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GYNECO-OBS > Grossesse extra-utérine > Flashcards

Grossesse extra-utérine Flashcards

1
Q

Présentation la + fréquente des GEU ?

A

La forme tubaire avec nidation dans la portion ampulaire

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Q

def de grossesse heterotopique

A

coexistence de deux grossesses simultanées : une intra-uterine et une extra-uterine

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3
Q

Principal FR de la grossesse heterotopique

A

la procreation medicalement assistée (PMA)

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4
Q

Incidence des GEU en france

A

2% des grossesses

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5
Q

Évolution naturelle de la nidation ectopique

A

rupture tubaire par distension excessive avec hemoperitoine puis choc hémorragique (et deces mais exceptionnel)

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6
Q

Par quels moyens la morbimortalite de la GEU a t elle été diminué?

A
  • diagnostic precoce
  • ttt moins invasif comme le ttt MEDICAMENTEUX ou la COELIOSCOPIE
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7
Q

quelle est la particularité des grossesses angulaires, diverticulaires, ou dans les utérus mal formes ?

A

elles sont rares mais risques d’engager le pronostic vital

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8
Q

La fréquences des GEU a doublé au cours des 15 dernières années, avec quels facteurs de risques coïncide cette recrudescence ?

A
  • augmentation des infections génitales hautes
  • chirurgie tubaire
  • la tabagisme
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9
Q

Ou a lieu la fécondation ?

A

1/3 distal de la trompe

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10
Q

germe le plus frequent responsable des IGH ?

A

Chlamydiae trachomatis

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11
Q

3 autres FR des GEU

A
  • autres causes d’altération de la paroi tubaire : endométriose, bilharziose, tuberculose ou malformations (utérine ou tubaire)
  • age maternel élève (>35ans)
  • certains types de contraception : microprogestatif, dispositif intra-utérin
  • FIV (4,5% GEU), il faut aussi penser aux grossesses hétérotopiques pour ces patientes
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12
Q

2 symptômes typiques qui doivent faire évoquer une GEU chez une femme en âge de procréer

A
  • des metrorragies
  • des douleurs abdo/pelviennes
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13
Q

Quelles sont les 3 étapes a réaliser pour poser le diagnostic de GEU ?

A

examen clinique, échographie pelvienne (par voie endovaginale et abdominale), dosage plasmatique des B-hCG

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14
Q

Déroulé de l’examen clinique

A

1 - interrogatoire avec date des dernières règles, recherche des FR
2 - recherche de signes fonctionnels : douleurs pelviennes latéralisées ou non, metrorragies, un retard de régles ou des dernières règles inhabituelles
3 - des signes sympathiques de la grossesse
4 - des douleurs scapulaires voire malaise, agitation, angoisse dans les formes évoluées
5 - examen avec spéculum
6 - toucher vaginal

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15
Q

A quoi correspondent des metrorragies FONCÉES et PEU abondantes?

A

= sépia = GEU

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16
Q

A quoi correspondent des metrorragies ROUGES et TRES abondantes ?

A

= fausse couche

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17
Q

3 signes sympathiques de la grossesse ?

A
  • nausées
  • vomissements
  • tension mammaire
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18
Q

la GEU est- elle toujours symptomatique ?

A

NON, elle peut être asymptomatique

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19
Q

5 constantes a prendre a l’examen clinique pour diagnostiquer une GEU ?

A
  • fréquence cardiaque
  • fréquence ventilatoire
  • pression artérielle
  • température
  • recherche d’une paleur cutanéo-muqueuse afin de dépister au plus vite les signes d’un choc hémorragique
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20
Q

Que recherche t on a la palpation lors de l’examen clinique pour diagnostiquer une GEU ?

A

Une sensibilité latéralisée avec une éventuelle défense, voire une contracture généralisée.
Au speculum, on précise l’origine endo-uterine des saignements

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21
Q

Que recherche le toucher vaginal ?

A
  • cul de sac postérieur, peut provoquer une sensibilité vive témoignant d’une irritation du péritoine en rapport avec un hémoperitoine
  • utérus moins volumineux que ne le voudrait l’âge gestationnel + douleur latero-uterine et parfois palpation d’une masse
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22
Q

Quels sont les 2 principaux signes a l’écho et a la serologie témoignant (indirectement) une GEU ?

A
  • un taux de B-hCG >1500 UI/l
  • une vacuité utérine
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23
Q

Quel examen doit être réalisé de façon SYSTEMATIQUE et SANS DELAI en présence de douleurs pelviennes ?

A

Echographie pelvienne (par voie endovaginale et abdominale)

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24
Q

B-hCG >1500 UI/l + vacuité uterine à l’echo, GEU?

