Grossesse normale Flashcards
1
Q
Quelles sont les principales modifications qu’entrainent la grossesse chez la mere ?
A
- La grossesse entraîne des modifications anatomiques et physiologiques chez la mère qui sont induites par les sécrétions hormonales
- Tous les systèmes sont atteints mais les modifications les plus importantes sont métaboliques, respiratoires et cardiovasculaires
- La connaissance des modifications est importante pour la surveillance de la grossesse normale et des pathologies de la grossesse
2
Q
Comment se passe le suivi d’une grossesse sans situation à risque ou de faible niveau de risque ? Qu’est ce qui doit etre apportée à chaque étape de la surveillance ?
A
- Pour les grossesses sans situation à risque ou relevant d’un faible niveau de risque (suivi A de la HAS) la prise en charge est médicale, psychosociale avec une démarche de dépistage et de prévention où le professionnel de santé devra mettre en œuvre des consultations (7 consultations prénatales remboursées par l’assurance maladie), des examens complémentaires biologiques obligatoires ou recommandés, proposer le diagnostic prénatal, le génotypage des fœtus de mères rhésus négatif et la préparation à la naissance et à la parentalité.
- La surveillance de la grossesse vise tout au long de la grossesse à évaluer le risque fœtal et maternel afin de prévenir, dépister, faire le diagnostic et prendre en charge par des équipes spécialisées les situations anormales détectées
- La preuve de la normalité doit être apportée à chaque étape de la surveillance lors des examens cliniques et paracliniques qui ont pour but de dépister une anomalie ou un risque et de permettre à tout moment l’orientation vers une prise en charge plus spécialisée
3
Q
Quelles sont les modifications physiologiques au cours de la grossesse chez la mère ?
A
- Les modifications de la grossesse touchent l’ensemble des systèmes physiologiques de la femme enceinte
-> Ne sont ciblées ici que les principales modifications:
1) respiratoires = modifications anatomiques pulmonaires, des volumes respiratoires, impact sur les gaz du sang
2) cardiovasculaires
3) des constantes biologiques
4) de l’appareil urinaire
5) de l’appareil digestif et du systeme endocrinien
6) du métabolisme
7) des autres systemes = SNC, yeux, musculosquelettique, peau, sein
4
Q
Quelles sont les modifications respiratoire pendant la grossesse ?
A
- modifications anatomiques pulmonaires
- des volumes respiratoires
- impact sur les gaz du sang
5
Q
Quelles sont les modifications anatomiques de l’appareil respiratoire pdt la grossesse ?
A
Sous l’effet de la croissance utérine, il existe un élargissement de la cage thoracique, une élévation du diaphragme et une augmentation du diamètre transversal des poumons
6
Q
Quelles sont les modifications du volume respiratoire pdt la grossesse ?
A
- Il existe une augmentation de la ventilation (sous l’effet de la progestérone) et une augmentation de la consommation en O 2 pour répondre à la consommation fœtale.
- Les modifications des volumes concernent une augmentation de la capacité vitale et du volume courant, et une diminution de la réserve expiratoire, ce qui induit une élévation de la capacité inspiratoire et une réduction du volume résiduel
7
Q
Quelles sont les modifications des gaz du sang au cours de la grossesse ?
A
voir p328
8
Q
Quelles modifications entrainent l’oestrogene, la progesterone, le SRAA pendant la grossesse ? Quelle mecanisme permet de limiter les conséquences de l’hémorragie lors de l’accouchement ?
A
- Les modifications hormonales participent aux modifications cardiovasculaires.
- les œstrogènes agissent sur la fréquence cardiaque et les débits cardiaques et circulatoires
- la progestérone favorise le relâchement veineux et la rétention hydrique
- dans le SRAA, il existe une élévation de la rénine (rein, placenta), de la prorénine (rein fœtal) et de l’aldostérone plasmatique.
=> Au total, il existe une augmentation du débit sanguin rénal, de la filtration glomérulaire et du débit cardiaque, en particulier au cours de l’accouchement et une baisse des pressions intravasculaires artérielles
=> Enfin, il existe au cours de la grossesse une HYPERVOLEMIE qui vise à limiter les conséquences de l’hémorragie lors de l’accouchement
9
Q
Comment évolue la pression arterielle au cours de la grossesse ? Par quoi sont influencées les pressions veineuses ? Comment sont les pressions dans l’oreillette droite ? Comment augmente la pression aux membres inferieurs ? Qu’est ce que l’effet poseiro ? VOIR PHOTO P328
A
- L’évolution des pressions artérielles est variable en fonction du trimestre de grossesse
-> Elles chutent au 1er trimestre puis restent stables au 2e avant un retour aux valeurs de base au 3e trimestre
-> Les pressions veineuses sont influencées par la compression utérine de la veine cave
-> Les pressions dans l’oreillette droite ne sont pas modifiées
-> Elles augmentent au niveau des membres inférieurs, ce qui peut générer une gêne au retour veineux par compression cave
=> C’est l’effet Poseiro en position allongée, c’est-à-dire un ralentissement du rythme cardiaque fœtal et une sensation de malaise maternel
10
Q
Pendant la grossesse : quelle est la numération globulaire? leucocytes? Hb ? polynucléaires neutrophiles? VGM et CCMH ? myelocytes et métamyelocytes ? VS ? plaquettes ?
A
Les valeurs des constantes biologiques au cours de la grossesse sont les suivants :
- numération globulaire : 3,8–4 millions/ml
- leucocytes : normale < 15 000/ml
- Hb : 11–12 g/dl
- polynucléaires neutrophiles augmentés +++
- VGM et CCMH inchangés
- myélocytes et métamyélocytes : 3 %
- VS augmentée (aucun intérêt pendant la grossesse)
- plaquettes quasi constantes, diminuées en fin de grossesse
11
Q
Que favorise la grossesse concernant la coagulation ? comment est le fibrinogene? les facteur 7 et 8?? les facteurs 9, 10 et 11 ? facteur 2? facteurs 11 et 13 ? antithrombine et proteine S ? activité fibrinolytique ?
A
La grossesse est une situation PROCOAGULANTE avec modification des facteurs de l’hémostase :
- fibrinogène augmenté (5–6 g/l)
- facteurs VII et VIII très augmentés (VII = 200 %)
- facteurs IX, X et XII augmentés (X = 150 %)
- facteur II augmenté (128 %)
- facteur V inchangé ou légèrement augmenté
- facteurs XI et XIII diminués (50–60 %)
- ATIII (10 %) et protéine S diminuées
- activité fibrinolytique diminuée
12
Q
Quelle modification de l’appareil rénale peut apparaitre pendant la grossesse ? a quel mois ? De quelle cote est-elle predominante ? Comment sont l’uree, la creatinine ?
A
- Une dilatation urétérale peut apparaître physiologiquement (dès 6 SA)
-> Elle est prédominante à droite - L’augmentation du flux plasmatique et de la filtration glomérulaire rénale entraîne une diminution de l’urée et de la créatinine, une glycosurie et une excrétion des acides aminés
13
Q
Quelles sont les modification de l’appareil dig au cours de la grossesse : oesophage ? estomac ? foie ? albumine/triglycerides/phophatases alcalines ? vesicule biliaire? grele ? colon ?
