Algies pelviennes chez la femme

Question 1

Quelles sont les 4 étiologies à évoquer devant une douleur pelvienne aigue (DPA) ?

Answer 1

• Les causes des douleurs pelviennes aiguës (DPA) sont nombreuses, d’origine gynécologique, urinaire ou digestive pour la plupart.
• Du fait de leur gravité potentielle, pouvant engager le pronostic vital, le pronostic de l’ovaire ou bien le pronostic de fertilité de la patiente, 4 étiologies sont à évoquer en priorité :

1° grossesse extra-utérine (GEU)
2° torsion d’annexe
3° infection génitale haute (IGH)
4° appendicite aiguë

Question 2

Quelle est le définition d’une douleur pelvienne aigue ?

Answer 2

• Même si pour certains, une douleur aiguë est une douleur évoluant depuis moins de 6 mois, pour d’autres depuis moins d’une semaine, pour la plupart des auteurs, les DPA correspondent à des douleurs évoluant depuis moins d’un mois
• Elles sont localisées au niveau de l’HYPOGASTRE et/ou de la fosse iliaque droite et/ou de la fosse iliaque gauche!

Question 3

Quelles sont les causes possibles à rechercher devant une DPA ?

Answer 3

En raison de leur fréquence et/ou leur gravité, quatre diagnostics principaux sont à évoquer en cas de DPA chez la femme : GEU, torsion d’annexe, IGH et appendicite aiguë.

D’autres causes sont possibles et doivent être recherchées. Elles peuvent être d’origine :
- GYNECOLOGIQUES = complications des fibromes ou des kystes ovariens
- liées à une GROSSESSE = fausse couche spontanée
- d’origine UROLOGIQUE = pyélonéphrite, colique néphrétique
- voire d’origine RHUMATOLOGIQUE

Question 4

Quelle est la physiopathologie des DAP ? Quelles sont les 3 types de plexus qui en découlent ?

Answer 4

L’interprétation sémiologique d’une douleur pelvienne est rendue difficile par la proximité des organes pelviens et par une innervation proche.

3 principales voies efférentes sont en jeu :

• plexus PELVIEN (vagin, col et isthme utérins, ligaments utérosacrés, cul-de-sac recto-utérin [de Douglas], bas uretères, trigone vésical, rectosigmoïde) : douleur sacrée ou périnéale 
• plexus HYPOGASTRIQUE (corps utérin, tiers proximal des trompes, ligament large, calotte vésicale) : douleur hypogastrique 
• plexus AORTIQUE (ovaires, portion distale des trompes, uretères rétroligamentaires) : douleurs en fosse iliaque, flancs et fosses lombaires

Question 5

Quelles sont les 6 grandes catégories étiologiques des DPA de la femme ?

Answer 5

1) secondaires à une grossesse
2) causes infectieuses
3) causes annexielles
4) secondaires à la presence d’un fibrome
5) causes urologiques
6) causes rares

Question 6

Quelles sont les causes secondaires à la grossesse possibles à l’origine de DPA ?

Answer 6

– Grossesse extra-utérine
– Fausse couche spontanée
– Rétention post-fausse couche
– Endométrite du post-partum ou du post-abortum
– Complication de corps jaune gestationnel (corps jaune hémorragique, kyste du corps jaune et ses complications)

Question 7

Quelles sont les causes infectieuses possibles à l’origine de DPA ?

Answer 7

– Infection génitale haute (salpingite, endométrite, pelvipéritonite, abcès tubo-ovarien)
– Appendicite aiguë
– Pyélonéphrite aiguë, infection urinaire basse

Question 8

Quelles sont les causes annexielles possibles à l’origine de DPA ?

Answer 8

– Torsion d’annexe
– Complications des kystes ovariens (hémorragie intrakystique, rupture de kyste, torsion d’annexe)
– Dysovulation

Question 9

Quelles sont les causes secondaires à la presence d’un fibrome à l’origine de DPA ?

Answer 9

– Nécrobiose aiguë
– Torsion d’un myome sous-séreux pédiculé
– Accouchement d’un myome sous-muqueux par le col utérin

Question 10

Quelles sont les causes urologiques à l’origine de DPA ?

Answer 10

– Colique néphrétique
– Pyélonéphrite aiguë, infection urinaire basse

Question 11

Quelles sont les causes rares à l’origine de DPA ?

