Principales complications de la grossesse (part2: HTA gravidique)

Question 1

Physiopathologie de l’HTAg

Answer 1

• L’hypertension artérielle gravidique (HTAg) est liée à un trouble précoce de la placentation qui entraîne une insuffisance placentaire. Au premier trimestre, il existe un défaut d’implantation trophoblastique

Question 2

Avec quelles autres pathologies vasculaires de la grossesse, l’HTAg partage t elle ses mécanismes physiopathologiques ?

Answer 2

• avec d’autres pathologies vasculaires de la grossesse :
  1 prééclampsie
  2 RCIU d’origine vasculaire
  3 hématome rétroplacentaire.

Question 3

Quelle est la définition d’une HTA au cours de la grossesse et comment prendre la mesure de la PA?

Answer 3

• Le diagnostic d’HTA au cours de la grossesse correspond à la découverte d’une PA> 14/9mmHg à au moins DEUX reprises.
  => La mesure doit être faite au repos, en position de décubitus latéral gauche ou en position semi-assise (pour éviter un éventuel syndrome cave), après au moins 5 minutes de repos, à distance de l’examen gynécologique et avec un brassard adapté à la morphologie de la patiente.

Question 4

Quelles sont les différences entre l’HTA gravidique, préeclampsie et HTA chronique?
Comment definit-on une HTA modérée ou severe ?

Answer 4

• l’HTA gravidique : une HTA apparue après 20 SA chez une femme jusque-là normotendue, sans protéinurie associée et disparaissant avant la fin de la 6 e semaine du post-partum 
• la prééclampsie : l’asso d’une HTA gravidique à une protéinurie (300 mg/24 heures). Elle est dite « surajoutée » lorsqu’elle survient chez une patiente avec une HTA chronique 
• l’HTA chronique : HTA antérieure à la grossesse mais parfois méconnue. Il faut y penser si l’HTA est découverte avant 20 SA ou si elle persiste à plus de 6 semaines du post-partum.

• l’HTA modérée définie par une PA 140-159/90-109
• de l’HTA sévère définie par une PA ≥ 160/110

Question 5

A quoi faut-il faire attention en cas d’HTA moderee ?

Answer 5

• Attention, il faut penser à éliminer un effet « blouse blanche » à l’aide d’automesures tensionnelles répétées ou de la moyenne diurne d’une MAPA sur 24 heures

Question 6

Quelle est l’évolution de l’HTA chronique moderee au cours de la grossesse?

Answer 6

normalisation voire baisse des chiffres tensionnels en début de grossesse qui autorise généralement l’arrêt du traitement antihypertenseur car l’hypotension maternelle est délétère pour une bonne perfusion placentaire.
Celui-ci doit le plus souvent être réintroduit en dernière partie de grossesse car les chiffres tensionnels ont alors tendance à réaugmenter.

Question 7

Comment définit t on une HTA chronique “modérée”?

Answer 7

• chiffres tensionnels modérés + d’origine essentielle = idiopathique sans cause retrouvée + sans répercussion vasculaire = sans rétinopathie, insuffisance coronarienne, néphropathie + sans antécédents de prééclampsie et/ou de RCIU

Question 8

Quelle est l’évolution de l’HTA chronique SEVERE au cours de la grossesse?

Answer 8

• son pronostic est péjoratif. Le risque est l’évolution vers l’HTA maligne ou la prééclampsie surajoutée avec ses complications maternelles et fœtales.

Question 9

Quelle est le risque évolutif de l’HTA gravidique au cours de la grossesse?

Answer 9

le risque est l’évolution vers la prééclampsie et ses complications

Question 10

Quel est le risque en cas de HTA chronique et de grossesse ? Comment la dépister?

Answer 10

• Toute HTA chronique peut se compliquer de prééclampsie.
• Elle est dépistée à chaque consultation prénatale via une analyse urinaire à la recherche d’une protéinurie. Celle-ci est pathologique si l’on observe plus d’une croix à la bandelette urinaire, plus de 300 mg/24 heures ou si le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon est supérieur à 30 mg/mmol.