A
Ce sont les suivantes :
- œsophage : diminution du tonus du sphincter œsophagien inférieur
- estomac : diminution de la tonicité et du péristaltisme
- foie :
–> augmentation de la synthèse de protéines = albumine +++
–> augmentation des triglycérides (3 N) et cholestérol (2 N)
–> augmentation des phosphatases alcalines (origine placentaire) - vésicule biliaire : atone et vidange ralentie
- grêle : mobilité réduite
- côlon : augmentation de la réabsorption de l’eau et du sodium
- système endocrinien
14
Q
Quelles sont les modifications du systeme endocrinien pendant la grossesse ?
A
- système endocrinien :
1– hypophyse modifiée +++, avec :
–> hypervascularisation et hyperplasie
–> ocytocine
2– hypercorticisme physiologique et adaptatif
3– accroissement du fonctionnement de la thyroïde avec :
– hypertrophie (diminution de l’iode organique plasmatique)
– T3 et T4 normales
– TSH légèrement diminuée, en particulier au 1e trimestre
4– parathyroïdes : variations discutées ; globalement, il existe une baisse de la calcémie
15
Q
Comment evolue le metabolisme basal au cours de la grossesse ?
A
- La grossesse nécessite une augmentation de 15 à 30 % du métabolisme basal
16
Q
A quoi correspond la prise de poids physiologique au cours de la grossesse ?
A
La prise de poids est physiologique avec :
- accumulation de liquide interstitiel et d’eau extracellulaire
- réserves graisseuses
- fœtus, placenta et liquide amniotique
17
Q
De quoi depend la prise de poids ?
A
La prise de poids dépend de la corpulence avant la grossesse
18
Q
Pour un IMC préconceptionnel (kg/m 2) <18,5, quel est le gain pondéral total recommandé (kg)?
A
12,5–18
19
Q
Pour un IMC préconceptionnel (kg/m 2) compris entre 18,5-24,9, quel est le gain pondéral total recommandé (kg)?
A
11,5–16
20
Q
Pour un IMC préconceptionnel (kg/m 2) compris entre 25,0–29,9, quel est le gain pondéral total recommandé (kg)?
A
7–11,5
21
Q
Pour un IMC préconceptionnel (kg/m 2) ≥ 30, quel est le gain pondéral total recommandé (kg)?
A
5–9
22
Q
Comment evolue le metabolisme glucidique au cours de la grossesse ?
A
- Concernant le métabolisme glucidique, au 1er trimestre, il existe une augmentation de la sensibilité à l’insuline puis, au 2e trimestre, apparaît une résistance aux effets de l’insuline (effet de l’hormone lactogène placentaire +++ et de la prolactine)
23
Q
Quelles modifications subit le SNC au cours de la grossesse ?
A
- Le SNC subit les modifications suivantes au cours de la grossesse :
– sécrétion accrue d’endorphines et d’enképhalines
– modification de l’attention et de la concentration
– insomnie
– « post-partum blues »
24
Q
Quelles modifications subissent les yeux au cours de la grossesse ?
A
- Les yeux sont sujets à :
– une augmentation de la pression intraoculaire ;
– un œdème cornéen.
25
Quelles modifications subit le systeme musculosquelettique au cours de la grossesse ?
* Le système musculosquelettique subit :
– une mobilité des articulations bassin
– une lordose
26
Quelles modifications subit la peau au cours de la grossesse ?
* Au niveau de la peau peuvent survenir :
– vergetures
– ligne brune
– masque de grossesse
– érythrose palmaire
27
Quelles modifications subissent les seins au cours de la grossesse ?
* Les seins (cf. chapitre 28 ) subissent une augmentation de volume et une modification des aréoles et des mamelons
28
Quelle est la surveillance d'une grossesse normale ?
- avant la conception
- surveillance pré-natal
29
Que comprend la consultation pré-conceptionnelle ?
Dans l'idéal, la grossesse a été précédée d'une consultation préconceptionnelle au cours de laquelle le professionnel de santé :
* prescrit une détermination du GROUPE SANGUIN (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) + une recherche d'agglutinines irrégulières = RAI
* demande les sérologies TOXOPLASMOSE et RUBEOLE
* propose chez la femme à risque une sérologie du VIH
* recherche des FR de pathologies chroniques telles que l'HTA ou le diabète
* SENSIBILISE la femme aux effets du tabagisme, de la consommation d'alcool, de l'usage de produits toxiques (cannabis, drogues), des médicaments dont certains peuvent avoir des effets tératogènes
* propose la prévention des anomalies de fermeture du tube neural par prescription d'ACIDE FOLIQUE (0,4 mg par jour au moins 1 mois avant la conception)
* propose un EXAMEN GYNECO et un DEPISTAGE du cancer du col selon les recommandations
* donne des INFORMATIONS générales sur les bénéfices d'un suivi régulier de la grossesse, pour la femme et le bébé
30
Par qui est suivi la grossesse ?
- La plupart des grossesses sont physiologiques ou normales et la PEC peut être assurée par un médecin (généraliste, gynécologue médical, gynéco-obstétricien) ou une sage-femme selon le choix de la patiente.
- Le suivi de la grossesse est un travail d'équipe car il prend en charge des problèmes médicaux et psychosociaux. Il nécessite la collaboration de médecins généralistes, spécialistes (gynéco-obstétriciens, gynécologues médicaux), sages-femmes, biologistes, anesthésistes, échographistes, psychiatres, biologistes, pédiatres néonatologues, etc. Le suivi fait aussi appel aux services de PMI (protection maternelle et infantile), caisse d'allocations familiales, assistantes sociales, psychologues, diététiciens, etc.
31
Que comprend le suivi de grossesse ? (suivi prénatal)
Le suivi de la grossesse comprend :
* 7 consultations par grossesse qui sont prises en charge à 100 % par l'assurance maladie
* 1 entretien prénatal au 4 e mois individuel ou en couple qui est le point de départ d'une démarche de prévention
32
Comment sont reparties les 7 consultations ?
* 7 consultations par grossesse qui sont prises en charge à 100 % par l'assurance maladie :
– 1 lors des 3 premiers mois (avant 15 SA)
– puis 1 par mois jusqu'à la naissance :
–> jusqu'au 6 e mois : la surveillance peut être assurée par le médecin généraliste, la sage-femme ou l'obstétricien
–> aux 7e , 8e et 9e mois, il est préférable, lorsque cela est possible, que ce soit l'équipe qui assurera la naissance (sage-femme ou obstétricien) qui réalise cette surveillance
33
Qui assure l'entretien prenatal au 4eme mois ? Quand peut-il aussi etre propose ? Quel est sont interet ?
* un entretien prénatal au 4e mois individuel ou en couple qui est le point de départ d'une démarche de PREVENTION
- Il peut être proposé dès le DEBUT de la grossesse
- Cet entretien est assuré par un professionnel de la périnatalité (essentiellement des sages-femmes), plus rarement par un médecin formé.
34
Quelles sont les recommandations de la HAS concernant la répartition des consultations de suivi de grossesse ?
- La 1e consultation du suivi de grossesse doit donc se tenir avant 3 mois de grossesse (15 SA)
- Néanmoins, la HAS, dans ses recommandations de 2016, propose 2 consultations au 1e trimestre : une avant 10SA et une avant 15SA (la grossesse doit être déclarée avant 15 SA), mais l'assurance maladie n'en rembourse théoriquement qu'une au 1e trimestre.
Aussi la HAS suggère-t-elle les attitudes suivantes :
* soit avancer la consultation du 4e mois chez une femme ayant une grossesse à faible niveau de risque et maintenir le nombre total de consultations à 7
* soit ajouter la consultation précoce (avant 10 SA) recommandée en maintenant une consultation mensuelle à compter du 4e mois, soit un suivi en 8 consultations au total.
