Grossesse extra-utérine Flashcards
Présentation la + fréquente des GEU ?
La forme tubaire avec nidation dans la portion ampulaire
def de grossesse heterotopique
coexistence de deux grossesses simultanées : une intra-uterine et une extra-uterine
Principal FR de la grossesse heterotopique
la procreation medicalement assistée (PMA)
Incidence des GEU en france
2% des grossesses
Évolution naturelle de la nidation ectopique
rupture tubaire par distension excessive avec hemoperitoine puis choc hémorragique (et deces mais exceptionnel)
Par quels moyens la morbimortalite de la GEU a t elle été diminué?
- diagnostic precoce
- ttt moins invasif comme le ttt MEDICAMENTEUX ou la COELIOSCOPIE
quelle est la particularité des grossesses angulaires, diverticulaires, ou dans les utérus mal formes ?
elles sont rares mais risques d’engager le pronostic vital
La fréquences des GEU a doublé au cours des 15 dernières années, avec quels facteurs de risques coïncide cette recrudescence ?
- augmentation des infections génitales hautes
- chirurgie tubaire
- la tabagisme
Ou a lieu la fécondation ?
1/3 distal de la trompe
germe le plus frequent responsable des IGH ?
Chlamydiae trachomatis
3 autres FR des GEU
- autres causes d’altération de la paroi tubaire : endométriose, bilharziose, tuberculose ou malformations (utérine ou tubaire)
- age maternel élève (>35ans)
- certains types de contraception : microprogestatif, dispositif intra-utérin
- FIV (4,5% GEU), il faut aussi penser aux grossesses hétérotopiques pour ces patientes
2 symptômes typiques qui doivent faire évoquer une GEU chez une femme en âge de procréer
- des metrorragies
- des douleurs abdo/pelviennes
Quelles sont les 3 étapes a réaliser pour poser le diagnostic de GEU ?
examen clinique, échographie pelvienne (par voie endovaginale et abdominale), dosage plasmatique des B-hCG
Déroulé de l’examen clinique
1 - interrogatoire avec date des dernières règles, recherche des FR
2 - recherche de signes fonctionnels : douleurs pelviennes latéralisées ou non, metrorragies, un retard de régles ou des dernières règles inhabituelles
3 - des signes sympathiques de la grossesse
4 - des douleurs scapulaires voire malaise, agitation, angoisse dans les formes évoluées
5 - examen avec spéculum
6 - toucher vaginal
A quoi correspondent des metrorragies FONCÉES et PEU abondantes?
= sépia = GEU
A quoi correspondent des metrorragies ROUGES et TRES abondantes ?
= fausse couche
3 signes sympathiques de la grossesse ?
- nausées
- vomissements
- tension mammaire
la GEU est- elle toujours symptomatique ?
NON, elle peut être asymptomatique
5 constantes a prendre a l’examen clinique pour diagnostiquer une GEU ?
- fréquence cardiaque
- fréquence ventilatoire
- pression artérielle
- température
- recherche d’une paleur cutanéo-muqueuse afin de dépister au plus vite les signes d’un choc hémorragique
Que recherche t on a la palpation lors de l’examen clinique pour diagnostiquer une GEU ?
Une sensibilité latéralisée avec une éventuelle défense, voire une contracture généralisée.
Au speculum, on précise l’origine endo-uterine des saignements
Que recherche le toucher vaginal ?
- cul de sac postérieur, peut provoquer une sensibilité vive témoignant d’une irritation du péritoine en rapport avec un hémoperitoine
- utérus moins volumineux que ne le voudrait l’âge gestationnel + douleur latero-uterine et parfois palpation d’une masse
Quels sont les 2 principaux signes a l’écho et a la serologie témoignant (indirectement) une GEU ?
- un taux de B-hCG >1500 UI/l
- une vacuité utérine
Quel examen doit être réalisé de façon SYSTEMATIQUE et SANS DELAI en présence de douleurs pelviennes ?
Echographie pelvienne (par voie endovaginale et abdominale)
B-hCG >1500 UI/l + vacuité uterine à l’echo, GEU?
GEU très probable
B-hCG < 1500 UI/l + absence de signes de gravité, que faut-il faire ?