A

GEU très probable

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25
Q

B-hCG < 1500 UI/l + absence de signes de gravité, que faut-il faire ?

A

Répéter le dosage à 48h pour évaluer la cinétique.

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26
Q

Taux de B-hCG en cas de GIU ? de GEU ? de fausse couche spontanée ?

A
  • GIU = Le taux double dans les 48h
  • GEU = marque une ascension insuffisante ou stagne
  • fausse couche spontanée = diminue
27
Q

Quel autre dosage peut être réaliser pour évaluer l’evolutivité de la GEU ? Est-il souvent utilisé ?

A
  • Dosage de la progesteronemie, si elle est > 25ng/ml la grossesse est évolutive
  • Non, il est peu pratiqué
28
Q

En cas de suspicion de GEU, par quels dosages est complété celui de la B-hCG ?

A

1 - Hemocue, si présence de signes cliniques ou échographiques de qualité
2 - bilan pré-op : bilan bio (NFS, TP/TCA, RAI, rhésus) + consultation anesthésiste
3 - bilan pré-methotrexate : NFS, TP/TCA, bilan hépatique et rénal
4 - en cas de groupe sanguin rhésus négatif, completer par le groupe sanguin du conjoint pour la prévention de l’allo-immunisation anti-Rh1 (Ig anti-D)

29
Q

Que comprend le bilan pré-op

A
  • bilan bio : NFS, TP/TCA, rhésus, RAI
  • consultation anesthésique
30
Q

Que comprend le bilan pré-methotrexate ?

A

NFS, TP/TCA, bilan hépatique et rénal

31
Q

3 DD d’une patiente ayant douleur abdo/pelviennes et metrorragies avec B-hCG POSITIFS

A
  • GIU
  • fausse couche spontanée
  • mole hydatiforme
32
Q

3 DD d’une patiente ayant douleur abdo/pelviennes et metrorragies avec B-hCG NEGATIFS

A
  • kyste hémorragique du corps jaune
  • autres causes de saignements : tumeur col utérin, lésion trauma cervico-vaginale, fibrome (examen speculum+++)
  • autres causes de douleurs : salpingite aigue, torsion d’annexe
33
Q

Si la patiente présente des signes de gravité et en cas de doute diagnostique, quel examen fait-on?

A

une coelioscopie d’urgence

34
Q

Si la GEU est confirmée, quels sont les deux cas de figure qui se presentent ?

A
  • GEU symptomatique
  • GEU pauci- voire asymptomatique
35
Q

En cas de GEU symptomatique, quels sont les 3 critères qui definissent l’urgence chirurgicale ?

A
  • instabilité hémodynamique
  • hemoperitoine à l’échographie
  • defense abdo
36
Q

Quelles sont les étapes nécessaires avant la chirurgie dans le cadre d’une GEU symptomatique

A
  • Conditionnement de la patiente (deux voies veineuses périphériques, expansion volémique)
  • bilan pré-op (hemocue)
  • appel du médecin anesthésiste
37
Q

En dehors des 3 critères de gravité, pour quelles patientes la chirurgie est-elle indiquée ?

A
  • patientes algiques et/ou avec un taux de B-hCG > 5000 UI/l
38
Q

Quel est le gold standard pour le ttt chirurgical de la GEU?

A

la coelioscopie diagnostique et thérapeutique

39
Q

3 roles de la coeliscopie

A
  • diagnostique
  • precise la localisation
  • recherche des FR (adhérences, séquelles d’IGH)
40
Q

2 ttt a réaliser sous coelioscopie en cas de GEU symptomatique

A
  • salpingotomie (ttt conservateur a privilégier)
  • salpingectomie (ttt radical en cas de forts saignements ou état tubaire trop altéré) : personnes âgées qui ne veulent plus de grossesse +++
41
Q

Quelles sont les 2 choses a faire lors d’une salpingotomie ?

A
  • faire un examen anatomopathologie du contenu tubaire aspiré
  • faire un dosage de B-hCG en post-op une fois par semaine jusqu’a négativisation
42
Q

3 risques que la patiente doit connaitre en cas de chirurgie

A
  • salpigectomie
  • transfusion
  • conversion en laparotomie
43
Q

En cas de GEU pauci- ou asymptomatique, et en l’absence de CI biologiques (sur le bilan pre-methotrexate), quel ttt peut être proposé ?

