au faible grossissement
  -> À ce stade de l’examen, on peut utiliser le filtre vert pour l’observation des vaisseaux
• le TEST A L’ACIDE ACETIQUE
  -> L’application d’une solution à l’acide acétique à 3 ou 5 % provoque un œdème tissulaire et une coagulation superficielle des protéines cellulaires, entraînant un BLANCHIMENT pendant 1 à 2min de l’épithélium malpighien anormal (acidophilie liée à l’excès de protéines dans les cellules tumorales), c’est après l’application de la solution d’acide acétique que la jonction pavimento-cylindrique peut être repérée
• le TEST DE SCHILLER
  -> L’application de LUGOL provoque une coloration BRUNE homogène, transitoire (environ 10min) et d’intensité proportionnelle à la teneur en glycogène des couches superficielles de la muqueuse
  -> Les muqueuses malpighiennes atrophiques, immatures ou dysplasiques, la muqueuse glandulaire et les zones ulcérées sans revêtement malpighien ne se colorent PAS (aspect jaune)

Question 45

A quel moment de la colposcopie est réalisée la biopsie ? Quelles sont les 2 caractéristiques des zones suspectes qui seront biopsées ? Qu’est-il nécessaire de faire suite à une colposcopie?

Answer 45

• À la fin de l’examen, la ou les biopsies sont pratiquées sous contrôle colposcopique sur les zones les plus suspectes, c’est-à-dire les zones ACIDOPHILES, IODONEGATIVES
  => Ce geste est peu douloureux
• Il est nécessaire de réaliser un schéma daté et codifié de la colposcopie, comprenant les différentes anomalies observées et les zones biopsiées
• Les résultats de la biopsie permettront de retrouver une lésion intraépithéliale de bas grade, de haut grade, un adénocarcinome in situ ou un carcinome infiltrant.
• C’est en fonction de ces résultats que se déclinera le ttt des lésions précancéreuses du col

Question 46

LIRE POINTS CLES P251

Answer 46

• La vaccination prophylactique anti-HPV est recommandée chez les filles et les garçons de 11 à 14 ans, sous la forme d’une administration de deux doses à 6 à 13 mois d’intervalle. Rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans, par un schéma en trois doses.
• La couverture vaccinale en France reste encore insuffisante (21 % chez les jeunes filles de 16 ans en 2017).
• Une couverture vaccinale optimale pourrait réduite jusqu’à 90 % des cancers du col.
• Le frottis cervico-utérin est la méthode de référence pour le dépistage du cancer du col entre 25 et 30 ans.
• Le test HPV est la méthode de référence pour le dépistage du cancer du col entre 30 et 65 ans.
• La réalisation régulière d’un dépistage réduit le risque de cancer du col de 90 %.
• Le dépistage organisé du cancer du col existe en France depuis 2019 et permettrait d’atteindre en quelques années une couverture de dépistage de 80 % des femmes et de réduire de 30 % à 10 ans le nombre de décès.
• La colposcopie est indispensable pour diriger les biopsies ; elle permet de préciser la topographie des lésions et de définir la zone de transformation du col.
• Le dépistage reste indispensable même chez les patientes vaccinées en raison du risque de cancer du col lié à des types HPV non ciblés par la vaccination ou à une infection préexistante à la vaccination.