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Que comprend la premiere consultation de suivi de grossesse ?
Cette première consultation (ou ces deux premières consultations) :
* fait le diagnostic de la grossesse : clinique, aménorrhée, signes de grossesse ± hCG
* détermine le terme clinique (échographie) !!!
* évalue les facteurs de risque
* définit le mode de surveillance obstétrical
* permet de prescrire les examens réglementaires obligatoires (décret n o 92-143 du 14 février 1992) et les examens recommandés selon les risques
* permet de parler du dépistage du risque trisomie 21 (arrêté du 23 juin 2009 fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostic prénatal avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21)
* permet de parler de l'entretien prénatal précoce par un entretien individuel ou en couple qui est proposé systématiquement à chaque femme enceinte autour du 4 e mois de grossesse
* permet de déclarer légalement la grossesse selon un formulaire remis à la patiente. Sur le formulaire doit figurer la date de début de grossesse qui permettra de calculer le terme présumé
* permet de proposer le génotypage des fœtus de mère rhésus négatif
36
Quels sont les "petits maux" du premier trimestre de grossesse ?
* Nausée, vomissements
* Hypersalivation
* Anorexie, boulimie
* Hypersomnie
* Tension mammaire
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A quoi sont dues les nausées et vomissements au debut de la grossesse ? Comment appelle-t-on ce phenomene lorsqu'il est severe ? Quelles peuvent etre les consequences de ces vomissements severes ?
- Les nausées et les vomissements sont très fréquents pendant la grossesse
- Au début de la grossesse, elles sont dues à l'hCG et aux estrogènes, qui sont également responsables des sensations de dégoût pour certains aliments
- Le plus souvent, ces nausées et vomissements s'atténuent à la fin du 1e trimestre
-> Toutes les femmes ne sont pas égales devant ce phénomène, chez certaines femmes, ces nausées sont sévères
=> On parle alors d'hyperémèse gravidique
-> Elles peuvent entraîner une PERTE DE POIDS importante et une véritable DETRESSE physique et psychologique en raison de leur intensité
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Quels sont les conseils hygieno-dietetiques à donner pour lutter contre les nausées et vomissements pendant la grossesse ?
Conseils hygiéno-diététiques à donner pour aider à lutter contre les nausées de grossesse :
* éviter les aliments aux odeurs trop fortes et favoriser les aliments qui font envie
* préférer les aliments qui passent plus facilement : soupes, féculents
* casser le cercle vicieux du jeûne
-> Si rien ne passe, conseiller quand même des boissons sucrées ou des glaces à l'eau pour apporter de l'énergie
-> Le jeûne accentue encore plus le phénomène des nausées
* manger de plus petites quantités mais plus souvent. Fractionner les repas permet un apport d'énergie tout au long de la journée tout en améliorant le passage de l'estomac et la digestion
* manger lentement, bien mâcher et éviter de se coucher trop vite après le repas
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Quel ttt non pharmarcologique peut on proposer pour reduire les nausees et vomissements pendant la grossesse ?
Parmi les ttt non pharmacologiques, il est possible de proposer le GIMGEMBRE
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Quels ttt médicamenteux peut-on donner en cas de vomissements severes pendant la grossesse ? lesquels sont contre-indiqués ? pourquoi ?
- Ces conseils hygiéno-diététiques et le gingembre sont très souvent insuffisants en cas de formes plus sévères, pour lesquelles il convient de proposer des ttt médicamenteux.
-> Les antiémétiques (métoclopramide, métopimazine, dompéridone) sont généralement PEU efficaces
-> De plus, le métoclopramide expose au risque de symptômes extrapyramidaux périphériques et de dyskinésies tardives
-> Il est contre-indiqué chez les femmes enceintes
-> On leur préférera la PYRIDOXINE (vitamine B6), seule ou en association avec la DOXYLAMINE, ainsi que des antagonistes des récepteurs H1
41
Quelle mesure peut-etre prise si la perte de poids du aux vomissements est importante ou si l'intolerance alimentaire est totale ? Cela signifie-t-il que la mere ne veut pas de son enfant ?
- Lorsque la perte de poids est importante ou que l'intolérance alimentaire est totale, une HOSPITALISATION est souvent nécessaire
-> Un soutien moral voire une aide psychologique peuvent être importants tant cette pathologie altère la qualité de vie. -> En revanche, il est important de souligner qu'il ne s'agit pas d'une pathologie psychiatrique qui signifierait un rejet de la grossesse, il s'agit bien d'une pathologie hormonale
- S'il est indéniable que les stimulus peuvent favoriser les nausées et vomissements, l'isolement du cercle familial, dans le noir ou encore la confiscation du téléphone portable, sont à bannir
42
Combien de types de maternité existe-t-il ? Selon quoi les futurs parents choisissent-t-ils leur maternite ?
* Les maternités sont classées en trois types selon le plateau technique pédiatrique (décrets 1998).
* Les futurs parents s'orientent vers les maternités :
– selon leurs DESIRS (préférences, lieu d'habitation)
– selon le NIVEAU DE RISQUE de la grossesse mis en évidence par le suivi +++
* Le lieu d'accouchement sera donc constamment réévalué lors des consultations de suivi prénatal
43
Quelles sont les 3 types de maternité ? Quelles sont leurs caractéristiques ?
Les 3 types de maternité sont :
* de type I (49 %) : ces structures concernent la très grande majorité des maternités en France pour la très grande majorité des accouchements avec :
– prise en charge des grossesses à bas risque
– pas d'unité de néonatalogie
* de type II : ces maternités disposent :
– d'une unité de néonatalogie (niveau IIa) (23 %)
– d'une unité de soins intensifs de néonatalogie (niveau IIb) (16 %)
* de type III (12 %) : avec unité de réanimation néonatale
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Quels sont les autres lieux d'accouchement possibles pour les femmes enceintes à faible risque ?
- Il existe d'autres lieux d'accouchement pour un très faible pourcentage des grossesses
- Ces autres lieux d'accouchement peuvent être actuellement choisis par les femmes présentant un faible niveau de risque, notamment les espaces dits « physiologiques » (internes à une maternité), les maisons de naissance « lieu d'accueil de femmes enceintes, du début de leur grossesse jusqu'à l'accouchement, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, dès lors que celui-ci se présente comme a priori normal » (décret n o 2015-937 du 30 juillet 2015 relatif aux conditions de l'expérimentation des maisons de naissance)
45
Comment fait-on le diagnostic d'une grossesse ?
Le diagnostic de grossesse repose sur la clinique et, si besoin, les examens complémentaires
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Que comprend l'examen clinique en cas de suspicion de grossesse ?
- interrogatoire
- examen pelvien au speculum et TV
- examen general
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Que retrouve-t-on à l'interrogatoire d'une femme enceinte ?
L'interrogatoire retrouve un retard de règles patent si la femme est bien réglée et des signes « sympathiques » de grossesse : tension mammaire, somnolence, fatigue, pollakiurie, puis nausée voire vomissements
48
Que retrouve-t-on à l'examen au speculum en cas de grossesse ? au TV et quel signe permet de confirmer? A quoi les ancien comparaient le volume de l'uterus au cours du premier trimestre ?
