Principales complications de la grossesse (part1: hémorragies)

Question 1

incidence et 4 causes des hémorragies genitales du 1er trimestre ?

Answer 1

Elles compliquent environ 25 % des grossesses et peuvent être en rapport avec :

• une grossesse extra-utérine (1 %) 
• une grossesse intra-utérine évolutive avec un hématome décidual (12 %) 
• une grossesse intra-utérine non évolutive (avortement spontané ou fausse couche) (12 %) 
• exceptionnellement : la lyse d’un jumeau (en cas de grossesse gémellaire initiale), une grossesse môlaire, un cancer du col, un ectropion.

Question 2

Déroulement de l’examen en cas d’hémorragies génitales au 1er trimestre

Answer 2

• L’interrogatoire

• les ATCD (DES, pathologie tubaire, IST, tabac, DIU, malformations utérines) 
• les signes sympathiques de grossesse
• l’aspect des hémorragies : abondance, couleur 
• la présence de douleurs pelviennes et leurs caractères : médianes à type de contractions ou latéralisées, sourdes avec des accès douloureux plus intenses

• L’examen

• vérifier l’état général, le pouls, la pression artérielle, la tolérance hémodynamique 
• vérifier l’abdomen : est-il souple, indolore ? Quelle est la hauteur utérine ?
• effectuer un examen au spéculum : aspect du col, présence de débris ovulaires, abondance des saignements 
• effectuer un toucher vaginal : perméabilité du col, taille de l’utérus, présence d’une masse latéro-utérine, douleur provoquée à la mobilisation utérine, dans un cul-de-sac latéral ou dans le cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac de Douglas).

Question 3

Quels sont les examens complémentaires a realiser en cas d’hémorragie genitale au premier semestre ?

Answer 3

• le dosage plasmatique d’hCG en cas de doute sur l’état de grossesse 
• l’échographie pelvienne, au mieux par voie vaginale. Dans une grossesse normale, le sac ovulaire est visible dès 5 SA sous la forme d’une image liquidienne intra-utérine entourée d’une couronne échogène (le trophoblaste). L’embryon et son activité cardiaque deviennent visibles entre 5,5 et 6 SA.
L’échographie précise :
– si l’utérus vide ou contient un sac ovulaire 
– en présence d’un sac ovulaire intra-utérin : les contours sont-ils réguliers ou non ? Y a-t-il un hématome ? L’embryon est-il vivant ?
– en présence d’un utérus vide, on recherche une masse latéro-utérine, un épanchement dans le cul-de-sac recto-utérin, un endomètre gravide, un corps jaune.

Question 4

Quels sont les 5 signes cliniques et 2 echographique en faveur d’un avortement spontané dans le cadre d’hémorragie genitale au 1er trimestre ?

Answer 4

Signes cliniques :

• une disparition récente des signes sympathiques de grossesse 
• des hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et « débris »
• des douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions, « comme des règles » 
• un col utérin mou, perméable au doigt
• alors que les culs-de-sac sont libres et la mobilisation utérine indolore.

À l’échographie, on retrouve :

• un sac ovulaire intra-utérin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique échogène 
• mais anormal : embryon sans activité cardiaque ou œuf clair, sans écho embryonnaire, souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l’âge de la grossesse.

Question 5

Quels sont les 6 signes cliniques et 2 echographique en faveur d’une GEU dans le cadre d’hémorragie genitale au 1er trimestre ?

Answer 5

Signes cliniques :

• des hémorragies peu abondantes, noirâtres 
• abdomen douloureux de façon latéralisée avec ou sans défense 
• des signes de mauvaise tolérance hémodynamique évoquant une GEU rompue 
• des douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses, parfois des scapulalgies ou des malaises (hémopéritoine) 
• un utérus moins gros qu’attendu, un col tonique et fermé, une masse latéro-utérine douloureuse 
• des douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le cul-de-sac recto-utérin ou à la mobilisation utérine

À l’échographie on retrouve :

• un utérus vide , anormal si l’âge gestationnel est de plus de 5,5 SA ou si le taux d’hCG est supérieur à 1 000–1 500 UI/l , un endomètre épaissi 
• une masse latéro-utérine, inconstante, plus ou moins caractéristique :
– un sac ovulaire typique avec un embryon et une activité cardiaque 
– une image en cocarde (10 à 20 mm) avec une couronne échogène (trophoblaste) et un centre clair 
– une masse hétérogène non spécifique 
– un épanchement dans le cul-de-sac recto-utérin

Question 6

Quels sont les 2 signes cliniques et 2 signes echographique en faveur d’une GI évolutive dans le cadre d’hémorragie genitale au 1er trimestre ?