Répéter le dosage à 48h pour évaluer la cinétique.
Taux de B-hCG en cas de GIU ? de GEU ? de fausse couche spontanée ?
- GIU = Le taux double dans les 48h
- GEU = marque une ascension insuffisante ou stagne
- fausse couche spontanée = diminue
Quel autre dosage peut être réaliser pour évaluer l’evolutivité de la GEU ? Est-il souvent utilisé ?
- Dosage de la progesteronemie, si elle est > 25ng/ml la grossesse est évolutive
- Non, il est peu pratiqué
En cas de suspicion de GEU, par quels dosages est complété celui de la B-hCG ?
1 - Hemocue, si présence de signes cliniques ou échographiques de qualité
2 - bilan pré-op : bilan bio (NFS, TP/TCA, RAI, rhésus) + consultation anesthésiste
3 - bilan pré-methotrexate : NFS, TP/TCA, bilan hépatique et rénal
4 - en cas de groupe sanguin rhésus négatif, completer par le groupe sanguin du conjoint pour la prévention de l’allo-immunisation anti-Rh1 (Ig anti-D)
Que comprend le bilan pré-op
- bilan bio : NFS, TP/TCA, rhésus, RAI
- consultation anesthésique
Que comprend le bilan pré-methotrexate ?
NFS, TP/TCA, bilan hépatique et rénal
3 DD d’une patiente ayant douleur abdo/pelviennes et metrorragies avec B-hCG POSITIFS
- GIU
- fausse couche spontanée
- mole hydatiforme
3 DD d’une patiente ayant douleur abdo/pelviennes et metrorragies avec B-hCG NEGATIFS
- kyste hémorragique du corps jaune
- autres causes de saignements : tumeur col utérin, lésion trauma cervico-vaginale, fibrome (examen speculum+++)
- autres causes de douleurs : salpingite aigue, torsion d’annexe
Si la patiente présente des signes de gravité et en cas de doute diagnostique, quel examen fait-on?
une coelioscopie d’urgence
Si la GEU est confirmée, quels sont les deux cas de figure qui se presentent ?
- GEU symptomatique
- GEU pauci- voire asymptomatique
En cas de GEU symptomatique, quels sont les 3 critères qui definissent l’urgence chirurgicale ?
- instabilité hémodynamique
- hemoperitoine à l’échographie
- defense abdo
Quelles sont les étapes nécessaires avant la chirurgie dans le cadre d’une GEU symptomatique
- Conditionnement de la patiente (deux voies veineuses périphériques, expansion volémique)
- bilan pré-op (hemocue)
- appel du médecin anesthésiste
En dehors des 3 critères de gravité, pour quelles patientes la chirurgie est-elle indiquée ?
- patientes algiques et/ou avec un taux de B-hCG > 5000 UI/l
Quel est le gold standard pour le ttt chirurgical de la GEU?
la coelioscopie diagnostique et thérapeutique
3 roles de la coeliscopie
- diagnostique
- precise la localisation
- recherche des FR (adhérences, séquelles d’IGH)
2 ttt a réaliser sous coelioscopie en cas de GEU symptomatique
- salpingotomie (ttt conservateur a privilégier)
- salpingectomie (ttt radical en cas de forts saignements ou état tubaire trop altéré) : personnes âgées qui ne veulent plus de grossesse +++
Quelles sont les 2 choses a faire lors d’une salpingotomie ?
- faire un examen anatomopathologie du contenu tubaire aspiré
- faire un dosage de B-hCG en post-op une fois par semaine jusqu’a négativisation
3 risques que la patiente doit connaitre en cas de chirurgie
- salpigectomie
- transfusion
- conversion en laparotomie
En cas de GEU pauci- ou asymptomatique, et en l’absence de CI biologiques (sur le bilan pre-methotrexate), quel ttt peut être proposé ?
