Suites de couches pathologiques: pathologie maternelle dans les 40 jours

Question 1

Qu’est ce que la suite de couche?

Answer 1

(Conformément au programme officiel du second cycle des études médicales, ce cours n’envisage que les complications infectieuses, hémorragiques et thromboemboliques survenant au cours des 40 premiers jours du post-partum.
Les complications de l’allaitement maternel ne sont évoquées que dans le cadre du diagnostic étiologique d’une fièvre du post-partum)

La période des suites de couches débute 2 heures après l’accouchement et se termine par le retour de couches (retour des menstruations), environ 6 semaines (40 jours) plus tard

Question 2

Quelles sont les pathologies post-partum les + fréquentes ?

Answer 2

Les pathologies les plus fréquentes sont:

• utérines (endométrite, hémorragies)
• mammaires (engorgement, lymphangite, galactophorite, abcès), urinaires (infections)
• veineuses (thrombophlébite des membres inférieurs ou pelvienne)
• cicatricielles (surinfection et désunion de la cicatrice d’épisiotomie ou de césarienne)

=> Seules seront abordées les complications infectieuses, hémorragiques et thromboemboliques.

Question 3

Quels sont les éléments cliniques qu’il faut surveiller pendant les suites de couches ?

Answer 3

Les principaux éléments cliniques qu’il convient de surveiller sont :

• les signes généraux : pouls, PA, température, état général et douleur 
• les seins : tension, douleur, crevasses 
• l’involution du globe utérin : hauteur et consistance de l’utérus ;
• la cicatrisation périnéale 
• les lochies (écoulement vaginal sanglant du post-partum) : abondance, aspect, odeur 
• les membres inférieurs : recherche de signes de phlébite 
• l’appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines 
• après une césarienne : cicatrice, douleur, reprise du transit, mictions et couleur des urines

Question 4

Quelles sont les 5 pathologies à évoquer devant une hyperthermie en post partum ?

Answer 4

1) endometrite aigue du post partum
2) pyelonephrite
3) thrombophlébite des membres inf ou pelviennes
4) complications de l’allaitement
5) anomalies de la cicatrisation (infection du site operatoire)

Question 5

Quelle est la cause la + fréquente de fievre en post-partum ?

Answer 5

La cause la plus fréquente de fièvre en post-partum est la montée laiteuse, mais c’est un diagnostic d’élimination

Question 6

Quelles sont les principales causes d’hyperthermie post-partum si l’allaitement est artificiel ? si l’allaitement est maternel ?

Answer 6

• Si l’allaitement est artificiel, les principales causes de fièvre sont l’ENDOMETRITE, l’infection URINAIRE et la maladie THROMBOEMBOLIQUE
  -> Il peut toutefois y avoir une montée laiteuse malgré les mesures entreprises.
• Si l’allaitement est maternel, il faut évoquer, de plus, les complications spécifiques de l’allaitement

Question 7

Comment est le diagnostic d’endometrite aigue du post-partum ?

Answer 7

• C’est la première cause d’hyperthermie du post-partum . Le diagnostic est avant tout CLINIQUE

Question 8

Quels sont les facteurs favorisants l’endometrite du post-partum ?

Answer 8

Elle est favorisée par les facteurs suivants : rupture prématurée des membranes, accouchement dystocique, manœuvres endo-utérines (délivrance artificielle, révision utérine), chorioamniotite, rétention placentaire

Question 9

Quels sont les signes d’appel de l’endometrite aigue du post-partum ?

Answer 9

Les signes d’appels sont les suivants : FIEVRE modérée à 38 °C, DOULEURS pelviennes peu intenses, LOCHIES abondantes et malodorantes (fétides), parfois hémorragiques.

Question 10

Quand debute souvent l’endometrite aigue du post-partum ?

Answer 10

Son début est souvent précoce, 3 à 5 jours après l’accouchement mais rarement avant

Question 11

Quels signes retrouve-t-on à l’examen clinique en cas d’endometrite aigue du PP? Quel est le principal ?