- À l'examen pelvien (qui n'est pas systématique) au speculum, on peut voir un col violacé, une glaire cervicale coagulée voire absente
- Au toucher vaginal, on peut apprécier l'augmentation de volume de l'utérus qui s'épaissit d'avant en arrière en lui donnant une forme sphérique
-> Le doigt dans les culs-de-sac latéraux bute contre le contour évasé de l'utérus (signe de Noble)
- Les anciens comparaient le volume de l'utérus à une mandarine à la 7 e SA, à une orange entre la 10 e et 12 e SA, à un pamplemousse autour de la 14 e SA. Le ramollissement utérin commence à la 8 e SA
49
A partir de quand les bruits du coeurs foetal peuvent etre percus a l'appareil doppler foetal? De combien est le RCF à la 9 semaine ? à la 14e semaine ?
- Les bruits du cœur fœtal (BDC) peuvent être perçus avec l'appareil doppler fœtal à la fin du 3e mois (signal sonore entendu à la 10 e SA, parfois dès la 9e)
- Le rythme cardiaque fœtal est de 190–200 bpm à la 9e SA, de 130–150 bpm à la 14e SA
50
Que comprend l'examen general?
- Au cours de l'examen, on n'omettra pas la prise du poids, de la PA, de la taille permettant le calcul de l'IMC
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En cas de doute sur le diagnostic, à quels examen complémentaires peut on faire appel ?
- En cas de doute sur le diagnostic, on peut faire appel à des examens complémentaires :
* test urinaire de grossesse
* dosage plasmatique de la β-hCG (très fiable pour le diagnostic de grossesse mais pas pour la datation)
* échographie pelvienne
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A partir de quand la grossesse est-elle visible en echographie ? l'activité cardiaque ?
* échographie pelvienne : la grossesse n'est visible qu'à partir de 5SA et l'activité cardiaque à partir de 5SA ½ avec une échographie vaginale
53
Comment fait-on pour determiner la date du terme ? Sur quelle mesure peut-on determiner echographiquement la date de debut de grossesse ? A quelle periode doit etre faite cette echo ? En cas de FIV, a quel moment correspond le debut de grossesse ?
- Bien que la durée de la gestation ne soit pas fixe, variant entre 280 et 290 jours (40 à 41 SA + 3 jours), en moyenne de 284 jours (40,4 SA), il faut fixer une date de début pour la déclaration de grossesse et ainsi calculer le terme.
- Le calcul du terme repose sur le calcul de la date du début de grossesse à laquelle on ajoute 9 mois.
- Pour diminuer le risque de grossesse prolongée, le CNGOF recommande une datation échographique du début de grossesse en utilisant la mesure échographique de la longueur craniocaudale (LCC) qui idéalement doit être faite entre 11 et 13 SA + 6 jours (LCC = 45–84 mm)
- En cas de FIV avec transfert d'embryon frais (non congelé), la date de début de grossesse est définie par la date de ponction qui correspond au jour de fécondation
54
De combien doit etre la LCC à 11SA? 12SA? 13SA? 14SA?
* 45 mm à 11 SA
* 56 mm à 12 SA
* 72 mm à 13 SA
* 85 mm à 14 SA
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Comment et quand evalue-t-on les FR en cas de grossesse ?
- Il est indispensable de la faire lors de la consultation du premier trimestre (ou des deux consultations recommandées par la HAS) car la découverte d'un facteur de risque entraînera une modification du type de suivi qui se fera selon les recommandations de la HAS de 2007 mises à jour en 2016
-> interrogatoire
-> prescription des examens complémentaires = examen obligatoire, autres exam bio à proposer, echo du 1er T, dépistage T21
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Que recherche-t-on à l'interrogatoire permettant de définir de FR pour la grossesse ?
Il recherche :
* l'âge : < 15 ans, > 35 ans
* les ATCD familiaux : maladie héréditaire (mucoviscidose, retard mental, myopathie, anomalie chromosomique, hémophilie), HTA, diabète, maladie thromboembolique
* les ATCD personnels liés à une grossesse précédente (notamment des ATCD obstétricaux ou liés à l'enfant à la naissance)
* les ATCD personnels :
– IMC > 25 kg/m 2 , tabagisme, consommation d'alcool, toxicomanie, affection nécessitant la prise de médicaments potentiellement tératogènes, perturbateurs endocriniens, HTA, infections urinaires, comitialité, séropositivité VIH, hépatite B ou C, allergie, immunisation rhésus, maladie endocrinienne, thrombophilie, néphropathie, diabète
– chirurgicaux : fracture du bassin, chirurgie utérine
– gynécologiques : fibrome, herpès génital, malformation utérine
– obstétricaux : pathologie gravidique pouvant récidiver : GEU, fausse couche spontanée, HTA, malformation fœtale, accouchement prématuré, cholestase gravidique, diabète, césarienne, poids des précédents enfants, devenir néonatal et actuel, déroulement de la grossesse précédente si multipare, HRP, incompatibilité fœtomaternelle, cancer du sein
– infectieux (notamment toxoplasmose, rubéole, herpès buccal, syphilis) ; séjour en zone d'endémie du virus Zika
* les facteurs socio-économiques : précarité, chômage, mère célibataire, migrante
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Quels sont les differents niveaux de suivi définis par l'interrogatoire à la recherche des FR de grossesse ?
L'interrogatoire va définir le mode de surveillance obstétricale car la découverte d'un FR entraînera une modification du type de suivi selon les recommandations de la HAS de 2016 :
* suivi A : lorsque la grossesse se déroule sans situation à risque ou que ces situations relèvent d'un faible niveau de risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien selon le choix de la femme)
* suivi A1 : l'avis d'un gynécologue obstétricien et/ou d'un autre spécialiste est conseillé
* suivi A2 : l'avis d'un gynécologue obstétricien est nécessaire L'avis complémentaire d'un autre spécialiste peut également être nécessaire
* suivi B : lorsque le niveau de risque est élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue obstétricien.
58
Quels sont les examens biologiques obligatoires chez la femme enceinte en cas de premiere grossesse ? dans tous les cas ?
Les examens biologiques obligatoires (article R. 2122-2 du Code de la santé publique) sont :
* en cas de première grossesse : détermination des groupes sanguins (A, B, O, phénotype rhésus complet et Kell ) si la patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (deux déterminations)
* dans tous les cas :
– dépistage de la syphilis par TPHA ( Treponema Pallidum Hémaglutination )-VDRL ( Venereal Disease Research Laboratory ), sérologie de la rubéole, de la toxoplasmose en l'absence de résultats écrits permettant de considérer l'immunité comme acquise. En outre, la sérologie toxoplasmique est répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l'immunité n'est pas acquise ; celle de la rubéole doit être répétée jusqu'à 18 SA si elle est négative
– recherche d'agglutinines irrégulières (RAI), à l'exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B, si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires
– recherche de l'Ag HBs dès le premier trimestre de la grossesse (mise à jour HAS 2016)
– recherche d'albumine dans les urines à faire tous les mois pendant la grossesse
-> Bien qu'encore obligatoire, la recherche d'une glycosurie n'a aucun intérêt et ne doit plus être effectuée
59
Que recommande l'HAS concernant le test tréponemique ?
- La HAS recommande en 2015 le remplacement de l'association systématique d'emblée d'un test tréponémique (TT) et d'un test non tréponémique (TNT) (TPHA-VDRL) par un seul TT sur Ig totales avec une méthode reproductible et automatisable, de type immuno-enzymatique (technique d'ELISA ou apparentées comme l'EIA ou le CMIA), confirmé par un TNT quantitatif en cas de positivité du TT initial
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Que se passe-t-il si le femme est rhesus - et le pere + ?
