Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin (part2: tumeurs malignes du col uterin) Flashcards
1
Q
Quelles sont les caractéristiques auxquelles repondent dans la majorité des cas le cancer du col utérin ?
A
Dans la majorité des cas, le cancer du col utérin répond aux caractéristiques suivantes :
- un agent pathogène identifié : les HPV oncogènes, sexuellement transmissibles
- une histoire naturelle bien connue et un intervalle entre la première transformation cellulaire et le cancer invasif de 10 à 15 ans en moyenne
- une prévention primaire possible par vaccination pour la majorité des tumeurs
- un dépistage réalisé par le test HPV et par le frottis cervico-utérin
-> Il permet de mettre en évidence non seulement des cancers infracliniques mais aussi un grand nombre de lésions précancéreuses : leur ttt permet la prévention secondaire du cancer invasif - en France, 40 % de femmes ne sont pas dépistées, avec persistance de formes graves du cancer invasif
2
Q
Quelle est l’incidence du cancer du col utérin ? voir photo p252
A
- Le cancer du col est le 4eme cancer féminin en incidence dans le monde (85 % des cas sont dans les pays en développement)
- Les taux d’incidence les plus élevés dans le monde sont observés dans les pays de développement où aucun dépistage n’est organisé et où la prévalence d’infection par le VIH est haute, la parité élevée et l’accès au système de soin limité.
- En France, le cancer du col est au douzième rang des localisations de cancers en France pour la femme avec 2 900 nouveaux cas par an en 2018. L’âge moyen au diagnostic est de 56 ans ( fig. 18.16 ), avec un pic d’incidence entre 45 et 55 ans. Le taux d’incidence a considérablement diminué depuis 1990, avec un ralentissement de cette baisse depuis 2005
3
Q
Quelle est le nombre de deces par an du cancer du col de l’uterus ? Quel est le taux de mortalite ? Quel est l’age moyen de deces ? Quelle est la survie à 5 ans ?
A
- Le cancer du col est responsable en France de 1 100 décès par an estimés en 2018 (10eme cause de mortalité par cancer chez la femme
- Le taux de mortalité par cancer du col a fortement diminué depuis 1990, avec toutefois un ralentissement de cette diminution depuis le début des années 2000
- L’âge moyen au décès de 66 ans.
- La survie relative à 5 ans varie de 85 % au stade IB à 15 % au stade IV
- La survie globale à 5 ans tend à diminuer au cours du temps. Cette diminution est attribuée à un recours plus important au dépistage, qui permet d’identifier et de réséquer les lésions précancéreuses, et également de détecter des cancers à un stade précoce de leur croissance invasive
- Le dépistage a ainsi un effet paradoxal sur la survie dans la mesure où une proportion croissante des cancers invasifs sont des cancers apparaissant chez des femmes non dépistées et diagnostiquées tardivement, de mauvais pronostic
- Cependant cette baisse de la survie est surtout marquée chez les femmes de plus de 60 ans au diagnostic, alors que chez les plus jeunes la survie nette à 5 ans tend à s’améliorer
4
Q
Quelles sont les différentes formes histologiques du cancer du col de l’uterus ? Quelle classification est utilisée ?
A
- La classification OMS des cancers du col (WHO Classification of Tumours, Female Genital Tumours, 2020) identifie les différents types histologiques de cancers du col existant, listant une quinzaine d’entités
- Dans leur grande majorité, ces cancers du col sont des carcinomes, parmi lesquels :
- 80 à 90 % sont des CARCINOMES EPIDERMOIDES développés à partir de l’épithélium malpighien de l’exocol (95 % sont liés à l’HPV, 5 % sont HPV-indépendants)
- 10 à 20 % sont des ADENOCARCINOMES, développés à partir de l’épithélium glandulaire cylindrique qui recouvre le canal endocervical, ou endocol (dont 85 % liés à l’HPV et 15 % HPV-indépendants)
- il existe également d’autres formes histologiques rares non liées à l’HPV : carcinomes rares (à cellules claires, mésonéphrique, endométrioïde, mucoépidermoïde, neuroendocrines, carcinosarcomes), sarcomes, mélanomes, lymphomes, tumeurs secondaire
-> Leur PEC est spécifique et n’est pas détaillée ici
5
Q
Quels sont les facteurs de risques du cancer du col de l’uterus ?
A
- Les HPV oncogènes (principalement HPV16 et 18) sont considérés comme la principale cause du cancer du col utérin, quel que soit le type histologique.
- Les autres cofacteurs de risque de cancer du col sont :
- le TABAC : actuellement le 2eme acteur
- l’IMMUNODEPRESSION (en particulier lorsqu’elle est liée au VIH ou à une transplantation d’organe)
- les autres IST
- l’AGE précoce du premier rapport sexuel
- de multiples PARTENAIRES sexuels au cours de la vie
- le nombre ELEVE de GROSSESSES
- le bas niveau socio-économique et le faible niveau d’éducation (moins bonne couverture vaccinale et moindre compliance au dépistage)
- la CONTRACEPTION orale : le rôle des œstroprogestatifs prête à discussion, ils augmentent modérément le risque de cancers glandulaires
- l’ABSENCE de DEPISTAGE régulier par les frottis ou tests HPV
6
Q
Quelles peuvent être les circonstances de découverte possible du cancer du col de l’utérus ?
A
- dépistage systématique
- découverte fortuite
7
Q
Que permet le dépistage systématique du cancer du col de l’utérus ?