-Les complications maternelles de la prééclampsie peuvent mettre en jeu le pronostic vital

Question 11

Quelles sont les complications maternelles et foetales de la pré-eclampsie ?

Answer 11

Les complications maternelles

• crise d’éclampsie 
• HELLP syndrome ( Hemolysis, Elevated Liver enzymes , Low Platelets ) 
• hématome rétroplacentaire (HRP) 
• coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) 
• plus rarement : insuffisance rénale aiguë, hématome sous-capsulaire du foie, rétinopathie hypertensive, hémorragie cérébroméningée à l’occasion d’une poussée hypertensive.

Les complications fœtales sont :

• un retard de croissance intra-utérin (RCIU) 
• une MORT fœtale in utero consécutive à un RCIU sévère ou à l’occasion d’un accident aigu (éclampsie, HRP) 
• une PRÉMATURITÉ induite pour sauvetage maternel ou fœtal.

Question 12

Comment fait-on le diagnostic clinique de sévérité d’une HTA ?

Answer 12

• les antécédents personnels de la patiente : complications obstétricales liées à des formes graves d’HTA lors de précédentes grossesses (prééclampsie et ses complications) 

• les signes cliniques de gravité :
– signes fonctionnels d’HTA : céphalées, troubles visuels (phosphènes) et auditifs (acouphènes), barre épigastrique 
– PA > 160/110
– réflexes ostéotendineux vifs, diffusés et polycinétiques 
– protéinurie massive à la bandelette urinaire 

• l’existence d’un retentissement fœtal :
– diminution des mouvements actifs fœtaux 
– hauteur utérine inférieure à la normale pour l’âge gestationnel, faisant suspecter un RCIU.

Question 13

Quels sont les explorations a réaliser sur le plan MATERNEL en cas de découverte d’HTA ? Que doit on rechercher en premier lieu en cas de découverte d’une hypertension artérielle au cours de la grossesse ? Quel est le seul examen nécessaire à son diagnostic ?

Answer 13

La découverte d’une HTA en cours de grossesse doit faire rechercher en premier lieu une prééclampsie.

=> Le seul examen indispensable est la recherche d’une protéinurie sur échantillon ou sur un recueil des urines de 24 heures (N < 300 mg/24 heures).

Les autres examens sont réalisés en présence de signes de gravité et permettent le diagnostic des complications de la prééclampsie :

• HELLP syndrome défini par l’association d’une anémie hémolytique, d’une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie : NFS, plaquettes, haptoglobine, LDH, schizocytes, transaminases ;
• CIVD : TP, TCA, fibrinogène, D-dimères, complexes solubles et produit de dégradation de la fibrine ;
• insuffisance rénale : ionogramme sanguin ± urinaire.
Un fond d’œil est nécessaire en cas d’HTA sévère ou de troubles visuels.

Question 14

Quelles sont les explorations a réaliser sur le plan FOETAL en cas de découverte d’HTA ? Quelle anomalie est recherchée ? De quoi les altérations du rythme cardiofoetal peuvent être révélatrices ?

Answer 14

Les explorations ont comme objectif le dépistage et la surveillance du RCIU :

• une échographie obstétricale avec analyse doppler :
(voir collège)
• un enregistrement cardiotocographique : à faire après 26 SA. D’intérêt limité dans les HTA modérées et isolées, il est indispensable dans la surveillance des formes sévères et/ou avec RCIU avec doppler ombilical pathologique. Les altérations du rythme cardiaque fœtal peuvent être le témoin d’une hypoxie fœtale sévère qui précède la mort fœtale in utero.

Question 15

3 ttt a prohiber en cas d’HTA pendant la grossesse

Answer 15

• le régime sans sel et les diurétiques : ils aggravent l’hypovolémie et réduisent la perfusion uteroplacentaire
• les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (fœtotoxiques), quel que soit le terme de la grossesse et avec une contre-indication formelle aux deuxième et troisième trimestres 
• les bêtabloquants, à éviter (risque augmenté de RCIU, d’hypoglycémie néonatale, de bradycardie néonatale et d’hypotension néonatale).