- Si la femme est de groupe rhésus D négatif (RhD – ) et le père positif (RhD + ), on proposera le génotypage du rhésus fœtal à partir du sang maternel dès 11 SA (pris en charge et remboursé par l'assurance maladie pour les patientes rhésus D négatif , JO du 22 juin 2017, Décision du 24 mai 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie)
- Les objectifs sont de limiter les injections d'immunoglobulines anti-D aux seules patientes RhD – ayant un fœtus RhD + , et de déterminer quelles grossesses doivent bénéficier d'un suivi spécialisé rapproché en cas d'antécédent d'allo-immunisation anti-D.
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Que fait-on si une patiente est - et non immunisé et que le foetus est - ? foetus + ?
Pour une patiente RhD – non immunisée
Génotypage RhD fœtal dès 11 SA :
* si fœtus RhD – : confirmation sur un deuxième prélèvement réalisé au minimum 15 jours après le premier et au-delà de 18 SA ; la confirmation par ce deuxième prélèvement d'un fœtus RhD – requiert une absence d'immunoprophylaxie ciblée et systématique
* si fœtus RhD + : pas de deuxième prélèvement, instauration d'une prophylaxie systématique à 28 SA par injection d'immunoglobulines anti-D et d'une prophylaxie ciblée en situation à risque
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Que fait-on si une patiente est - et est immunisée (RAI positive anti-D) et que le foetus est - ? foetus + ?
Pour une patiente RhD – déjà immunisée (RAI positive anti-D)
Génotypage RhD fœtal dès 11 SA :
* si fœtus RhD – : deuxième prélèvement réalisé au minimum 15 jours après le premier et au-delà de 18 SA, la confirmation par ce 2eme prélèvement d'un fœtus RhD – signe une absence d'incompatibilité et ne requiert pas de surveillance spécifique
* si fœtus RhD + : pas de 2eme prélèvement → incompatibilité fœtomaternelle nécessitant une surveillance biologique (titrage et dosage pondéral des anticorps) et échographique (doppler cérébral fœtal pour mesurer la vitesse maximale des hématies fœtales [Vmax], si Vmax > 1,5 MoM pour l'âge gestationnel = signe d'anémie fœtale)
63
Quels sont les autres examens biologiques à proposer aux femmes enceintes ?
Les examens à proposer (art. R. 2122-1 du Code de la santé publique) :
* ce sont, à l'occasion du premier examen prénatal, après information sur les risques de contamination, un test de dépistage de l'infection par le VIH et par l'hépatite C est proposé à la femme enceinte
* le médecin ou la sage-femme proposent également un dépistage du cancer du col selon les recommandations.
Les examens biologiques à réaliser en fonction des ATCD
* une glycémie à jeun pour dépister un diabète gestationnel (DG), en cas :
– d'âge maternel ≥ 35 ans
– d'IMC ≥ 25 kg/m 2
– d'ATCD de diabète chez les apparentés du premier degré
– d'ATCD personnels de diabète gestationnel ou d'enfant macrosome
* une NFS en cas d'ATCD d'anémie, de grossesse rapprochée, chez une adolescente
* un ECBU en cas d'ATCD d'infections urinaires à répétition
* une électrophorèse de l'hémoglobine selon le contexte ethnique (Afrique de l'Ouest, Antilles : drépanocytose, etc.)
* un dosage de la TSH en cas dATCD de dysthyroïdie
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L'echo du 1eT est elle obligatoire? Quand doit elle etre faite ? Que permet-elle ?
- L'échographie obstétricale n'est pas un examen obligatoire mais elle est nécessaire pour un bon suivi obstétrical
=> Elle doit être réalisée entre 11 SA et 13 SA + 6 jours.
- Elle confirme la LOCALISATION, la VITALITE fœtale, détermine le TERME par la mesure de la longueur craniocaudale (LCC) et du diamètre bipariétal (BIP) avec une précision de 3–5 jours
- Elle permet le diagnostic des grossesses multiples et établit la chorionicité.
- Elle dépiste certaines MALFORMATIONS (membres, anencéphalie, etc.) et permet la mesure de la clarté nucale qui va être prise en compte dans l'estimation du risque de trisomie
- À l'échographie, le sac gestationnel se voit dès 5 SA par voie vaginale (taux d'hCG > 1 500 UI/l), l'activité cardiaque apparaît à 5 SA + 3 jours (LCC = 4 mm) environ
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A partir de quelle consultation, doit on parler du depistage de la T21 a la patiente ? comment se fait le calcul du risque ?
- Lors de la 1ere consultation, la patiente doit recevoir une information sur la trisomie 21 et son dépistage par le calcul du risque combiné de trisomie 21 (arrêté du 23 juin 2009)
-> Ce calcul se fait en combinant la mesure de la clarté nucale entre 11 et 13 SA + 6 jours associée à une prise de sang en vue du dosage de la free β-hCG et de la PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A) et à l'âge maternel.
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Quelle nouvelle méthode de depistage de la T21, la HAS a-t-elle intégré a son protocole ? Qui le paye ? A quelles femmes ce test est-il proposé ? Que faudra-t-il faire pour beneficier de ce test en raison de son cout ?
- Depuis mai 2017, la HAS a intégré dans le protocole de dépistage la recherche d'ADN libre circulant de la trisomie 21 (test ADNlcT21, dans le cadre du dépistage prénatal non invasif dans le sang maternel, DPNI)
-> Le test est pris en charge par l'assurance maladie.
- Le test ADNlcT21 est proposé à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est compris entre 1 pour 1 000 et 1 pour 51 à l'issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1er trimestre).
- La HAS souligne que cette intégration du test ADNlcT21 permet d'améliorer le taux de détection tout en limitant le nombre d'examens invasifs pour caryotype fœtal, mais impliquera, en l'état actuel du prix du test, l'allocation de ressources supplémentaires par rapport à la procédure de dépistage proposée en 2016
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Quel test est proposé d'emblée à toutes femmes enceintes dont le niveau de risque de T21 est > ou égal à 1/50 ?
- La possibilité de réalisation d'un caryotype fœtal d'emblée est proposée à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est supérieur ou égal à 1/50 à l'issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1er trimestre).
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le test ADNlcT21, remplace-t-il le caryotype foetal pour faire une confirmation diagnostique de la T21 foetale ?
La HAS insiste sur le fait que :
* le test ADNlcT21 ne remplace pas le caryotype fœtal pour la confirmation diagnostique de trisomie 21 fœtale
* la procédure standard de dépistage par marqueurs sériques préconisée est le dépistage combiné reposant sur la mesure échographique de la clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre
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L'echographie du 1er trimestre permettant de faire la mesure de la clarté nuccale peut elle etre faite par n'importe quel echographiste ? Que se passe-t-il si la patiente a fait son echo dans les delais du T1 mais vient au labo apres les delais du T1? Si l'echographie n'a pas ete faite par un echo agrée ? Que remet le clinicien à la patiente ?
- L'échographie du 1er trimestre doit être faite par un échographiste agréé pour la mesure de la nuque avant le prélèvement des marqueurs sériques (faute de quoi les marqueurs du 1er trimestre ne pourront être calculés).
- Si la mesure de nuque a été faite par un échographiste agréé entre 11 et 13 SA + 6 jours mais si la patiente se présente plus tard au laboratoire, entre 14 et 17 SA + 6 jours, le laboratoire effectuera le dosage des marqueurs du 2eme trimestre (calcul séquentiel).