Answer 11

– Sacro-iléite bactérienne
– Ostéite
– Anévrisme de l’artère iliaque
– Infection d’un kyste de l’ouraque

Question 12

Que va-t-on demander à l’interrogatoire ?

Answer 12

Il est essentiel et doit apporter toutes les précisions utiles concernant la douleur, en particulier :

1 * préciser son caractère AIGU, CHRONIQUE ou cyclique 
2 * mesurer son INTENSITE : une échelle numérique verbale allant de 0 à 10 ou une échelle visuelle analogique (EVA) sont fréquemment utilisées.
La mesure de l’intensité de la douleur peut permettre un tri des urgences vitales
3 * décrire son mode de DEBUT
4 * préciser son HEURE de début et sa durée d’EVOLUTION
5 * préciser sa TOPOGRAPHIE : l’orientation topographique de la douleur est rendue difficile par le mode d’innervation des organes pelviens
6 * rechercher des signes ASSOCIES à la douleur
7 * rechercher des facteurs favorisants d’une pathologie

Question 13

Que faut-il évoquer devant une douleur intense ? une douleur modérée ?

Answer 13

la douleur est :
- habituellement très intense en cas de torsion d’annexe
- alors qu’elle sera modérée dans une IGH

Question 14

Que faut-il évoquer devant un mode de début progressif ? debut brutal ?

Answer 14

• un début progressif oriente volontiers vers une IGH ou une appendicite aiguë
• alors qu’un début brutal doit faire rechercher en priorité une complication « mécanique » de kyste ovarien (rupture, torsion) ou une rupture de GEU

Question 15

Que faut-il évoquer en cas de douleur d’évolution breve ? d’évolution depuis plus de 4j ?

Answer 15

• une douleur d’évolution brève est classique en cas de complication d’un kyste ovarien
• alors qu’une douleur évoluant depuis plus de 4 jours est en faveur d’une IGH.

=> L’heure de début des douleurs a peu d’importance en termes d’orientation diagnostique, mais a un impact pronostique important en cas de torsion d’annexe 

Question 16

Que faut-il évoquer devant une douleur unilatérale ? diffuse ? avec irradiation lombaire ? scapulalgies ? hemoperitoine ?

Answer 16

l’orientation topographique de la douleur est rendue difficile par le mode d’innervation des organes pelviens :

– cependant, le caractère unilatéral est plus en faveur d’une pathologie annexielle, alors que la douleur est volontiers diffuse à l’ensemble du pelvis en cas d’IGH

 – une douleur avec irradiation lombaire doit faire rechercher en priorité une origine urinaire, mais peut également se voir en cas de torsion d’annexe 

– des scapulalgies doivent faire rechercher un épanchement intrapéritonéal et, en cas de GEU, faire suspecter une rupture tubaire avec hémopéritoine 

Question 17

Que faut-il évoquer si la DAP presente comme signes associés : metrorragies ? fievre ? nausées et vomissements, signes cliniques urinaires ?

Answer 17

– des métrorragies chez une femme enceinte orientent en priorité vers une complication de la grossesse (fausse couche, GEU).
-> Les métrorragies sont fréquentes en cas d’IGH et peuvent masquer des leucorrhées qui, bien que fréquentes, sont inconstantes dans ce contexte 

– un syndrome fébrile : doivent en premier lieu être évoquées appendicite aiguë, IGH et pyélonéphrite.
-> Alors qu’une température normale est rare dans une appendicite aiguë, l’absence d’hyperthermie est fréquente dans les IGH et la normalité de la température ne doit pas faire éliminer ce diagnostic 

– nausées et vomissements sont aspécifiques et peuvent être liés à une pathologie digestive (appendicite aiguë) ou à une origine vagale accompagnant une douleur intense (torsion d’annexe).
-> Un arrêt du transit est volontiers retrouvé en cas d’origine digestive à la douleur, alors que la présence d’un ténesme rectal en cas d’IGH doit faire rechercher un abcès tubo-ovarien (ATO) 

– des signes cliniques urinaires sont fréquemment présents en cas d’origine urologique à la douleur, mais peuvent également être présents en cas d’IGH (urétrite associée) 

Question 18

Quels sont les facteurs favorisants d’une IGH ? d’une GEU ? torsions d’annexes ?

