IST (part3: Salpingite, IGH) Flashcards
Qu’est ce qu’une salpingite ? Quel est son synonyme ? Quelle est la particularité des salpingites non compliquées ? Quelles sont les complications? Quels types de sujets sont principalement touchés ?
- La notion de salpingite doit être remplacée par celle d’infection génitale haute (IGH) qui recouvre les infections utérines et annexielles
-> Il s’agit d’infections secondaires à l’ascension de germes du vagin à travers le col - La particularité de la plupart des IGH non compliquées actuelles est le caractère paucisymptomatique voire asymptomatique, de nombreuses formes sont silencieuses, de telle sorte que l’évolution se fera progressivement vers des séquelles tubaires sources de stérilité et douleurs pelviennes chroniques
- Une IGH peut se compliquer d’un abcès pelvien ou d’une pelvipéritonite
- Concernant souvent des sujets jeunes en âge de procréer, les IGH constituent une question de santé publique qui justifie une information orientée essentiellement vers les jeunes
Comment peuvent etre transmis les pathogenes des IGH et quels sont ces types de pathogene ? Quelles sont les situations favorisants un un desequilibre de la flore vaginale qui peut etre a l’origine de l’IGH ?
- Les IGH sont des infections liées à l’ascension de germes depuis le vagin et le col utérin vers les cavités utérines et tubaires
- Les pathogènes (les infections polymicrobiennes sont fréquentes) peuvent être :
-> des IST
-> ou des germes banals transmis
-> ou d’une manœuvre endo-utérine (hystérographie, hystéroscopie, curetage, IVG, délivrance artificielle, révision utérine, DIU)
-> il s’agit exceptionnellement d’une infection de voisinage (appendicite, sigmoïdite) - La glaire cervicale joue normalement un rôle protecteur et s’oppose à l’ascension des germes mais la flore vaginale peut devenir pathogène en raison d’un déséquilibre hormonal ou d’une immunodépression
-> Un geste endo-utérin ou même les rapports sexuels peuvent favoriser la diffusion des germes.
Quels sont les principaux pathogenes responsables des IGH?
Les principaux pathogènes sont :
- ceux responsables des IST :
– Chlamydia trachomatis : germe intracellulaire, c’est la plus fréquente des bactéries sexuellement transmissibles!
-> La symptomatologie est le plus souvent modérée voire absente
-> Sa mise en évidence se fait par technique d’amplification génique (PCR)
– le gonocoque (Neisseria gonorrhoeae), peu fréquent en France mais en nette recrudescence
– Mycoplasma genitalium : moins bien connu car sa mise en évidence nécessitait jusqu’à une période récente des techniques spéciales
-> Il existe à présent des tests PCR combinés Chlamydia , gonocoque et M. genitalium
- les germes PATHOGENES OPPORTUNISTES issus de la flore vaginale :
– streptocoques, staphylocoques, entérocoques, entérobactéries (E. coli [+++], Klebsiella , anaérobies, Bacteroides fragilis)
– et, plus rarement, des agents responsables d’infections spécifiques survenant dans des populations particulières : tuberculose, bilharziose
Quelles sont les 3 étapes de la démarche diagnostique/clinique d’une IGH non compliquée ?
- interrogatoire
- symptomatologie
- examen clinique = abdomen, gynécologique
Que comprend l’interrogatoire dans la démarche diagnostique d’une IGH non compliquée ?
- Il précise la date des dernières règles, les ATCD médicaux et chirurgicaux (appendicectomie), les ATCD gynécologiques et obstétricaux (parité)
- Il recherche les FR : femme jeune, notion de changement récent de partenaire, antécédents d’IST ou d’IGH, urétrite chez le partenaire, notion de gestes endo-utérins
Que recherche-t-on à l’examen de l’abdomen dans le cadre d’une démarche diag d’IGH non compliquée ?
Il relève :
- une sensibilité, une douleur limitée à l’hypogastre, parfois une défense
- l’absence de défense ou de contracture
- parfois une douleur de l’hypocondre droit (dans le cadre d’une périhépatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
- l’absence de douleurs à la palpation des fosses lombaires,le signe de MacBurney est négatif
Que recherche-t-on à l’examen gynécologique (au spéculum) dans le cadre d’une démarche diag d’IGH non compliquée ? voir figure p206
Au spéculum, il relève :
- des LEUCORRHEES d’aspect variable (ou une glaire cervicale louche) et parfois masquées par des METRORRAGIES généralement peu abondantes
- une ENDOCERVICITE fréquente (frottis cervical à vérifier si nécessaire, à distance)
- Au toucher vaginal, on retrouve :
-> une mobilisation utérine douloureuse qui constitue le signe le plus évocateur
-> associée ou non à une douleur au niveau d’un ou des deux culs-de-sac vaginaux latéraux, voire d’un empâtement douloureux des culs-de-sac.