- Enfin, si l'échographie du 1er trimestre n'a pas été faite par un échographiste agréé (agrément donné par réseau périnatal) ou si elle a été faite au-delà de 13 SA + 6 jours, le laboratoire effectuera, entre 14 et 17 SA + 6 jours, le dosage des marqueurs non combinés du 2eme trimestre (hCG totales, α-fœtoprotéine ± œstriol)
=> Le clinicien remet à la femme un formulaire spécifique (en 3 exemplaires : pour elle, le prescripteur, le laboratoire) ou la femme donne son consentement écrit.
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Comment se fait la déclaration de grossesse ? Avant combien de temps ? Que doit faire la gestante avec le papier de declaration de grossesse ? Que permet cette déclaration?
- La déclaration de grossesse se fait sur un formulaire réglementaire, la déclaration est aujourd'hui possible en ligne
- Elle doit théoriquement être envoyée avant 14 semaines de grossesse
-> Le médecin indique la date de la consultation, la date de début de grossesse et certifie qu'il a prescrit les examens obligatoires
- La gestante doit le compléter et en adresser 2 exemplaires à la caisse d'allocations familiales et un à sa caisse d'assurance maladie
- Cette déclaration permet à la gestante une PEC de ses 7 consultations prénatales (prise en charge à 100 % par l'assurance maladie des examens obligatoires jusqu'au 6e mois et couverture médicale à 100 % à partir de 24 SA)
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Qu'est ce que l'entretien prénatal précoce ?
- Le plan périnatalité 2005–2007 « Humanité, proximité, sécurité, qualité » du ministère de la Santé souligne que la préparation à la naissance commence par un entretien individuel (EPP, entretien prénatal précoce, ou « entretien du 4e mois ») ou en couple qui est proposé systématiquement à chaque femme enceinte autour du 4e mois de grossesse
- Il peut avoir lieu plus précocement ou plus tardivement si le besoin est exprimé
- Cet entretien fait partie des séances de préparation à la naissance
-> Il s'agit de la première séance de la préparation à la naissance et à la parentalité qui comprend au total 8 séances, l'EPP peut être fait par une sage-femme ou un médecin formé à ce type d'entretien (durée 45 min)
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Les femmes sont-elles obligées de faire cette entretien prénatal precoce ? Quel est l'interet de cet entretient ?
- En cas de déclaration tardive de la grossesse ou de refus de l'entretien par le couple, l'entretien conserve son intérêt, en particulier pour le repérage de situations de vulnérabilité et l'organisation d'un suivi coordonné autour de la femme ou du couple.
- L'entretien doit pouvoir être renouvelé si besoin.
- Le refus de l'entretien ou la non-participation par manque d'information ne doit pas empêcher la femme et le futur père de participer aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP, 7 séances)
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Quelles informations faut-il aussi donner a la patiente concernant sa grossesse ?
Il faut enfin :
* informer la gestante que la grossesse n'est pas une maladie : travail, activité physique, trajets, sexualité sont possibles…
* lui donner des recommandations alimentaires pour :
– la toxoplasmose en cas de séronégativité : bien cuire les viandes (température a cœur à 72 °C) ou manger des viandes qui ont été surgelées à des températures inférieures à –18 °C, bien laver les fruits et légumes, éviter le contact avec les chats et leur litière, se laver les mains
– la listériose : éviter les fromages non pasteurisés et les charcuteries artisanales
* la mettre en garde sur les toxiques :
– tabac +++ (arrêt/sevrage par substituts nicotiniques)
– alcool +++ (tolérance zéro car pas de seuil d'alcoolémie fœtotoxique déterminé)
– cannabis : un joint = 7 cigarettes !
– psychotropes : automédication d'anxiolytiques
– opiacés
* dépister les comportements alimentaires différents : végétariennes, végétaliennes, et supplémenter si besoin (vitamines B9, B12)
* rechercher les situations à haut risque de carences (ATCD de chirurgie bariatrique)
* dépister les perturbateurs endocriniens
* lui parler de la prise de poids et des besoins nutritionnels
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Qu'est ce que le projet de naissance ? Vers quoi s'oriente-t-il ?
- Historiquement, la préparation à la naissance était centrée sur la prise en charge de la douleur
-> Elle s'oriente actuellement vers un accompagnement global de la femme et du couple en favorisant leur participation active dans le projet de naissance.
- Le projet de naissance est la conjonction entre les aspirations de la femme et du couple et l'offre de soins locale
-> Il inclut l'organisation des soins avec le suivi médical et la préparation à la naissance et à la parentalité, les modalités d'accouchement, les possibilités de suivi pendant la période postnatale, y compris les conditions d'un retour précoce à domicile, les recours en cas de difficultés
-> Il peut être formalisé par un document écrit rédigé par les parents.
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Quel est le trimestre "calme" de la grossesse ?
Le 2eme trimestre est le trimestre calme de la grossesse. La femme n'est habituellement plus nauséeuse et n'est pas encore trop encombrée par son ventre.
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Combien de consultations sont prévues au 2eme trimestre ?
Il est prévu une consultation par mois (4 e , 5 e , 6 e mois)
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Que faut-il rechercher lors de chaque consultation au 2eme trimestre de grossesse ?
Lors de chaque consultation, il faut :
* par l'interrogatoire, rechercher des hémorragies, des signes fonctionnels urinaires, des contractions utérines (physiologiques = contractions de Braxton-Hicks), des leucorrhées prurigineuses ou malodorantes
* mesurer la PA, le poids, la hauteur utérine (HU) à partir du 4e mois, rechercher les bruits du cœur fœtal (BDC) demander à la femme si elle ressent les mouvements actifs fœtaux
—> la gestante sent son bébé bouger autour de la fin du 4e mois, ils sont perçus plus tôt chez la multipare
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Comment calcule-t-on la HU normale entre le 4eme et le 7eme mois de grossesse ?
- La HU correspond entre 4 et 7 mois au nombre de mois multiplié par 4 (HU à 5 mois : 20 cm, à 6 mois : 24 cm, à 7 mois : 28 cm)
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Le toucher vaginale est-il systématique au 2eme trimestre de grossesse ?
- Le toucher vaginal n'est pas systématique et doit être fait en cas de signes cliniques (contractions)
-> Son intérêt à dépister l'accouchement prématuré est très limité
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A combien de SA doit avoir lieu la consultation du 4eme mois ?
16–20 SA
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Que comporte la consultation du 2eme trimestre de grossesse ?
Elle comporte :
* la proposition de l'EPP si cela n'a pas été fait
* un examen clinique obstétrical : HU, BDC, MAF (mouvements actifs fœtaux), poids, PA
* la recherche de sucre et d'albumine dans les urines
* la sérologie de la toxoplasmose si elle était négative lors du dépistage initial
* la sérologie de la rubéole si elle était négative au premier trimestre (à faire jusqu'à 18 SA)
* une bandelette urinaire (BU) pour le dépistage des bactériuries asymptomatiques
* la prescription de l'échographie du 2eme trimestre à 22 SA (20–24 SA) avec bilan morphologique fœtal
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Jusqu'a quand faut-il faire la sérologie de la rubéole ?
la sérologie de la rubéole si elle était négative au premier trimestre (à faire jusqu'à 18 SA)
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A combien de SA doit avoir lieu la consultation du 5eme mois ?
20–24 SA
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Que comporte la consultation du 5eme mois?