Answer 18

– les facteurs favorisants une IGH sont un ATCD d’IST transmissible, des premiers rapports sexuels précoces et un grand nombre de partenaires sexuels. Des manœuvres endo-utérines récentes (aspiration, hystéroscopie, pose de dispositif intra-utérin [DIU], hystérosalpingographie, etc.) peuvent orienter vers une IGH iatrogène 

– les facteurs favorisants une GEU sont un ATCD de GEU, d’IGH et le tabac, un ATCD de chirurgie tubaire peut augmenter le risque de développer une GEU, l’utilisation d’un DIU peut également orienter vers une GEU 

– les torsions d’annexe sont rares sur annexe saine. L’apparition d’une douleur brutale chez une patiente se sachant porteuse d’un kyste ovarien doit orienter en priorité vers une torsion.

Question 19

Quelles sont les étapes de l’orientation diagnostique devant une DAP ? tableau p132

Answer 19

• interrogatoire
• examen clinique = evaluation hemodynamique, palpation abdo, exam gynecologique
• examen complémentaire = biologie, bacteriologie, BU, echographie, si doutes diag = biopsie, TDM abdopelv, IRM pelv

Question 20

Que comprend l’examen clinique en cas de DAP ?

Answer 20

Il doit rechercher en premier lieu des signes de gravité car la douleur peut révéler une pathologie mettant en jeu le pronostic vital de la patiente, avant de rechercher la cause de la douleur

1) evaluation hemodynamique
2) palpation abdo
3) examen gynecologique

Question 21

Quels elements hemodynamique sont consideres comme elements de gravité en cas de DAP ?

Answer 21

La tachycardie précède la chute de la pression artérielle et doit être considérée comme un élément de gravité ++

Question 22

Quand faire l’évaluation hemodynamique ? que faire si elle est instable ? stable ?

Answer 22

• Elle doit être effectuée dès la prise en charge initiale de la patiente.
• Une hémodynamique instable doit faire évoquer un hémopéritoine important.
  -> Si l’état clinique de la patiente le permet, une confirmation échographique en urgence doit être réalisée.
  -> Sinon, une indication de chirurgie en urgence doit être posée pour traiter un hémopéritoine massif (rupture hémorragique de kyste ovarien, rupture de GEU).

=> La tachycardie précède la chute de la PA et doit être considérée comme un élément de gravité ++

Question 23

Quels signes rechercher à la palpation abdo et qu’évoquent-t-ils ?

Answer 23

• Les signes d’irritation péritonéale, la présence d’une DEFENSE ou d’une DOULEUR de rebond ne sont pas spécifiques.
  -> En cas de test de grossesse positif, cela doit orienter en priorité vers une rupture de GEU avec hémopéritoine et peut justifier une PEC chirurgicale en urgence.

-> En cas de pathologie annexielle, une torsion doit être évoquée en premier lieu.

-> Dans un contexte d’IGH, ces signes doivent orienter vers une forme compliquée (ATO, pelvipéritonite).
-> En cas de latéralisation à droite, on cherchera une appendicite aiguë

Question 24

Que fait-on à l’examen clinique en cas de DAP ? Que faut-il évoquer devant une douleur unilaterale ? mediane ? Quel est l’examen capital en cas de suspicion d’IGH?

Answer 24

• L’examen au SPECULUM recherche des leucorrhées et/ou métrorragies:

-> Des leucorrhées et/ou une cervicite doivent faire évoquer une IGH mais peuvent être absents, l’IGH peut également être masquée par des métrorragies retrouvées chez près de la moitié des patientes présentant une IGH.

-> Dans le cas d’une complication d’un kyste ovarien, la douleur est classiquement unilatérale, une masse peut être palpée.

-> En cas de complication de fibromes, la douleur est plutôt médiane, déclenchée à la palpation d’un utérus bosselé, augmenté de taille.
-La douleur peut néanmoins être latéralisée en cas de torsion d’un myome sous-séreux pédiculé.

• Le TOUCHER VAGINAL est capital en cas de suspicion d’IGH -> Aucun élément clinique ou paraclinique n’étant pathognomonique de cette pathologie, le diagnostic repose essentiellement sur une douleur provoquée à la palpation ou à la mobilisation utérine. On retrouve également fréquemment une douleur à la palpation annexielle, le plus souvent bilatérale. Dans l’appendicite aiguë, la douleur déclenchée au toucher vaginal reste classiquement latéralisée à droite.