Methotrexate, 1mg/kg en intramusculaire
les B-hCG sont ensuite dosés 1 fois par semaine jusqu’a négativation
3 indications au methotrexate PEC a titre dérogatoire dans le cadre d’une ATU (autorisation temporaire d’utilisation)
- GEU visible a l’échographie
- paucisymptomatique
- B-hCG < 5000 UI/l (ttt possible jusque 10 000)
Chirurgie chez la GEU pauci/asymptomatique
elle reste indiquée, si la patiente refuse ou si elle a une CI au methotrexate
CI au methotrexate partie 1
1 - patiente symptomatique
2 - suspicion rupture tubaire/ insta hemodynamique/ hemoperitoine dépassant le fond utérin
3 - GEU tubaire avec embryon et activité cardiaque a l’échographie
4 - masse latero-uterine > 4cm à l’échographie
CI au methotrexate partie 2
5 - allaitement
6 - B-hCG > 10 000 UI/l
7 - refus de la patiente (veut ttt chir)
8 - difficultés de compréhension par la patiente
CI au methotrexate partie 3
9 - diff de surveillance en ambulatoire (mauvaise observance, éloignement geo, isolement)
10 - état hémodynamique instable, hemoperitoine important
11 - thrombopenie < 50 000/mm3
12 - leucopénie < 2000/mm3
CI au methotrexate partie 4
13 - anémie avec Hg<9g/dl
14 - clairance de la creatinine < 30ml/min (IR severe)
15 - atteinte hépatique sévère
16 - trbls coagulation, ttt anticoagulant en cours (CI lié a l’administration IM)
Que doit savoir la patiente concernant le ttt par methotrexate
- EI
- possible sensibilité du cote de la GEU a j3
- doit consulter en urgence en cas de douleur abdo importante ou malaise
- dans de rares cas, possible rupture tubaire avec indication de chir en urgence
6 EI du methotrexate
3 doses dépendants : (donc peut fréquents à 1mg/kg)
- Hématologiques
- Digestifs
- Hépatiques
3 non doses dépendants :
- Rénaux
- Cutanés
- Respiratoires
EI hématologiques du Methotrexate
leucopenie, anemie, thrombopenie
EI digestifs du Methotrexate
mucite, nausées
EI hépatiques du Methotrexate
augmentation des transaminases
EI rénaux du Methotrexate
insuffisance rénale
EI cutanés du Methotrexate
prurit, erytheme, photosensibilisation
EI respiratoires du Methotrexate
pneumopathie interstitielle
Risque d’echec du ttt par methotrexate, que faire en cas d’échec, donner un FR du risque d’échec
- 25%
- on peut refaire une deuxième injection ou réaliser une coeliscopie
- ATCD de GEU traitée médicalement ou chirurgicalement (il n’est pas recommande de le proposer dans ce cas)
Quel est le risque post ttt methotrexate? Quelle précaution faut-il prendre ?
- teratogene, la patiente doit attendre 3 mois avant une nouvelle grossesse et doit prendre une contraception
Que fait-on apres administration du ttt par methotrexate? A quoi correspond la guérison de la GEU? Au bout de combien de temps cette guérison a lieu souvent ?
- surveillance : interrogatoire sur symptômes cliniques + surveillance hebdo des taux de B-hCG
- un examen clinique et une écho peuvent être réalisé a tout moment si signe clin. faisant evoquer une complication hémorragique de la GEU
- une deuxieme injection éventuelle si B-hCG a J7 non satisfaisant/taux initial (doit être strict. < a J0 ou < 85% de j4)
- la guérison correspond a B-hCG non détectable, souvent obtenue au bout d’un mois
Dans quel cas peut on réfléchir a une abstention thérapeutique ?
- patiente asymptomatique
- B-hCG < 1 000 UI/l + cinétique décroissance progressive et constante
sous réserve d’une bonne observance (dosage BHCG tous les 48h + contrôle clinique/echographique 1fois par semaine)
la patiente doit être informée du risque d’échec
3 PCZ
- prevention de l’allo-immunisation anti-Rh1
- prescription d’un bilan pré-therapeutique en cas de ttt par methotrexate
- Prescription d’une contraception si methotrexate
Quel est le risque de récidive toutes méthodes confondues ? Que faut-il faire à la grossesse suivante ?
20% et ne varie pas selon le traitement. La patiente doit bénéficier d’une échographie précoce pour la grossesse suivante