Answer 11

• L’examen clinique retrouve :
  -> un utérus mal involué avec stagnation de la hauteur utérine
  -> col béant
  -> lochies abondantes et malodorantes
• Le signe principal est la DOULEUR A LA MOBILISATION UTERINE

Question 12

Quels sont les examens complémentaires à faire en cas de suspicion d’endometrite aigue du post-partum ?

Answer 12

Les examens complémentaires comportent :

• NFS, CRP, hémocultures si température > 38,5 °C, ECBU 
• ECHOGRAPHIE à la recherche d’une rétention placentaire (facteur favorisant), en particulier lorsque le ttt n’est pas rapidement efficace 
• examen BACTERIOLOGIQUE vaginal dont le but est surtout d’identifier le ou les germes en cause pour adapter si besoin le ttt antibiotique.
  -> L’infection est volontiers plurimicrobienne et le germe le plus redouté est le streptocoque A qui peut être recherché par des tests rapides.

Question 13

Quels sont les germes les + frequemment impliqués dans l’endometrite aigue du post-partum ?

Answer 13

Les germes les plus fréquemment impliqués sont :

– les entérobactéries (bacilles Gram –) 
– les streptocoques A, B et entérocoques (cocci Gram +) 
– plus rarement, des germes anaérobies ou des germes à développement intracellulaire ou apparentés (mycoplasmes, Chlamydiae, etc.).

Question 14

Quelle est la PEC en cas d’endometrite aigue du post-partum ?

Answer 14

La prise en charge repose sur :

• une HOSPITALISATION habituelle 
• une ANTIBIOTHERAPIE à large spectre de première intention sans attendre les résultats bactériologiques.
  -> Elle est IV au début avec un relais per os après normalisation de la température, adaptée secondairement aux résultats du prélèvement vaginal.
  -> La durée optimale du traitement est de 5 à 10j en l’absence de septicémie :
• un ttt ANTICOAGULANT préventif à discuter, surtout en cas de mauvais terrain veineux 
• la SURVEILLANCE : température, hauteur, tonicité et sensibilité de l’utérus, aspect des lochies, signes de complication thromboembolique

Il n’y a pas d’argument pour prescrire systématiquement des utérotoniques dans le but de favoriser la rétraction utérine (oxytocine, misoprostol).

Question 15

Quelle est l’antibiotherapie prescrite en cas d’endometrite aigue du post-partum chez une femme allaitante ?

Answer 15

– en cas d’allaitement maternel, un antibiotique compatible (absence de risque chez l’enfant) et comportant :

-> soit une CEPHALOSPORINE de 3eme génération (type ceftriaxone, 1g par jour par voie IM ou IV, associé ou non à du METRONIDAZOLE 500 mg × 2 par jour)

-> soit une PENICILLINE combinée à un INHIBITEUR des β-lactamases (type amoxicilline + acide clavulanique, 3 à 4 g par jour) 

Question 16

Quel est l’antibiotherapie prescrite en cas d’endometrite aigue du post-partum chez une femme non allaitante ?

Answer 16

– en l’absence d’allaitement maternel : une association CLINDAMYCINE (900 mg × 3 par j) et GENTAMYCINE (1,5 mg/kg × 3 par jour) par voie IV

Question 17

Quelle est l’évolution de l’endometrite aigue du post-partum ? Quels sont les 2 diagnostics à évoquer en cas de fievre persistante sous ttt ?

Answer 17

• L’évolution est en général RAPIDEMENT FAVORABLE sous ttt adapté.
• Dans le cas contraire, 2 diagnostics doivent être évoqués en priorité surtout en cas de fièvre persistante :
• une rétention de fragments placentaires = diagnostic par échographie pelvienne
• une thrombophlébite pelvienne associée = diagnostic par tomodensitométrie ou IRM, avec injection de produit de contraste

Question 18

Quel est le tableau clinique de la pyélonephrite aigue ? Quels sont les signes d’appel ? Que retrouve-t-on à l’examen ? Quel est le ttt ?