Question 25

Quels sont les examens complémentaires possibles en cas de DAP ?

Answer 25

1) biologie = B-hcg, NFS, CRP
2) bactériologie
3) BU
4) échographie
5) si doutes diag = biopsie endometre, scanner abdomino-pelv, IRM pelvienne

Question 26

Que permet le dosage des B-hCG? Chez qui doit-il etre fait ?

Answer 26

• Chez toute femme EN PERIODE D’ACTIVITE GENITALE, un test de grossesse qualitatif est indispensable et doit être effectué en priorité.
  -> Négatif, il permet d’éliminer une GEU.

-> En premier lieu, un test qualitatif urinaire peut être réalisé. Ces tests ont l’avantage d’une bonne sensibilité et d’une bonne spécificité pour un coût réduit.

• Le dosage quantitatif plasmatique des β-hCG a son intérêt dans l’interprétation d’une vacuité utérine à l’échographie dans un contexte de grossesse de localisation indéterminée:
  => En effet, le seuil de visibilité échographique d’une grossesse intra-utérine classiquement retenu est de 1 500 UI/ml.
  -> Au-delà de ce seuil, une GEU doit être très fortement suspectée.
  -> Si le taux est inférieur à ce seuil et la patiente paucisymptomatique, une surveillance ambulatoire avec contrôle de l’évolution de la cinétique des β-hCG plasmatiques quantitatives à 48 heures sera mise en place pour distinguer une grossesse intra-utérine évolutive d’une grossesse intra-utérine arrêtée ou d’une GEU

Question 27

Que recherche-t-on à la NFS ?

Answer 27

• hyperleucocytose
• anémie
• taux d’hémoglobine (si hémoperitoire pour transfusion)

Question 28

Que faut-il évoquer en cas d’hyperleucocytose ? anémie ?

Answer 28

• L’HYPERLEUCOCYTOSE est quasi constante en cas d’APPENDICITE aiguë alors qu’elle est fréquemment absente dans les IGH simple une hyperleucocytose en cas d’IGH doit faire rechercher une forme compliquée.
• Pouvant aussi témoigner d’une NECROSE, une hyperleucocytose peut être rarement retrouvée en cas de torsion d’annexe.
• L’ANEMIE oriente vers un HEMOPERITOINE et l’évaluation du taux d’hémoglobine est capitale dans la prise en charge de l’hémopéritoine notamment pour décider d’une éventuelle transfusion.

Question 29

Que traduit une CRP élevée ? Quelles pathologies évoquer ?

Answer 29

Traduisant un SD INFLAMMATOIRE, elle est fréquemment augmentée en cas de pathologie infectieuse = IGH ou appendicite aiguë
-> Néanmoins, sa normalité n’élimine ni l’un ni l’autre de ces diagnostics.
-> Une élévation importante en cas d’IGH est corrélée à la présence d’une forme compliquée d’un ATO

Question 30

Quelles bactéries recherchent les prélèvements bactériologiques en cas d’IGH dans le cadre de DAP ? Que faire en cas de port de DIU ?

Answer 30

• Les prélèvements bactériologiques = prélèvements vaginaux et endocervicaux, avec mise en culture et techniques d’amplification des acides nucléiques pour recherche de GONOCOQUE, CHLAMYDIA trachomatis et MYCOPLASME genitalium sont indispensables en cas de suspicion d’IGH.
• En cas de présence d’un DIU dans un contexte d’IGH, une ablation est recommandée avec analyse bactériologique de celui-ci.

Question 31

A quoi sert la bandelette urinaire ? Quelles sont les barres positifs en cas de pathologie infectieuse ? en cas de colique nephrétique ?

Answer 31

• Elle est INDISPONSABLE!! orientant vers une pathologie URINAIRE INFECTIEUSE en cas de présence de NITRITES et d’une LEUCOCYTURIE.

=> Elle oriente vers une colique néphrétique en cas d’hématurie

Question 32

Dans le cas de quelles pathologies évoquées faut-il faire une échographie ?

Answer 32

C’est l’examen morphologique de choix dans les DPA!