Question 16

Quels ttt peut on utiliser pendant la grossesse en cas d’HTA ?

Answer 16

• en première intention (HTA chronique ± gravidique) : antihypertenseurs centraux (alphaméthyldopa, contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique) 

• en deuxième intention (prééclampsie) :

• les inhibiteurs calciques (nicardipine, nifédipine) 
• les alphabloquants (urapidil) 
• les alphabloquants et bêtabloquants (labétalol, présentant moins d’effets secondaires que les bêtabloquants et le plus souvent associé en cas de nécessité d’une bithérapie).

Question 17

Conduite a tenir apres l’accouchement en cas d’HTA : quelles sont les complications possibles ?

Answer 17

• des complications sont encore possibles (poussée hypertensive, prééclampsie et ses complications) et l’HTA met parfois plusieurs semaines à disparaître.
• maintenir une surveillance étroite et n’arrêter que progressivement le traitement antihypertenseur anténatal.

Question 18

Quels sont les objectifs tensionnels post-accouchement ?

Answer 18

PA < 150/100

Question 19

En cas d’allaitement maternel, quel ttt convient-il de donner si HTA ?

Answer 19

• les bêtabloquants (labétalol, propranolol) ;
• les inhibiteurs calciques (nicardipine, nifédipine) ;
• l’alphaméthyldopa ;
• les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (bénazépril, captopril, énalapril, quinapril).

Question 20

Une femme souhaite reprendre sa CEP,qu’est ce que vous lui recommandez ?

Answer 20

À la sortie, la contraception doit éviter les œstroprogestatifs (surtout les 6 premières semaines en raison du surrisque thrombotique veineux ou artériel) et préférer les microprogestatifs et les progestatifs (oraux, sous-cutanés comme l’implant, ou intra-utérins comme le DIU), voire une contraception non hormonale en cas d’HTA non stabilisée.

Question 21

Quel ttt preventif peut être donné a une femme HTA en cas de grossesse ?

Answer 21

un traitement préventif par aspirine à faibles doses :
– efficacité prouvée mais limitée 
– 100 mg par jour au moins avant 16 SA et jusqu’à 35 SA (uniquement en cas d’antécédent de RCIU sévère ou de prééclampsies précoces et/ou sévères avec naissances prématurées induites).

Question 22

Quelles sont les complications a long terme en cas d’HTA pendant la grossesse ?

Answer 22

• un ATCD d’HTA gravidique expose à un risque d’HTA chronique ainsi qu’à un risque accru de pathologies cardiovasculaires et rénales, d’où l’importance d’un suivi ultérieur adapté.

Question 23

La sévérité de l’hypertension est-elle proportionnelle au retard de croissance intra utérin ?

Answer 23

• Il n’y a pas de parallélisme strict entre les chiffres tensionnels et la présence et/ou la sévérité du RCIU.
• Une HTA en apparence modérée peut être associé à un retard de croissance Intras utérin sévère

Question 24

Lire p366

Question 25

Quel est le risque de récidive de l’hypertension artérielle gravidique lors d’une grossesse ultérieure ?

Answer 25

Le risque de récidive de l’hypertension artérielle gravidique lors d’une grossesse ultérieur est d’environ 1 patiente sur 5 au moins.
Il faut prévoir :

• une consultation pré conceptionnelle éventuel pour adapter le traitement antihypertenseur, vérifier l’absence de contre-indication et organiser un suivi coordonnées. En cas d’hypertension artérielle modérée, le suivi est possible par le médecin traitant durant les deux premiers trimestres puis la fin de la grossesse sera effectuée sous la surveillance d’un obstétricien
• L’arrêt d’un éventuel tabagisme et des autres toxicomanie
• Un traitement préventif par aspirine à faible dose