Answer 6

Les signes cliniques en faveur d’une grossesse intra-utérine sont :

• des signes sympathiques de grossesse 
• des hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes 

Les signes echographique :

• un sac ovulaire intra-utérin d’aspect conforme à l’âge gestationnel, avec un embryon vivant présentant une activité cardiaque régulière
 • des hémorragies en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours de l’œuf et la paroi utérine. L’évolution est parfois longue mais généralement favorable

Question 7

Vous êtes obstétricien et vous avez un doute sur le fait que votre patiente présente une grossesse arrêtée, une GEU ou une GIU évolutive, que faites vous ?

Answer 7

On dose en premier lieu les B-hCG 48h apres le premier dosage et dans le même laboratoire puis si GEU tres peu probable mais doute, on realise une échographie 5-7 jours plus tard

Question 8

Quels sont les signes cliniques et echographique en faveur d’une grossesse molaire dans le cadre d’hémorragie génitale au 1er trimestre ?

Answer 8

signes cliniques :

• des signes sympathiques de grossesse très intenses 
• un utérus plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse 
• des taux plasmatiques d’hCG très élevés

À l’échographie, l’utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules et il existe deux gros ovaires polykystiques. Il n’y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible

Question 9

Conduite a tenir en cas de maladie trophoblastique dans le cadre d’hémorragie génitale au 1er trimestre ?

Answer 9

• nécessite une aspiration sous contrôle échographique avec examen anatomopathologique systématique.
• Il est nécessaire de suivre la décroissance des β-hCG jusqu’à négativation.
• En l’absence de décroissance voire de réascension, il faudra redouter une môle invasive ou un choriocarcinome.

=> Une chimiothérapie est alors indiquée après bilan d’extension préalable (échographie hépatique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal). Il faut penser à la déclaration au centre de référence des maladies trophoblastiques.

Question 10

Que faut-il absolument prevoir en cas d’avortement spontanée ?

Answer 10

il faut prévoir une prévention de l’iso-immunisation rhésus si la femme est Rh – (+++)

Question 11

Conduite a tenir en cas d’avortement spontané dans le cadre d’hémorragie génitale au 1er trimestre ?

Answer 11

L’évolution spontanée se ferait vers une majoration des hémorragies et des douleurs, l’ouverture du col, l’expulsion de l’œuf qui est parfois très hémorragique.

Après discussion avec la patiente, il est possible d’envisager l’expulsion de la grossesse arrêtée
-> 2 méthodes sont disponibles

Question 12

Quelles sont les deux méthodes disponibles en cas d’avortement spontané

Answer 12

• un traitement médical par prostaglandines si l’œuf est de petite taille et les hémorragies peu importantes 

• un traitement chirurgical dans les autres cas.

Ce traitement chirurgical :
– implique l’hospitalisation, la réalisation d’un bilan préopératoire et d’une consultation d’anesthésie 
– se déroule sous anesthésie générale ou locale : dilatation du col, aspiration avec une canule 
– est suivi d’un examen anatomopathologique du produit d’aspiration 
– conduit à une sortie le jour même ou le lendemain.

Question 13

2 infos sur les avortements spontannés du 1er trimestre : quelle est la cause habituelle ? Quelle est son incidence ?

Answer 13

• la cause habituelle (60 % des cas) est une anomalie chromosomique de l’embryon, due au hasard. L’activité physique et la voiture n’y sont pour rien 
• la fausse couche est un phénomène fréquent qui concerne 10 à 15 % des grossesses et n’a aucune conséquence sur l’avenir obstétrical.

Question 14

3 causes de saignement au cours de la grossesse évolutive au 1er trimestre

Answer 14

• lyse d’un jumeau
• insertion trophoblastique basse
• hématome decidual

Question 15

Dans la majorité des cas, comment se termine une grossesse arrêtée ?

Answer 15

Dans la majorité des grossesses arrêtées, l’expulsion est spontanée

Question 16

PCZ hémorragie genitale premier semestre

Answer 16

• En cas d’hémorragie : groupe, rhésus, phénotype doivent être connus.
• En cas de Rh – , on devra pratiquer une injection de gamma globulines anti-D pour prévenir l’iso-immunisation Rh maternofœtale.
• Métrorragies du premier trimestre = risque de GEU = échographie en urgence.

Question 17

A quelles pathologies penser en cas d’hémorragie genitale au 3eme trimestre de grossesse ?