A
Avec la pratique du dépistage, on ne devrait plus découvrir de cancer du col qu’au stade asymptomatique, micro-invasif ou invasif occulte avec un dépistage :
- soit évocateur de cancer invasif
- soit en faveur d’une lésion moins évoluée car le frottis peut sous-estimer les lésions
8
Q
Dans quels cas peut-on découvrir un cancer du col invasif de manière fortuite ? voir photo p254
A
- Un cancer du col invasif (infraclinique) peut être de découverte fortuite sur une pièce de CONISATION réalisée pour une lésion intraépithéliale de haut grade ou sur une pièce opératoire d’HYSTERECTOMIE réalisée pour une autre indication
9
Q
Quels sont les signes cliniques d’un stade precoce découvert lors du dépistage systématique ? Quels sont les formes les + fréquentes et quels sont les symptomes ?
A
- Lors d’un examen systématique, on peut découvrir un col anormal chez une femme qui ne présentait aucun symptôme: col rouge, irrégulier, saignant au contact
=> Cette situation est exceptionnelle - Les formes avec symptômes demeurent malheureusement les plus fréquentes en raison de l’absence de dépistage :
- métrorragies post-coïtales, c’est-à-dire provoquées par les rapports : peu abondantes, indolores, voire capricieuses ou intermittentes, elles doivent faire évoquer un cancer invasif jusqu’à preuve du contraire
-> Un ttt symptomatique est illicite tant qu’un examen attentif, voire une colposcopie n’a pas été réalisé
=> Certes, de nombreuses anomalies bénignes peuvent en être la cause mais cela reste le maître symptôme
- métrorragies spontanées : en l’absence de rapport sexuel, la symptomatologie sera plus tardive et l’accroissement de la lésion finira par entraîner des métrorragies spontanées
- leucorrhées : plus volontiers rosées, elles sont un signe classique, en fait, rarement à l’origine du diagnostic
10
Q
Quels sont les signes cliniques des stades évolués du cancer du col de l’uterus ?
A
Heureusement devenus exceptionnels, les cancers du col évolués peuvent, en cas d’extension pelvienne, se révéler par:
- des DOULEURS à type de NEVRALGIE crurale ou obturatrice
- des ŒDEMES des membres inférieurs, voire des phlébites par compression extrinsèque des vaisseaux iliaques
- des symptômes VESICAUX (cystite, hématurie, pollakiurie, dysurie voire rétention aiguë d’urine) ou RECTAUX (ténesmes, épreintes ou faux besoins, rectorragies)
- des douleurs LOMBAIRES ou pyélonéphrite obstructive par compression urétérale (atteinte paramétriale), voire par une insuffisance rénale
11
Q
Que comporte l’examen clinique en cas de suspicion de cancer du col de l’utérus ?
A
- interrogatoire
- examen au spéculum puis toucher vaginal = formes infracliniques, formes cliniques, formes particulieres
12
Q
Quelles sont les données recoltées à l’examen clinique clinique en cas de cancer de col de l’utérus ?
A
- La symptomatologie correspond aux circonstances de découverte avec recherche de signes d’extension pelvienne.
- On s’enquiert des ATCD médicaux, chirurgicaux et surtout gynéco-obstétricaux (FR de cancer du col utérin)
13
Q
Quels sont les signes cliniques d’une forme infraclinique d’un cancer du col de l’uterus ? Quel examen faut-il faire ? Que voit-on a cette examen ?
A
- Dans les formes infracliniques, le col apparaît normal ou ne présente qu’une zone rouge d’apparence banale
- Il faut alors réaliser une colposcopie qui montre en général un aspect très inquiétant par l’existence de vaisseaux très atypiques, des aspects caractéristiques après acide acétique et lugol (zone très acidophile et iodonégative), et réaliser des biopsies
- Le toucher vaginal n’est dans ce cas, pas informatif
14
Q
Quels sont les aspects cliniques possibles de la forme clinique du cancer du col de l’uterus ? voir photo p256
A
- L’examen à l’œil nu met en évidence l’un des aspects macroscopiques classiques :
- les formes BOURGEONNANTES, de volume variable
-> Elles sont fragiles et saignent volontiers au contact
-> Il faut réaliser des biopsies - les formes ULCEREES, irrégulières, souvent nécrotiques avec un aspect de cratère
-> Le toucher vaginal note 3 signes : la lésion est indolore, repose sur une base indurée et saigne au contact. - Dans les formes évoluées, l’examen clinique se borne à un constat évident : tumeur bourgeonnante, hémorragique, friable ou ulcération nécrotique
15
Q
quelles sont les formes cliniques particulieres du cancer du col de l’uterus ?
A
Dans certaines situations, le diagnostic clinique est plus difficile :
- le cancer de l’ENDOCOL : le col peut apparaître normal sur sa partie externe mais volontiers gros, renflé en barillet, et saigner lors de l’expression du col entre les valves du spéculum, il s’agit plus volontiers d’adénocarcinomes
- le cancer du col sur COL RESTANT, de plus en plus rare puisque l’hystérectomie subtotale n’est pratiquée qu’en l’absence de portage d’HPV oncogène
- le cancer chez la FEMME ENCEINTE
-> Les métrorragies sont précoces, abondantes, risquent d’être banalisées en raison de la fréquence des métrorragies pendant la grossesse
-> Il faut y penser et se rappeler que la grossesse pour de nombreuses femmes est la seule circonstance où elles rencontrent un médecin : le dépistage du cancer du col doit être réalisé en début de grossesse chez les femmes qui ne sont pas à jour de leur dépistage