Answer 18

• Le tableau clinique et les principes du traitement sont identiques à ceux des pyélonéphrites en dehors de la grossesse.
• Les signes d’appels sont les suivants : pollakiurie , brûlures mictionnelles, douleurs lombaires le plus souvent à droite irradiant vers le bas, fièvre élevée (38,5 °C).
• L’examen retrouve des urines troubles, des douleurs lombaires provoquées, une bandelette urinaire positive (leucocytes, nitrites).
• L’ECBU confirme le diagnostic, l’ECHOGRAPHIE rénale élimine un obstacle.
• Le ttt antibiotique doit être compatible avec un allaitement maternel éventuel (céphalosporines de troisième génération ± aminoside) et poursuivi pour une durée totale de 21 jours

Question 19

Quel est le tableau clinique de la montée laiteuse post-partum à l’origine de fievre ?

Answer 19

• La montée laiteuse est un phénomène naturel survenant au 2eme ou 3eme jour du post-partum, pouvant s’accompagner d’une fièvre maternelle et de douleurs (inconfort) mammaires. Elle est spontanément résolutive en quelques jours, en l’absence de stimulation mamelonnaire.

Des douleurs mammaires chez une femme qui allaite orientent vers une complication de l’allaitement (la prise en charge est développée dans le chapitre 28 ) qui peut s’accompagner de fièvre

Question 20

Que donne une infection d’une cicatrice d’episiotomie ?

Answer 20

• L’infection d’une cicatrice d’épisiotomie donne plutôt une DESUNION de la plaie que de la fièvre.
  -> Il peut exister un hématome périnéal (hématome périgénital) favorisant la désunion.

Question 21

Quelles infections peuvent avoir lieu apres une cesarienne ? Quel germe faut-il évoquer devant une infection rapidement evolutive associée à un purpura ou decollement de la peau ?

Answer 21

• Après une césarienne, il faut rechercher un ABCES ou un HEMATOME de paroi.

-> Toute infection rapidement évolutive associée à un purpura ou un décollement cutané doit faire rechercher et traiter immédiatement un streptocoque du groupe A ou un staphylocoque doré.

Question 22

Quelles sont les 2 types d’hémorragies du post-partum que l’on distingue ? Quels en sont les causes ?

Answer 22

Parmi les hémorragies du post-partum , on distingue :

• les hémorragies PRECOCES (5 % des accouchements), survenant dans les 24h suivant la naissance et définies par une déperdition sanguine d’au moins 500 ml.
  -> Les principales causes sont l’atonie utérine, la rétention placentaire ou une plaie de la filière génitale 
• les hémorragies TARDIVES (ou secondaires), définies comme une hémorragie survenant après les premières 24h et dans les 12 semaines qui suivent l’accouchement (0,5 à 2 % des accouchements).

Question 23

Quel bilan faut-il pratiquer en cas d’hemorragie génitale en suite de couches ? En cas d’hemorragie secondaire inexpliquée?

Answer 23

Devant une hémorragie génitale en suites de couches (au-delà des 2 premières heures du post-partum), il est nécessaire de pratiquer le bilan suivant :
- bilan SANGUIN (NFS-plaquettes, CRP, coagulation) et ECHOGRAPHIE pelvienne.

• Dans le cas particulier d’une hémorragie secondaire inexpliquée, on demandera un dosage d’hCG (choriocarcinome)

Question 24

Quelle est la cause la + fréquente d’hémorragie du post-partum?

Answer 24

l’atonie utérine isolée = c’est la cause la plus fréquente d’hémorragie du post-partum (plus de 50 % des cas)

Question 25

Quand apparait l’hemorragie du à une atonie utérine?

Answer 25

• Elle survient habituellement au moment de la délivrance mais peut apparaître de façon différée ou succéder à une hémorragie de la délivrance en apparence maîtrisée.
• Le début est souvent très précoce, pendant les 3 premiers jours du post-partum

Question 26

Quels sont les facteurs favorisants une atonie utérine ?