Answer 17

= URGENCE OBSTETRICALE

• plancenta praevia
• hematome retroplacentaire

Question 18

Conduite de l’examen en cas d’hémorragie genitale au 3eme trimestre de grossesse ?

Answer 18

=> Attention ! Le toucher vaginal est interdit tant qu’il existe une suspicion de placenta praevia.

Après avoir éliminé une hémorragie extragénitale, l’examen s’intéresse :

• au retentissement maternel : pouls, PA, état général 
• au retentissement fœtal : activité des mouvements, recherche des bruits du cœur (BDC) 
• à l’analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d’accompagnement

Question 19

7 signes cliniques en faveur d’un placenta praevia (HUPAMAP)

Answer 19

1 • une hémorragie abondante, de sang ROUGE et COAGULABLE et souvent récidivante :
– souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes 
– avec un retentissement maternel en rapport avec l’abondance des hémorragies : pouls accéléré, PA normale ou abaissée 
2 • un utérus souple (entre les contractions) et indolore 
3 • une présentation pathologique fréquente (siège ou transverse) 
4 • une activité cardiaque fœtale bien perçue 
5 • une multiparité (souvent) 
6 • un antécédent de curetage, chirurgie utérine ou césarienne 
7 • surtout un placenta bas inséré à proximité de l’orifice interne du col utérin (< 50 mm) ou recouvrant le col utérin à l’échographie.

Question 20

5 signes cliniques en faveur d’un hématome retroplacentaire (CHRCA)

Answer 20

1 • un contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare, prééclampsie) 
2 • une hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau 
3 • un retentissement maternel sévère et sans rapport avec l’abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais PA variable, parfois élevée (HTA gravidique, protéinurie) 
4• une contracture utérine permanente et douloureuse (« ventre de bois ») 
5 • une activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes

Question 21

Une albuminurie positive en cas d’hémorragie genitale au 3eme trimestre évoquera quelle pathologie ?

Answer 21

un hematome retroplacentaire

Question 22

Quelle est la conduite a tenir IMMEDIATE en cas d’hémorragie genitale au 3eme trimestre

Answer 22

• l’hospitalisation et réalisation d’un BILAN PREOP (groupe Rh, RAI, NFS, plaquettes, bilan de coagulation complet avec dosage du fibrinogène), d’une BANDELETTE URINAIRE sur sondage évacuateur (sinon souillure par le sang) : une albuminurie positive orientera vers un hématome rétroplacentaire, d’une consultation d’ANESTHESIE
• la pose d’une VOIE VEINEUSE
• et une INJECTION DE GAMMAGLOBULINES anti-D si la femme est Rh – , à adapter ultérieurement au test de Kleihauer (compte d’hématies fœtales circulant dans le sang maternel).

Question 23

Que faire en suite de la conduite immédiate en cas d’hémorragie au 3eme trimestre ?

Answer 23

Puis, pour guider l’enquête étiologique et évaluer le bien-être fœtal , il faut réaliser :

• une échographie obstétricale qui :
– vérifie la VITALITÉ ou la mort fœtale 
– précise la POSITION du placenta
– recherche un hématome rétroplacentaire=> RAREMENT VISIBLE sauf dans les formes antérieures et récentes. C’est surtout la position haute du placenta, à distance du segment inférieur, qui oriente le diagnostic mais il est important de se remémorer que l’absence d’hématome rétroplacentaire visible à l’échographie n’élimine en rien le diagnostic d’hématome rétroplacentaire 
• une échographie complète avec la recherche d’un RCIU et un DOPPLER des artères utérines ; une évaluation de la quantité de LIQUIDE AMNIOTIQUE
• un enregistrement CARDIOTOCOCARDIOGRAPHIQUES à la recherche de contractions utérines, d’altération du rythme cardiaque fœtal.

Question 24

Le placenta praevia met il en jeu le pronostic vital de la mère ?

Answer 24

oui, le placenta praevia met en jeu le pronostic maternel (mais aussi fœtal) en raison de l’abondance de l’hémorragie

Question 25

L’hématome retroplacentaire met il en jeu le pronostic vital de la mère ?

Answer 25

oui, l’hématome rétroplacentaire met en jeu le pronostic fœtal (mais aussi maternel) en raison du décollement souvent brutal du placenta

Question 26

Dans quel cas la césarienne est elle indiquée si placenta praevia ou hematome retroplacentaire ?