Comment fait-on le diagnostic positif d’une IGH non compliquée ? Concernant l’ancien examen de reference: dans quels cas est-il maitenant reservé ? et à distance, dans quel cas est il indiqué ?
- Les examens BIOLOGIQUES sont surtout destinés à éliminer une autre pathologie ou une IGH compliquée
- Les examens MICROBILOGIQUES sont indispensables
-> Malgré ces différents prélèvements, le ou les pathogènes ne sont pas toujours identifiés, notamment les anaérobies fréquemment en cause.
- En complément des SEROLOGIES, peuvent être pratiquées en fonction du risque d’IST : syphilis (TPHA, VDRL), VIH-1 et 2 avec l’accord de la patiente, hépatites B et C
- L’ECHOGRAPHIE PELVIENNE (surtout par voie endovaginale) est nécessaire
- Une TDM abdominopelvienne voire une IRM peuvent être utiles pour éliminer une autre pathologie douloureuse (endométriose, appendicite, etc.).
- Une BIOPSIE endométriale, cherchant des signes histologiques d’endométrite peut aussi être réalisée.
- La CŒLIOSCOPIE était l’examen de référence pour les salpingites
-> compte tenu de son caractère invasif pouvant entraîner des effets indésirables graves, elle n’est actuellement réservée qu’aux cas d’incertitude diagnostique ou en l’absence d’amélioration après quelques jours de ttt
-> elle sera en revanche justifiée à distance, dans le cadre du bilan en cas d’infertilité ou de douleurs pelviennes chroniques (syndrome adhérentiel ?)
Quels examens biologiques sont fait dans le cadre de la démarche du diagnostic positif d’IGH non compliquée ?
Les examens biologiques sont surtout destinés à éliminer une autre pathologie ou une IGH compliquée :
- NFS et dosage de la protéine C-réactive (CRP) habituellement normaux en cas d’IGH non compliquée
- β-hCG pour éliminer une GEU, et un ECBU ou une bandelette urinaire pour éliminer une pyélonéphrite
Quels examens microbiologiques sont fait dans le cadre de la démarche du diagnostic positif d’IGH non compliquée ?
Les examens microbiologiques sont indispensables:
- recherche d’une IST par technique PCR à partir d’un prélèvement vaginal
- recherche des autres pathogènes par un prélèvement endocervical avec milieu de transport adapté (type Portagerm®)
- en cas de contraception par DIU, il est souvent préférable de le retirer et de le mettre en culture
Quelles sérologies peuvent etre effectuées dans le cadre de la démarche du diagnostic positif d’IGH non compliquée ?
- Malgré ces différents prélèvements, le ou les pathogènes ne sont pas toujours identifiés, notamment les anaérobies fréquemment en cause.
- En complément des sérologies, peuvent être pratiquées en fonction du risque d’IST : syphilis (TPHA, VDRL), VIH-1 et 2 avec l’accord de la patiente, hépatites B et C
Qu’est ce que l’on recherche à l’echographie pelvienne dans le cadre de la démarche du diagnostic positif d’IGH non compliquée ?
- L’échographie pelvienne (surtout par voie endovaginale) est nécessaire!
- On cherche les inconstants signes directs d’atteinte tubaire (épaississement, aspect en roue dentée), l’échographie peut diagnostiquer un abcès pelvien et s’avère utile pour éliminer une autre pathologie notamment annexielle
a quoi ca sert de faire une TDM abdo-pelvienne dans le cadre de la démarche du diagnostic positif d’IGH non compliquée ?
- Une TDM abdominopelvienne voire une IRM peuvent être utiles pour éliminer une autre pathologie douloureuse (endométriose, appendicite, etc.)
Que recherche-t-on à la biopsie dans le cadre de la démarche du diagnostic positif d’IGH non compliquée ?
- Une biopsie endométriale, cherchant des signes histologiques d’endométrite peut aussi être réalisée
Quels sont les diagnostics différentiels de l’IGH non compliquée ?
Ce sont :
- l’APPENDICITE aiguë pelvienne : parfois la proximité de l’utérus explique une douleur à la mobilisation utérine ; la TDM abdominopelvienne redresse le diagnostic
- l’INFECTION URINAIRE : examen des fosses lombaires, ECBU
- la GEU : doser systématiquement la β-hCG plasmatique, et faire une échographie
- les autres algies pelviennes : TORSION d’annexe, endométriose, pathologie ovarienne, algie périovulatoire et périmenstruelle (contexte clinique ± cœlioscopie)
- la SIGMOIDITE diverticulaire