Answer 26

Elle est favorisée par les facteurs suivants :
- multiparité, accouchement dystocique, surdistension utérine (grossesse multiple, macrosomie, hydramnios )
- rupture prématurée des membranes, travail long ou au contraire très rapide
- malformation utérine, utilisation récente de tocolytiques, âge maternel élevé

Question 27

Que retrouve-t-on à l’examen clinique en cas d’atonie utérine ? Quel examen faut-il faire devant ces manifestations cliniques ?

Answer 27

L’examen retrouve :

• métrorragies supérieures à la normale
• absence de globe utérin de sécurité (utérus non rétracté, mou, dépassant l’ombilic) mais sans signe d’endométrite: température normale, lochies non malodorantes, absence de douleurs pelviennes spontanées ou provoquées à la mobilisation utérine
• Il faut faire une ECHOGRAPHIE pelvienne pour éliminer une rétention placentaire (membranes, cotylédon)

Question 28

Quel est le ttt de l’atonie utérine ?

Answer 28

Le principe du ttt consiste à obtenir une bonne rétraction utérine par l’utilisation d’UTEROTONIQUES (oxytocine ou analogues des prostaglandines en l’absence de contre-indication), après s’être assuré de la vacuité utérine.

• En cas de rétention, un curetage associé ou non à une hystéroscopie doit être envisagé

Question 29

Quels sont les causes d’hémorragies génitales pendant les suites de couches ?

Answer 29

1) atonie utérine
2) endometrite hemorragique
3) retention placentaire
4) “retour de couches hémorragique”
5) autres causes: faux anevrysmes, choriocarcinome, coagulopathies

Question 30

Quel est le ttt de l’endometrite hémorragique ?

Answer 30

Les principes du ttt ont déjà été envisagés. Ils sont les mêmes que précédemment dans l’atonie uterine, mais le ttt utérotonique (oxytocine, prostaglandines) doit être entrepris pour favoriser la rétraction utérine

Question 31

Qu’est ce que la retention placentaire ? Quels sont les signes cliniques specifiques ? Comment fait-on le diagnostic ?

Answer 31

• Une rétention intra-utérine partielle de placenta se définit comme la persistance de fragments cotylédonaires ou membranaires.
  => Elle favorise l’atonie utérine et/ou l’endométrite.
• Il n’y a pas de signes cliniques spécifiques
• Le diagnostic repose sur l’échographie pelvienne qui doit être systématique en cas d’hyperthermie ou d’hémorragie génitale du post-partum

Question 32

Quel est le ttt de la retention placentaire ?

Answer 32

• Le ttt repose sur une révision utérine prudente (utérus très fragile) au doigt ou à la curette mousse sous contrôle échographique.
  -> Parfois, une résection hystéroscopique est réalisée.
• En cas d’hémorragie persistante et importante, un tamponnement intra-utérin ou une embolisation des artères utérines peuvent être envisagés.
• Une antibioprophylaxie est généralement prescrite en cas de rétention placentaire

Question 33

Quel est le risque principal des retentions placentaires ? Comment en fait-on le diagnostic ?

Answer 33

• Le risque principal des rétentions est la SYNECHIE UTERINE dont le diagnostic est porté par une échographie de contraste liquidien, voire une hystérosalpingographie ou une hystéroscopie.

Question 34

Qu’est ce que le “retour de couches hémorragique” ? Que voit-on à l’examen clinique ? à l’echographie ?

Answer 34

• Il est caractérisé par une hémorragie secondaire (ou tardive) du post-partum, survenant brutalement plusieurs semaines après l’accouchement, en rapport avec une anomalie transitoire de la réceptivité aux œstrogènes (atrophie de l’endomètre par carence en œstrogènes ou secondaire à une prescription d’une contraception précoce microprogestative).
• L’examen clinique est pauvre : absence de fièvre et de douleurs pelviennes, utérus involué, col utérin fermé, pertes non malodorantes.
• À l’échographie, l’utérus est involué et vide avec un endomètre fin.
  => L’objectif de l’examen est surtout d’éliminer une endométrite ou une rétention placentaire, rares à ce stade mais encore possibles.