A

Methotrexate, 1mg/kg en intramusculaire
les B-hCG sont ensuite dosés 1 fois par semaine jusqu’a négativation

44
Q

3 indications au methotrexate PEC a titre dérogatoire dans le cadre d’une ATU (autorisation temporaire d’utilisation)

A
  • GEU visible a l’échographie
  • paucisymptomatique
  • B-hCG < 5000 UI/l (ttt possible jusque 10 000)
45
Q

Chirurgie chez la GEU pauci/asymptomatique

A

elle reste indiquée, si la patiente refuse ou si elle a une CI au methotrexate

46
Q

CI au methotrexate partie 1

A

1 - patiente symptomatique
2 - suspicion rupture tubaire/ insta hemodynamique/ hemoperitoine dépassant le fond utérin
3 - GEU tubaire avec embryon et activité cardiaque a l’échographie
4 - masse latero-uterine > 4cm à l’échographie

47
Q

CI au methotrexate partie 2

A

5 - allaitement
6 - B-hCG > 10 000 UI/l
7 - refus de la patiente (veut ttt chir)
8 - difficultés de compréhension par la patiente

48
Q

CI au methotrexate partie 3

A

9 - diff de surveillance en ambulatoire (mauvaise observance, éloignement geo, isolement)
10 - état hémodynamique instable, hemoperitoine important
11 - thrombopenie < 50 000/mm3
12 - leucopénie < 2000/mm3

49
Q

CI au methotrexate partie 4

A

13 - anémie avec Hg<9g/dl
14 - clairance de la creatinine < 30ml/min (IR severe)
15 - atteinte hépatique sévère
16 - trbls coagulation, ttt anticoagulant en cours (CI lié a l’administration IM)

50
Q

Que doit savoir la patiente concernant le ttt par methotrexate

A
  • EI
  • possible sensibilité du cote de la GEU a j3
  • doit consulter en urgence en cas de douleur abdo importante ou malaise
  • dans de rares cas, possible rupture tubaire avec indication de chir en urgence
51
Q

6 EI du methotrexate

A

3 doses dépendants : (donc peut fréquents à 1mg/kg)
- Hématologiques
- Digestifs
- Hépatiques

3 non doses dépendants :
- Rénaux
- Cutanés
- Respiratoires

52
Q

EI hématologiques du Methotrexate

A

leucopenie, anemie, thrombopenie

53
Q

EI digestifs du Methotrexate

A

mucite, nausées

54
Q

EI hépatiques du Methotrexate

A

augmentation des transaminases

55
Q

EI rénaux du Methotrexate

A

insuffisance rénale

56
Q

EI cutanés du Methotrexate

A

prurit, erytheme, photosensibilisation

57
Q

EI respiratoires du Methotrexate

A

pneumopathie interstitielle

58
Q

Risque d’echec du ttt par methotrexate, que faire en cas d’échec, donner un FR du risque d’échec

A
  • 25%
  • on peut refaire une deuxième injection ou réaliser une coeliscopie
  • ATCD de GEU traitée médicalement ou chirurgicalement (il n’est pas recommande de le proposer dans ce cas)
59
Q

Quel est le risque post ttt methotrexate? Quelle précaution faut-il prendre ?

A
  • teratogene, la patiente doit attendre 3 mois avant une nouvelle grossesse et doit prendre une contraception
60
Q

Que fait-on apres administration du ttt par methotrexate? A quoi correspond la guérison de la GEU? Au bout de combien de temps cette guérison a lieu souvent ?

A
  • surveillance : interrogatoire sur symptômes cliniques + surveillance hebdo des taux de B-hCG
  • un examen clinique et une écho peuvent être réalisé a tout moment si signe clin. faisant evoquer une complication hémorragique de la GEU
  • une deuxieme injection éventuelle si B-hCG a J7 non satisfaisant/taux initial (doit être strict. < a J0 ou < 85% de j4)
  • la guérison correspond a B-hCG non détectable, souvent obtenue au bout d’un mois
61
Q

Dans quel cas peut on réfléchir a une abstention thérapeutique ?

A
  • patiente asymptomatique
  • B-hCG < 1 000 UI/l + cinétique décroissance progressive et constante
    sous réserve d’une bonne observance (dosage BHCG tous les 48h + contrôle clinique/echographique 1fois par semaine)
    la patiente doit être informée du risque d’échec
62
Q

3 PCZ

A
  • prevention de l’allo-immunisation anti-Rh1
  • prescription d’un bilan pré-therapeutique en cas de ttt par methotrexate
  • Prescription d’une contraception si methotrexate
63
Q

Quel est le risque de récidive toutes méthodes confondues ? Que faut-il faire à la grossesse suivante ?

A

20% et ne varie pas selon le traitement. La patiente doit bénéficier d’une échographie précoce pour la grossesse suivante

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