Elle comporte :
* un examen clinique obstétrical : poids, PA, HU, MAF, BDC
* la recherche de sucre et d'albumine dans les urines
* la sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité
* une BU pour le dépistage des bactériuries asymptomatiques
* un ECBU en cas d'ATCD d'infection urinaire, de diabète, de BU > 0
* l'échographie de 22 SA (entre 20 et 24 SA) qui permet la mesure de la biométrie fœtale (diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur fémorale), estime la quantité de liquide amniotique et localise le placenta. Elle permet l'étude de la morphologie fœtale et le dépistage des malformations
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A combien de SA doit avoir lieu la consultation du 6eme mois ?
24-28SA - 4eme examen pré-natal
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Que comporte la consultation du 6eme mois ? Que comporte uniquement la NFS concernant le bilan martial ?
Elle comporte :
* un examen clinique obstétrical : poids, PA, HU, MAF, BDC
* la recherche de sucre et d'albumine dans les urines
* la sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité
* une numération globulaire, pour dépister une anémie (réglementaire) par une NFS mais :
– elle ne donne que le taux d'hémoglobine (Hb) et l'hématocrite (Ht)
– elle ne précise pas les réserves maternelles (pas de dosage de la ferritine plasmatique)
– le dépistage est tardif, alors que le risque périnatal existe déjà pour des carences avant la grossesse et à des stades précoces
- Un ECBU est effectué en cas d'antécédents d'infections urinaires, de diabète ou de BU anormale
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Que recommande l'HAS concernant le dosage de le ferritine et de l'Hg ?
La HAS recommande de doser la ferritine et l'Hb lors de la déclaration de la grossesse pour évaluer correctement et traiter préventivement, et de donner des conseils alimentaires lors de l'entretien du 1er trimestre
88
Quels sont les seuils au 1er, 2eme et 3eme trimestre pour lesquels on parlera d'anémie et on proposera une thérapie martiale ?
On parlera d'anémie et on proposera une thérapeutique martiale :
* si Hb < 11 g/dl au 1e trimestre
* si Hb < 10,5 g/dl au 2e trimestre
* si Hb < 11 g/dl au 3eme trimestre
* en cas de carence martiale : ferritine < 12 μg/l.
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Au 6eme mois: faut-il faire une RAI ? concernant le DG ?
- Chez la femme Rh – , une RAI est effectuée, sauf en cas de génotypage rhésus effectué et négatif.
-> Chez la patiente Rh – avec conjoint Rh + après génotypage Rh + du fœtus, on peut proposer une prévention de l'allo-immunisation anti-RhD par immunoglobulines (Rhophylac® ) 300 μg si les RAI sont négatives à la fin du 6e mois et après accord de la patiente.
- Pour les patientes à risque de diabète gestationnel (âge maternel ≥ 35 ans, IMC ≥ 25 kg/m^2, ATCD de diabète chez les apparentés du premier degré, ATCD personnels de diabète gestationnel ou d'enfant macrosome), on proposera, si la glycémie à jeun était inférieure à 5,1 mmol/l [0,92 g/l] au 1er trimestre, un test d'hyperglycémie provoquée à 75 g de glucose avec glycémie à T0, T60, T120 (seuils : 5,1 mmol/l [0,92 g/l], 10 mmol/l [1,80 g/l], 8,5 mmol/l [1,53 g/l])
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Quels sont les signes fonctionnels et physiques à prendre en charge au 2eme trimestre de grossesse ?
* Chloasma (masque de grossesse)
* Vergetures
* Varices
* Hémorroïdes
* Varices vulvaires
* Œdèmes des membres inférieurs
* Constipation
* Douleurs pelviennes : cystite, candidose
* Crampes
* Anémie
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Au 2eme trimestre de grossesse (6eme mois) : quels sports sont interdits ? Peut-on voyager ? doit-on porter la ceinture de securité ? Peut-on travailler?
- Les activités physiques sont possibles sauf les sports violents ou très fatigants.
- Les voyages sont autorisés en cas de grossesse normale
- La ceinture de sécurité doit être attachée quel que soit le terme de la grossesse.
- La plupart des activités professionnelles ne sont pas un facteur de risque d'accouchement prématuré
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A combien de SA doit avoir lieu le consultation du 7eme mois ?
28–32 SA – 5e examen prénatal
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Que doit faire la femme enceinte concernant son suivi quand elle commence son 3eme trimestre de grossesse ?
- Si la grossesse est suivie par un médecin généraliste, la consultation spécialisée doit commencer au début du 3eme trimestre et la femme doit prendre contact avec l'établissement où elle souhaite accoucher
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Que comporte la consultation du 7eme mois de grossesse ?
Elle comporte :
* un examen clinique obstétrical : poids, PA, HU, BDC, ± toucher vaginal
* la recherche de sucre et d'albumine dans les urines
* la sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité ;
* la prescription de l'échographie du 8e mois (32 SA)
95
Que permet de donner l'echo du 3eme trimestre (8eme mois) comme informations ?
- échographie du 8e mois (32 SA) :
-> grâce à la biométrie (diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur fémorale), permet d'apprécier la CROISSANCE fœtale (retard de croissance intra-utérin ou macrosomie)
-> Elle confirme la localisation PLACENTAIRE évalue la quantité de liquide AMNIOTIQUE (LA) et donne le type de PRESENTATION
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A combien de SA doit avoir lieur la consultation du 8eme mois ?
32–37 SA – 6e examen prénatal
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Que comporte la consultation du 8eme mois de grossesse ? Quelle carence faut-il combler ? Quel bacterie est à depister et quelle est la PEC ?
Elle est habituellement à faire dans les 15 premiers jours du 8e mois et comporte :
* un examen clinique obstétrical : poids, PA, HU, BDC ;
* une BU pour le dépistage des bactériuries asymptomatiques
* la sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité ;
* une RAI en cas de Rh – ou de transfusion antérieure (sauf en cas d'injection de Rhophylac®), si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires
* un prélèvement vaginal pour la recherche d'un portage de streptocoque B dans les sécrétions vaginales qui amènera à une antibiothérapie prophylactique par amoxicilline dès le début du travail en cas de présence de la bactérie
* la prescription d'une ampoule de 100 000 UI de vitamine D (recommandation CNGOF) pour prévenir les hypocalcémies néonatales
-> En France, il a été noté un état de carence en vitamine D en fin de grossesse, surtout en fin d'hiver, quelle que soit la ville, même si elle est ensoleillée. La prise de 100 000 UI au début du 7e ou 8e mois permet :
– d'augmenter la 25-(OH)-vitamine D sérique
– de réduire significativement le risque d'hypocalcémie (et ses complications) chez le nouveau-né
* de conseiller la consultation d'anesthésie
* de discuter du congé maternité
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Quelle est la durée légale du congé prenatal et postnatal pour une premiere grossesse ? Combien de semaine de conge prenatal supp possible en cas de grossesse patho ? Jusque quand peut etre poursuivie l'actitivé professionelle ? La femme peut elle demander a travailler au plus tard et reporter ses semaines en post natal?
- Le congé légal d'une 1er grossesse est de 6 semaines avant et de 10 semaines après le terme théorique.
- Il est possible éventuellement de donner un congé prénatal supplémentaire pour « grossesse pathologique » jusqu'à 2 semaines
- Inversement, l'activité professionnelle peut être poursuivie jusqu'à 38 SA
- L'article 30 de la loi n o 2007-293 du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance a modifié l'article L. 122-6 du Code du travail et créé un article L. 331-4-1 dans le Code de la sécurité sociale, afin d'assouplir le congé de maternité : désormais, la future mère peut, « à sa demande et après accord du médecin ou de la sage-femme qui la suit, réduire de 3 semaines la durée du congé prénatal »
-> La durée du congé postnatal est alors augmentée d'autant.