Question 35

Quelles sont les autres causes d’hémorragies du post-partum ?

Answer 35

Parmi les autres causes plus rares, nous ne ferons que citer :

• les faux anévrismes de l’artère utérine et fistules artérioveineuses ;
• le choriocarcinome ;
• les coagulopathies

Question 36

Quel est le ttt du “retour de couches hémorragique” ?

Answer 36

Le traitement repose sur l’administration d’œstrogènes en l’absence de contre-indication par pilule œstrogénique

Question 37

Quels sont les 4 types de thrombose veineuse du post-partum possibles ?

Answer 37

• thrombose veineuse superficielle
• thrombose veineuse profonde
• thrombose veineuse pelvienne
• thrombose veineuse cérébrale

Question 38

Quelles est la periode la plus à risque de thromboveineuse en post-partum ?

Answer 38

• La période des suites de couches est à haut risque de thrombose veineuse, notamment dans les 8 premières semaines du post-partum.
• On distingue les thromboses veineuses superficielles et profondes
  (-> Les thromboses veineuses pelviennes et les thrombophlébites cérébrales seront abordées spécifiquement)

Question 39

Quels sont les facteurs favorisants les thromboses veineuses post partum?

Answer 39

Les facteurs favorisants sont les suivants :

• âge > 35 ans, multiparité
• obésité, varices, accouchement dystocique ou par césarienne (en particulier césarienne faite en urgence)
• affections cardiaques, ATCD thromboemboliques
• immobilisation en ante-partum, état thrombophilique
• hémorragie du post-partum, PMA, tabagisme

Question 40

Quelles sont les mesures preventives à mettre en place pour eviter la complication thromboembolique du post-partum ?

Answer 40

La prévention est essentielle et repose sur les mesures suivantes :
- lever précoce de toutes les accouchées
- contention veineuse d’indication large (notamment si mauvais état veineux)
- éventuellement traitement préventif par héparine en fonction de l’importance des facteurs de risque

Question 41

Quel est le principal risque auquel expose les thromboses veineuses du post-partum ?

Answer 41

Les thromboses veineuses profondes exposent au risque d’EMBOLIE PULMONAIRE engageant le pronostic vital.

Question 42

Comment se manifeste la thrombose veineuse superficielle ? Quelle est son risque ?

Answer 42

• Elle se traduit par un CORDON INDURE et DOULOUREUX sur le trajet d’une veine superficielle.
• Elle est par elle-même sans danger (sauf en cas de thrombose saphène interne s’étendant jusqu’à la crosse) mais peut être associée à une thrombose veineuse profonde, en particulier au niveau des membres inférieurs.
  -> Dans ce cas, une exploration par ECHO-DOPPLER des membres inférieurs doit de ce fait être SYSTEMATIQUE

Question 43

Quelle est la periode post-partum ou les thromboses veineuses profondes se manifestent le + ? Quels sont les signes d’appel? Quel examen faire ?

Answer 43

• Elle expose au risque d’embolie pulmonaire et engage le pronostic vital.
• L’installation des symptômes se fait progressivement, souvent au cours de la 2eme semaine du post-partum.
• Les signes d’appel sont non spécifiques dans le post-partum : fièvre modérée (37,5–38 °C) et inconstante, douleur unilatérale du mollet, du pli de l’aine ou sensation de jambe lourde.
  -> À l’examen bilatéral et comparatif, on observe : discret œdème (mesure du périmètre de la jambe), chaleur du mollet, douleur provoquée au niveau du mollet à la palpation profonde et à la dorsiflexion du pied (signe de Homans).
• L’examen ECHO-DOPPLER des membres inférieurs doit être effectué systématiquement mais l’attente de sa réalisation ne doit pas retarder le ttt en cas de forte suspicion!!!