• En cas d’instabilité hémodynamique et de suspicion d’HEMOPERITOINE, elle doit être réalisée en urgence afin de le confirmer.
  -> Néanmoins, sa réalisation ne doit pas retarder une PEC chirurgicale urgente.
• Dans le cas de l’APPENDICITE aiguë, elle peut être utile mais reste opérateur-dépendante.
• Devant une HEMATURIE à la bandelette urinaire, une échographie des voies urinaires doit être réalisée.
• Dans le cas des pathologies gynécologiques, elle est réalisée par voie abdominale et par voie endovaginale (sauf chez les patientes n’ayant jamais eu de rapports sexuels).
• Dans le cadre d’une DPA d’origine ANNEXIELLE, une image annexielle pathologique est le plus souvent retrouvée.
  -> Les torsions sur annexe saine sont rares.
  -> En cas de rupture de kyste ovarien, un épanchement pelvien est recherché.
• L’échographie est indispensable dans la PEC d’une IGH : elle peut montrer des signes positifs = épaississement de la paroi tubaire, épanchement intratubaire, etc., mais leur présence est inconstante.
  -> Elle reste néanmoins indispensable pour rechercher une forme compliquée (ATO) dont la taille pourra faire poser l’indication d’un drainage.
• Couplée à la biologie, l’échographie est essentielle à la PEC d’une GEU.
  -> Elle recherche une GIU évolutive (signée par la présence d’une vésicule vitelline ou d’un embryon dans un sac gestationnel intra-utérin):
  > En cas d’absence de cette image, avec un taux d’hCG plasmatiques supérieur à 1 500 UI/ml, une GEU doit être recherchée : les signes directs sont la visualisation d’un sac extra-utérin avec éventuellement un embryon. Les signes indirects sont la présence d’une masse latéro-utérine témoignant d’un hématosalpinx, un hémopéritoine et un utérus vide.
• L’échographie est également l’élément essentiel qui pourra orienter vers une complication de FIBROME utérin.

Question 33

Quel examen complémentaire peut-etre réalisé en cas de doute entre GEU et grossesse arretée ? en cas de suspicion d’IGH paucisymptomatique ?

Answer 33

Histologie : biopsie d’endomètre

• En cas de doute diagnostique entre une grossesse arrêtée et une GEU, la recherche de villosités choriales peut éliminer une GEU si cette recherche est positive
• En cas de suspicion d’IGH avec une forme paucisymptomatique et de doute diagnostique, des signes histologiques d’endométrite peuvent être recherchés

Question 34

Quel examen faire en cas de doute entre IGH et appendicite aigue ? en cas de doute sur un ATO compliquant une IGH ?

Answer 34

TDM abdominopelvienne!

Cet examen peut être utile dans les cas de doute entre une IGH et une appendicite aiguë dans un contexte de douleurs fébriles de la fosse iliaque droite. Dans le cas d’un doute sur un ATO compliquant une IGH, cet examen peut également être effectué

Question 35

A quoi sert l’IRM en cas de DPA ?

Answer 35

• De plus en plus évaluée dans le diagnostic étiologique des DPA, l’IRM est un examen performant mais rarement accessible en urgence.
• Néanmoins, elle peut s’avérer utile dans les doutes diagnostiques et en particulier chez la femme enceinte à qui l’on préférera éviter de réaliser une TDM

Question 36

POINTS CLES P136

Answer 36

Torsion d’annexe

• Elle est caractérisée par une douleur intense de début brutal, des vomissements, une défense abdominale.
• L’échographie montre une pathologie annexielle.
• La cœlioscopie en urgence permet le diagnostic de certitude et le traitement.
  Infection génitale haute
• C’est une infection de l’ensemble du pelvis : endomètre + trompe droite + trompe gauche.
• Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible dans la plupart des cas.
• Elle n’est caractérisée par aucun élément clinique ou paraclinique pathognomonique mais révélée par une douleur au toucher vaginal (douleur à la mobilisation utérine et/ou à la palpation annexielle).
• Le traitement est médical dans les formes non compliquées, par antibiothérapie et drainage des abcès en cas de forme compliquée.
  Grossesse extra-utérine
• C’est un diagnostic à éliminer devant toute DPA chez une femme en âge de procréer par dosage des hCG plasmatiques quantitatifs, il est confirmé par l’échographie.
• Une instabilité hémodynamique impose une chirurgie en urgence.