Answer 26

• une césarienne est indiquée en cas de placenta praevia qui recouvre l’orifice interne du col 
• une césarienne est indiquée en cas d’hématome rétroplacentaire si l’enfant est encore vivant

Question 27

FR hémorragies du post-partum

Answer 27

• l’épisiotomie ou une déchirure périnéale importante 
• la naissance par forceps ou ventouse 
• le placenta praevia 
• l’utérus cicatriciel 
• les ATCD d’hémorragie du post-partum 
• le travail déclenché, très rapide ou prolongé 
• l’hyperthermie (chorioamniotite) 
• la macrosomie, l’hydramnios, la grossesse multiple (surdistension utérine) 
• la grande multiparité 
• l’absence d’injection d’utérotoniques (oxytocine 5 à 10 UI en IVD) dans les secondes qui suivent la naissance de l’enfant
• les fibromes.

=> Mais dans plus de la moitié des cas, aucun facteur de risque n’est retrouvé. Toute femme qui accouche présente donc un risque possible d’hémorragie de la délivrance. C’est une des raisons pour lesquelles on ne peut jamais parler d’accouchement « à bas risque ».

Question 28

Quels sont les gestes obstétricaux a réaliser immédiatement en cas d’hémorragie post-partum?

Answer 28

• Il faut réaliser la délivrance artificielle en urgence si l’hémorragie survient avant l’expulsion du placenta

La délivrance est suivie :

• d’une révision utérine (réalisée d’emblée en cas d’hémorragie survenant après l’expulsion du placenta) : révision manuelle, vérification vacuité et intégrité de l’utérus et ramenant, le cas échéant, les derniers caillots et débris placentaires. Sauf exception (suspicion de placenta accreta ), l’utérus doit être vide 
• d’un massage utérin énergique par mouvements circulaires à travers la paroi abdominale jusqu’à obtention d’un globe tonique.
- Il faut aussi réaliser systématiquement une inspection sous valves des voies génitales basses pour s’assurer de l’absence de déchirure du col ou des parois vaginales.

Question 29

Quelles sont les autres mesures a faire en cas d’hémorragie post-partum?

Answer 29

• l’administration d’utérotoniques, après la révision utérine, qui permet d’obtenir une bonne rétraction utérine : oxytocine dans un premier temps (Syntocinon 10UI en perfusion IV lente à renouveler une fois si nécessaire) 

• l’estimation des pertes sanguines à l’aide d’un sac collecteur placé sous les fesses de la patiente 

• le sondage urinaire à demeure (une vessie vide favorise un bon globe utérin) 

• la suture des déchirures périnéales éventuelles.

Question 30

Que faire en cas d’échec de PEC d’une hémorragie post-partum?

Answer 30

• si possible au maximum dans les 30min le ttt par les prostaglandines (sulprostone à la seringue électrique) en respectant les contre-indications doit être instauré. – un traitement par acide tranexamique 1 g en IV est aujourd’hui aussi le plus souvent pratiqué.

Il faut simultanément :

• poser des voies veineuses de gros calibre, oxygéner, assurer un remplissage avec des macromolécules 
• envisager une transfusion de culots globulaires (pour compenser les pertes) et de plasma frais congelés (pour traiter une CIVD) 
• pratiquer une NFS 
• faire un bilan de coagulation en urgence, à la recherche d’une CIVD (formation de caillots) avec plaquettes, TP, TCA, fibrinogène

Question 31

Que faire si les mesures prises en cas d’échec de PEC d’une hémorragie post-partum ne suffisent pas ?

Answer 31

Si l’hémorragie persiste, on peut proposer :

• une embolisation artérielle sélective qui nécessite un radiologue entraîné et immédiatement disponible si la patiente est stable sur le plan hémodynamique et si l’unité d’embolisation est à proximité de la salle d’accouchement 

• ou une ligature chirurgicale des artères utérines ou des artères hypogastriques, ou des techniques de compressions utérines 

• en dernier recours : une hystérectomie d’hémostase. Il ne faut pas hésiter à la réaliser rapidement en cas d’hémodynamique instable ou de CIVD installée, car c’est alors le geste qui permet de sauve la vie de la patiente.

Question 32

Quels sont les FR de GEU ? (TADSCG)

Answer 32

1 tabagisme
2 ATCD de stérilité
3 DES
4 salpingite
5 chirurgie tubaire
6 GEU, grossesse sous contraception par dispositif intra-utérin ou microprogestatifs, ou obtenue par AMP

Question 33

Synonyme de maladie trophoblastique

Answer 33

Grossesse molaire

Question 34

Quelle est la principale cause de l’hémorragie du post-partum ?

Answer 34

L’atonie utérine utérine

Question 35

Dans combien de pourcentage des cas les morts maternels par hémorragie du post-partum sont-elles évitables?

Answer 35

80-90%