- Toutefois, en cas d'arrêt de travail pour grossesse pathologique, ce report ne peut avoir lieu et le congé de maternité commence à compter du premier jour de l'arrêt de travail. Il en est de même en cas d'arrêt de travail pendant le report
-> La période initialement reportée est alors réduite d'autant
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Quelle est la durée du congé prenatal et postnatal en cas de premiere grossesse avec 0 ou 1 enfant a charge ?
- 6 semaines
- 10 semaines
100
Quelle est la durée du congé prenatal et postnatal en cas de grossesse d'un seul enfant avec 2 enfants ou plus a charge ?
- 8 semaines
- 18 semaines
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Quelle est la durée du congé prenatal et postnatal en cas de grossesse de jumeaux ?
- 12 semaines
- 22 semaines
102
Quelle est la durée du congé prenatal et postnatal en cas de grossesse de 3enfants ou plus ?
- 24 semaines
- 22 semaines
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A combien de semaine la consultation du 9eme mois doit-elle avoir lieu ?
37–42 SA – 7eme examen prénatal
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Que comporte la consultation du 9eme mois ?
Elle comporte :
* un examen clinique obstétrical : poids, PA, HU, BDC, MAF, toucher vaginal avec pelvimétrie clinique
* la recherche de sucre et d'albumine dans les urines
* une BU pour le dépistage des bactériuries asymptomatiques
* la sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité
-> On explique à la femme le moment où elle doit venir à la maternité et on la convoque le jour du terme présumé
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Quels sont les signes fonctionnels et physiques habituels du 3eme trimestre de grossesse, pour lesquels le medecin peut etre consulte ?
* Œdème des membres inférieurs.
* Lombalgies.
* Sciatalgie.
* Contractions utérines.
* Pyrosis.
* Prurit.
* Sécrétion lactée.
* Crampes des membres inférieurs.
* Compression du nerf médian.
* Palpitations.
* Dyspnée.
* Insomnies nocturnes
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Dans quel delais, l'examen post-natal doit-il avoir lieu ? Est-il obligatoire ? A quoi sert cet entretien ? Un examen gyneco est-il systematique ? De combien de semaines un congé pathologique post-natal supp peut etre possibles ?
- Il doit avoir lieu dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement
-> Il est OBLIGATOIRE et peut être réalisé par un médecin généraliste ou un spécialiste (décret n o 92-143 du 14 février 1992) ou par une sage-femme si la grossesse a été normale et si l'accouchement a été eutocique (loi 2004-806 du 9 août 2004).
- Cette consultation permet de faire le point sur le vécu de l'accouchement et ses suites, les problèmes rencontrés depuis le retour à domicile, les relations de la mère avec son enfant et sa famille, la reprise de la sexualité
-> Une dépression du post-partum doit être recherchée.
- On proposera un examen gynécologique ; mais il ne doit pas être systématique
-> Si besoin, on réalisera le dépistage du cancer du col
-> Le souhait de contraception doit être discuté
-> Une rééducation périnéale est recommandée pour traiter une incontinence urinaire persistant à 3mois du post-partum ou une incontinence anale du post-partum
- Un congé pathologique supplémentaire postnatal de 4semaines peut être donné en cas de pathologie maternelle.
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Qu'est ce que sont les violences obstetricales et gynecologiques ? Qui peut commettre ces violences ? Quelle periode est particulierement a risque ?
- Les violences obstétricales et gynécologiques correspondent aux comportements, actes, paroles ou omissions commis par un professionnel de santé, qui ne sont pas justifiés médicalement ou sont accomplis sans le consentement libre et éclairé de la femme
- Ces violences peuvent être provoquées par tout intervenant dans le champ de la santé quel que soit son statut, son genre ou son âge.
- Les violences obstétricales et gynécologiques surviennent lors du suivi gynécologique, du parcours de PMA, le suivi de grossesse, l'accouchement et le post-partum
- La période périnatale est particulièrement à risque car les gestes médicaux sont nombreux, en particulier au cours de l'accouchement et, comme en gynécologie, touchent une sphère très intime
- De plus, si une majorité des accouchements se passent bien, certains peuvent être plus compliqués voire traumatiques physiquement ou psychologiquement
-> Enfin, la naissance d'un enfant représente un événement majeur dans la vie d'une femme, source de bouleversements physiologiques et psychologiques.
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Quels sont les 7 dimensions des violences obst et gyn?
Les violences obstétricales et gynécologiques peuvent être distinguées selon sept dimensions :
1. violence physique
2. violence sexuelle
3. violence verbale
4. stigmatisation et discrimination (racisme, homophobie…)
5. absence de respect des règles de bonne pratique, soins inappropriés
6. mauvais rapport entre la femme et un (des) soignant(s) ;
7. violence institutionnelle (mauvaises conditions et contraintes dues au système de santé)
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Quelle est la frequence des violences obst? Qu'a fait l'OMS ?
- La fréquence des violences obstétricales est mal connue, de 13 à 100 % selon les études
- Une enquête française dans les maternités du réseau de Bourgogne a estimé que 69 % des femmes avaient estimé ne pas avoir subi de violence.
- Les soins respectueux et de qualité (autour de la maternité) sont une priorité mondiale
- En 2017, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié 8 normes de qualité des soins maternels et néonatals avec 31 chartes de qualité qui peuvent être utilisées pour évaluer « dans quelle mesure les services de santé fournis aux individus et aux populations de patients améliorent les résultats de santé souhaités et [sont] sûrs, efficaces, opportuns, efficaces, équitables et centrés sur les personnes ». Le respect de ces éléments permet de prévenir les violences obstétricales et gynécologiques.
110
Quels sont les 8 standards ?
Standard 1 = Chaque femme et nouveau-né bénéficient, sur la base de données factuelles, des soins courants et d'une prise en charge des complications au cours du travail, de l'accouchement et de la période postnatale immédiate, conformément aux lignes directrices de l'OMS
Standard 2 = Le système d'information sanitaire permet l'utilisation de données afin de permettre la prise précoce de mesures appropriées pour améliorer la prise en charge de chaque femme et de chaque nouveau-né
Standard 3 = Chaque femme et chaque nouveau-né présentant une ou plusieurs pathologies qui ne peuvent pas être prises en charge efficacement avec les ressources disponibles, sont correctement réorientées
Standard 4 = La communication avec les femmes et leur famille est effective et répond aux besoins et aux préférences des intéressés
Standard 5 = Les femmes et les nouveau-nés bénéficient de soins dans le respect et le maintien de leur dignité
Standard 6 = Chaque femme et sa famille bénéficient d'un soutien psychologique adapté à leurs besoins et qui renforce les capacités de la femme
Standard 7 = Pour chaque femme et chaque nouveau-né, du personnel compétent et motivé est toujours disponible pour prodiguer les soins courants et prendre en charge les complications
Standard 8 = L'établissement de santé dispose d'un environnement matériel adéquat
L'approvisionnement en eau et en énergie, ainsi que les médicaments, les fournitures et le matériel sont suffisants pour les soins courants dispensés aux mères et aux nouveau-nés et pour la prise en charge des complications
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voir tableau synthese p346
et lire PCZ et points cles