Question 44

La thrombose veineuse pelvienne complique souvent quelle maladie ? Devant quel tableau faut-il y penser ? Quels sont les signes cliniques diagnostique ? Quel examen faire en cas de doute devant une fievre persistante malgre antibiotherapie appropriée ?

Answer 44

• Son diagnostic est difficile, elle complique souvent une endométrite.
  -> Il faut y penser devant un tableau d’endométrite ne répondant pas au ttt antibiotique.
• Les éléments du diagnostic clinique ne sont pas spécifiques : DOULEUR PELVIENNE importante, signes URINAIRES (dysurie, pollakiurie, rétention d’urine), signes INTESTINAUX (ballonnement, ténesme), DOULEUR d’un paramètre au TOUCHER VAGINAL (très inconstant).
  => C’est leur association à l’endométrite qui est évocatrice.
• Un examen TDM pelvien (ou une IRM) avec injection de produit de contraste devra être réalisé en cas de doute ou devant une fièvre persistante (≥ 5 jours) malgré une antibiothérapie appropriée prescrite dans le cadre d’une infection du post-partum.
  => Il permet de confirmer le diagnostic, d’identifier éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure et d’éliminer un abcès profond compliquant l’endométrite.
  => Il s’agit d’une urgence thérapeutique afin d’éviter les complications graves : extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales, infarctus ovarien, embolie pulmonaire et choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale!!!

Question 45

Quels sont les symptomes devant faire évoquer une thrombose veineuse cérébrale ? l’atteinte de quelle structure est la + fréquente ? Comment fait-on le diagnostic ?

Answer 45

• Il s’agit d’une complication rare mais sévère qui doit être suspectée devant des symptômes d’HTIC (céphalées, vomissements, troubles de la conscience) et/ou un DEFICIT NEURO FOCAL voire une crise CONVULSIVE.
  => Les CEPHALEES constituent le symptôme le plus fréquent et souvent révélateur de la thrombophlébite cérébrale.
  => Elles n’ont pas de caractéristiques ou un profil évolutif spécifiques.
• L’atteinte du sinus longitudinal supérieur est la plus fréquente mais toutes les veines sinusales peuvent être concernées.
• Le diagnostic repose sur l’imagerie cérébrale, IRM en particulier, qui permet de visualiser le thrombus et sa localisation.

Question 46

Quel est le ttt de la thrombophlébite superficielle ?

Answer 46

Superficielle:

• Anti-inflammatoires locaux
• Contention veineuse
• Les anticoagulants ne sont pas systématiques

Question 47

Quel est le ttt de la thrombophlébite profonde ?

Answer 47

Profonde :

• HBPM
• Contention veineuse (classe III)
• Relais précoce par antivitamines K (La durée minimale du traitement par AVK est de 3 mois en cas de thrombophlébite profonde)

Question 48

qUEL Puevnt etre utilise grossesse ?

Answer 48

NB : La warfarine (Coumadine®) et l’acénocoumarol (Sintrom®) ne diffusent pas dans le lait maternel et peuvent donc être utilisés pendant l’allaitement, contrairement à la fluindione (Préviscan®).

Question 49

Quel est le ttt de la thrombophlébite pelvienne ?

Answer 49

Pelvienne:

• Antibiothérapie adaptée (intraveineuse, à large spectre intégrant le staphylocoque)
• Héparinothérapie à dose hypocoagulante (efficace pendant la durée de l’antibiothérapie, sur une durée minimale de 7 à 14 jours)
• Le recours à un relais par AVK sera évalué en fonction de la localisation du thrombus et de son extension

Question 50

Quel est le ttt de la thrombophlébite cérébrale ?

Answer 50

Cérébrale:

• Anticoagulation
• PEC symptomatique de l’œdème cérébral (mannitol, corticothérapie)

Question 51

lire points cles

Answer 51

MAIS y’a qu’une phrase